Tik ļoti ierasts runāt par sirds-asinsvadu un onkoloģiskajām slimībām, jo mirstības un darba nespējas līmenis to dēļ ir augsts. Taču reti pieminēts, ka muskuloskeletālās sistēmas slimības (MSS) - arī autoimūnie artrīti - būtiski palielina slogu uz valsts ekonomiku, jo darbaspējīgs cilvēks agrīni un korekti nediagnosticētas slimības dēļ bez kvalitatīvas ārstēšanas un rehabilitācijas kļūst par invalīdu un sociālo pabalstu saņēmēju, nevis ar savu darbu turpina aktīvi radīt pievienoto vērtību.
Lai mazinātu darbaspēju zudumu, kas rodas muskuloskeletālās sistēmas (balsta un kustību orgānu) slimību dēļ, Latvijā līdzīgi kā 25 pasaules valstīs 2012. gadā tika sākts projekts "Piemērots darbam?" ("FitforWork?"). 12. aprīlī šā projekta ietvaros tiks prezentēts MSS ierobežošanas rīcības plāns.
Diskusijā piedalās:
DAINA ANDERSONE,
DAIGA BEHMANE,
AIVARS VĒTRA,
JEĻENA RESTE,
SANDRA GINTERE,
Pierādījumi liecina, ka MSS skar vairāk nekā 40 miljonus strādājošo Eiropas Savienības valstīs, to izmaksas ir 0,5-2% no IKP. Latvijā šīs izmaksas ir starp 63,6 un 254,5 miljoniem latu ik gadu. Tikai reimatoīdā artrīta kopējās vidējās izmaksas Latvijā vien ir 19,4 miljoni latu gadā.
Eiropas Komisijas aprēķinājusi, ka 50% darba prombūtnes gadījumu, kas ilgst trīs dienas vai vairāk, iemesls ir MSS, bet 60% gadījumu tas ir iemesls pastāvīgai darba nespējai. Gadā 40% reimatoīdā artrīta slimnieku darba kapacitāte tiek ierobežota par divām trešdaļām, bet pēc trim gadiem progresējošā reimatoīdā artrīta dēļ viņi pārtrauc darba gaitas. 30 gadus pēc slimības sākuma darba nespēja iestājas 90% reimatoīdā artrīta slimnieku. Reimatisko slimību izraisīta darba nespēja bieži vien ir rezultāts ilgai gaidīšanai uz pieņemšanu pie ārsta. Latvijā reimatologu skaits ir viens no mazākajiem Eiropā - 0,5 speciālisti uz 100 000 iedzīvotāju.
D. Behmane: Šobrīd pacients gadu staigā pa primārās aprūpes iestādēm, atkārtoti veic vienas un tās pašas analīzes. Jākonkretizē, ka valsts apmaksās trīs četras analīzes, bet tas būs pamats, lai diagnozi noteiktu konkrētā laikā
Problēmas: nav pacientu reģistra, trūkst reimatologu, ierobežo kvotasKāda ir muskuloskeletālās sistēmas slimību epidemioloģija?
D. Andersone : Autoimūno artrītu jomā Latvijā šī ir nesakārtota pacientu grupa. Nav šo pacientu reģistra - nezinām, cik ir reimatoīdā artrīta pacientu, cik ankilozējošā spondiloartrīta, cik psoriātiskā artrīta pacientu. Literatūras dati liecina, ka Latvijā aina varētu būt šāda: desmit tūkstoši reimatoīdā artrīta pacientu, astoņi tūkstoši ankilozējošā spondiloartrīta pacientu un ap pieciem tūkstošiem psoriātiskā artrīta pacientu. Tie nav simti tūkstoši pacientu, tāpēc nevajadzētu būt milzu problēmai apzināt pacientus, ieguldīt līdzekļus viņu agrīnā diagnostikā, ārstēšanā un rehabilitācijā, tādējādi iegūstot milzu ekonomiju valsts budžetā!
