Lai gan 2015. gadā valdība lēma atteikties no iepriekš virzītās obligātās veselības apdrošināšanas koncepcijas ieviešanas, tomēr ir vienošanās pēc 2016. gada valsts budžeta pieņemšanas cītīgi strādāt pie šā jautājuma, paredzot, ka obligāto veselības apdrošināšanu Latvijā varētu ieviest 2017. gadā.
Kas ir veselības apdrošināšana?
Pēc ASV veselības ekonomistu domām [2]
- “No sabiedrības viedokļa apdrošināšana ir risku apvienošanas metode — viena cilvēka zaudējumi tiek sadalīti starp daudziem. Ja visi cilvēki piedalās, tad kopējais finansējums būs pietiekams, lai spētu kompensēt dažus neveiksmīgus gadījumus. Visi dalībnieki iegūst mierīgu apziņu, ka nepieciešamā veselības aprūpe iespējama ar ierobežotiem finanšu riskiem.”
- “Tā ir sava veida primitīva finansiāla mijiedarbība — tie, kas var atļauties, maksā vairāk, lai tie, kas nevar samaksāt, joprojām tiktu aprūpēti profesionāli. Transplantāciju un ārstēšanu, kas maksā simtiem tūkstošus dolāru, ar profesionālu labu gribu un labdarību vien nodrošināt grūti, tāpēc nepieciešami publiskās un privātās apdrošināšanas plāni, kas apvieno finansējumu un sadala riskus starp miljoniem cilvēku.”
Jautājums par veselības apdrošināšanas ieviešanu Latvijā bijis aktuāls kopš laikiem, kad Latvija atguva neatkarību. 1990. gada jūnijā, kad Rīgā notika veselības aizsardzības un moderno tehnoloģiju simpozijs, tā laika veselības aizsardzības ministra vietnieks Nagobads ziņoja, ka “Latvijā jārada vienota, neatkarīga sociālās apdrošināšanas sistēma. Sociālās apdrošināšanas koncepcija papildus parasti iekļautajiem pensiju un pabalstu maksājumiem ietver arī veselības aprūpes finansējumu (veselības apdrošināšanu).” [1] Kad veselības ministres amatu ieņēma Ingrīdas Circene (2011.—2014. gads), tika aktualizēts jautājums par obligātās veselības apdrošināšanas ieviešanu, bet pirms 12. Saeimas vēlēšanām Einara Repšes pārstāvētais politiskais spēks Latvijā vēlējās ieviest Nīderlandes modeli (obligāta veselības apdrošināšana, ko piedāvā privāti apdrošinātāji).
Veselības apdrošināšanas mērķis ir veidot kopīgu finansējumu, piedaloties lielām sabiedrības grupām, lai veselības aprūpi cilvēkiem nodrošinātu neatkarīgi no viņu materiālā stāvokļa un finansiālajām iespējām. Turklāt gadījumos, kad nepieciešama ļoti dārga veselības aprūpe, to ne vienmēr var atļauties arī iedzīvotāji ar samērā lieliem ienākumiem. Vislielākie ieguvēji no šādas sistēmas ir cilvēki, kam svarīgi apmaksāti veselības aprūpes pakalpojumi, savukārt tie, kas veic iemaksas, pat ja veselības aprūpes pakalpojumus neizmanto, iegūst sirdsmieru un pārliecību: gadījumā, ja būs nepieciešama veselības aprūpe, tā tiks nodrošināta neatkarīgi no līdzekļu daudzuma maciņā.
