Šogad Pasaules diabēta diena ir 14. novembrī. Mēs, Doctus, šo dienu atzīmējam, izpētot Amerikas Diabēta asociācijas izdotos diabēta aprūpes standartus [2], kas dienasgaismu ieraudzīja šā gada janvārī. Skaidrs, ka Latvijā vairāk strādā pēc Eiropas vadlīnijām, bet, tā kā jaunākā to versija izdota 2019. gadā, der ielūkoties, ko jaunu (vai sen zināmu?) mums vēsta amerikāņi.
Kas ir Amerikas Diabēta asociācijas diabēta aprūpes standarti 2021?
Šie klīnicistiem, pacientiem, pētniekiem, politikas veidotājiem un citiem interesentiem paredzētie standarti aptver visus ar diabēta aprūpi saistītos komponentus, vispārējos ārstēšanas mērķus un rīkus aprūpes kvalitātes noteikšanā.
Šīs rekomendācijas jāņem vērā tikai kontekstā ar izcilu klīnisko aprūpi, pielāgojot individuāli pacientam, viņa blakusslimībām un citiem ar pacientu saistītiem faktoriem. Diabēta aprūpes jautājumos un dokumentu izstrādē Amerikas Diabēta asociācija iesaistīta jau vairāk nekā 30 gadus, un šie standarti tiek vērtēti kā ļoti svarīgs avots veselības aprūpes speciālistiem, kas gādā par diabēta pacientiem.
Kādi ir diabēta ārstēšanas globālie mērķi?
Cukura diabēts noteikti jāārstē, lai novērstu vai vismaz attālinātu potenciālo komplikāciju attīstību, uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti. Šiem mērķiem un ārstēšanas plānam jābūt individualizētam, ņemot vērā arī pacienta vēlmes, vērtības un mērķus.
Tāpēc, izvēloties ārstēšanas plānu, jāņem vērā pacienta vecums, kognitīvās spējas, mācību/darba grafiks un apstākļi, veselības uzskati, pieejamās atbalsta sistēmas, ēšanas paradumi, ikdienas fizisko aktivitāšu apjoms, sociālā situācija, finansiālā situācija, kultūras faktori, diabēta vēsture (cik ilgi, vai jau ir komplikācijas, kādus medikamentus pacients lieto), blakusslimības un paredzamā dzīvildze. Cukura diabēta ārstēšana nav tikai medikamentu ordinēšana, bet arī izglītojošs darbs un problemātisku situāciju risināšana.
Kādas rekomendācijas pacientiem ar prediabētu?
Šādiem pacientiem būtu jānokļūst pie veselības aprūpes speciālistu komandas, kas palīdzētu veikt intensīvas pārmaiņas dzīvesveidā (ASV rekomendē speciālas diabēta profilakses programmas). Ko tas nozīmē?
Šiem pacientiem rekomendēts svaru samazināt par vismaz 7 % no sākotnējā, palielināt vidējas intensitātes slodzi, piemēram, staigāt ātrā solī, un darīt to vismaz 150 minūtes nedēļā.
Tāpat prediabēta pacientam svarīgi koriģēt ēšanas ieradumus, un šeit lieti noderētu arī uztura speciālista konsultācija un ieteikumi diētas maiņai atbilstīgi pacienta situācijai, jo nav viena ideālā mērķa procentuālajam ogļhidrātu, tauku un olbaltumvielu daudzumam, kādu noteikt visiem pacientiem. Rekomendācijās uzsvērts vēl viens būtisks aspekts — pārmaiņu izmaksām jābūt saprātīgām un ne no pacienta kabatas apmaksātām, lai veicinātu pacienta ieinteresētību un iesaisti un lai finanšu trūkums nebūtu iemesls, kāpēc dzīvē neko nemainīt.
Aizmirstam vārdu “nelīdzestīgs”?
Mūsdienās pacientu nereti raksturojam kā līdzestīgu vai nelīdzestīgu, apzīmējot pacienta pasivitāti, pakļāvību “sekot ārsta norādēm”, kas ir pretrunā cukura diabēta pacienta nepieciešamībai būt aktīvam ikdienas lēmumu pieņemšanā, plānošanā, uzraudzībā, izvērtēšanā, problēmu risināšanā un pašaprūpē.
Amerikas Diabēta asociācija aicina neizmantot šos terminus, aprakstot cukura diabēta pacientus. Pieeja, kad mēs pacientu nenosodām, bet esam empātiski un aktīvi klausāmies, palīdz mazināt pacienta pretestību terapijai un veicina atklāšanos ārstam.
Lai konsultācijā uzlabotu saziņu, izmantojam atvērta tipa jautājumus, reflektējošus apgalvojumus, apkopojam pacienta teikto (lai saprastu, vai doma vispār ir uztverta).
Pirmā vizīte un novērtējums — ar ko sākt?