J. Reste : Muskuloskeletālās sistēmas slimības Latvijā veido gandrīz pusi (46,1%) no visiem arodslimību gadījumiem. Lielākā daļa no tiem ir fiziskās pārslodzes un ergonomiski slikti aprīkotu darbavietu izraisītas slimības. MSS visbiežāk neskar cilvēku garīgās spējas, traucēta ir kustību sfēra, un tas ļoti būtiski ietekmē dzīves kvalitāti, cilvēks zaudē darbaspējas. Projekts "Piemērots darbam?" virzīts uz to, lai iespējami agrīnākā stadijā atklātu muskuloskeletālās sistēmas slimības, ārstētu, nodrošinātu rehabilitāciju un lai cilvēki atgrieztos darbā. Arī mediķi pacientam ar muskuļu un skeleta sistēmas problēmām nereti saka: ar savu slimību jūs vairs nevarēsiet strādāt. Tas nav pareizi! Mums visiem spēkiem jāatbalsta cilvēka centieni strādāt. Nostādnei jābūt: nevis atgriezties darbā, bet turpināt darbu!
Kā pašlaik ārsti tiek galā ar autoimūno MSS procesa vadīšanu?
S. Gintere : Šādu pacientu nav ļoti daudz. Manā praksē reimatiskie pacienti lielākoties ir apzināti, pie diagnozēm esam nākuši smagi un ilgi. Lielākās problēmas šo slimību pacientu aprūpē ir reimatologu pieejamība un izmeklējumu, analīžu kvotas. Ja man ir aizdomas par reimatisku saslimšanu, pacientam nokļūt pie reimatologa ir diezgan liela problēma. Bet reimatologs reimatiskajiem pacientiem ir kā otrs ģimenes ārsts!
Pēdējā laikā ļoti jūtam kvotas izmeklējumiem, analīzēm. Tas mūsu darbu ne vien paralizē, bet kropļo. Katru dienu esmu spiesta teikt: jums es došu iespēju par valsts naudu analīzes veikt, bet jūs varbūt varat samaksāt pats... MK noteikumi Nr. 1046 ģimenes ārstus ir nostatījuši pret pacientiem. Mums nav izvēles - ja pārsniegsim izmeklējumu kvotu, tūdaļ klāt būs Veselības inspekcija. Un tie būs sodi, administratīvā tiesa... Mums nav tādu resursu, lai algotu juristus.
D. Andersone : Arī mēs jūtam ierobežotību kvotās, turklāt gribu akcentēt to nevienmērīgu sadali gada laikā: līdz septembrim ir vienas kvotas, oktobrī citas - jāmetas darbā un jāstrādā vairāk nekā astoņas stundas, lai aizpildītu pieliktās kvotas. Tas ir neplānots darbs ar reimatiskiem pacientiem. Ģimenes ārsti ir ļoti grūtā situācijā, jo pacientiem, kas saņem bioloģiskos medikamentus, izmeklējumi jāveic pacienta drošības interesēs. Ja reimatologs pats varētu nozīmēt valsts apmaksātos izmeklējumus bez ģimenes ārsta, tas būtu liels laika ietaupījums gan pacientam, gan ģimenes ārstam, gan reimatologam.
D. Andersone (attēlā pa kreisi): Es negribētu, ka reimatoloģija ir simpātiska politiķiem, es gribētu, lai reimatoloģija politiķiem kļūtu saprotama. A. Vētra (attēlā pa labi): Mēs gribētu Latvijā ieviest funkcionēšanas koncepciju. Tā ir mēraukla visam,
MSS ierobežošanas plāna centrā - pacientu plūsmas shēmaKāpēc tapa MSS ierobežošanas rīcības plāns?
D. Behmane : Projektu "Fitforwork ?" īsteno divdesmit piecās Eiropas valstīs, katra valsts izstrādā rīcības plānu, kā maksimāli efektīvi ārstēt šo slimību pacientus. Šā plāna projekts tapa pēc citu valstu pieredzes izvērtēšanas, bet visvairāk vērā tika ņemta situācija Latvijā (citur situācija ar standartiem, kvotām ir citāda).
