Primārās aprūpes pediatri atgriežas

Mazliet par skaitļiem un modeļiem pasaulē

Vienu no apjomīgākajiem pētījumiem par bērnu ambulatorās aprūpes modeļiem 2002. gadā ir veikusi Eiropas Nacionālo pediatru biedrību un asociāciju apvienība (UNEPSA). Proti, dati tika iegūti no 34 valstīm: pediatriskā sistēma (vairāk nekā 75% bērnu līdz 15 gadiem aprūpē pediatri) bija 12 valstīs, ģimenes ārstu sistēma (vairāk nekā 75% bērnu aprūpē ģimenes ārsti) - sešās valstīs, bet vairākumā valstu - 16 - vienlaikus pastāvēja abas šīs sistēmas (ģimenes ārsti un pediatri aprūpē ± 25% bērnu). Toreiz trīs Austrumeiropas valstis ziņoja, ka no pediatriskās sistēmas pāriet uz kombinēto modeli, trijās valstīs primārajā aprūpē nebija neviena pediatra, bet 14 valstīs bija sabiedriskie pediatri.

Ja skatāmies valstu griezumā, tad aptauja rādīja, ka ģimenes ārsti bērnus aprūpē Norvēģijā, Dānijā, Lielbritānijā, Holandē, pediatru sistēma bija sastopama Krievijā, Ukrainā, Čehijā, taču visbiežāk bērnu primārajā aprūpē iesaistījās gan ģimenes ārsti, gan pediatri: Zviedrijā, Vācijā, Itālijā, Austrijā, Francijā, Rumānijā, Slovēnijā, Ungārijā, Polijā, Portugālē, Turcijā u. c.

IMANTS LANKA, pediatrs un ģimenes ārsts no Aizputes: "Tajās valstīs, kur iedzīvotāju blīvums ir zems, klasiski - Norvēģijā vai Dānijā -, pediatram ir gandrīz neiespējami pastāvēt. Savukārt tur, kur ir augsta apdzīvotība, kur ir daudz bērnu, pediatri lielākoties ir iesaistīti primārajā aprūpē. Modeļi reizēm atšķiras pat vienas valsts robežās: lielajās pilsētās bērnus ambulatori aprūpē pediatri, bet lauku rajonos, kur apdzīvotība mazāka, - ģimenes ārsti." I. Lanka, kurš iepazinies ar dažādu valstu pieredzi, teic, ka pediatriskais modelis Eiropā ir sastopams tikai Čehijā, pārsvarā valstis tomēr ir lēmušas par labu kombinētajam modelim, atļaujot paralēli ambulatorajā aprūpē strādāt gan pediatram, gan ģimenes ārstam. "Ja pediatram nav pietiekami daudz pacientu, tad viņam ir sarežģīti un nelietderīgi uzturēt praksi. Protams, pediatrus var subsidēt valsts, taču agrāk vai vēlāk nevienādās pozīcijas ar ģimenes ārstu novedīs pie tā, ka valdība negribēs atbalstīt šos speciālistus. Otrkārt, ja ir maz pacientu, pediatram ir grūti noturēt savu profesionālo kvalitāti."

Dr. I. Lanka gan norāda, ka arī tajās valstīs, kur dominē ģimenes ārsta institūcija, pediatri nav pavisam izslēgti no pediatriskās aprūpes. Zināmos vecumposmos pediatrs veic profilaktisko skrīningu, kas ir nozīmīga pediatriskās aprūpes sastāvdaļa, Lielbritānijā līdztekus ģimenes ārstam, kas prasmīgi tiek galā ar akūtām slimību epizodēm, strādā sabiedriskie pediatri, kuriem labāk nekā ģimenes ārstiem sokas mentālās veselības, imunizācijas un profilakses jautājumos.

Akadēmiskajā literatūrā strīds par labāko ārstu bērnu aprūpē ir sens, un nez vai tam ir viena pareizā atbilde. To pierāda trīs sastopamie aprūpes modeļi. Mēģinot izmērīt šos modeļus, pētījumos noskaidrots, ka pediatru veikta primārā aprūpe asociējas ar mazāku bērnu mirstību līdz viena gada vecumam. I. Lanka papildina: bērnu mirstību lielā mērā ietekmē sabiedrības labklājības līmenis. "Valstīs ar augstāku labklājības līmeni bērnu mirstības rādītāji ir zemāki neatkarīgi no tā, kurš ambulatori aprūpē bērnu: ģimenes ārsts vai pediatrs. Toties, ja labklājības līmenis ir zems, tad pārliecinoša atšķirība ir par labu pediatriskajai aprūpei. Francijā tika veikti pētījumi, mēģinot noteikt antibiotiku izrakstīšanas biežumu, vakcināciju regularitāti un bērnu nosūtīšanu uz slimnīcu. Secinājumi - pediatriem izdodas ar šīm problēmām tikt galā veiksmīgāk nekā ģimenes ārstiem."

Ģimenes ārste GUNTA TĪCMANE vērš uzmanību vēl uz dažiem aspektiem, kas ietekmē bērnu veselību un kur speciālistiem (vienalga, vai tas būtu ģimenes ārsts vai pediatrs) ir maza teikšana, proti, tā ir vispārējā populācijas saslimstība, augsti hronisko slimību rādītāji, tostarp jaunajām māmiņām, un tas atsaucas uz bērnu veselību. Otra problēma - pacientu izglītotība un atbildība par savu veselību, kas mūsu valstī ir ļoti zema.

