XXI gadsimta vadlīniju un instrukciju medicīnu, sauktu arī par pavārgrāmatu medicīnu, radīja labs nodoms — lai izvairītos no kaitēšanas pacientam. Taču tā nes līdzi arī jautājumus par ārsta radošumu, intuīciju, “vidējiem pacientiem” iepretī pacienta individuālām īpatnībām, arī par farmācijas industrijas un administratoru spiedienu.
PAMATS, NO KĀ ATSPERTIES
Ineta Grīsle
INETA GRĪSLE, stacionāra “Tuberkulozes un plaušu slimību centrs” Tuberkulozes un plaušu slimību diferenciāldiagnostikas 9. nodaļas vadītāja, slimību ārstēšanas vadlīnijas salīdzina ar mājas pamatiem. Kad tie ielikti, tālāk var būvēt pēc saviem ieskatiem. “Labs arhitekts noteikti ņems vērā ne tikai savas idejas, bet arī pasūtītāja viedokli.”
Domāšanas rāmji
“Manā uztverē vadlīnijas nav pavārgrāmata, kur precīzi norādīts izejvielu daudzums un beigās kaut kas sanāk. Manā ikdienā tās ļoti noder, jo palīdz izvērtēt pacienta slimības smagumu, ārstēšanas taktiku. Var teikt — domāšanu ieliek konkrētos rāmjos. Protams, traucē tas, ka vadlīnijas parasti ir garas, aptuveni divsimt lappušu, un reizēm grūti atšķirt būtisko no mazāk svarīgā. Tās var kalpot kā pamats slimības apguvē — mācot studentus, vispirms ķeras pie vadlīnijām.
Vadlīnijas ir starptautisks stratēģisks dokuments, kā balsts lokāliem ieteikumiem. Turpmākā rīcība būs atkarīga arī no ekonomiskās situācijas valstī un diemžēl arī no medikamentu kvotām. Pneimonoloģijā vadlīnijās minētas tikai medikamentu grupas un nav teikts, vai jālieto dārgākais vai lētākais medikaments. Katra valsts var pieņemt savus iekšējus noteikumus, kā rīkoties vienā vai otrā gadījumā. Svarīgi, lai pacients saņem medikamentus un pamācību, kā ar tiem rīkoties.”
Vadlīnijas un farmācijas industrija
“Katru gadu, runājot par HOPS vadlīnijām, starptautiska ekspertu grupa izskata vairāk nekā 3000 publikāciju. Arī katrs ārsts var iesniegt savu pētījumu. Notiek ne tikai caurskatīšana, bet arī balsošana, un tas izslēdz farmācijas industrijas balstīšanu. Protams, zāļu tirgū ik gadu ienāk arī jauni medikamenti, kuru radīšanā un izpētē ieguldīts milzīgs darbs un līdzekļi. Ja pētījumi apstiprina zāļu efektivitāti un drošumu, tad arī vadlīnijas tiek papildinātas, un tas tiek darīts slimnieku interesēs. Tomēr tieši profesionālajām asociācijām ir iespējas uzraudzīt šo procesu un dot ieteikumus. Plaušu slimību jomā cieši sadarbojas Eiropas Respiratorā biedrība (ERS) un Amerikas Torakālā savienība (ATS).”
“Vidējais pacients” un pacienta individuālās īpatnības
“Klīniskajos pētījumos ir ļoti stingra pacientu atlase, un tiek lēsts, ka tikai 3,3 % no visiem astmas pacientiem atbilst iekļaušanas kritērijiem. Tieši tāpēc mūsdienās notiek arī atklāta tipa pētījumi un pacientu novērojumi. Vadlīnijas nav universālas visiem. Piemēram, 90 % astmas pacientu slimību ārstē līdzīgi saskaņā ar vadlīnijām, bet vismaz 10 % būs nepieciešama individualizēta ārstēšana, ko pašreiz nosaka ārstu konsilijs.
Mūsdienās pagaidām vairāk runā par pacienta fenotipu (genotipa izpausmēm ārējās vides apstākļos), īpaši plaušu slimībās. Gēnu pētījumi vēl ir nākotnes jautājums. Protams, ikvienai slimībai ir neskaitāmas fenotipiskas izpausmes un visgrūtāk ir ārstēt pacientu ar slimību buķeti. 80 % gadījumu ir astmas un rinīta kombinācija. Arī astma un HOPS var kombinēties 15—20 % gadījumu. Kopīgas vadlīnijas palīdz atrast pareizo ārstēšanas pieeju šādiem pacientiem. Galvenais ir atcerēties, ka ārstējam nevis slimības, bet pacientu ar slimībām.
