Žults un skābes reflukss. Atšķirības cēloņos, izmeklēšanā un ārstēšanas taktikā

Žults reflukss un skābes reflukss var būt vienlaikus, turklāt šīs slimības var izrādīties grūti atšķiramas, jo pazīmes un simptomi ir ļoti līdzīgi.

Žults refluksu — atšķirībā no kuņģa skābes refluksa — nevar pilnībā kontrolēt tikai ar diētu vai dzīvesveida pārmaiņām.

Šīs patoloģijas ārstēšana ietver medikamentozu terapiju vai smagos gadījumos operāciju. [20; 25]

Veseliem cilvēkiem žults reflukss ir ļoti reti. Šis stāvoklis smagāks ir pacientiem ar gastroezofageālo refluksslimību, īpaši tiem, kuriem ir smags ezofagīts un/vai Bareta barības vads. [20]

Raksturojums

Žults un skābes refluksa simptomi 

• Grēmas (slikta/skāba garša mutē, dedzināšanas sajūta krūtīs vai kaklā).
• Balss aizsmakums.
• Neplānots svara zudums.
• Slikta dūša.
• Pastāvīgs klepus.
• Stipras sāpes vēdera augšdaļā.
• Vemšana ar vai bez žults piejaukuma (žultij ir zaļgani dzeltena nokrāsa). [20]

Tomēr tikai pēc simptomiem un pazīmēm nav iespējams žults refluksu atšķirt no skābes refluksa. Lai atšķirtu abas šīs slimības, nepieciešami papildu izmeklējumi. [20] 

Cēloņi

Žults refluksa cēloņi var būt:

1. kuņģa operācijas — lielākajai daļai pacientu žults refluksa cēlonis ir totāla vai parciāla gastrektomija vai bariatriskās operācijas;
2. peptiskas čūlas slimība — šīs patoloģijas gadījumā veidojas rētaudi, kas var radīt vārtnieka (pylorus) funkcijas traucējumus. Rezultātā vārsts netiek pareizi atvērts vai aizvērts. Savukārt pārtika, kas atrodas kuņģī, var izraisīt paaugstinātu spiedienu kuņģī un ļauj žultij un kuņģa skābei atgriezties barības vadā;
3. žultspūšļa operācijas — pacientiem, kam veikta holecistektomija, žults reflukss ir ievērojami biežāk nekā pacientiem, kuriem šī operācija nav bijusi. [20]

Taču žults un kuņģa skābe var ieplūst atpakaļ barības vadā arī citu iemeslu dēļ. Apakšējais barības vada sfinkters atdala barības vadu no kuņģa un darbojas kā vārsts. Vārsts parasti atveras tieši tik ilgi, lai ļautu pārtikai nokļūt kuņģī. Ja vārsts nefunkcionē vai ir tā relaksācijas traucējumi, tad žults un kuņģa saturs var nokļūt atpakaļ barības vadā. [20]

Komplikācijas

Ilgstošā periodā žults reflukss var izraisīt barības vada un kuņģa gļotādas bojājumus. Žults refluksa un skābes refluksa kombinācija palielina šādu komplikāciju risku:

• ezofagīts,
• barības vada gļotādas erozijas, čūlas,
• Bareta barības vads,
• barības vada adenokarcinoma. [5; 20]

Žults reflukss var radīt arī kuņģa gļotādas izmaiņas, piemēram, gastrītu, erozijas, pirmsvēža stāvokļus — šūnu metaplāziju un displāziju. Arvien vairāk pētījumu atklāj, ka žults refluksa gastrīts cieši saistīts ar pirmsvēža stāvokļiem un kuņģa vēža attīstību un var būt neatkarīgs kuņģa vēža riska faktors. [5]

Diagnostika 

Iepriekš minētie simptomi un pazīmes, kā arī anamnēzes dati parasti ir pietiekams faktu apjoms, lai diagnosticētu refluksa slimību. Taču atšķirt skābes refluksu no žults refluksa ir sarežģīti, tāpēc jāveic papildu izmeklējumi. [20]

Kādus izmeklējumus izmantot šo slimību diferenciāldiagnostikā?

