No visiem diabēta gadījumiem 1. tipa cukura diabēts (CD) attiecas uz 5—10 %, un tā pīķi novēro pubertātes un jauniešu vecumā. Pirms insulīna izgudrošanas 1922. gadā dzīvildze ar 1. tipa CD bija vien daži mēneši. Lai gan kopš tā brīža insulīna ražošana, zāļu ievades iespējas un tehnoloģijas glikēmijas uzraudzībā tikai attīstījušās, joprojām daļa 1. tipa CD pacientu nesasniedz mērķus un piedzīvo komplikācijas ar lielu klīnisko un emocionālo slogu.
Vai 1. tipa cukura diabēta pacientiem raksturīgs kognitīvs deficīts?
Kaut paredzamais dzīves ilgums 1. tipa CD pacientiem joprojām ir nedaudz īsāks nekā iedzīvotājiem bez blakusslimībām, moderno terapijas un uzraudzības metožu iespaidā šo pacientu dzīves ilgums ir ievērojami pagarinājies. Ilgāka dzīvildze palielina riskus tādu ar vecumu saistītu slimību iespējamībai kā demence un citi kognitīvi traucējumi.
Turklāt dažādi pētījumi rāda, ka risks 1. tipa CD pacientiem varētu būt lielāks — kāds retrospektīvs pētījums ziņo par 1,65 × lielāku demences risku salīdzinājumā ar kontroles grupu, kurai diabēta nav.
Interesanti, ka kognitīvās funkcijas traucējumi konstatēti jau bērna vecumā. Traucēti izpildes funkcijas un motoriskā ātruma uzdevumi novēroti jau 9—19 gadus veciem 1. tipa CD pacientiem, tāpat pediatriskajā grupā novērota sliktāka telpiskā un atmiņas funkcija. Šie rezultāti gan jāuztver kritiski, jo saistība vienlīdz daudzos pētījumos par kognitīvās funkcijas traucējumiem bērniem ar 1. tipa CD ir gan apstiprināta, gan noliegta.
Pieaugušajiem 1. tipa CD pacientiem atmiņas traucējumi konstatēti skaitliski vairāk pētījumos. Aprēķināts, ka kognitīvi traucējumi ir 28 % pieaugušo 1. tipa CD pacientu, ja diabēts sācies bērnībā. Pētījumos konstatē sliktāku atmiņu, samazinātu psihomotorisko efektivitāti, uzmanības noturību un lēnāku informācijas apstrādes ātrumu. [1]
Kardiovaskulārā veselība 1. tipa cukura diabēta pacientam — ko rāda dati?
Viens no galvenajiem nāves iemesliem 1. tipa CD pacientiem ir kardiovaskulārās slimības (kaut jāņem vērā, ka papildu veicinošs faktors noteikti ir pavadoša nieru slimība). Tikai dažos pētījumos šis risks salīdzināts 1. un 2. tipa CD pacientiem, bet rezultāti uzrāda, ka mirstības risks no kardiovaskulārām slimībām 1. tipa CD pacientiem ir vienlīdzīgs, ja ne pat lielāks kā 2. tipa CD pacientiem.
Kādā meta–analīzē (desmit novērojuma pētījumi) par 166 027 1. tipa CD pacientiem un kontroles grupas dalībniekiem no vispārējās populācijas secināts, ka 1. tipa CD pacientiem koronārās artērijas slimības relatīvais risks ir 9,38 × un miokarda infarkta relatīvais risks 6,37 × lielāks nekā kontroles grupas dalībniekiem. Citā kohortas pētījumā par 3250 pacientiem ar 1. tipa CD aprēķināts, ka cerebrovaskulāru notikumu sastopamība ir 0,74 % gadā, kas ir gandrīz 2 × biežāk nekā populācijā. Arī netraumatiskas amputācijas risks uzrādīts 0,4—7,2 % gadā. Un vēl noskaidrots, ka ikkatrs vidējā HbA1c pieaugums par 1 % risku perifēro artēriju slimības attīstībai palielina par 18 %. [2]
Kā varam novērst kardiovaskulāros riskus?
Svarīgākie lielumi, kas jāuzrauga pacientam, ir glikēmijas kontrole, dislipidēmijas novēršana, optimāla asinsspiediena uzturēšana, svara kontrole, fiziskās aktivitātes un kaitīgo ieradumu atmešana.