Vispirms izstrādājām pacientu plūsmas shēmu - tā ir visa pacientu slimības ierobežošanas rīcības plāna pamatā. Pasaules attīstītajās valstīs pacientu plūsmas shēma veselības aprūpes vadības sistēmā ir aktuāla pieeja, jo ļoti svarīgi definēt, kā pacientam "jāstaigā" pa dažādiem veselības aprūpes līmeņiem, lai diagnostikas un ārstēšanas process sāktos maksimāli ātri. Izveidojot pacientu plūsmas shēmu, varam katrā posmā izvirzīt rīcības algoritmus, piemēram, kādas analīzes jāveic ģimenes ārstam, apskatoties, kas ir šobrīd un kas būtu vajadzīgs nākotnē. Tad var arī aprēķināt un runāt par kvotām. Tālāk - kas nepieciešams speciālistu līmenī, kas - dienas stacionārā, stacionārā, arodslimību ārsta un rehabilitologa līmenī.
D. Andersone : Pacientu plūsmas shēma radās reālās dzīves fonā - kā reimatologi strādā P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Reimatoloģijas centrā un kā to dara kolēģi Rīgas Austrumu slimnīcā. Pēc literatūras datiem esam izveidojuši oriģinālu algoritmu ģimenes ārstiem - ar septiņiem jautājumiem, pazīmēm, kad ģimenes ārstam pacients jāsūta uz konsultāciju pie reimatologa. Ja viena no tām kopā ar izmaiņām locītavu rentgenogrammā ir pozitīva un iekaisuma rādītāji pārsniedz normu, tā būs indikācija norīkojumam pie reimatologa. Piemēram, viens no jautājumiem pacientam: vai jums kādreiz ir bijis pietūcis pirksts visā garumā? It kā nenopietns jautājums, taču reimatologam šis simptoms ir zelta vērts! Piepampis pirksts visā garumā ir gan anikilozējošā spondiloartrīta, gan reaktīvā artrīta būtisks klīniskais simptoms. Un, ja tas ir kopā ar palielinātu eritrocītu grimšanas reakciju (iekaisums), tad jāveic rentgenogramma, un, ja tiek atrasta patoloģija, pacients jāsūta pie reimatologa. Tādējādi ģimenes ārsts pats varētu izvērtēt, vai pacients patiešām jāsūta tieši pie reimatologa, nevis pie ķirurga vai traumatologa.
S. Gintere : Esmu studiju programmas vadītāja ģimenes medicīnā, nodarbojos arī ar jauno ģimenes ārstu izglītošanu. Viena puse ir tā, ko mēs skaisti mācām: kādi jautājumi jāuzdod, kādi izmeklējumi jāveic, tur nav jāizgudro ritenis, Eiropā algoritmi ir izstrādāti. Bet ir otra puse, kad jaunais ārsts nokļūt reālā ārsta praksē. Tad viņa pirmais jautājums: vai drīk-stu to nozīmēt? Te saskaras teorija, mūsu profesionālisms ar reālo dzīvi, kas atduras pret finansējumu un sodiem, ja pārkāpjam izmeklējumu kvotas.
D. Behmane : Bet šajā rīcības plānā mēs piedāvāsim risinājumus! Kas ir mūsu veselības aprūpes sistēmas viena no vājākajām vietām? Mums nav apstiprinātu algoritmu, vadlīniju. Ja vadlīnijas apspirināsim visās jomās, tad ļoti skaidri redzēsim, kāpēc mūsu veselības aprūpes sistēmā ir par maz naudas. Profesionālo asociāciju izstrādātajām klīniskajām vadlīnijām rēķināt kvotas ir diezgan sarežģīti. Jābūt skaidrai sistēmai, kam un cik daudz naudas vajag. Tad arī var pieprasīt finansējumu.
Kādas iespējas MSS ierobežošanas rīcības plāns pavērs pacientiem, kas lieto bioloģiskos medikamentus?