• Ezofagogastroduodenoskopija. Augšējās endoskopijas laikā var vizualizēt žulti, peptiskas čūlas vai iekaisuma pazīmes kuņģī un/vai barības vadā. Ja ir aizdomas par pirmsvēža stāvokļiem (piemēram, Bareta barības vadu) vai onkoloģiskām slimībām, tiek ņemta biopsija. [20]
• Skābes mērījumu testi. Šajos testos tiek izmantota skābes mērīšanas zonde, lai noteiktu, kad un cik ilgi skābe ieplūst barības vadā. Šie mērījumi palīdz izslēgt skābes refluksu, bet ne žults refluksu. Skābes mērījuma testus var veikt divējādi:
  • caur degunu barības vadā tiek ievadīts tievs, elastīgs katetrs ar zondi galā. Zonde mēra skābes līmeni barības vadā 24 stundas,
  • Bravo™ pH tests — endoskopijas laikā zondi pievieno barības vada apakšējai daļai, katetru noņem. [6]
• Barības vada impedances jeb pretestības mērījumi. Tests nosaka, vai gāze vai šķidrumi ieplūst barības vadā. Šie mērījumi ļauj noteikt arī vielas, kas nav skābes (piemēram, žults klātieni atviļņa saturā), tāpēc šis izmeklējums īpaši noderīgs pacientiem ar žults refluksa slimību. Barības vada pretestības mērījumā izmanto zondi, kas barības vada lejasdaļā tiek ievietota ar katetru. [20]
• Atviļņa satura aspirācija ar tā sastāva ķīmisko analīzi. Žults klātiene barības vadā liecina par žults refluksu. Šī analīze nav vienkārši veicama, mūsdienās to praktiski neizmanto. [20]
• Bilitec kontroles sistēma. Ar fotokolorimetrijas ierīci nosaka pārmaiņas atviļņa krāsā. Metodes pamatā teorija, ka bilirubīns absorbē gaismu noteiktā viļņu garumā. Pēc tā var secināt par žults esību. Pētījumos in vitro pierādīts, ka ir statistiski nozīmīga saistība starp bilirubīna un žultsskābju koncentrāciju, kas liecina par to, ka bilirubīns var būt alternatīvs žults refluksa marķieris. Tomēr mērījumu rezultātus viegli var ietekmēt citi faktori, piemēram, pH līmenis. [21; 25] 
• HIDA (hepatobiliāra iminodietiķskābes) skenēšana (holescintigrāfija vai hepatobiliāra scintigrāfija) ir nukleārās izmeklēšanas metode, ar kuru iespējams noteikt žults plūsmu, novērtēt žultspūšļa funkcijas. Izmeklējuma laikā asinsritē tiek ievadīts radioaktīvs marķieris. Pēc tam tiek skenēts vēders, lai redzētu, kā marķieris pārvietojas pa žultsceļiem. Tiek uzskatīts, ka šī izmeklēšanas metode ir vismazāk invazīva, ar labu panesību un jutīgumu, taču tā ir dārga. [1] 

Skābes atviļņa ārstēšana

Nemedikamentozi pasākumi

Skābes atviļņa ārstēšanas pamatā ir dzīvesveida maiņa. Nozīmīgākās dzīvesveida izmaiņas ir svara mazināšana, diētas korekcija, izvairīšanās no ēdienreizēm pirms gulētiešanas. Īpaši nozīmīgi tas ir vieglu, periodisku sūdzību gadījumā. Diētas korekcija nepieciešama gan svara mazināšanai, gan nolūkā izvairīties no pārtikas produktiem, kas potenciāli var provocēt simptomus.