Izšķir vairākus obligātās apdrošināšanas veidus:
- sociālā apdrošināšana — finansējums no nodokļu ieņēmumiem (piemēram, Igaunijā);
- obligātā veselības apdrošināšana — apdrošināšanas polisi iegādājas par noteiktu summu, samaksājot apdrošināšanas prēmiju. Obligātā veselības apdrošināšana var būt:
- nacionālā obligātā apdrošināšana — valsts radīta un centralizēti pārvaldīta viena veselības apdrošināšanas sistēma;
- privātā obligātā veselības apdrošināšana — cilvēks var izvēlēties privātu apdrošināšanas kompāniju un tās piedāvātās apdrošināšanas polises (Nīderlandē — kopš 2006. gada reformas);
- jaukta sistēma — gan nacionālā apdrošināšana, gan privātā apdrošināšana (piemēram, Vācijā pamatā darbojas nacionālā apdrošināšana, bet turīgākie iedzīvotāji var izvēlēties un piedalīties nacionālajā apdrošināšanas sistēmā vai izmantot privātu apdrošināšanas kompāniju piedāvājumu).
Katrai no šīm sistēmām ir savi trūkumi un priekšrocības.
Sociālā veselības apdrošināšana
Sociālā veselības apdrošināšana paredz, ka veselības aprūpes budžets tiek veidots no sociālā nodokļa iemaksām un nav papildu maksājumu par veselības apdrošināšanas polisi. Šāda sistēma darbojas Igaunijā un paredz, ka sociālais nodoklis, kas ir 33 %, dalās šādi: 20 % — sociālās drošības iemaksas un 13 % — veselības apdrošināšanas maksājums.
Šī sistēma paredz, ka apdrošinātie ir visi šā nodokļa maksātāji, savukārt par dažām iedzīvotāju grupām, kas nav nodokļa maksātāji (piemēram, bērni līdz 19 gadu vecumam, pensionāri), iemaksas tiek veiktas no valsts budžeta. ASV veselības ekonomisti norāda: “Sociālā apdrošināšana apvieno humāno cilvēku ticību labdarībai ar finansiāli spēcīgu tirgu, bet tā nodrošina tikai kompromisu, ne saskaņošanu. Sociālā apdrošināšana aptveroša var būt tikai tad, ja iemaksas tiek veiktas caur nodokļiem. Tā kā finansējuma bāze tiek paplašināta, lai iekļautu vairāk cilvēku, sociālā apdrošināšana aug neatkarīgi no personas empātijas un kļūst par vienu no valdības pakalpojumiem, kas tiek nodrošināts caur politisko procesu. Kā nodokļa maksātāji mēs vēlamies nodrošināt noteikta līmeņa medicīnas aprūpi katram, bet nav jānodrošina visaugstākā kvalitāte labākajās palātās pašās modernākajās slimnīcās. Nav noliedzams, ka daži nodokļa maksātāji var būt naidīgi noskaņoti par to, ka miljoni tiek tērēti pacientiem, kas savu naudu tērē izklaidēm, nevis medicīnas pakalpojumiem vai kas paši pasliktinājuši savu veselības stāvokli, lietojot atkarību izraisošas vielas vai dzīvojot neveselīgu dzīvesveidu. Sociālā apdrošināšana prasa, lai sabiedrība vienotos par to, kādus pakalpojumus un kuram tā nodrošinās.” [2]
Sociālās apdrošināšanas plusi
- Solidaritāte — katrs nodokļa maksātājs veic iemaksas veselības apdrošināšanas fondā, maksājot nodokļus, un veselības aprūpes pieejamība par šiem kopīgajiem resursiem tiek nodrošināta vienādā līmenī pilnīgi visām sabiedrības grupām neatkarīgi no to stāvokļa sabiedrībā un ienākumu līmeņa.
- Vienkārša administrēšana un pārvaldība, salīdzinot ar citām apdrošināšanas sistēmām.
- Veicina iedzīvotāju uzticēšanos nodokļu maksāšanai, jo ir redzams, kur novirzīta nodokļos samaksātā nauda.
