Sapnis par labu rezidentūru

Rezidentu viedoklis

Kad pirms trim gadiem Doctus rakstī­ja par rezidentūras problēmām, rezidenti vaicāja: kas ir rezidents - students, ārsts vai gaisa maisītājs? Gan Medicīnas profesionālās izglītības centra (MPIC), gan Latvijas Jauno ārstu asociācijas (LJĀA) rīkotās aptaujas liecina - uz šo jautājumu viennozīmīgas atbildes nav joprojām. MPIC rezidentu aptaujā 40% respondentu par neveiksmīga cikla iemeslu min attieksmi - rezidents tiek uztverts kā traucēklis. Latvijas Jauno ārstu asociācijas elektroniskā anonīmā aptauja atspoguļo skarbāku viedokli: „ārsta darba kārtībā rezidentu apmācība  ir pēdējā vietā"; „traucējoši obligātie lekciju apmeklējumi - 90% šo lekciju dzirdēts studiju gados"; „trūkst vietas, kur strādāt ar literatūru, internetu".

Sarunā ar Doctus rezidenti atklāj savu redzējumu - izglītības kvalitāti pazemina duālais statuss (no tā izriet arī neizprotamā attieksme, praktisko iemaņu trūkums un dažbrīd juridiski kuriozas situācijas), īsie rotācijas cikli, nepieejamie mācību resursi, birokrātija un apmācīttiesīgo ārstu motivācijas trūkums.

Piektais ritenis

Anna (vārds mainīts), Rīgas Stradiņa universitāte (RSU): Attieksme pret rezidentu ir ļoti atšķirīga, visu izšķir konkrēti cilvēki. Ir pašaizliedzīgi un ir vienaldzīgi ārsti. No liekā sajūtas visvairāk cieš ģimenes medicīnas rezidenti, ne reizi vien esmu dzirdējusi no apmācīttiesīgajiem ārstiem - ā, ģimenes ārsts, viņam jau neko nevajag... Ja es no slimnīcas prom dodos vēlā pēcpusdienā, ģimenes medicīnas rezidents - jau agrā priekšpusdienā.

Edmunds Kance, Rīgas Stradiņa universitāte, ģimenes medicīna: Pirmajā un otrajā gadā ģimenes medicīna mums ir tikai četras nedēļas, visu pārējo izglītību veido īsie - divu, arī vienas nedēļas - cikli. Piemēram, oftal­moloģijā iesūta zālē vērot operāciju, no kuras maz ko saprotu, jo operēt man nav jāmāk. Kā ekskursiju novērtēju, bet kā mācības... Ir labāki varianti - rakstu slimības vēstures. Tikai, ja slimnieki ir specifiski, pietrūkst cilvēka, kam vaicāt padomu. Nodaļā esmu četras dienas, jo vienu dienu jāapmeklē seminārs. Sarežģīti, ja visu laiku mainās klīnikas.

Anna: Piektā riteņa sajūta rodas arī tāpēc, ka apmācīttiesīgie ārsti nav finansiāli motivēti ar mums strādāt. Daži tā arī saka: nu, ko es tev par divarpus latiem stundā tērēšu laiku!?

Māris Mežeckis, Latvijas Universitāte (LU), Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, terapeitiskā radioloģija, LJĀA vadītājs: Lai gan MPIC atvēl pieklājīgu summu mācību personas atalgojumam - 314 latus viena rezidenta izglītošanai mēnesī. Cits jautājums, kā klīnika vai universitāte apsaimnieko šo naudu! Lielākoties jau tas, cik daudz rezidents iegūst, ir atkarīgs no apmācīttiesīgā ārsta vēlēšanās nodot zināšanas, nevis no tituliem. Reizēm vairāk iegūstam no mācīt netiesīgā ārsta nekā apmācīttiesīgā.

Anna: Ja laiks paiet, lai titulus uzturētu, tad acīmredzot nav laika darboties ar mums.

M. Mežeckis: Pie vainas ir arī rezidenta neskaidrais statuss, nedefinētais prasmju, kompetences līmenis.

Anna: Tad ir tā, ka pacienta slimības vēsturi drīksti sarakstīt, bet ordināciju lapas atņem. Pēc nakts dežūras nāk sertificēts ārsts un visas manis aizpildītās pacientu kartiņas, VOAVA talonus paraksta. Ir ārsti, kas atsakās parakstīt. Un kāpēc gan viņiem jāparaksta, ja nav stāvējuši klāt? Ja būs kāds misēklis, kurš atbildēs?!

E. Kance: Vai arī gadās kuriozi. Dežurēju kādas slimnīcas uzņemšanas nodaļā. Piektdienas vakars, dežūrārsts izgājis. Kādam pacientam nodaļā kļūst slikti ar sirdi, aritmija. Medicīnas māsa sauc mani palīgā, iestājas neliels haoss. Piesaku pārvešanu neatliekamajai palīdzībai. Rodas pārpratums - tiek atsūtīta feldšeru brigāde, kura neņem pretī nestabilu pacientu ar smagu aritmiju, vajadzīga cita brigāde. Vainīgs jau esmu, jo precīzi neraksturoju situāciju. Jautājums - kurš maksās par nepamatotu brigādes izsaukumu?

