Quo vadis,slimnīca? Latvijas sekundārā veselības aprūpe skaitļos un faktos

Jau 2007. gadā Pasaules Bankas (PB) un Starptautiskā Valūtas fonda (SVF) tehniskās palīdzības misijas eksperti norādīja uz stacionāru sistēmas neefektivitāti. Viņi sniedza arī rekomendācijas, ko Veselības ministrija bija cerējusi ņemt vērā, izstrādājot struktūrplānu 2011.-2016. gadam. Laiks pasteidzināja. Kurp mēs ejam?

Pašlaik 59 slimnīcas, nākotnē - 26?

Salīdzinot Pasaules Veselības organizācijas datus par Eiropas reģiona valstīm, Latvija nepiedodami daudz veselības aprūpei paredzēto līdzekļu tērē stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai - ja citviet Eiropā stacionāri saņem 30-40% no veselības aprūpes finansējuma, tad Latvijā - 60%. Slimnīcu skaits, rēķinot uz 100 000 iedzīvotāju, Latvijā (4,7) ir augstāks nekā vidēji Eiropas Savienībā (3,04). Gada sākumā P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas rīkotajā medicīnas ekspertu tikšanās reizē prof. Andrejs Ērglis izteica viedokli, ka Eiropā uz 1,5 miljoniem iedzīvotāju ir viena liela slimnīca, tāpēc teorētiski Latvijai pietiktu ar pusotru divām lielām slimnīcām. Praktiski tas gan neesot iespējams, tāpēc būtu jāsaglabā sešas lielas un 10-20 vidēji lielas slimnīcas.

Pašlaik Latvijā ir 65 ārstniecības iestādes, kas sniedz stacionāros un terciāros veselības aprūpes pakalpojumus - 59 slimnīcas un sešas valsts pārvaldes iestādes un aģentūras. Iezīmējot slimnīcu otro struktūrplānu, izskanējis, ka nākotnē varētu būt 26 slimnīcas (Ministru prezidents Valdis Dombrovskis minējis 24-25 slimnīcas), no tām divas universitātes un piecas reģionālās (skat. tabulu).

Pašlaik 17 tūkstoši gultu, nākotnē - 11 tūkstoši?

Latvijā gultu skaits uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju (768,0) ir lielāks nekā vidēji Eiropas Savienībā (586,2).

Lai gan slimnīcu skaits, tās pārveidojot par veselības aprūpes centriem, izveidojot slimnīcu apvienības, ir samazinājies, kopējais gultu skaits nav būtiski mainījies. Ja 2004. gadā slimnīcās bija 17,9 tūkstoši gultu, tad patlaban 59 slimnīcās ir aptuveni 17 tūkstoši  gultu. Aprīlī slēgtās 13 mazās slimnīcas ar 300 gultām tāda nieka saujiņa vien sanāk.

Veselības ministrs Ivars Eglītis izteicies, ka gultu skaits gada laikā jāsamazina par trim tūkstošiem, desmit gadu laikā - līdz desmit tūkstošiem. Atbilstīgi Somijas ekspertu priekšlikumiem Latvijā būtu nepieciešams 11 450 gultu, no kurām 4580 akūtās gultas, 1145 terciārās aprūpes gultas, 5725 sekundārās plānveida aprūpes (tostarp psihiatrijas un rehabilitācijas) gultas.

Tāpat pārmetumi saņemti par pacientu vidējo uzturēšanās ilgumu slimnīcās. Šis rādītājs (ieskaitot ilgstošu uzturēšanos slimnīcā) Latvijā (9,3) ir viens no augstākajiem Eiropas Savienībā. 2007. gadā optimāli noslogoti bija tikai 29,7% gultu profilu, toties 58,1% gultu profilu slodze nebija pietiekama, 12,1% gultu profilu bija vērojama pārslodze.