D. Andersone : Ja 2006. gadā mums bija sapnis par desmit bioloģisko medikamentu pacientiem, tad projekts "Fitforwork ?" panācis to, ka šos medikamentus saņems visi, kas stāvēja rindā, 2013. gada beigās tie būs vairāk nekā trīssimt pacienti. Cik būtu vajadzīgs? Literatūra rāda, ka 30% reimatoīdā artrīta pacientu ir neefektīva standarta terapija ar parastajiem sintētiskajiem slimību modificējošajiem medikamentiem. Mūsu pacientu skaits, kas jau saņem bioloģiskos slimību modificējošos medikamentus, ir viens no mazākajiem Eiropas Savienības valstīs, tomēr esmu gandarīta, ka valsts atradusi iespēju palielināt pacientu skaitu, ko ārstē ar šo medikamentu grupu. Bioloģiskos medikamentus pacientiem ar reimatoīdo artrītu, ankilozējošo spondiloartrītu, psoriātisko artrītu un pieaugušo juvenīlo idiopātisko artrītu ordinē tad, ja slimības aktivitāte saglabājas augsta, lai gan tiek lietoti sintētiskie bioloģiskie medikamenti (piemēram, metotreksāts, sulfasalazīns).
Turklāt jaunam bioloģisko medikamentu pacientam vizītes ilgums ir aptuveni pusotra stunda. Cik šādus pacientus dienā varam pieņemt? Tāpēc domājam par bioloģisko medikamentu pacientu kabineta izveidi. Iepazinos arī ar mūsu palīgu izstrādātu fantastisku datubāzi. Jebkurā diennakts laikā varēsim atvērt datoru un pateikt, kurš pacients kādu medikamentu saņem, kāda ir tā efektivitāte, kādas ir medikamenta blaknes konkrētajam pacientam. Redzēsim arī to, kā samazinās šo pacientu netiešās izmaksas: vai mainās invaliditātes grupa, cik ilgi, cik dienas gadā darbs kavēts slimības dēļ, vai viņš piedalījies sabiedriskajā dzīvē. Visās pasaules valstīs autoimūno artrītu pacientiem jautā par viņu privātajām aktivitātēm, piemēram: vai piedalāties ģimenes locekļu dzimšanas dienas svinībās? Šķiet muļķīgs jautājums, bet tur slēpjas dziļa informatīvā jēga. Ja cilvēks jūtas slikti, viņam ir grūti staigāt, tad viņš neapmeklē pasākumus, kaut gribētu.
Mums ir iecere šo datubāzes programmu izmēģināt Stradiņa slimnīcas Reimatoloģijas centrā. Ģimenes ārsts dabūs gatavu "produktu" - informāciju par pacienta veselības stāvokli un terapiju. Uzkrājot klīnisko informāciju par bioloģisko medikamentu pacientiem, liksim pamatu e-medicīnai reimatoloģijā. (Smejas. )
D. Behmane : Jāpiemin Latvijas kopīgā problēma - nav pacientu reģistru. Pašreizējie reģistri ir statistikas vajadzībām. Šobrīd pasaulē par pacientu reģistriem sauc tādus, kas ļauj izsekot pacienta ārstēšanas rezultātam. Ja valsts apmaksā arvien dārgākus terapijas veidus, tehnoloģijas, metodes, jābūt informācijai par to efektivitāti. Un bioloģiskie medikamenti ir viens no uzskatāmākajiem piemēriem. Tas, ka ārsts ieraksta atzinumu pacienta kartītē vienā ārstniecības iestādē, valstij neko nedod. Tāpēc visi gaida e-veselību, ar kuras palīdzību valsts radītu iespēju sekot ārstēšanas rezultātam. Neviens muskuloskeletālās sistēmas slimību speciālists līdz šim nav jautājis, kādi dati būtu nepieciešami par konkrētu slimību, par pacientiem, kas būtu šajās sistēmās jāievada, lai informācija tiktu uzkrāta un to tālāk varētu izmantot ārstēšanas rezultāta novērtēšanai. Praktiski šobrīd nozarei nav informācijas par e-veselības projektu realizāciju.
S. Gintere (attēlā pa kreisi): Lielākās problēmas reimatisko pacientu aprūpē ir reimatologu pieejamība un izmeklējumu, analīžu kvotas. J. Reste (attēlā pa labi): Problēma arī tā, ka ne ārstēšanai, ne rehabilitācijai definētu mērķu. Svarīgi noteikt la
RehabilitācijaKāda ir iecere par rehabilitologu lomu MSS pacientu aprūpē?