Liela loma ir ne tikai genomam, bet arī ārējās vides faktoru ietekmei. Piemēram, ja plaušu attīstība ir nepilnvērtīga, lielāka iespēja slimot ar HOPS. Cilvēku genoma izpēte, jaunākie pētījumi epiģenētikā ļauj cerēt, ka jau pavisam drīzā nākotnē runāsim par individualizēto medicīnu ikvienam pacientam. Šobrīd veiksmīgi tiek izmantota bioloģiskā ārstēšana smagas astmas pacientiem un atsevišķi medikamenti ieteikti dažādiem HOPS fenotipiem, piemēram, t.s. bronhīta fenotipam.
Atklājumi pēdējā desmitgadē, īpaši jau informācijas tehnoloģiju jomā, aizvien vairāk aizvieto cilvēka smadzenes. Tomēr domāju, ka roboti nekad nespēs aizstāt ārstu, tikai palīdzēs diagnostikā un atvieglos ārstēšanu. Jau sen ir pazīstams jēdziens “sindroms”, kas apkopo dažādus simptomus. Man šķiet, ka jēdziens “ārstējamās slimības” (treatable traits) ir nākamais mēģinājums sagrupēt slimības izpausmes jau katram pacientam individuāli, lai atrastu piemērotu ārstēšanu. Bronhīta fenotips HOPS pacientam prasa citādu pieeju nekā, piemēram, fenotips, kam dominē emfizēma.”
LABS STARTA SABIEDROTAIS
Kārlis Trušinskis
KĀRLIS TRUŠINSKIS, Latvijas Kardioloģijas centra kardiologs, Latvijas Hipertensijas un aterosklerozes asociācijas prezidents, saka: “Vadlīnijas var būt precīza GPS sistēma vienā gadījumā, bet citkārt ne pārāk smalka karte. Ja redzami tikai lielceļi, tad meža takas un stigas ir jāatrod pašam.”
Nodrošina standartu
“Vadlīnijām ir divas ļoti pozitīvas īpašības: pirmkārt, labs starta sabiedrotais, īpaši jaunam ārstam; otrkārt, veids kā standartizēt un tādējādi uzlabot medicīniskās aprūpes kvalitāti. Pieredzējušam ārstam vadlīnijas bieži vien jau ir “galvā”. Ārsts jau īsā sarunā ar pacientu ir sapratis, kurā riska grupā pacients ir un kāda tālākā diagnostikas un ārstēšanas taktika būtu jāizvēlas. Vadlīnijas nodrošina to, ka izpratne, piemēram, par miokarda infarkta ārstēšanu, ir tāda pati Rīgā kā Daugavpilī vai Ventspilī.
Neviena veselības aprūpes sistēma nevar segt visu jaunāko ārstēšanas metožu izmaksas. Tomēr vajadzētu mainīt paradigmu farmakoekonomikas aprēķinu virzienā. Katras jaunas zāles, katra jauna metode var mazināt saslimstību, uzlabot dzīvildzi un ļaut saglabāt pacienta darbspējas. Cenas efektivitāti var aprēķināt — ar nosacījumu, ka dzīvs darbspējīgs cilvēks ir vērtība un ārstiem/māsiņām, rehabilitācijas speciālistiem, ārstu un māsu palīgiem tiek maksāts par darbu atbilstīgi ieguldītajam.”
Pacienti, kas neatbilst pētījumos iekļautajiem kritērijiem
“No vienas puses, radošuma moments vadlīnijās nav paredzēts. Virknē situāciju jārīkojas tieši, kā rakstīts. No otras puses, vadlīnijas, mīkstinot slimības ārstēšanas rekomendāciju pierādījumu pakāpi un piedāvājot dažādas ārstēšanas taktikas, pasaka, ka ne viss ir skaidrs un ka ārstam jāliek lietā savs klīniskais spriedums un jānoskaidro pacienta viedoklis.
Ja runājam par ideālo ārstēšanu, tad tā būtu personalizēta medicīna, kur centrā ir pacients ar savu individualitāti visplašākajā nozīmē. Viens no personalizētās medicīnas aspektiem ir farmakoģenētika. Vienas un tās pašas zāles dažādiem cilvēkiem metabolizējas dažādos veidos, un tā būtu svarīga informācija, kā medikamenti manā organismā darbojas un mijiedarbojas, kādas blaknes tieši manā gadījumā draud vai nedraud, vai man deva ir jāpalielina vai jāsamazina.