- Veselības aprūpes finansējuma prognozējamība un sasaiste ar ekonomisko izaugsmi. Ekonomiskās izaugsmes gadījumā, pieaugot iedzīvotāju ienākumiem, proporcionāli pieaug arī veselības aprūpes finansējuma budžets. (Latvijā ekonomiskās izaugsmes gados 2006.—2011. gadā saskaņā ar PVO datiem finansējums veselības aprūpei, salīdzinot pret IKP, tika relatīvi samazināts, nevis pieauga kā vairākumā ES valstu. [3])
Sociālās apdrošināšanas trūkumi
- Visiem neatkarīgi no tā, cik lielas iemaksas viņi veic, tiek nodrošināta vienāda līmeņa veselības aprūpe. Tā kā iekļauto loks ir ļoti atšķirīgs un kopējie resursi ierobežoti, tiek noteikts apmaksājamo pakalpojumu grozs un ierobežojumi. Tāpēc, ieviešot šo sistēmu, tāpat būs noteiktas kvotas un jautājums par aprūpes savlaicīgu pieejamību būs aktuāls.
- Iekļaujamie pakalpojumi tiek noteikti ar politiskiem lēmumiem, kam būtu jābūt ekonomiski pamatotiem. Tātad vienmēr būs jāmeklē līdzsvars starp ierobežotiem resursiem un prasībām palielināt apmaksājamo pakalpojumu klāstu.
- Jaunas sistēmas ieviešana vienmēr saistīta ar jaunu institūciju radīšanu. Būs administratīvās izmaksas, tomēr sistēmas ieviešana uz e–veselības izstrādātās bāzes ievērojami mazinās šo administratīvo slogu.
- Ārstiem, pirms sniegt pakalpojumu (izņemot neatliekamo palīdzību), būs jāpārliecinās, vai cilvēks ir apdrošināts un vai pakalpojums tiks apmaksāts. Pieņemot, ka Latvijā no 2016. gada tiks ieviesta vienotā e–veselības sistēma, šī problēma varētu nebūt aktuāla, jo informācija par pacientu ārstam būs jāiegūst no e–veselības sistēmas, kur varētu iekļaut arī informāciju par to, vai pacients ir apdrošināts.
- Veselības aprūpes nodrošināšana grupām, kas nav apdrošināto lokā, piemēram, ilgstoši bezdarbnieki, par kuriem sociālās iemaksas netiek veiktas. Tā kā viņi nevar atļauties maksas veselības aprūpi, tad, nenodrošinot viņiem pieejamu primāro veselības aprūpi, slimību diagnostika un ārstēšana netiek sākta laikus, tāpēc ielaistu slimību ārstēšana un neatliekamās palīdzības sniegšana var radīt vēl lielāku ietekmi uz veselības aprūpes budžetu. Šī problēma ir aktuāla ne vien sociālās apdrošināšanas gadījumā, bet arī pašreizējā veselības aprūpes sistēmā.
Ko Latvijas veselības aprūpe iegūs, veidojot sociālās apdrošināšanas sistēmu?
Sistēmas ieviešana ar “iezīmētu” nodokļa daļu veselības aprūpes budžetam veicinās finansējuma plūsmas stabilitāti, lai cik spējīgs argumentācijas mākslā būtu attiecīgais ministrs, cenšoties piesaistīt budžetam nepieciešamos līdzekļus, tāpat iedzīvotāji radīs pārliecību, ka attiecīgajā nodoklī samaksātā daļa tiek novirzīta veselības aprūpei.
- Ieviešot apdrošināšanas sistēmu un datu sistemātisku pārraudzību, varēs efektīvāk pārvaldīt šos līdzekļus, redzot to izlietojumu un noteiktos gadījumos pieprasot radīto zaudējumu atmaksu (piemēram, novēršot dubultu izmeklējumu vai nepamatoti veiktu izmeklējumu apmaksu).
- Lai gan tas nav sociālās apdrošināšanas pamatmērķis, tomēr šādas sistēmas ieviešana varētu mazināt nelegālo nodarbinātību, veicinot šādu cilvēku iziešanu no pelēkās vai ēnu ekonomikas sektora un iesaistīšanos nodokļu maksāšanā.