Kā norādījusi Latvijas Pašvaldību sa vienības padomniece veselības un sociālajos jautājumos Silvija Šimfa, tad 60% no visām gultām atrodas Rīgas slimnīcās un gultu skaita samazināšanā būtu jāievēro proporcionalitāte atbilstīgi iedzīvotāju skaitam reģionos. Uz jautājumu, kam nocirpt gultas, pagaidām publiskajā telpā nav izskanējusi atbilde, radot labvēlīgu augsni leģendām. Piemēram, Rīgas Psihiatrijas un narkoloģijas centra (RPNC) mediķi kuluāru sarunās spriež par dramatisku gultu skaita samazināšanu - no 500 uz 200, kaut gan psihiatri norāda, ka pašlaik akūto pacientu aprūpei gultu nepietiek un ambulatorā garīgo pacientu aprūpe ir simts gaismas gadu attālumā no tādas, kādai tai ideālā gadījumā vajadzētu būt. Jau ilgāku laiku cirkulē stāsti par vērtīgajām zemēm Sarkandaugavā un Rīgas 1. slimnīcas teritorijā. Veselības ministrs I. Eglītis izteicies, ka Rīgā pietiktu ar trim slimnīcām - P. Stradiņa KUS, RAKUS un BKUS.

Datortomogrāfu vairāk nekā Vācijā un Somijā

PB un SVF eksperti, identificējot problēmas, norādījuši vēl uz vairākiem sprunguļiem mūsu veselības aprūpes sistēmas ritenī. Viens no tiem - tērējot hospitalizēto pacientu aprūpei vairāk naudas nekā citās valstīs, neatliek finansējuma kapitāliem ieguldījumiem un ārstniecības iestāžu uzturēšanas izdevumiem. Līdzekļu trūkumu kapitālo ieguldījumu atjaunošanai ietekmē arī tehnoloģiju neefektīva izmantošana - slimnīca iegādājas iekārtu, bet nepietiek cilvēkresursu, kas varētu ar to strādāt. VSMTVA 2007. gada dati liecina, ka mammogrāfiem vidējā noslodze ir tikai 11%, kodolmagnētiskās rezonanses ierīces un datortomogrāfi daudzviet noslogoti tikai pusi gada, turpretim angiogrāfi strādā ar 40% pārslodzi. Salīdzinājumā ar citām ES valstīm Latvijā medicīnisko ierīču skaits ir pietiekams. Datortomogrāfu, magnētiskās rezonanses ierīču un lineāro paātrinātāju skaits uz 100 tūkstošiem iedzīvotājiem Latvijā ir lielāks nekā, piemēram, Vācijā un Somijā.

Piegrieztne nākotnes slimnīcai

Sarunās ar Latvijas Pašvaldības savienības pārstāvjiem aprīļa sākumā veselības ministrs I. Eglītis izteicās: grūti iedomāties, ka pašlaik kāda no lokālajām slimnīcām varētu nesniegt stacionāra pakalpojumus, taču esot 8-10 slimnīcas, kas īsti neizpilda kritērijus. Lūk, daži kritēriji, kas atrodami PB un SVF ekspertu rekomendācijās:

• Vidējam ārstēto pacientu skaitam gadā lokālajā slimnīcā jābūt ne mazākam par 5-7 tūkstošiem; reģionālajā daudzprofilu slimnīcā - 10-15 tūkstošiem.
• Diennakts dežūras vienlaikus internajā medicīnā, ķirurģijā, ginekoloģijā, anestezioloģijā un reanimatoloģijā.
• Operāciju skaitam, ko veic vienā operāciju zālē, jābūt ne mazākam kā 800-900 operāciju gadā; gadā jāveic ne mazāk kā 200 viena veida manipulāciju.
• Ārstniecības profilos - ne mazāk kā 30 gultu ar vidējo noslodzi 85%.
• Ne mazāk kā 300 dzemdību gadā.

Kā šie kritēriji izskatās praksē? Daži subjektīvi novērojumi. Pērnā gada nogalē Doctus viesojās vairākās slimnīcās. Piemēram, Saldū, kur gadā pacientu plūsma ir ap četriem tūk stošiem, slimnīcas vadītājs godīgi atzina, ka sāpju bērns ir dzemdību nodaļa, kur nepilna gada laikā bija piedzimuši mazāk nekā 150 bērnu. Vai arī 35 kilometrus no Rēzeknes - Ludzā - nule kā uzcelta jauna slimnīca. Pilsētas sadarbības draugi no Zviedrijas vesti ekskursijā un brīnījušies: "Mums tik modernu slimnīcu mazā pilsētā nav!" Trīs operāciju zāles ar dažādām ekstrām, divas perfekti aprīkotas dzemdību zāles - pat laminārā plūsma! Tāda arī traumpunktā! Šindlers lifti, automātiskās durvis. Palātās jaunas gultas. Tikai... šā gada trijos mēnešos 30 dzemdības un darba dienā tiek veiktas trīs četras operācijas. Slimnīca celta ar valsts galvojumu un pašvaldības un valsts garantētu kredītu sešu miljonu latu apmērā, atmaksas termiņš trīsdesmit gadu. Vai Latvijas veselības aprūpe var atļauties dārgas, dīkā snaudošas slimnīcas?