M. Mežeckis: No rezidenta algas atvilks... (Smejas.)

E. Kance: Nē. Man vispār neko nevar padarīt, jo neesmu viņu darbinieks; kā ģimenes ārstam man ir līgums ar Rīgas Stradiņa universitāti.

Anna: Vai nav absurds?! Rezidents gāja garām, iemaldījās nodaļā, izdomāja, ka varētu izsaukt neatliekamo palīdzību...

Resursi

E. Kance: Ja gadās kāds pacients ar retu slimību, gribētu, lai varu turpat slimnīcā aiziet uz bibliotēku. Bet nē, universitātei ir sava bibliotēka. Tāds nieks tikai - jābrauc cauri visai Rīgai. Vai jāmeklē internetā, kas rezidentam slimnīcā nav pieejams.

Dace Venšava-Kāknēna, Latvijas Universitāte, P. Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, internā medicīna: P. Stradiņa slimnīcas rezidenti ir labākā situācijā. Ir veikta rezidentu aptauja, mums ir vaicāts, kāda literatūra nepieciešama, lai varētu nopirkt grāmatas, slimnīcā ir izveidota bibliotēka ar Medline pieeju, arī atsevišķās nodaļās, piemēram, Nefroloģijas nodaļā, ir pieejama literatūra - rezidentam brīvi atļauj šajā telpā lasīt vai kaut ko nokopēt. Tāpat citās nodaļās, ja ir pieeja kopētājam, rezidentiem neprasa maksu. Vēlētos, lai dažkārt, piesakoties ciklam, nav sajūtas, ka gandrīz vai uzbāzies, vaicājot, kur pārģērbties vai somu atstāt.

Anna: Jā, arī es esmu bijusi līdzīgā situācijā. Kopā ar pacientu, kuru ārstēju, noģērbjamies garderobē un dodamies uz nodaļu.

M. Mežeckis: Neskatoties uz to, ka klīniskās mācību bāzes apliecinājušas MPIC, ka var nodrošināt rezidentus ar nepieciešamajiem resursiem: telpām, bezmaksas interneta iespēju. Tas, ka nodaļas vadītāja kabinetā ir dators, vēl nenozīmē, ka slimnīcā rezidentam ir piekļuve internetam.

Anna: Katru gadu RSU rezidentiem pirmajā lekcijā stāsta: „50% jūs esat studējošais un 50% strādājošais, un tā naudiņa tiek izlietota tā un šitā. Izdales materiāliem, kādai grāmatai... Kā notiek dzīvē? Kopēšana katedrā ir maksas pakalpojums.

M. Mežeckis: Ik mēnesi apmācīttiesīgā iestāde vai augstskola mācību materiālu nodrošināšanai par katru rezidentu saņem 23 latus. Kur tie paliek?

Praktisko iemaņu trūkums un birokrātija

M. Mežeckis: Esmu runājis ar kolēģiem, kas papildina zināšanas citās Eiropas valstīs - jā, vienā otrā teorijas jautājumā varbūt esam zinošāki, bet ar praktiskajām iemaņām krietni atpaliekam.

Anna: Latvijā ir iespējams pēc sešu gadu studijām ar ārsta diplomu kabatā arī nemācēt veikt intravenozās injekcijas, jo trenējamies uz manekena, kurš tiek lietots gadiem un injekcijas sliedīte nav jāmeklē... (Smejas.)

E. Kance: Injicēt iemācījos, tikai strādājot neatliekamajā palīdzībā, kas mani sūta uz dažādiem kursiem, lai apgūtu kardiogrammas, reanimācijas zināšanas. Ir pat vērts kavēt no rezidentūras diezgan daudz laika, lai kaut ko reāli iemācītos. Sākumā man atļāva kavēt seminārus, ja apmeklēju konferences vai arī neatliekamās medicīniskās palīdzības kursus. Tagad sāk iebilst pret to, ka varētu universitātes semināru uroloģijā aizstāt ar konferenci uroloģijā.

M. Mežeckis: Papīri nav kārtībā! (Smejas.)

Anna: RSU rezidentiem augstskolas organizētie teorētiskās izglītības pasākumi ir obligāti. Tās ir problēmlekcijas visiem viena studiju gada rezidentiem reizi mēnesī un semināri reizi nedēļā, kas notiek visiem specialitātes viena studiju gada rezidentiem kopā. Neviens gan neņem vērā, ka rezidenti ir izmētāti rotācijās pa dažādām klīnikām, bet seminārs notiek vienā konkrētā vietā. Tāpat arī to, ka gada sākumā tiek izvēlēti konkrēti datumi, taču nekad semināri nav notikuši šajās dienās. Arī par semināru kvalitāti būtu vērts runāt; ir pasniedzēji, kuri nav priecīgi mūs redzēt...

D. Venšava-Kāknēna: LU ir mobilāka nostāja. Lekciju apmeklējums nav obligāts. Stradiņa slimnīcas rezidentiem ir ļoti daudz iespēju arī uz vietas apgūt labas teorētiskās zināšanas: rīta piecminūtes, konsiliji, slimnīcas zinātniskās konferences.