Cukura diabēta pacienta ārstēšanas plāns sākas ar novērtēšanu: noskaidrojam, kāda ir pacienta kardiovaskulāro slimību un sirds mazspējas anamnēze, piefiksējam kardiovaskulāro slimību riska faktorus un veicam desmit gadu riska novērtējumu kardiovaskulāro slimību attīstībai. Noteikti jāizvērtē nieru funkcija, nieru mazspējas gadījumā — tās pakāpe.
Tāpat jāizvērtē hipoglikēmijas riski — cik un kādi. Šeit svarīgi noskaidrot, vai pacients jau kaut ko lieto, piemēram, insulīnu, sulfonilurīnvielu vai meglitinīdus.
Lielāka varbūtība hipoglikēmijai būs pacientam, kam traucēta nieru vai aknu darbība, diabēts ir jau ilgi, pacients ir trausls un lielā vecumā, ir kognitīvie traucējumi, slikti jūt hipoglikēmijas un nespēj laikus reaģēt, ir fiziskās vai intelektuālās attīstības aizture, ikdienā tiek lietots alkohols vai polifarmācijas gadījumā.
Glikētais hemoglobīns — plusi un mīnusi?
Ja salīdzina ar ogļhidrātu panesības testu (OGTT) un glikēmijas noteikšanu tukšā dūšā, tad glikētajam hemoglobīnam ir pāris diagnostisku priekšrocību.
Pirmkārt, ērtība, jo izmeklējums nav jāveic tukšā dūšā. Otrkārt, labāka preanalītiskā stabilitāte un mazāka rezultātu mainība dienu no dienas, kurus ietekmē dienas stress, izmaiņas diētā vai slimības.
Tomēr ir arī vairāki mīnusi: zemāks jutīgums pie robežpunkta, lielākas izmaksas un neprecīza korelācija starp glikēto hemoglobīnu un vidējo glikēmiju dažiem indivīdiem.
Interesanti: ja vēlāk izsijā pēc glikēmijas tukšā dūšā un OGTT rezultātiem, tad tikai pēc glikētā hemoglobīna analīzes (diagnostiskais kritērijs diabētam — virs 6,5 %) tiek identificēti vien 30 % diabēta gadījumu (NHANES dati). Tāpēc, ja par cukura diabēta diagnostisko marķieri izvēlamies glikēto hemoglobīnu, mums jāņem vērā arī citi faktori: hemodialīze, grūtniecība, HIV medikamentu lietošana, vecums, rase, anēmija, hemoglibinopātijas. Visi šie faktori varētu ietekmēt hemoglobīna glikēšanos neatkarīgi no glikēmijas līmeņa.
Vai telemedicīnai ir vieta cukura diabēta aprūpē?
Telemedicīna aug līdz ar laiku un nepieciešamība pēc attālināti sniegtiem pakalpojumiem vēl jo vairāk. Telemedicīna nav tikai telefoniska konsultācija, tā ir arī dažādu video saziņas rīku, viedtālruņu un bazvadu ierīču izmantošana. Pētījumi rāda, ka glikētā hemoglobīna uzraudzībā un korekcijā pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu var būt efektīvas arī dažādas telemedicīnā izmantojamās metodes — pat salīdzinājumā ar standarta aprūpi. Īpaši svarīgi glikēmijas kontroli veikt attālināti varētu būt diabēta pacientiem lauku apvidos, kur dažādi medicīniskie pakalpojumi ir fiziski nepieejami.
Telemedicīna izmantojama arī saistītiem nolūkiem: izglītojamo materiālu izplatīšanai par diabēta pašaprūpi, klīniskam atbalstam no medicīnas personāla puses, jo nav ģeogrāfisku ierobežojumu medicīniskai konsultācijai pacientiem, kuri dzīvo attālās vietās vai kuriem ir kustību traucējumi.
Vai cukura diabēta pacientiem jāvakcinējas?
Rutīnas vakcinācijas nozīmīgumu īpaši izcēlusi Covid–19 pandēmija. Iespēja novērst infekcijas slimības mazina kā mirstību, tā arī hospitalizācijas risku. Gan bērni, gan pieaugušie ar cukura diabētu jāvakcinē atbilstīgi rekomendācijām attiecīgajam vecumam.
Attiecībā uz, piemēram, gripu, pacientiem ar hroniskām slimībām, tātad arī cukura diabētu, rekomendē inaktivētu vai rekombinētu gripas vakcīnu. Pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, papildu ieguvumu varētu sniegt kvadrivalenta inaktivēta gripas vakcīna.
Kādas ir rekomendācijas adipoziem pacientiem ar cukura diabētu?