Piemēram, intensīva glikēmijas kontrole vidēji 6,5 gadus, sasniedzot HbA1c 7,2 % arī pēc 30 gadiem, par 30 % samazina kardiovaskulāras slimības sastopamību un par 32 % tādu nopietnu kardiovaskulāru notikumu risku kā infarkts un insults. Tātad optimāla glikēmijas kontrole nepieciešama tādēļ, lai samazinātu risku sirds—asinsvadu sistēmas slimību attīstībai.
Tāpat sava loma primārajā profilaksē ir arī statīnu lietošanai, jo, ja ZBLH līmenis krītas par 1 mmol/l, tad visu iemeslu mirstība samazinās par 9 % un nopietni vaskulāri notikumi (infarkts, insults, koronāra revaskularizācija) par 21 %. Asinsspiedienu regulējoša terapija jāsāk, ja 1. tipa CD pacienta TA pastāvīgi turas virs 130/80 mmHg. Tad jānozīmē kāda no šīm medikamentu grupām: AKEi, ARB, tiazīdu grupas diurētiķi vai dihidropiridīnu grupas KKB. [2]
Vai aptaukošanās ir 1. tipa cukura diabēta pacientu problēma?
Arī 1. tipa CD pacienti nav imūni pret aptaukošanās riskiem. ASV aprēķināts, ka populācijā ir ~ 35,9 % 1. tipa CD pacientu ar ĶMI virs 30 kg/m²! Turklāt tendence novērota arī jauniešiem: 3—19 gadu vecumā virssvars sastopams vairāk nekā vienaudžiem bez 1. tipa CD.
Svara pieaugums veicina insulīnrezistenci un lielākas prasības pēc insulīna, apgrūtinot glikēmijas kontroli un palielinot risku mikrovaskulāru komplikāciju attīstībai. Šobrīd pēta vairākas taktikas, arī medikamentozas, kā mazināt svaru 1. tipa CD pacientam, bet jārēķinās, ka duāla 1. tipa CD ārstēšana var būt izaicinoša un veicināt hipoglikēmijas epizožu biežumu un smagumu.
Kā viens no pētniecības virzieniem jāpiemin GLP1 receptoru agonisti, kas apstiprināti 2. tipa CD ārstēšanā un indivīdiem ar aptaukošanos. Šie medikamenti nav apstiprināti kā papildu terapija 1. tipa CD gadījumā, bet ir izvērtēta to ietekme uz glikozes kontroli, ķermeņa masu un blaknēm (pētījumi ADJUNCT ONE un TWO); Park et al meta–analīze (24 nejaušināti kontrolēti pētījumi) par 3377 pacientiem ar 1. tipa CD uzrādījusi šādu vidējo svara zudumu:
- 4,9 kg, lietojot liraglutīdu 1,8 mg,
- 3,77 kg, lietojot liraglutīdu 1,2 mg,
- 2,27 kg, lietojot liraglutīdu 0,6 mg,
- 4,06 kg, lietojot eksenatīdu. [8]
Kāpēc jauni pieaugušie ar 1. tipa cukura diabētu ir riska grupa?
Jauni pieaugušie (18—30 gadu vecumgrupa) atrodas unikālā attīstības fāzē, jo notiek pārmaiņas viņu fiziskajā, psiholoģiskajā, finansiālajā un sociālajā lomā. Šie faktori būtiski var ietekmēt 1. tipa CD pašaprūpi. Bieži vien parādās sarežģījumi, no bērnu veselības aprūpes sistēmas pārejot uz pieaugušo veselības aprūpes sistēmu. Šajā laikā var pasliktināties aprūpe — tā var kļūt fragmentēta, attiecīgi rezultējoties ar nepietiekamu glikēmijas kontroli, agrīnām mikrovaskulārām komplikācijām, novēršamām hospitalizācijām un pat mirstību.
Dati rāda, ka ~ ⅓ jaunu pieaugušo ar 1. tipa CD 21 gada vecumā ir vismaz viena ar diabētu saistīta komplikācija (retinopātija, neiropātija, nefropātija).
ASV dati liecina, ka tikai 14 % jaunu pieaugušo sasniedz mērķa HbA1c līmeni, turklāt viszemākais diabēta tehnoloģiju lietošanas līmenis ir tieši šajā pacientu grupā.