M. Mežeckis: Lekcijas ārpus klīniskās bāzes ir absurds, kas būtu jālikvidē. Būtu jāļauj izmantot lekcijas klīnikās, kas nereti sniedz jaunāku informāciju, nevis jāliek rezidentiem braukāt šurpu turpu, lai atkārtotu to, ko mācījās studiju gados.

E. Kance: Vēl gribu pieminēt birokrātiju. Būtu ierosinājums studiju programmas vadītājam rezidentu uzreiz sūtīt pie apmācīttiesīgā ārsta, nevis uz katedru, kas ir līdzdiploma izglītības struktūrvienība, kur sekretāre kārto nosūtījuma vēstuli. Citādi rodas iespaids, ka viens māca, bet cits saņem naudu. Nesaprotu, kāpēc mūsu izglītības procesā ir tik daudz iesaistīto personu. Studiju programmas vadītājs, katrā disciplīnā - rotācijas cikla vadītājs; viss jau būtu labi, ja rotācijas cikla vadītājs būtu konkrētais apmācīttiesīgais ārsts, bet reāli ir cits ārsts slimnīcā, kurš mani māca. Rezultātā tiek saražots ļoti daudz papīru.

Vai žagars nodrošina kvalitāti?

Anna: RSU rezidenti tiek stingri uzraudzīti. Mums ir dienasgrāmata, kur katru dienu jāveic ieraksts par padarīto. Rezidentūras beigās no dienasgrāmatas jāveido izraksts, kur atkal jāuzskaita visi cikli, atzīmes par praktisko un teorētisko iemaņu apgūšanu, apmeklētie semināri.

E. Kance: Nav problēmu savākt ierakstus, ko tāpat nevar pārbaudīt.

Anna: Katrai lekcijai pretī ir apmeklējuma zīmodziņš. Protams, aizvaino attieksme, ka ar žagaru stāv aiz muguras, ka izliek parādnieku sarakstu, ka uzskata mūs nevis par strādājošo, bet par studentu, kuru jāuzrauga ar represīvām metodēm. Piemēram, rotācijas cikla beigās, lai nodotu atskaiti, uz tās nepieciešami trīs paraksti. Tā mums netic...!

Taču žagars ne vienmēr strādā. Jo ilgāk esi šajā sistēmā, jo labāk zini, ar kuru pasniedzēju var sarunāt, ka iedosi tikai grāmatiņu.

M. Mežeckis: Dramatiska atšķirība starp universitātēm. Dienasgrāmatas mums nav, vien ieskaišu grāmatiņa.

D. Venšava-Kāknēna: Nedomāju, ka rezidenti apzināti slinko. Tāpat agrāk vai vēlāk kā uz delnas būs redzams, ko zini vai nezini. Ja pasniedzējs vairākus gadus atkārto vienu un to pašu lekciju, nevar gaidīt atsaucību.

Gaisma tuneļa galā

Anna: Ja mums ir kādas sūdzības, kam par tām stāstām? Nevienam! Izburkšķamies savā vidū... Reizi gadā rezidentus sasauc uz katedras sēdi, kurā var pastāstīt par savām problēmām. Pēc vienas šādas sēdes daži pirmā gada rezidenti, kuri bija mēģinājuši kaut ko iebilst, ieteikt, sacīja: labāk vairs nevērs muti vaļā! Visi klupuši virsū: ak, tas jums nepatīk un tas arī... No vienas puses - lūdzu, stāstiet, esam atvērti sūdzībām, ieteikumiem, no otras puses - pārmetumi!

Arī pēc problēmlekcijām ir anketas, kurās rezidenti var ierakstīt vērtējumu, ierosinājumus. Var jau būt, ka tiek ņemts kaut kas vērā, bet vai būtu grūti veikt apkopojumu šīm anketām? 

M. Mežeckis: Es tomēr redzu gaismu tuneļa galā - ārstu deficīts arvien pieaug un Veselības ministrija, rezidentūras realizētāji būs spiesti aktīvāk jaunos ārstus iesaistīt reālajā darbā. Gaismas stariņš ir arī MPIC, kuram ir dzirdīgas ausis, arī veselības ministrs lieliski apzinās situāciju.

D. Venšava-Kaknēna: Ļoti daudz kas atkarīgs arī no rezidenta attieksmes, aktivitātes. Ja nāc ar attieksmi: ātrāk gribu tikt mājās, neviens pakaļ neskrien. Ja jautāju, ieinteresēti piedalos nodaļas darbā, tad visbiežāk arī uztic dažādus pienākumus.

Rezidentūras realizētāju viedoklis

MPIC pērn veiktajā rezidentūras realizētāju aptaujā 70% aptaujāto apmācīttiesīgo ārstniecības iestāžu un universitātes atzīmējušas, ka pilnvērtīgai rezidentu izglītībai traucē sarežģītā rezidentūras finansējuma administrēšana. Līdzīgi arī Doctus uzrunāto rezidentūras realizētāju viedokļos visasāk izskan jautājums par sadrumstaloto un nenoteikto atbildību. Pirms desmit gadiem augstskolai bija deleģēta virsatbildība pār rezidentiem, bet 1998. gadā šī kārtība tika mainīta. Kamēr daudzviet pasaulē klīnikas ir piesaistītas universitātēm, Latvijā atbildība ļoti plūstoši tiek dalīta apmācīttiesīgo ārstniecības iestāžu un augstskolu starpā. Šī situācija arī rada strīdīgu finansējuma deķīša raustīšanu, no kā cieš gan apmācīttiesīgo ārstu motivācija, gan arī ļauj pārklāties augstskolu un apmācīttiesīgo ārstniecības iestāžu kompetencei.