Obligātā veselības apdrošināšana
Obligātā veselības apdrošināšana ir līdzīga kā OCTA transportlīdzekļiem — visiem, kas piedalās satiksmē, jābūt OCTA. Tikai viena atšķirība — ja nevari atļauties OCTA, ir citas iespējas: var braukt ar sabiedrisko transportu, velosipēdu vai pārvietoties kājām. Veselības aprūpes gadījumā, ja nevar atļauties polisi, alternatīvas nav.
Obligātā veselības apdrošināšana paredz, ka iedzīvotājs, samaksājot noteiktu naudas summu par apdrošināšanas polisi, saņem solījumu: nepieciešamības gadījumā viņam tiks apmaksāti polisē iekļautie pakalpojumi. Polises var būt unificētas (visiem vienāda polises maksa un vienāds polisē iekļauto pakalpojumu klāsts) vai atšķirīgas. Privātās apdrošināšanas gadījumā (līdzīgi kā transportlīdzekļu apdrošināšanas gadījumā pēc BONUS MALUS klases) noteiktām sabiedrības grupām var piešķirt īpašas atlaides polises maksai (šos kritērijus nosaka apdrošināšanas kompānija).
Nacionālā obligātā veselības apdrošināšana
Šī sistēma paredz, ka ikvienamiedzīvotājam ir pienākums iegādāties veselības apdrošināšanas polisi. Polises cena tiek noteikta visā valstī vienota, tāpat arī polises segto pakalpojumu klāsts (parasti cenu un apmaksātos pakalpojumus nosaka ar normatīvajiem aktiem — likumu vai MK noteikumiem). Pēc papildu kritērijiem dažām iedzīvotāju grupām polises iegāde tiek segta no budžeta līdzekļiem.
Nacionālās obligātās veselības apdrošināšanas plusi:
- vienota un centralizēta sistēma, kas nodrošina efektīvāku — lētāku un vienkāršāku sistēmas administrēšanu un pārraudzību. Nav jāveido un jāuztur papildu uzraudzības iestādes patērētāju tiesību aizsardzībai, konkurences uzraudzībai, finanšu plūsmu administrēšanai un uzraudzībai;
- parasti šīs organizācijas tiek veidotas kā bezpeļņas organizācijas, kuru mērķis ir nodrošināt efektīvu un kvalitatīvu procesu, nevis gūt peļņu.
Nacionālās obligātās veselības apdrošināšanas trūkumi:
- netiek nodrošināta konkurence brīvā tirgus apstākļos, sistēma var kļūt neefektīva un, iespējams, var kristies pakalpojumu kvalitāte;
- šī sistēma paredz noteikt konkrētu polises cenu, kāda jāmaksā visiem iedzīvotājiem: šāda sistēma sabiedrībā ar nozīmīgu ienākumu nevienlīdzību rada papildu riskus sabiedrības kopējai veselībai. Tā kā Latvijā ir ļoti būtiska nevienlīdzība sabiedrības ienākumos (vidējā alga 2015. gada jūnijā: Rīgas reģionā 921 eiro, Latgales reģionā 570 eiro [4]), nav iespējams noteikt tādu vienotu polises cenu, kas būtu taisnīga un nebūtu diskriminējoša. Nosakot vienotu polises cenu visā Latvijā, iespējams, reģionos, kur šobrīd ienākumi ir mazāki, iedzīvotāji nespēs iegādāties šīs polises un veselības aprūpe kļūs vēl mazāk pieejama, pasliktinot kopējo sabiedrības veselības stāvokli un radot vēl lielāku slogu veselības aprūpes sistēmai. Toties, nosakot atšķirīgu polises cenu pēc reģiona vai cilvēka ienākumiem, sistēma būtu diskriminējoša un netaisnīga, jo veselības aprūpes izmaksas gadījumā, kad PSKUS tiek ārstēts Rīgā dzīvojošs pacients vai no reģionālās slimnīcas pārvests pacients, ir identiskas.