A. Vētra : Mūsu specialitātei ir nepateicīga loma. Ārsts piedāvā vai nu tabletes, vai griezt ar skalpeli! Bet mēs piedāvājam samazināt svaru, dzīvot aktīvi, atpūsties. Otra problēma: ja rehabilitācijai 2009. gadā bija atvēlēti 4% no veselības aprūpes budžeta, šogad - 1,2%, tad varam visu ko ieteikt, bet cilvēkam pašam par to ir jāmaksā. Šādā situācijā grūti motivēt cilvēkus. Turklāt cilvēki parasti ir gatavi maksāt par lietām, kur pašam nav jāpiepūlas, piemēram, masāžu, nevis sevis "mocīšanu" - piemēram, vingrošanu. Norvēģu kolēģus visi varētu apskaust, jo viņiem nevienā specialitātē nav privātprakšu, visu apmaksā valsts, bet pretī ir pozitīva birokrātiska sistēma: vai nauda aiziet tur, kur ir pierādījumi par efektīvu rezultātu. Kā teica rietumvalstu kolēģi: ja Zviedrijā (tur arī darbojas Ziemeļvalstu modelis) artrīta pacientam aktīvas rehabilitācijas vietā piedāvātu gulties dūņu vannā, ārstam tas būtu sava veida profesionāls "suicīds", jo šādam pasākumam nav pierādījumu un valsts to neapmaksā.
D. Behmane : Tāpēc arī mēs iepriekš runājām par algoritmiem, kam jābūt pamatotiem ar pierādījumiem.
A. Vētra : Mēs gribētu Latvijā ieviest funkcionēšanas koncepciju. Tā ir mēraukla visam, ko rehabilitācijā darām: kustību apjomam, sāpēm, ikdienas aktivitātēm, pašaprūpei, mobilitātei, dzīves kvalitātei. Mēs gribētu piedāvāt to visu objektīvi nomērīt: vai mūsu pūles vainagojušās ar rezultātu. Biju darba grupā, kas Pasaules Veselības organizācijas uzdevumā veic Starptautiskās slimību klasifikācijas (SSK-10) un Starptautiskās funkcionēšanas klasifikācijas (SFK) apvienošanu, - iecere ir 2015. gadā nākt ar to klajā.
D. Andersone : Tā ir milzīga skāde, ka vingrošana un citi rehabilitācijas veidi muskuloskeletālās sistēmas slimību pacientiem nav valsts apmaksātās terapijas ietvaros, bet šīs procedūras ir viens no nemedikamentozās ārstēšanas veidiem. Mēs varam ārstēt ar dārgiem bioloģiskajiem medikamentiem par četrpadsmit tūkstošiem latu gadā, bet, ja nav adekvātas rehabilitācijas, tad medikamentozajai ārstēšanai gaidīto rezultātu nebūs. Reimatisko pacientu ārstēšanas procesam jābūt kompleksam!
J. Reste : Šodien ne ārstēšanai, ne rehabilitācijai nav definētu mērķu. Bet mērķis ir cilvēka darbaspēju saglabāšana, atgriešanās darbā, dzīves kvalitāte. Tāpēc svarīga termiņu noteikšana - laiks, kādā pacientam jābūt izārstētam.
D Behmane : MSS ierobežošanas rīcības plāna izstrādātajā pacientu plūsmas shēmā esam definējuši termiņu - no brīža, kad ģimenes ārstam, uzklausot pacienta sūdzības, ir aizdomas par reimatisku slimību, tā jādiagnosticē sešpadsmit nedēļās.
Kā novērst riskus darba vidē?