Klīniskajā praksē gadās ārstēt pacientus, kas neatbilst pētījumos iekļauto pacientu kritērijiem. Piemēram, lielā, vairākus desmitus tūkstošu pacientu pētījumā, var nebūt pārstāvēti seniori pēc 85 gadu vecuma vai pacienti ar smagu nieru mazspēju vai citām blakusslimībām. Šajos gadījumos meklējam datus par speciālajām pacientu grupām, liekam lietā savu pieredzi un intuīciju. Bet viens ļoti būtisks aspekts — ārstēšanas taktikas apspriešana ar pacientu un kopīga lēmuma pieņemšana modernās medicīnas laikmetā iegūst arvien lielāku nozīmi. Daudzu slimību gadījumos varam piedāvāt vairākus risinājumus ar dažādu sarežģītības pakāpi, secību, riska/efektivitātes attiecību. Pacienta viedoklim vienmēr ir noteicošā nozīme.
Intuīcija ir interesants jautājums. Intuīcijai ir liela nozīme medicīnā, un to svarīgi ņemt vērā, nevis pretoties tai. Tomēr, kaut arī tās pamats ir klīniskā pieredze, vērts atcerēties, ka ārstēšanas lēmumu pieņemšanā lielāks svars ir pierādījumiem un personalizētai pieejai.”
ARVIEN VAIRĀK ZEM KOMRECADMINISTRĒŠANAS SPIEDIENA
Valdis Pīrāgs
Profesors VALDIS PĪRĀGS, endokrinologs, Paula Stradiņa KUS Internās medicīnas klīnikas vadītājs, saka: “Vadlīnijas vienmēr uztveramas kā rekomendācijas konkrētā slimības gadījuma izmeklēšanai un ārstēšanai, nevis kā absolūtā dievišķā patiesība. Vēl arvien individuālā atbildība pacienta priekšā ir svarīgāka!”
Vadlīniju ievērošana kā radošs process
“Mūsdienās vadlīniju nozīme bieži tiek pārprasta. Ar pierādījumiem pamatotas medicīnas sauklis reizēm tiek izmantots kā ierocis pret kolēģiem, kuri nav paspējuši izlasīt jaunākās vadlīnijas. Vadlīniju ievērošana pēc būtības ir radošs process, kas prasa pieredzi un kritisku izvērtējumu par to, kādi ir šobrīd publicēto klīnisko pētījumu dati, ekspertu viedokļi. Vienmēr jāsintezē vairāku speciālistu atšķirīgie viedokļi. Kā mācījuši mūsu priekšgājēji, ārstam jābūt ne tikai amatniekam un zinātniekam, bet arī māksliniekam. Godīgam, radošam māksliniekam ar pašcieņu, nevis tirgus spēlmanim, kuram katrs var uzmest savu dālderi vai vērdiņu, un viņš spēlē to, ko maksātājs pasūta, nevis to, kas ir svarīgi slimajam cilvēkam.”
Tirgotāju attiecības materializējas arī vadlīnijās
“Nosaukums “pavārgrāmata” medicīnai nav īsti korekts. Daži ārsti par to var dusmoties. Jau pagājušā gadsimta nogalē pieauga tieksme labāk administrēt ārstēšanas procesu. Uzskaites metodes līdz ar IT tehnoloģiju attīstību kļuva efektīvākas un deva līdz tam neiespējamo. Darba devējs varēja redzēt, kā padotais, šajā gadījumā ārsts, pilda savus pienākumus. Ārsta—pacienta attiecības ir indivīdu attiecības, cilvēciskas attiecības. Slimais cilvēks prasa izveseļošanos vai vismaz ciešanu samazināšanu. Ārsts dara visu labāko, lai konkrētajam pacientam palīdzētu. Tas ir klasiskais ārsta—slimnieka attiecību modelis. Bet kopš IT tehnoloģijām un algoritmizēšanas iespējām daudz kas mainījies. Jo algoritmi patīk arī komersantiem. Uzņēmējs pieradis, ka viņš redz, kādi ir ienākumi, kādi ir izdevumi. Diemžēl tirgotāju attiecības ienāca arī medicīnā, materializējās caur uzskaites sistēmām. Bieži vien tām pielāgotas ir arī vadlīnijas.