Principā visiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem rekomendēts ar diētas, fiziskas aktivitātes (200—300 minūtes nedēļā) un uzvedības terapijas palīdzību ķermeņa masu samazināt vismaz par 5 % no šā brīža svara, jo ar katru zaudēto kilogramu uzlabojas gan diabēta kontrole, gan mazinās risks kardiovaskulāro slimību attīstībai. Nepieciešamais enerģētiskais deficīts katru dienu ir 500—750 kcal. Pacientiem, kam ķermeņa masu izdodas mazināt tikai uz īsu laiku, ilgtermiņa (vairāk nekā gadu) svara uzturēšanai var rekomendēt svara kontroles programmas. Mazkaloriju diētas (800—1000 kcal dienā) var ordinēt ļoti šauram pacientu lokam un tikai pieredzējuša speciālista uzraudzībā.
Kad izvēlamies medikamentozo terapiju šiem pacientiem, ordinējam to, kas pozitīvi ietekmē ķermeņa masas samazināšanos, proti, metformīnu, alfa glikozidāzes inhibitorus, SGLT–2 inhibitorus, GLP–1 agonistus un amilīna mimētiķus.
Svaru neietekmē DPP–4, toties tiazolidīndioni, insulīns, sulfonilurīnviela — palielina.
Kādas ir farmakoloģiskās iespējas cukura diabēta pacientiem?
Pirmā izvēle 2. tipa cukura diabēta pacientam ir metformīns, kas jāturpina tik ilgi, kamēr tiek panests, nav kontrindikāciju, glikozes līmenis atbilst mērķim. Pacientiem, kam jau ir kāda aterosklerotiska kardiovaskulāra slimība vai ir liela varbūtība šo slimību attīstībai, radusies nieru slimība vai sirds mazspēja, ieguvums var būt no SGLT–2 inhibitoriem vai GLP–1 agonistiem. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu priekšroka dodama GLP–1, nevis insulīnam, ja tas ir iespējams.
1. tipa cukura diabēta terapijā ordinē insulīnu — prandiālo un bazālo vai ilgstošas zem-
ādas insulīna infūzijas. Šajā gadījumā svarīga pacientu izglītošana, lai maltītē apēsto samērotu ar prandiālā insulīna devām.
Kā mazināt kardiovaskulāro notikumu risku cukura diabēta pacientam?
Pacientiem, kuriem asinsspiediens ir virs 140/90 mmHg, vajadzīga ne vien dzīvesveida maiņa, bet arī farmakoloģiska terapija, lai sasniegtu asinsspiediena mērķa rādītājus. Pacientiem, kam asinsspiediena rādītāji virs 160/100 mmHg, rekomendēts jau uzreiz sākt terapiju ar divām zāļvielām vai terapiju ar kombinētajiem preparātiem vienā tabletē.
Hipertensijas ārstēšanai rekomendē izvēlēties zāļvielas no AKE inhibitoru vai ARB grupas. Pacientiem, kas lieto AKE inhibitorus vai ARB, vai diurētiķus, vismaz vienreiz gadā jāizvērtē nieru funkcija un kālija līmenis. Pacientiem ar rezistentu hipertensiju, kas nepadodas pat trīs medikamentu kombinācijai, terapijā pievieno minerālkortikoīdu receptoru antagonistu.
Kad cukura diabēta pacientu nosūtīt pie oftalmologa?
Pieaugušajiem ar 1. tipa cukura diabētu acs dobuma izmeklēšana jāveic piecu gadu laikā kopš diabēta sākuma. Taču 2. tipa cukura diabēta pacientam acu ārsts jāapmeklē uzreiz pēc diagnozes noteikšanas. Ja nekādu pierādījumu retinopātijas attīstībai nav, vizītes var plānot reizi 1—2 gados. Taču, ja retinopātija jau ir vai ir kādas tās pazīmes, kontroles vizītēs pie oftalmologa jādodas biežāk.
Grūtniecēm ar 1. tipa vai 2. tipa cukura diabētu acu pārbaude rekomendējama pirms grūtniecības iestāšanās vai pirmajā trimestrī, lai novērtētu risku attīstīties diabētiskai retinopātijai. Sievietēm ar gestācijas diabētu retinopātijas riska nav, tāpēc oftalmologa konsultācija nav nepieciešama.
Vai turpinām terapiju paliatīvi aprūpētam pacientam?
Amerikāņu rekomendācijās teikts, ka attiecībā uz pacientiem, kas saņem paliatīvo aprūpi vai dzīves noslēguma aprūpi, jāfokusējas uz to, lai izvairītos no hipoglikēmijas un simptomātiskas hiperglikēmijas, mazinot slogu, ko rada glikēmijas uzraudzība. Ja attīstās orgānu dekompensācija, tad jāsamazina devas daļai medikamentu vai arī to lietošana jāpārtrauc. Mirstošam 2. tipa cukura diabēta pacientam lielākā daļa pretdiabēta zāļu jāpārtrauc. Tomēr nav vienota viedokļa par tādu pašu taktiku, ja pacientam uz nāves gultas ir 1. tipa cukura diabēts.