Svešā mājā nevar ieviest savu kārtību

Kopš 2005. gada rezidentūras finansēšanas organizēšanā un rezidentu sadalē ir iesaistījies Medicīnas profesionālās izglītības centrs. Kāds pašlaik ir rezidentūras organizācijas modelis?

MPIC organizē konkursu apmācīttiesīgajām iestādēm, kura laikā tās iegūst tiesības konkrētās specialitātēs mācīt rezidentus, savukārt universitātes konkurē par tiesībām izglītot ģimenes ārstus. Kad zināmi konkursa uzvarētāji, MPIC slēdz līgumus ar uzvarējušajām ārstniecības iestādēm un universitātēm, kā arī ar rezidentiem. Tā kā augstskolas ir studiju programmu veidotājas, bet rezidentu praktisko iemaņu apguve notiek slimnīcās, tad augstskolas un apmācīttiesīgās ārstniecības iestādes slēdz līgumu, kurā atrunā atbildību un finansējuma proporcionālo sadalījumu. Piemērs. Rīgas 1. slimnīca un Latvijas Jūras medicīnas centrs lielāko daļu rezidentūras finansējuma pārskaita LU, kura tad uzņemas organizatoriskos darbus: sarunā rezidentiem rotācijas ciklus, ārstus, kas strādās ar rezidentu, apmaksā apmācīttiesīgā ārsta darbu utt. Savukārt P. Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca ar šiem pienākumiem tiek galā pati, tāpēc lielākā daļa finansējuma paliek slimnīcai.

Asoc. profesore JEVGĒNIJA LIVDĀNE, RSU Tālākizglītības fakultātes dekāne, uzskata, ka augstskolai kā studiju programmas veidotājai un īpašniecei programma būtu arī jārealizē. „Mēs nevaram sacīt: lūdzu, slimnīca, realizējiet programmu, mēs tikai izdosim diplomu! Programmas īpašniekam ir jāzina, kas notiek tās ietvaros. Tātad - tā arī jāorganizē un jāvada. Jā, piesaistot palīgspēkus. Uzskatu, ka rezidentūras finansējuma plūsmai būtu jānotiek caur augstskolu, tad šī sistēma būtu sakārtota. Pašlaik pieaicināto mācībspēku izvēle, ja augstskolai nav deleģēta virsatbildība, reizēm nenotiek sakārtoti. Taču augstskola arī nevar svešā mājā ieviest savu kārtību..."

Pret augstskolas lielākām pilnvarām iebilst apmācīttiesīgās iestādes. Asociētais profesors DAINIS KRIEVIŅŠ, P. Stradiņa KUS Mācību un zinātnes departamenta vadītājs: „Ja naudas plūsma tiks virzīta nevis caur ārstniecības iestādēm, bet augstskolām, slimnīcām vispār nebūs iespēju diskutēt un iebilst." KRISTĪNE ERDMANE, MPIC Administratīvi juridiskās daļas vadītāja, norāda - tas, cik mērķtiecīgs ir finansējuma izlietojums, lielā mērā ir atkarīgs no apmācīttiesīgās ārstniecības iestādes un augstskolas tālākās sadarbības. Taču zināmus sarežģījumus šādā rezidentūras organizācijas modelī MPIC ir novērojis. „Ir gadījumi, kad iestāde sniedz atbildi, ka nevar atskaitīties par noteiktu finansējuma daļu, kas pārskaitīts augstskolai."

Viņas sacīto apstiprina Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Izglītības daļas vadītāja habilētā medicīnas doktore DACE BALTIŅA: „Sadarbojoties ar LU, 80% rezidentūras finansējuma paliek slimnīcai, bet ar RSU - tikai 28%. Tādējādi RSU rezidentiem mēs varam nodrošināt tikai teorētiskās lekcijas. Par pārējo naudas izlietojumu pat nevaram atskaitīties. Formāli rezidents it kā ir mūsu slimnīcas štata darbinieks, bet gadās, ka neesam viņu pat redzējuši, jo lielāko daļu apmācības laika pavada citās slimnīcās, kur, lūk, strādā attiecīgās augstskolas angažētie apmācīttiesīgie ārsti, kaut arī mūsu pašu slimnīcā tādu netrūkst."

„Varbūt šo strīdus ābolu varētu sadalīt no augšas definēts proporcionāls finansējums - cik saņem augstskola un cik ārstniecība iestāde?" retoriski jautā ANDA POŽARNOVA, LU Rezidentūras attīstības programmas vadītāja. 