Viņiem nepieciešama individualizēta aprūpe, ņemot vērā sociālos un personīgos pacienta faktorus, lai novērstu diabēta komplikāciju risku. Šiem pacientiem jānovērtē distresa, depresijas, trauksmes, ēšanas traucējumu un citu psihiskās veselības traucējumu riski, jo to sastopamība tieši šajā vecumgrupā ir ļoti liela. Pārejai uz pieaugušo aprūpi jābūt organizētai, pacientam un aprūpētājam saprotamai un ērtai. Kā daļēji efektīvs risinājums varētu būt telemedicīnas un viedierīču iekļaušana jaunu pieaugušo ar 1. tipa CD aprūpē. [3]
Miega traucējumi — vai bieži sastopami?
Šobrīd arvien vairāk pierādījumu veidojas hipotēzei, ka slikta miega kvalitāte ir riska faktors nepietiekamai glikēmijas kontrolei. ASV pētnieki skaidrojuši, vai pastāv saistība starp miega kvalitāti un diabēta pārvaldību bērniem, pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem ar 1. tipa CD.
Jāatzīst, ka lielā daļā pētījumu netiek ziņots par pašnovērtētas miega kvalitātes atšķirībām pacientiem ar un bez 1. tipa CD. Tomēr vairākos pētījumos, kur izmantotas objektīvas miega kvalitātes mērīšanas ierīces (aktigrāfija, polisomnogrāfija), secināts, ka 1. tipa CD pacientiem miega ilgums ir īsāks un miega kvalitāte — sliktāka. Augstāki HbA1C rādītāji un nepietiekama 1. tipa CD pašaprūpe saistīta ar īsāku vai ilgāku miegā pavadīto laiku, sliktāku miega kvalitāti, miega traucējumiem, neregulāru miegu. Lielākoties šīs problēmas konstatē pusaugu puišiem, jauniem vīriešiem un pacientiem no imigrantu ģimenēm.
Publikācijas autori norāda, ka pētījumi par šo tēmu jāturpina, vienlaikus veicinot 1. tipa CD pacientu izglītošanu par miega higiēnas nozīmīgumu glikēmijas uzraudzībā jau no bērna kājas. [4]
Kādi ir nespēka iemesli pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu?
Par nespēku ziņo 23—42 % pieaugušo ar 1. tipa CD, par miega traucējumiem ziņo 31—35 %, kas attiecīgi ietekmē viņu veiktspēju mācībās un darbā, glikēmijas pārvaldību, dzīves kvalitāti.
Literatūras dati rāda, ka 1. tipa CD pacientu nespēka iemesli iedalāmi četrās grupās:
- fizioloģiski (hiperglikēmija vai hipoglikēmija, glikozes mainība, neiropātiskas sāpes, niktūrija),
- sociāldemogrāfiski (vecums, sieviešu dzimums, izglītība, slikts sociālais atbalsts, sliktāka akadēmiskā veiktspēja),
- apstākļu radīti (nepietiekama fiziskā aktivitāte, augsts ĶMI, miega traucējumi, grūtības koncentrēties, slikta pašaprūpe, konkurējošas prasības),
- psiholoģiski (depresīvie simptomi, distress, trauksmes simptomi).
Piemēram, neiropātiskas sāpes ir bieža diabēta komplikācija, kas ietekmē darba spējas un var ietekmēt miegu, pasliktināt noskaņojumu, negatīvi ietekmēt ikdienas aktivitātes. Kādā šķērsgriezuma pētījumā par 1. tipa CD pacientiem (n = 120) ar smagu nespēku konstatēts, ka funkcionālus traucējumus viņiem veicina gan sāpes, gan nespēka smaguma pakāpe. [5]
Ko diabēta pacientes zina par kontracepciju un ģimenes plānošanu?
Grūtniecības uzraudzība pacientēm ar diabētu var būt izaicinoša — glikēmijas kontrole koncepcijas brīdī un grūtniecības laikā ir svarīga, lai izvairītos no nevēlamiem notikumiem gan mātei, gan vēl nedzimušajam bērnam. Lai gan pacienšu grūtniecības uzraudzība noris augstā līmenī, joprojām tiek ziņots par lielu skaitu neplānotu grūtniecību diabēta pacienšu grupā.