Ar skābes atviļņa simptomiem tiek saistīti vairāki pārtikas produkti, taču statistiski ticamu pētījumu ir maz un tie ir pretrunīgi. Farmakoloģiska terapija jāsāk tad, ja konservatīva terapija ir bijusi neefektīva. [13]

Būtiskākās dzīvesveida rekomendācijas pacientiem ar gastroezofageālā atviļņa slimību:

• ēst 5—6 × dienā, mazām porcijām, regulāri, neizlaižot ēdienreizes. Jāēd nesteidzoties, kārtīgi sakošļājot,
• vakariņās uzņemt samazinātu pārtikas produktu daudzumu,
• neēst 2—3 stundas pirms naktsmiera,
• gulēt ar piepaceltu (20—30º) gultas galvgali,
• atrasties vertikālā stāvoklī 45—60 minūtes pēc ēšanas,
• ar aktīvām fiziskām aktivitātēm nenodarboties vismaz divas stundas pēc ēšanas,
• izvairīties no apģērba, kas ir pārāk ciešs vēdera daļā (piemēram, jostas),
• vēlams gulēt uz kreisajiem sāniem,
• izvairīties no aizcietējumiem,
• atsevišķi pārtikas produkti (tabula) var veicināt barības vada apakšējā sfinktera atslābumu. Rekomendē ieviest uztura dienasgrāmatu, pierak­stīt, kādi pārtikas produkti dienas laikā uzņemti un kuri izraisa simptomu pastiprināšanos. Rekomendē ierobežot vai izslēgt šādus pārtikas produktus:
  • treknus un asus ēdienus,
  • šokolādi,
  • piparmētru,
  • sīpolus un ķiplokus,
  • citrusaugļus,
  • tomātus un to produktus,
  • kafiju,
  • alkoholu,
• rekomendē palielināt liesu, olbaltumvielām bagātu produktu (liesa gaļa, zivs, vājpiena biezpiens, siers ar samazinātu tauku saturu, pākšaugi) daudzumu uzturā,
• mazināt kopējo ķermeņa masu, ja tā ir palielināta,
• nesmēķēt,
• uzturēt mērenu fizisko aktivitāti. [3; 12]

Medikamentozā terapija

Tās pamatā ir skābes sekrēcijas nomākšana.

Protonu sūkņu inhibitori (PSI)

Visefektīvākais līdzeklis skābes atviļņa ārstēšanā. Algoritms 1. attēlā. Tas ir pirmās izvēles līdzeklis skābes atviļņa pacientiem ar vai bez barības vada gļotādas bojājuma. [11] PSI efektīvi nomāc kuņģa sālsskābes sekrēcijas pēdējo posmu. Lai palielinātu medikamentu efektivitāti, tie jālieto 30—60 minūtes pirms maltītes. [10; 11] 

Lai gan PSI joprojām ir pirmā ārstēšanas izvēle skābes atviļņa gadījumā, tomēr arvien vairāk dažādās publikācijās atspoguļoti jautājumi par iespējamām blakusparādībām, ja šos medikamentus lieto ilgstoši. [10] Meta–analīzes dati rāda, ka pacienti, kas terapijā lietojuši PSI, uzrāda ievērojami ātrāku atveseļošanos nekā tie, kas lietoja histamīna–2 receptoru antagonistus. Uzturošu PSI terapiju rekomendē pacientiem ar komplicētu skābes atvilni, smagu ezofagītu, Bareta barības vadu.

Pacientiem ar skābes atviļņa simptomiem, bet bez barības vada gļotādas bojājuma apsverama PSI lietošana tikai pēc nepieciešamības, ja ir sūdzības. Rekomendēts lietot mazāko efektīvo medikamenta devu, ko individuāli pielāgo katram pacientam. [10]

Histamīna–2 receptoru antagonisti (H2RA)

Samazina skābes sekrēciju, inhibējot histamīna–2 receptorus uz kuņģa parietālajām šūnām. Literatūrā aprakstīti tahifilakses gadījumi, kas parādās pirmajās 2—6 nedēļās pēc terapijas ar H2RA sākšanas. Tas ierobežo šo medikamentu izmantošanu skābes atviļņa ārstēšanā.