Nevis CIP spiegs, bet rezidents

D. Krieviņš uzskata, ka laba rezidentūra ne tikai sagatavo speciālistu, kurš ir gatavs sertifikācijai ar praktiskajām un teorētiskajām zināšanām, bet to raksturo izpratne par rezidentu un sakārtota likumdošana. „Es savulaik Stradiņa slimnīcā biju viens no pirmajiem rezidentiem. Dežūras laikā man vecāks kolēģis prasīja, kas es esmu. Kad atbildēju - rezidents, man vaicāja: vai esmu CIP spiegs? Pašreiz lielajās slimnīcās gan mediķi, gan pacienti zina, kas ir rezidents, tomēr nevaram lepoties ar Amerikas vairāku desmitu gadu tradīcijām. Tāpat likumdošanas jomā vēl daudz darāmā. Mums ir Ministru kabineta noteikumi par rezidentu sadales un rezidentūras finansēšanas kārtību, LU ir apstiprināts nolikums par rezidentūru, RSU tāda nav. Nolikuma par rezidentiem līdz šim nebija nevienā slimnīcā. Ņemot vērā, ka mums ir vislielākais rezidentu skaits - 144, uzņēmāmies atbildību un izstrādājām šādu nolikumu. Bieži konfliktu un neskaidrību cēlonis ir precīzi nedefinētās rezidentu un rezidentūras realizētāju tiesības un pienākumi."

Par šo precedentu ir priecīgi MPIC pārstāvji, jo viņuprāt arī pārējās mācīttiesīgās ārstniecības iestādes varētu pārņemt labo paraugu un sagatavot šādu dokumentu, kas lielā mērā atrisinātu attieksmes problēmu.

Teorētiskā izglītība

Lai atbildētu uz jautājumu, cik labi teorētiski sagatavoti ir jaunie ārsti, vērts pieskarties kritērijiem, kādi tiek izvirzīti rezidentiem teorētisko zināšanu apguvē. RSU un LU ir atšķirīga nostāja, sava pozīcija ir arī aktīvākajām mācīttiesīgajām ārstniecības iestādēm.

RSU rezidentiem ir jāpiedalās ne mazāk kā 80% teorētiskās izglītības pasākumos (problēmlekcijās un semināros), ko augstskola organizē speciāli rezidentam. Katras rotācijas disciplīnas beigās Rezidenta grāmatā tiek atspoguļots vērtējums gan par praktisko iemaņu apguvi, gan teorētiskajām zināšanām. Katru dienu savu darbību rezidentam jāfiksē rezidenta dienasgrāmatā. J. Livdāne: „Jā, ir bijuši iebildumi: kāpēc mums tas jādara? Gada beigās šī dienasgrāmata ļoti palīdz veikt apkopojumu: kādus pacientus ar kādām diagnozēm rezidents redzējis, ārstējis, kādas manipulācijas veicis. Reizēm pat vairākus gadus pēc rezidentūras beigšanas, braucot strādāt ārpus Latvijas, rodas nepieciešamība norādīt praktisko darbību rezidentūrā. Rezidenta ieguvums ievērojami atkarīgs no paša iniciatīvas, attieksmes, čakluma, komunikācijas iemaņām."

Savukārt LU reizi nedēļā organizē lekcijas. „Ar žagaru blakus nestāvam. Apelējam pie pieauguša cilvēka saprāta, ka izglītība domāta viņiem," teic A. Požarnova. „Akceptējam arī lekcijas, konferences, seminārus, ko rezidenti ir apmeklējuši ārpus LU. Piemēram, P. Stradiņa slimnīcā ir labi organizēts rezidentu darbs - ja slimnīcā rezidenti saņem daudz un kvalitatīvu teorētisko izglītību, neuzspiežam obligāti apmeklēt lekcijas arī universitātē tikai tāpēc, ka mēs tās organizējam. Ņemam vērā arī firmu organizētās lekcijas, jo tās lasa labi zināmi mācībspēki un savu reizi tajās ir jaunāka informācija nekā materiālos, kas studentiem tiek lasīti gadu no gada. Reizēm rezidentūrā ir ļoti grūti nošķirt teorētisko un praktisko stundu. Var jau meklēt speciāli 45 minūtes semināram, bet reāls interesants klīniskais gadījums ar papildus veltītām 15 teorijas minūtēm rezidentam noteikti paliks daudz labāk atmiņā. Sarunājoties aci pret aci ar ārstu, rezidents, manuprāt, iegūst vairāk nekā uzspiestos semināros." Par rezidentu teorētiskās izglītības uzraudzību A. Požarnova teic - protams, atskaitēm jābūt, bet ne mirkli nedrīkst aizmirst, ka papīrs pacieš visu.

Par rezidentu teorētisko izglītošanu ar augstskolām spēcīgi konkurē arī lielākās Rīgas slimnīcas. Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīcā, kurā apmācību iegūst 44 rezidenti, teorētiskās lekcijas notiek regulāri divas reizes mēnesī astoņu akadēmisko stundu apjomā; tāpat rezidenti apmeklē citus klīnikā notiekošos izglītojošos pasākumus. Savukārt D. Krieviņš ir mēģinājis uzskaitīt teorētiskās izglītības pasākumus P. Stradiņa KUS un pierādīt, ka augstskola rezidentu izglītībā piedalās tikai tiktāl, ka akreditē programmu un sniedz teorētiskās lekcijas. „Manuprāt, augstskolām vajadzētu aktīvāk izmantot neizmantoto - proti, rezidentus iesaistīt studentu, jaunāko rezidentu apmācības procesā un zinātnē. Uzskaitot teorētiskās izglītības pasākumus - rīta seminārus/piecminūtes, iknedēļas apgaitas, konsilijus, slimnīcas zinātniskās konferences, profesionālo vienību konferences, rezidentu sanāksmes - secināju, ka P. Stradiņa slimnīca rezidentam atkarībā no specialitātes sniedz 24-46 teorētisko zināšanu stundas mēnesī."