Man varbūt iebildīs, ka vadlīnijas neveido slimnīcu administratori vai privātie medicīnas
uzņēmēji, bet gan profesionālās asociācijas vai ārstu biedrības. Agrāk vadlīnijas tiešām bija rekomendācijas, ko veidoja paši ārsti saviem kolēģiem, un to mērķis bija izvairīties no patvaļīgas, ar pierādījumiem nepamatotas ārstēšanas, kas varēja arī kaitēt pacientam. Pieaugot komercadministrēšanas spiedienam, vadlīnijās aizvien vairāk ir izmaksu efektivitātes kritēriji. Tas ierobežo ārstu, jo administrators nesaprot veselības aprūpes procesa būtību, bet saprot to kā medicīnas biznesu. Diemžēl Latvijā robeža, kad ārsts bija suverēns, ir pārsniegta. Tagad visu nosaka naudas plūsma, ko jau sāk plānot Nacionālais veselības dienests ministrijas līmenī. Dod direktīvas slimnīcām, kas ir tā pakļautībā. Tas nav normālais ārstēšanas process, kādam tam būtu jābūt pēc būtības. Tas ir uzskaites process ar tirdzniecības uzņēmuma elementiem.”
Individuāls pacients, nevis pētījuma vidējais pacients
Ar pierādījumiem pamatotā medicīnā ir dažādi līmeņi. Bet augstākais līmenis ir nejaušināti salīdzinošo grupu klīniskie pētījumi, kas publicēti medicīnas žurnālos. Savelkot šos pētījumus kopā, var veikt t.s. meta analīzes, kas ir pats augstākais pierādījumu līmenis. Tad vēl ir atsevišķu gadījumu apraksti un datubāzu analīzes. Zemākais līmenis ir ekspertu viedoklis. Ja ir individuāls pacients, tad ne vienmēr strādā randomizēto jeb nejaušināto pētījumu rezultāti. Ir pētījumi par daudziem tūkstošiem pacientu ar stingriem iekļaušanas—izslēgšanas kritērijiem un konkrētu diagnozi. Ja pacientam ir pētījumā iekļautā diagnoze, tad klīnisko pētījumu dati vien liecina par to, kas sagaidāms, ja ārstēšanas norise būs kā vairumam cilvēku. Taču individuāls pacients bieži atšķiras no vidējā pacienta, un tad rezultāts būs cits. Ārstam tas jājūt un jāparedz. Viņš var ņemt vērā rekomendāciju, bet jādomā ir pašam. Jauniem ārstiem tas ir visgrūtākais, jo viņiem nav šīs pieredzes, tāpēc vajadzīga sastrādāšanās ar pieredzējušiem kolēģiem.
Mūsdienās pacientam reti ir tikai viena diagnoze. Nereti tie ir veci cilvēki, kam ir individuālās īpatnības un kam jāpiemēro zāļu devas. Šiem cilvēkiem bieži vien bīstamākās ir tieši zāļu blaknes. Vadlīniju medicīnu nevar piemērot cilvēkiem ar daudzām smagām slimībām. Iepazīstoties ar vadlīnijām, precīzi jāievēro, kādā slimnieku grupā pētījums veikts.
Es studentiem nekad nemācu un arī pats nedaru, ka piemēroju katrai slimībai savu vadlīniju medikamentu. Ja pacientam ir desmit slimību, kas nav reti, tad katrai slimībai pēc vadlīnijām var būt līdz pieciem medikamentiem. Vai tad ir reāli pacientam dot desmit līdz piecdesmit dažādus medikamentus? Jāsaprot, ko pacients lieto un kas no tā nepieciešams, cik šajā brīdī kāda no daudzajām slimībām ir “dekompensējusies”. Atceros — profesors Nikolajs Skuja mācīja, ka “katrai slimībai ir jāpieliek terapijas svira, lai to uzveiktu”. Lai saprastu, kurā vietā šo sviru pielikt, ir jāsaprot katrs individuāls gadījums, slimības patoģenēze. Kāds tieši mehānisms, kāpēc kļuvis sliktāk. Studentiem mācu, ka vienmēr vispirms jāklausās pacientā un jāpieraksta viņa sūdzības, jo ārstam tās būs jāatrisina.
Reizēm ārsts ārstē analīžu vai kāda izmeklējuma rezultātus, tomēr pacientam kļūst sliktāk. Ārsts rāda — redziet, analīze uzlabojusies, holesterīns, cukurs samazinājies, ko jūs vēl sūdzaties? Bet ārsta uzdevums nav ārstēt analīzes.”
Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2018. gada novembra numurā