H2RA ir lēnāks darbības sākums nekā antacīdiem, taču ilgstošāka darbība (4—10 stundas). [12] H2RA efektivitāte pacientiem ar erozīvu ezofagītu ir ierobežota. [9]

Antacīdi

Nenovērš skābes atviļņa slimību, to galvenā loma ir atvieglot vieglus skābes atviļņa simptomus, kas parādās retāk nekā reizi nedēļā. Tie parasti satur magnija sāļus, alumīnija hidroksīdu vai kalcija karbonātu, kuri neitralizē kuņģa pH līmeni, samazinot barības vada gļotādas pakļaušanu kuņģa skābes ietekmei atviļņa epizodēs. Dedzināšanu tie mazina piecās minūtēs, taču tiem ir īss darbības periods (30—60 minūtes). [22]

Prokinētiķi

Šobrīd ir ierobežoti dati par izmantošanu skābes atviļņa gadījumā. Meto­klopramīds palielina barības vada apakšējā sfinktera tonusu, pastiprina barības vada peristaltiku un uzlabo kuņģa iztukšošanos. Taču dati par tā efektivitāti skābes atviļņa gadījumā ir pretrunīgi. Tiek atzīmētas arī nozīmīgas blaknes, ja metoklopramīdu lieto ilgtermiņā un lielās devās, piemēram, ar CNS saistītas blaknes: miegainība, uzbudinājums, aizkaitināmība, depresija. [27]

Prukaloprīds (ārpus oficiālajām indikācijām)

Serotonīna receptora agonists. Atsevišķos pētījumos šis medikaments uzlaboja kuņģa iztukšošanos un samazināja sālsskābes ietekmes ilgumu uz barības vada gļotādu. [27] 

Sukralfāts

Gļotādu aizsargājošs līdzeklis, taču ir maz datu par tā efektivitāti skābes atviļņa gadījumā. Tas veicina gļotādas dzīšanu un pasargā no peptiska bojājuma, taču tā lietošanu ierobežo īslaicīgā darbība un ierobežota efektivitāte, salīdzinot ar PSI. [10] 

Endoskopiska un ķirurģiska ārstēšana

Šīs metodes lieto, lai skābes atviļņa slimības simptomus kontrolētu refraktāras slimības gaitas gadījumā. Tās var izmantot arī gadījumos, kad slimības izpausmes ir ārpus barības vada, piemēram, hroniska klepus, laringofaringeālā atviļņa, astmas gadījumā.

Ķirurģiskas terapijas indikācija ir vidēji smaga vai smaga skābes atviļņa slimība, kas nepilnīgi kontrolēta ar medikamentozu terapiju un izmaiņām dzīvesveidā. Pacientiem ar smagu gastroezofageālā refluksa slimību ir dažādas ķirurģiskas ārstēšanas iespējas, lai mazinātu diskomfortu. Visbiežākā ķirurģiskā ārstēšana atviļņa slimības gadījumā ir laparoskopiska Nissen fundoplikācija vai bariatriska operācija aptaukošanās gadījumā. Nissen fundoplikācija tiek uzskatīta par “zelta standartu” smagas gastroezofageālā refluksa slimības ķirurģiskā ārstēšanā. [4] 

Tradicionālajā Nissen fundoplikācijā kuņģa mugurējā un priekšējā siena tiek savienotas priekšpusē ap kuņģa fundus daļu, lai nodrošinātu pilnu 360 grādu 4—5 centimetrus garu aproci ap apakšējo barības vada daļu, kas ar vienu vai divām šuvēm savienota ar barības vadu. [17; 28] 

Savukārt Toupet fundoplikācijā (zināma kā mugurējā parciālā fundoplikācija) tiek veidota barības vada mugurējās daļas parciāla 270 grādu manžete (2. attēls). [18; 26] 