Privātā obligātā veselības apdrošināšana
Par šo apdrošināšanas modeli, kas veiksmīgi darbojas Nīderlandē, Latvijā aktīvi sāka diskutēt pirms 12. Saeimas vēlēšanām. Tas paredz, ka valstī katram iedzīvotājam jāiegādājas obligātā veselības apdrošināšanas polise, bet šo pakalpojumu nodrošina privātas veselības apdrošināšanas kompānijas. Nīderlandē iepriekš bija gan nacionālā apdrošināšana, gan privātā veselības apdrošināšana, bet secināja, ka nacionālā apdrošināšana nav pietiekami efektīva.
Ar valdības noteikumiem noteikti pamata polises pakalpojumi un cena, bet apdrošināšanas kompānijas, darbojoties brīvā tirgus konkurences apstākļos, var piedāvāt gan lētākas polises, gan citu veidu programmas, kur ir lielāks apmaksāto pakalpojumu klāsts un cita polises maksa. Šādas sistēma prasa nodrošināt tirgus un pakalpojumu uzraudzības mehānismu, lai aizsargātu patērētāju tiesības un lai tiktu ievēroti konkurences noteikumi. Tā kā privātas apdrošināšanas kompānijas mērķis ir peļņas gūšana, būtiski, lai tiktu ievērotas vienlīdzīgas prasības visiem klientiem un iedzīvotājiem, kuru veselības stāvoklis ir sliktāks vai veselības aprūpē nepieciešami dārgāki pakalpojumi, — lai netiktu palielināta polises cena vai atteikta pakalpojuma sniegšana.
Lai gan Nīderlandē šī sistēma strādā, tomēr starp Latviju un Nīderlandi ir būtiskas atšķirības. Šīs sistēmas efektivitāte saistīta ar brīvo tirgu un konkurenci: Nīderlandē ir 16,7 miljoni iedzīvotāju, Latvijā — nepilni divi miljoni. Šobrīd Nīderlandes tirgū šo pakalpojumu piedāvā 14 kompānijas, tātad katrai kompānijai ir pietiekami liels klientu skaits un tās spēj mazināt un veiksmīgi sadalīt riskus starp klientiem ar labāku un sliktāku veselības stāvokli. Ņemot vērā iedzīvotāju attiecību, varbūtība, ka Latvijā šo pakalpojumu piedāvās daudzas kompānijas un spēs sadalīt riskus, ir ļoti maza.
Polises cena Nīderlandē ir vidēji 1290 eiro (ja ienākumi pārsniedz 33 363 eiro gadā, papildus jāmaksā nodoklis no ienākumiem), polisēm ir noteikts pašrisks — pamata polisei tie ir 375 eiro. [5] Arī sabiedrības nevienlīdzība (atbilstīgi iedzīvotāju ienākumu sadalījumam pēc Džini indeksa) liecina par būtiskām atšķirībām starp Latviju un Nīderlandi, jo Latvijā šis indekss ir ievērojami augstāks (2013. gadā Nīderlandē 25,1, Latvijā 35,2 [6]).
Pirmais risks: apdrošinātājs ieinteresēts gūt peļņu!
Privātās obligātās veselības apdrošināšanas galvenais ieguvums: tā kā darbība notiek brīvā tirgus un konkurences apstākļos, tad apdrošināšanas kompānija, lai gūtu peļņu, cenšas maksimāli efektīvi izmantot finansējumu. Bet tas rada vairākus riskus: lai apdrošināšanas kompānija pelnītu, tā var būt ieinteresēta ierobežot noteiktu pakalpojumu sniegšanu vai izvēlēties mazāk efektīvu pakalpojumu, jo tas ir lētāks.
Otrais risks: dārga administrēšana!
Tā kā šī sistēma paredz, ka ir vairākas privātas apdrošināšanas kompānijas, kuru mērķis ir peļņa, bet veselības aprūpe ir daļa no valsts funkcijām, jānodrošina sistēmas atbilstība valsts pamatlikumiem, proti, lai tā būtu taisnīga visiem iedzīvotājiem. Tāpēc nepieciešama virkne uzraudzības iestāžu un mehānismu. No administratīvo izmaksu viedokļa šāda sistēma ir ievērojami dārgāka nekā centralizēta sistēma.