Uz jautājumu, kāpēc tik grūti jau daudzus gadus sokas ar sekošanu noteiktām piegrieztnēm, laikrakstā Diena atbild Liepājas reģionālās slimnīcas ārstniecības un zinātnes virsārsts Ivars Krastiņš: "Tas, no vienas puses, saistīts ar atsevišķu partiju lobiju (kā zināms, nav nekā piemērotāka par celtniecību un rekonstrukciju, lai nodrošinātu līdzekļu plūsmu vajadzīgajā virzienā), no otras - ar lokālpatriotisku sacensību: ja blakus ciemā ar 200 iedzīvotājiem un ciema vecāko ar pareizo partijas piederību ir datortomogrāfs, tad mūsu ciemā vajag vismaz magnētiskās rezonanses aparātu. Tas nekas, ka abi pēc tam stāv dīkā, apputējuši kā 90. gadu sākuma humpalu aparāti, galvenais, ka mēs viņiem parādījām."

Daži secinājumi

• Vai kādreiz spēsim spēlēt pēc caurspīdīgiem noteikumiem? Vēl šā gada sākumā trīspadsmit mazās slimnīcas centās izraisīt rezonansi, atsakoties noticēt, ka valsts varētu neslēgt līgumus par stacionāro pakalpojumu veikšanu. Kad pērnā gada nogalē Doctus ciemojās Līvānu slimnīcā, tās valdes priekšsēdētājs V. Krimans teica: "Pienācis 2009. gads - mums vaicā, kādus pakalpojumus varam pārdot. Jēzus Marija (!), bet mums taču visu atņēma! Nosūtījām ministrijai slimnīcas patstāvīgas strādāšanas vīziju, pamatojām. Par 1335000 latu paredzējām operāciju zāli paplašināt un renovēt." Kā vispār iespējams izstrādāt slimnīcas nākotnes vīziju par operāciju zāli, ja zināms, ka valsts no šīs slimnīcas operācijas pakalpojumu nepirks?! Vai taktiku dzīvošana vienai dienai daļēji neiniciē veselības aprūpes organizatori: nav skaidru nosacījumu, un katrs veido attīstības vīziju, kādu vien vēlas?
• Skaidrs, ka ir nepareizi balstīties uz sistēmas spici (60% finansējuma stacionāriem un 30% primārai veselības aprūpei), un veselības ministra rīcība, cenšoties šo piramīdu sasvērt pareizajā rakursā, ir apsveicama. Tomēr kurš izmērījis, cik šī pamatne ir stipra? Ar ģimenes ārstu tīklu - mums ir krietni mazāk ģimenes ārstu nekā vidēji Eiropā, proti, 53,23 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju (vidējais rādītājs ES - 97,57). Ar dienas stacionāriem, kur tarifs joprojām nav izdevīgs, lai attīstītu ambulatoro ķirurģiju. Ar mājas aprūpi - astoņos Latvijas rajonos šobrīd nav noslēgts neviens līgums par pacientu aprūpi mājās; tarifs 8,29 lati diennaktī nosaukts kā neadekvāts, neizdiskutēta ir māsu drošība, kuras staigās ar zālēm kabatā, likumdošana nav sakārtota - MK noteikumi, starp citu, aizliedz mainīt apsējus vai pievienot sistēmu antisanitāros apstākļos.
• Vai labā roka zina, ko dara kreisā? Iespējams, šādas diskusijas notiek, taču publiskajā telpā pie viena galda nav manīti veselības un labklājības sfēras organizatori. Taču šīs sfēras ir tik tuvas un, reformējot nozari, to prasīties prasās darīt ar abām rokām...