Salīdzinot izpratni un zināšanas par kontracepciju un ģimenes plānošanu pacientēm ar 1. tipa un 2. tipa CD, atklājas, ka 1. tipa CD pacientes tomēr vairāk zina par sava veselības stāvokļa uzraudzību reproduktīvajā vecumā. Šīm pacientēm ir labākas zināšanas par grūtniecību un diabētu, labāka izpratne par pašaprūpi nekā 2. tipa CD pacientēm. Lielākie robi zināšanās ir par profilaktiskām folskābes devām, kas nepieciešamas lielākas nekā pārējām sievietēm. Tāpat ir neskaidrības par rekomendācijām bērna barošanai ar krūti.
1. tipa CD pacientes vairāk uzticas ieguvumiem no mērķim tuviem glikēmijas rādītājiem pirms grūtniecības, viņas rīkojas mērķtiecīgāk, plānojot grūtniecību, izmanto kontracepciju, lai izvairītos no nevēlamas grūtniecības. [6]
Kāds ir glikēmijas uzraudzības standarts 1. tipa CD pacientam?
Nepārtraukta glikozes līmeņa uzraudzība (NGLU) ir standarts lielākajai daļai pieaugušo pacientu ar 1. tipa CD. Šīs ierīces nopērkamas kopš 2006. gada, laika gaitā attīstījušās un precizitātes ziņā uzlabotas līdz tādam līmenim, ka nav jāpārliecinās par tā brīža glikēmijas rādījumu ar kapilārajām asinīm, lai pieņemtu attiecīgus lēmumus par nepieciešamo ārstēšanu. Glikozes mērījums asinīs, iespējams, būs nepieciešams tad, ja rodas aizdomas, ka NGLU rādītāji neataino glikozes līmeni plazmā.
Šobrīd ierīču datus iespējams augšupielādēt “mākonī”, lai datus viegli varētu pārskatīt gan pacients, gan veselības aprūpes speciālists. Par veiktajiem lasījumiem NGLU ziņo ik 1—15 minūtes.
Protams, ir arī nianses, kas jāņem vērā. Pacientiem, kam “piesaiste ierīcei”, konstanti atgādinājumi, brīdinājuma ziņas rada papildu psihoemocionālo slogu, šī varētu nebūt labākā glikozes līmeņa kontroles taktika. Katrā gadījumā glikozes uzraudzības iespējas jāapspriež ar pacientu. [7]
Kas jāņem vērā, nodarbojoties ar fiziskām aktivitātēm?
1. tipa CD pacienti jāiedrošina nodarboties ar aerobu un pretestības vingrojumu kombināciju gandrīz katru dienu, jo fiziskās aktivitātes saistītas ar uzlabotu pašsajūtu, lielāku insulīna jutīgumu (attiecīgi mazāku nepieciešamību pēc insulīna), uzlabojumiem kardiovaskulārajā veselībā, labāku lipīdu profilu un endotēlija funkciju, kā arī samazinātu mirstību.
Tomēr ir svarīgi, lai aktivitātes notiktu droši un pārdomāti. Lielākie riski saistīti ar glikozes koncentrācijas rādītājiem, un tie atkarīgi no tādiem faktoriem kā izvēlētā slodze, intensitāte, ilgums, cirkulējošā insulīna daudzums organismā, glikozes koncentrācija slodzes sākuma brīdī un pēdējās maltītes saturs. NGLU ierīce ir ļoti ērts palīgs glikozes rādītāju kontrolei, lai izprastu, kāda insulīna deva nepieciešama un cik daudz ogļhidrātu jāuzņem.
Vēl svarīgi piebilst, ka tādu komplikāciju dēļ kā perifērā neiropātija ļoti būtiski ir izvēlēties atbilstošus apavus un regulāri pārbaudīt pēdas, lai nerastos ādas bojājumi. Ja pacientam ir proliferatīva diabētiska retinopātija vai smagas pakāpes neproliferatīva diabētiska retinopātija, tad nolūkā izvairīties no stiklveida ķermeņa hemorāģijas vai tīklenes atslāņošanās būs kontrindicēti ļoti intensīvi vingrojumi ar izteiktu sasprindzinājumu. [7]