Tiesa, P. Stradiņa KUS ir unikāla gan rezidentu ziņā - te mācās vairāk nekā trešdaļa no visiem rezidentiem -, gan apmācīttiesīgo ārstu, starp kuriem ir 83 medicīnas zinātņu doktori, skaita ziņā.

Apmācīttiesīgie ārsti

Viens no būtiskākajām rezidentūras praktisko iemaņu iegūšanas balstiem ir apmācīttiesīgie ārsti. KRISTĪNE GRĀVĪTE, MPIC direktora vietniece: „Pašlaik ir izstrādāts projekts par kārtību, kā iegūt tiesības veikt ārstniecības personu apmācību. Projektā ir noteikti kritēriji, kas nodrošinās apmācīttiesīgās ārstniecības personas statusa iegūšanu."

D. Baltiņa domā, ka uzspiestais apmācīttiesīgo ārstu saraksts sevi neattaisno, vajadzīgi caurspīdīgi kritēriji - apmācīttiesīgs drīkstētu būt jebkurš savā specialitātē sertificēts ārsts.

J. Livdāne norāda, ka augstskola gan nevadās tikai pēc mācīttiesīgo saraksta, kurā var iekļūt, izpildot noteiktus kritērijus (asociācijas ieteikums, stāžs, starptautiskas konferences apmeklējums, akadēmiskais darbs, publikācijas). Augstskolas katedrās katru gadu tiek vērtēts šo ārstu darbs pēc rezidentu, kolēģu aptaujām; struktūrvienības vadītājs un studiju programmas vadītājs veido kopvērtējumu. „Ir bijis tā, ka ārsta vērtējums ir neapmierinošs, tad līgumu ar viņu turpmāk neslēdzam."

Aptaujātie rezidentūras realizētāji stāsta, ka ļoti labi strādā bezdrāts telefons - rezidentu atsauksmes. Taču nav mehānisma, kas ļautu aiz muguras vērot, kā reāli nodaļā notiek darbs ar rezidentiem. J. Livdāne: „Ārvalstīs esmu redzējusi, kā ārstniecības iestādēs tiek auditēts tālākizglītības darbs. Tās ir lielas institūcijas, kas ar to vien nodarbojas. Latvijā ar mūsu cilvēkresursu iespējām tas ir tikai jauks sapnis." Pērn MPIC uzsāka praktizēt braucienus uz ārstniecības iestādēm, lai pārliecinātos, kā tiek organizēta rezidentūra, vairāk gan tās teorētiskā puse: vai semināros ir atbilstošs tehniskais aprīkojums, izdales materiāli. K. Grāvīte: „Mums ir deleģēta funkcija uzraudzīt, vai finansējums tiek izlietots atbilstoši paredzētajiem mērķiem. Protams, pastarpināti tas ietver arī izglītības kvalitātes uzraudzību - rīkojot konkursu apmācīttiesīgajām iestādēm, vērtējam, vai ir pieejams bezmaksas internets, bibliotēka, kāda ir slimnīcas kapacitāte utt. Taču mēs nevaram vērtēt apmācīttiesīgo ārstu darba kvalitāti."

Par apmācīttiesīgo ārstu finansiālo motivāciju Rīgas Austrumu KUS Izglītības daļas vadītājai ir savi vērojumi: „Manā praksē ir bijuši gadījumi, kad zvanu kolēģim, lai vienotos par rezidenta apmācību, un pirmais jautājums ir: vai rezidents ir no LU vai RSU? Ja RSU - nav ar mieru mācīt, jo par šo darbu neko lāgā nemaksā. Par Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas LU rezidenta praktisko apmācību ārsts saņem 212 latus mēnesī. Cik saņem RSU rezidentu apmācošais ārsts, nezinu. Teorētiskās lekcijas akadēmiskās stundas vērtība, ņemot vērā rezidentu kopskaitu, ir apmēram 150 lati pirms nodokļu nomaksas. Par šādu atalgojumu varam angažēt ļoti labus lektorus. Turklāt tas viss notiek valsts piešķirtā finansējuma ietvaros. Pieņemu, ka rezidenti arī ir neapmierināti, bet atrast vainīgo, ja ir šāda vairāk pakāpju līgumu sistēma, divām augstskolām atšķirīgi rezidentūras finansēšanas modeļi, ir ļoti grūti. Varbūt risinājums ir Veselības ministrijas limitēta summa, kāda pienākas ārstam, kurš strādā ar rezidentu. Tad arī izzustu nevienlīdzība un pāri darījuma sajūta."