Igaunijas pieredze

Pieredzes apmaiņas vizītes laikā Tallinas Centrālās slimnīcas Ķirurģijas klīnikas vadītājs Andreass Korks un anesteziologs Kulvars Mands vienbalsīgi atzina, ka veselības aprūpes sistēmas Latvijā un Igaunijā vēsturiski ir bijušas vienādā izejas pozīcijā - kopīga izcelšanās, vienāda apmācība, aparatūra, attīstība, zinātniskie sasniegumi, sociāli ekonomiskā situācija un tās likumsakarīgais sabrukums pagājušā gadsimta 90. gados. Pēc tā veselības aprūpes sistēmu ceļš divās kaimiņu zemēs ir bijis dramatiski atšķirīgs - kā divās pilnīgi pretējās zemeslodes pusēs. Igauņi savu māsterplānu īstenoja, latvieši - noraka vēstures mēslainē. Kāpēc? Vai kādreiz šīs peripetijas uzzināsim?

Igauņu kolēģi sakārtojuši slimnīcu sistēmu, tērējot tam tikai 32,5% veselības aprūpei atvēlētā finansējuma; uz 1,34 miljoniem iedzīvotāju 45 227 kvadrātkilometru teritorijā ir 19 slimnīcas. Veselības aprūpei atvēl aptuveni 5% no IKP. Igauņu pacienti neko papildus nemaksā, dodoties pie ģimenes ārsta (ja maksāts sociālais nodoklis), pie speciālista - 50 kronas (Ls 2,30). Pēc jaunākajiem Hea lth Consumer Powerhouse publiskotajiem datiem - Igaunija ierindojusies 12. vietā, apsteidzot pat Zviedriju, bet Latvija mīdās "godpilnajā" priekšpēdējā 27. vietā.

Kā igauņiem tas ir izdevies? 1990. gadā slimnīcās bija 14 tūkstoši gultu, 1998. gadā - vairs tikai 8600. Sākumā vidējais ārstēšanās ilgums slimnīcā bijis 18 dienu, tad valsts apmaksājusi tikai pirmās 14 dienas, par pārējām pacientam bijis jāmaksā pašam. Tagad A. Korka vadītajā ķirurģijas klīnikā pacients ārstējas 3,5 dienas. Kā tas iespējams? Ar attīstītām rehabilitācijas nodaļām, mājas aprūpi un primāro veselības aprūpi.

2001. gadā apstiprināts māsterplāns, kas paredzējis stacionāro aprūpi izvērst 15 slimnīcās, bet publiskās diskusijās nonākuši pie kompromisa - 19 slimnīcām: trīs reģionālām (nodrošina neatliekamo medicīnisko palīdzību un plānveida palīdzību visplašāko profilu klāstā), četrām centrālām slimnīcām (apkalpo teritoriju ar 100-200 tūkstošiem iedzīvotāju, sniedz neatliekamo palīdzību un specializētu palīdzību daudzos profilos), deviņām vispārējām slimnīcām (nav dzemdniecības nodaļu, bet ir neatliekamā palīdzība, iekšķīgo slimību un ķirurģijas profili), trīs lokālām slimnīcām (neatliekamā palīdzība un ārstēšana iekšķīgajās slimībās). Bez šīm ir vēl piecas specializētas klīnikas, četras specializētas rehabilitācijas slimnīcas, bet ilgstošo aprūpi veic 19 aprūpes slimnīcas lielākajās pilsētās. Pavisam slimnīcas Igaunijā neesot tikušas slēgtas, pašvaldības sapratušas, ka jādod iespēja darboties uzņēmīgiem cilvēkiem - jāattīsta sociālā aprūpe (sociālo gultu joprojām esot par maz; vērā ņemams ieteikums mums!), dienas stacionāri, ambulatorā aprūpe.

Tagad - igauņi uz globālo finansiālo situāciju raugās mierīgāk, iekrājuši sistēmas rezerves deviņu mēnešu izdevumiem, kamēr mēs varam lepoties ar dārgu, nenoslogotu aparatūru, lepniem remontiem vietās, kur nav paredzēti stacionāri. Tikai nebūs galvenā - maksātāja. Vai tiešām latvieši ir nevarošāki par igauņiem? Kā dziesmā - "kurš būs tik drosmīgs pateikt..."

Raksta tapšanā izmantots informatīvais ziņojums "Par Pasaules Bankas un Starptautiskā Valūtas fonda tehniskās palīdzības 2007. gada 11.-22. jūnija misijas sniegto situācijas raksturojumu veselības nozarē un par iespēju īstenot misijas ieteikumus".