J. Reste : Iekaisīgo MSS izcelsmē ir daudz etioloģisku faktoru (arī ģenētiskie), kas nav novēršami, taču faktori, kas izraisa ar darba vidi saistītas veselības problēmas, lielā mērā ir ietekmējami. Modificējot darba apstākļus un strādājošo cilvēku rīcību, var panākt, lai muskuloskeletālā slimība vispār neattīstītos. Tāpēc visi profilakses pasākumi virzīti uz agrīnu iesaistīšanu un izglītošanu jau no skolas laika, lai cilvēkiem būtu priekšstats par veselīgu dzīvesveidu, par drošiem darba paņēmieniem. Un tad, kad cilvēks jau sāk strādāt, viņš zina, kā pareizi celt smagumu un ergonomiski droši strādāt, lai neiedzīvotos muskuļu un skeleta sistēmas problēmās. Mēs mēģinām izstrādāt pasākumu plānu, lai arī darba devēji būtu pretimnākoši un mazinātu riskus darbavietā, lai būtu pretimnākoši tiem, kam jau ir problēmas ar balsta un kustību aparātu. Jo cilvēki ar MSS bieži vien ir jau apmācīti savā profesijā, tie ir pieredzējuši darbinieki un var produktīvi turpināt strādāt, tikai darba apstākļi jāpielāgo viņu veselības stāvoklim. Diemžēl darbinieki mūsdienās Latvijā darba devēju acīs nav pārāk liela vērtība. Mūsu uzdevums ir likt darba devējiem aizdomāties, ka par saviem darbiniekiem jārūpējas. Labāk rūpēties, lai darbinieks ir vesels un darbaspējīgs, nekā "ražot" cilvēkus ar slimībām un valstij pēc tam maksāt viņam invaliditātes pabalstu.
A. Vētra : Es negribētu sacensties ar dr. Pēteri Apini radikālos priekšlikumos, taču jūs sakāt, ka vajadzētu pārliecināt darba devējus. Tas izklausās līdzīgi kā ar pliku pārliecināšanu atmest smēķēšanu. Reiz jau ierunājos par holandiešu ideju - cilvēkam, kas kļūst darba nespējīgs, algu turpina maksāt tas darba devējs, pie kura viņam saslimšanas brīdī bijis gods strādāt. Tas noteikts likumā. Ja apdrošinātājs novērtē, ka darba devējs izdarījis visu, lai pacients nesaslimtu, tad izdevumus kompensē, ja ne - uzņēmējs ir lemts bankrotam. Domājot par Latvijas darba devēju vidi, bez šāda dr. Pētera Apiņa cienīga radikāla risinājuma mēs neko neizkustināsim.
D. Behmane : Būs iespēja rīcības plānā tādu ierakstīt.
D. Andersone : Darbs pie datora ir neatrisināts jautājums. Īpaši MSS pacientiem - vajadzīgi adekvāti krēsli, roku paliktņi, pusdienu pārtraukums un acu atpūta. Kā mēs strādājam pie datora? Nenormētas stundas, kamēr zils gar acīm, putekļainās, elektrizētās telpās.
J. Reste : Tas ir jautājums par erogonomikas dienestu attīstību un pašu strādājošo izglītību. Ergonomistu ir maz, bet tie būtu vieni no galvenajiem speciālistiem, kas palīdz ergonomiski pareizi modificēt darbavietas un nodarbināt cilvēkus - gan veselus, gan ar MSS. Taču tas ir kopīgs darbs ar darba devējiem.
A. Vētra : Problēma ir ar palīgtehnoloģijām, kas atvieglotu funkcionēšanu. Ģimenes ārstiem nav daudz zināšanu šajā jomā.
D. Behmane : Arī sabiedrība jāizglīto. Projekta "FitforWork? " ietvaros paredzēts izveidot informatīvu portālu vai atsevišķu sadaļu e-veselības portālā.
Mums dzīvo draugi ārzemēs, un, kad viņi atbrauc skatīties Dziesmu svētku gājienu, viņiem līdzi ir saliekamie krēsliņi. Viņiem domāšana ir cita - kā man vieglāk, kā veselīgāk dzīvot.
D. Andersone : Nenoliedzami, ka pacientu līdzestība ārstēšanas procesā ir ļoti svarīga.
Foto: Liene Pētersone
Pilnu raksta versiju lasiet "Doctus" 2013.gada aprīļa numurā