Rotāciju cikli - par īsu, studiju programmas - par garu?

Īsās rotācijas disciplīnas, ko kā problēmu min jaunie ārsti, rezidentūras realizētāji pamato ar studiju programmām, kuras izstrādātas, balstoties uz specialitāšu nolikumiem un vēsturisko situāciju, ka medicīnā izveidojušās daudzas subspecialitātes. A. Požarnova domā, ka izšķirošā arī nedēļas cikla gadījumā tomēr ir abpusēja - rezidenta un apmācīttiesīgā ārsta - ieinteresētība. Gan A. Požarnova, gan J. Livdāne uzskata, ka risinājums varētu būt diagnostiskā nodaļa, kurā nokļūst pacienti ar dažādām slimībām un kur rezidents var pavadīt dienas lielāko daļu, bet pēc tam doties uz specializētajām nodaļām. A. Požarnova gan piebilst, ka Latvijā ir visai sarežģīta situācija ar specializētajām nodaļām. „Ne vienmēr slimnīcu nodaļās ir tik daudz profila slimnieku, kā vēstī nodaļas nosaukums. Kā organizēt rezidentu darbu, lai nodaļā, kur profila slimnieku ir vairāk, nesarotētu vienlaikus par daudz rezidentu - tā jau ir problēma."

D. Baltiņa savukārt pievērš uzmanību studiju programmas garumam. „Mana pārliecība - rezidentūras programmas ir par garu. Eiropā tās tika pagarinātas, lai neradītu lieku konkurenci. Bet Latvijas ierobežoto cilvēkresursu apstākļos būtu vērts apsvērt domu par koncentrētu - piemēram, divu gadu - rezidentūru. Protams, pagarinot stažiera laiku, atrunājot ārsta tiesības un pienākumus. Iedomājieties - ja rezidents mācītos divus gadus, kādi līdzekļi ietaupītos?! Par tiem jauno ārstu varētu aizsūtīt uz prakses apmācības vietām. Visapdraudētākie šādā rezidentūras stiepšanā ir reģioni. Ja piecus gadus rezidents mācās Rīgā, tad ir daudz lielāka iespējamība, ka viņš negribēs atgriezties Liepājā vai Daugavpilī. Saskaņā ar Eiropas regulām dažām specialitātēm ir noteikts minimālais rezidentūras laiks. Pie tā arī vajadzētu turēties, to nepārsniedzot."

Cits redzējums ir D. Krieviņam: „Mēs esam Eiropas Savienības valsts, tāpēc nevaram pēkšņi veidot mikimaušu valsti. Varam domāt, kā veidot sistēmu racionālāk - ar mehānismiem, kas negrauj rezidentūru. Kā to izdarīt? Jādefinē rezidenta prasmju apjoms pēc katra gada. Varbūt ķirurģijas rezidents pēc otrā gada var patstāvīgi veikt apendektomijas, pēc trešā - arī brukas, bet pēc ceturtā gada - jau vairogdziedzera operāciju. Definējot un pārbaudot ar eksāmenu rezidenta prasmes, mēs varētu rezidentiem uzticēt veikt šīs manipulācijas. Man patīk piemērs no ASV. Stenforda universitātē dienā veic simtiem operāciju, sākot ar vienkāršām apendektomijām, beidzot ar sarežģītām sirds transplantācijām. Tomēr naktī uz vietas sertificētu ārstu gandrīz nav. Lielākoties lēmumus pieņem rezidenti. Protams, pēc pakāpes. Ir lēmumi, ko var pieņemt jaunāki rezidenti, un ir tādi, ko pieņem tikai vecāka gada rezidenti vai fellow (ārsts, kurš pabeidzis rezidentūru un turpina apmācību šaurākā specialitātē). Ir lēmumi, par kuriem jākonsultējas ar sertificētu ārstu. Tāpēc man nešķiet nekas ārkārtējs, ja uzņemšanas nodaļā ir tikai rezidents. Ārkārtēja ir situācija, ja viņam nav juridisku saistību ar konkrēto ārstniecības iestādi. Stradiņa slimnīcā ir kārtība, ka katrs rezidents, kurš strādā mūsu slimnīcā - neatkarīgi, cik ilgu laiku - tiek arī piereģistrēts. Cits jautājums, ka slimnīcās nav rezidentu apdrošināšanas. Taču ārstniecības iestāde nevar rezidentu apdrošināt, ja tai šim mērķim nav piešķirts finansējums."

Vīzija par rezidentu izglītības nākotni

Gan MPIC pārstāvji, gan uzrunātie rezidentūras realizētāji atzīst, ka rezidentu izglītības kvalitātē robu iecērt prakses trūkums rajonu slimnīcās. K. Grāvīte stāsta, ka pērn konkursā par rezidentiem pieteicās divas reģionālās slimnīcas - Liepājas un Vidzemes -, un viņa cer, ka šī pozitīvā tendence varētu saglabāties arī šogad. Tāpat MPIC aizsācis labu tradīciju - Karjeras dienas, kurās aicina ārstniecības iestāžu pārstāvjus prezentēt savu iestādi un dibināt kontaktus ar rezidentiem.