No endoskopiskām ārstēšanas metodēm tiek izmantota radiofrekvences enerģijas iedarbība un transorāla fundoplikācija bez iegriezuma (3. attēls). [2; 19] Transorāla fundoplikācija bez iegriezuma ir pilnīgi endoskopiska procedūra ar mērķi salabot defektīvu gastroezofageālo vārstuli un samazināt nelielu hiatālu trūci. [19] Šajā metodē tiek izveidota serozi—seroza kroka. Procedūra veido vārstu 3—5 centimetru garumā un 200—300 grādu apkārtmērā. Vārsts paredzēts tam, lai uzlabotu barjeru starp barības vadu un kuņģi un būtiski samazinātu gastroezofageālā refluksa veidošanos. [7]

Savukārt radiofrekvences metode izraisa barības vada gļotādas audu fibrozi, tādējādi cenšoties samazināt sfinktera padevību, kaut gan tam ir labvēlīga ietekme; kontrolētos pētījumos nav statistisku atšķirību salīdzinājumā ar Nissen fundoplikāciju. [16]

Žults atviļņa ārstēšana

Dzīvesveida un diētas pārmaiņas vien žults refluksa gadījumā simptomus neatvieglo. Ir nepieciešama rūpīga medikamentoza terapija. Žults reflukss ir grūtāk ārstējams nekā skābes atvilnis un saistās ar nozīmīgākām komplikācijām un bojājumiem. [14] 

Žults refluksa medikamentozā terapija

Ursodezoksiholskābe. Visplašāk lietotais medikaments žults atviļņa ārstēšanā. Spriežot pēc atsevišķu pētījumu datiem, tiek uzskatīts par efektīvu medikamentu — novēro simptomu mazināšanos, nav raksturīgas izteiktas blaknes. Ir pētījumu dati, ka pacientiem, kas dienā lietoja 1000 mg ursodezoksiholskābes (viena mēneša kurss), novēroja izteiktu simptomu uzlabošanos. Medikaments lietojams kursa veidā un dozējams pēc pacienta svara. [23] 

Žultsskābju sekvestranti. Holestir­amīna darbība izpaužas, saistot žults sāļus, taču pētījumu rezultāti par tā efektivitāti žults refluksa gadījumā nav viennozīmīgi. [23] 

Prokinētiķi. Dažādu pētījumu dati rāda, ka metoklopramīds uzlabo kuņģa motilitāti, mazinot kuņģa gļotādas saskari ar žulti, taču tā lietošanu ilgtermiņā ierobežo nevēlamās blakusparādības. [23] 

Sukralfāts aizsargā kuņģa un barības vada gļotādu no žults refluksa, pārklājot to ar polimēra kārtu, taču, medikamentu lietojot ilgstoši, var attīstīties aizcietējumi. [14] 
Antacīdi. Lietoti atsevišķos pētījumos, taču bez pārliecinoša rezultāta. [14]

Protonu sūkņu inhibitori. Šie medikamenti ļoti bieži tiek nozīmēti skābes atviļņa gadījumā, tomēr to loma žults atviļņa gadījumā nav pierādīta. [14]

Ķirurģiska ārstēšana 

Retos gadījumos tiek izmantota pacientiem ar izteiktiem, smagiem simptomiem, kas nepadodas medikamentozai ārstēšanai, vai tad, ja barības vadā vai kuņģī atviļņa dēļ novēro pirmsvēža stāvokļus. Tā var būt gastrojejunostomija un fundoplikācija. [15] 

Noslēgumā

Žults refluksa un skābes refluksa diagnostika un ārstēšana ir kompleksa, nepieciešams ārsta speciālista profesionālais skatījums. Šo refluksu simptomi var būt līdzīgi un bieži sastopami populācijā, bet ārstēšanas taktika absolūti atšķirīga, tāpēc pats svarīgākais pirmais solis ir precīza diagnostika un individuāla pieeja pacientam.