Aptaujāto rezidentūras realizētāju vidū dominē viedoklis, ka rezidentiem specialitātes pamatus jāapgūst specializētajās nodaļās, kur profila pacientu ir daudz katru dienu, nevis daži nedēļā vai mēnesī, bet tas neizslēdz praktisko iemaņu apguvi arī reģionālajās slimnīcās. D. Krieviņš: „Rezidentu izglītību varētu organizēt 2+1 universitātes slimnīcas: Rietumu universitātes slimnīca (P. Stradiņa KUS), Austrumu klīniskā universitātes slimnīca un Bērnu klīniskā universitātes slimnīca. Pārejas periodā varētu būt izņēmumi: Infektoloģijas centrs, Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca, kur ir izteikta specializācija. Atkarībā no specialitātes asociācija kopā ar studiju programmas vadītājiem izlemtu, cik ilgs ir rotācijas posms reģionālajā slimnīcā: varbūt ķirurgam seši mēneši, bet radiologam - divi, taču varbūt ir specialitātes, kā neiroķirurģija vai asinsvadu ķirurģija, kur šādas rotācijas nav vispār, jo nav ko iemācīties.

Vēl ieguvums šādai 2+1 rezidentu izglītības bāzu izveidei būtu tuvošanās tādai rezidentūras izglītībai, kāda tā ir citviet pasaulē. Rezidentūra ir iespējama tur, kur ir vismaz desmit rezidenti specialitātē. Ko mēs iegūstam? Subordināciju, pēctecību. Piemērs. Nevaru iedomāties, ka ASV asinsvadu ķirurģijas rezidents zvanītu sertificētam nefrologam, lai konsultētos par savu slimnieku. Viņš drīkst zvanīt tikai nefroloģijas rezidentam. Ja otrā gada nefroloģijas rezidents nezina atbildi, viņš jautā ceturtā gada nefroloģijas rezidentam. Savukārt, ja tas nezina, tad prasa savam fellow. Tikai tādā gadījumā, ja šī komanda nevar atrisināt konkrēto gadījumu, tad jautā sertificētam štata ārstam. Šī ir loģiskā ķēdīte - atbildot uz jautājumiem, mācās ne tikai jaunākā gada, bet arī vecāko gadu rezidenti.

Ja rezidenti nav izsvaidīti pa dažādām slimnīcām, tad labāk var izzināt viņu vēlmes un efektīvāk investēt finansējumu mācību resursos un izglītības pasākumos."

Savukārt Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Izglītības daļas vadītāja atbalsta dalīto rezidentūru starp centriem un perifēriju. D. Baltiņa: „Jā, jaunās tehnoloģijas rezidents labāk var apgūt specializētā iestādē, taču daudzas praktiskās iemaņas visticamāk labāk apgūs tieši rajonos. Puspajokam kādreiz saviem rezidentiem saku: rajonā, ja būsiet centīgs, drīz vien spēlēsiet pirmo vijoli, kamēr Rīgā iespējams vēl labu brīdi tikai turēsiet tās futrāli. Kāpēc gan rezidents nevarētu praktisko apmācību veikt rajonā, bet uz teorētiskām lekcijām braukt uz Rīgu? Galu galā arī daži lektori var sakāpt vienā mašīnā un aizbraukt uz Liepāju, Valmieru, Daugavpili. Jāsakārto tikai jautājums par apmācības tiesībām.

Ja runājam par pedagoģisko pusi, tad praktizējošs ārsts nav skolotājs burtiskā nozīmē, taču no laba sava aroda meistara var mācīties vienmēr. Var, protams, gadīties situācijas, kad neveidojas tīri cilvēcīgs kontakts starp rezidentu un apmācīttiesīgo ārstu un cieš mācību process kopumā. Taču, rezidentūra nav zupas virtuve, kur katram ar kausiņu pasmels, bļodiņā ielies un vēl maizīti iedos. Roka jāpieliek ikvienam, arī rezidentam. Tad var izrādīties, ka reizumis apnicīgā anamnēzes vākšana un dokumentu rakstīšana ir bijusi unikāla iespēja attīstīt medicīnisko domāšanu, ja vien to papildina cītīgas literatūras studijas. Metodi var apgūt skatoties, lasot un trenējoties. Ārsta intuīciju un prasmi komunicēt, kas ir viens no profesijas stūrakmeņiem, var apgūt tikai un vienīgi saskarsmē ar pacientu. Jebkuru. Un jebkurā vietā - Rīgā, Balvos, Ipiķos..." 

Droši vien pēc zināma laika būs interesanti atkal atgriezties pie šī temata. Gribētos, lai rezidentam nav jāslēpjas aiz anonimitātes. Tas ir skumji un liecina, ka kaut kas tomēr nav kārtībā. Otrs secinājums: sarunas ar erudītajiem rezidentūras realizētājiem mazliet atgādināja Bābeles torni, kur katrs runā savā valodā un tāpēc nevar to uzbūvēt. Tāpēc gribas pievienoties D. Baltiņas domai - „rezidentūras mērķis ir sagatavot jaunos speciālistus, nevis apmierināt kādas ārstniecības iestādes, augstskolu vai atsevišķu korifeju ambīcijas."

Foto: Inese Austruma