Ambulatorā pediatrija pēdējos 15 gados

Interesanti, ka pērnais gads piedzīvoja divas zīmīgas atgriešanās: vispirms galveno speciālistu, tad 22. decembra Ministru kabineta apstiprinātie grozījumi veselības aprūpes un finansēšanas noteikumos lēma: pediatri atkal var dibināt primārās aprūpes prakses. Veselības ministre Baiba Rozentāle pauda viedokli, ka īpaši būtiski tas ir tieši zīdaiņiem un bērniem līdz trīs gadu vecumam, to apliecinot rindas slimnīcu uzņemšanas nodaļās, kur vēršas vecāki ar bērniem, kuru veselības problēmas būtu risināmas primārās veselības aprūpes līmenī. Bet kas īsti noticis pēdējos 15 gados ar primārās aprūpes pediatriem?

Aptaujātie pediatri atceras, ka jau 1990. gadu vidū primārās aprūpes pediatri mērķtiecīgi tika pabīdīti malā. Bija jārealizē Pasaules Bankas projekts par pusotru miljonu latu, ieviešot ģimenes ārsta institūciju. IVETA VEROVKINA, pediatre un ģimenes ārste no Valmieras, tolaik strādāja par bērnu konsultāciju vadītāju un rajona pediatri un viņai šis lēmums bijis gana sāpīgs. "1996. gadā rajona konferencē, kad es gribēju ko runāt, man teica: jūs, pediatri, klusējiet, jūs esat izmirstoša šķira! No 1997. gada mēs nepieņēmām darbā nevienu jaunu pediatru, likvidēja pediatriskos iecirkņus, tika apvienoti, mazināti esošie kadri. Tagad mums ir ļoti laba endoskopiste, labs radiologs, kas cēlušies no pediatriem. Šos speciālistus atpakaļ uz pediatru līnijas nedabūsim, jo viņi sevi jau pierādījuši citās nozarēs."

Dr. DAIGA PĒTERSONE, primārās aprūpes veselības centra Ziepniekkalns valdes priekšsēdētāja, stāsta, ka pārejas posmā līdz 2004. gadam (pēc tam VOAVA vairs neslēdza līgumus ar ambulatorajiem pediatriem) uzstādījums pārkvalificēties par ģimenes ārstu bijis visai strikts: "Glāzīša kungs sauca kopā primārās aprūpes iestāžu vadītājus un galvenos ārstus un sacīja, ka visiem jāveido ģimenes ārstu prakses. Viņš teica: jūs pelnīsit daudz naudas un brauksit baltos meršos! Atceros - es saviem darbiniekiem sapulcē vaicāju: nu, kurš grib baltu mersedesu?"

Dzīvē gan viss notika mazliet citādi. Gan I. Verovkina, gan D. Pētersone zina nosaukt kolēģus pediatrus, kas bija pirmspensijas vecumā un turpināja strādāt primārajā aprūpē, sniedzot valsts apmaksātu pakalpojumu un nepārkvalificējoties par ģimenes ārstiem. Protams, tie bija atsevišķi gadījumi, taču lielākoties dzīve pati diezgan loģiski sakārtoja procesus, proti, pilsētu lielajos veselības centros darbs tika organizēts tā, ka pediatri, kas pārkvalificējās par ģimenes ārstiem, turpināja strādāt ar bērniem, bet bijušie terapeiti - ar pieaugušajiem pacientiem. I. Lanka: "Ja skatāmies pēc UNEPSA kritērijiem, tad mūsu valstī arī līdz šim darbojās jaukts modelis, jo daudzi pediatri, kas pārkvalificējās par ģimenes ārstiem, turpināja sekot pediatrijas aktualitātēm un saglabāja pediatra sertifikātu." Pēc Latvijas Pediatru asociācijas datiem, primārajā aprūpē strādā 419 ārsti ar pediatra sertifikātu, no viņiem 300 - ģimenes ārstu praksēs.

Veselības norēķinu centra dati liecina, ka 2010. gada janvārī līgumattiecībās ar valsti ir 1362 ārstu prakses, no kurām 38 (skat. tabulu) ir pediatriskā tipa prakses (bērnu skaits tajās ir vairāk nekā 70% no kopējā pie ārsta reģistrēto pacientu skaita). Kopumā valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus sniedz 323 pediatri, kas ir līgumattiecībās ar Veselības norēķinu centru. No šiem ārstiem 38 ir primārās veselības aprūpes pakalpojuma sniedzēji, bet pārējie 285 pediatri kā tiešās pieejamības speciālisti bez pacientu reģistrācijas sniedz konsultācijas bērniem, proti, sniedz sekundārās ambulatorās veselības aprūpes pakalpojumus.

Ieguvumu un zaudējumu bilance

Atsaucoties aicinājumam izvērtēt primārās aprūpes pediatru reformas ieguvumus un zaudējumus, aptaujāto pediatru kopējais secinājums: nekādas traģēdijas jau nav piedzīvotas. Lielākoties neviens otra lauciņā nespraucas un neuzņemas pienākumus, ko nevar izpildīt. Dr. I. Verovkina: "Katrs no mums strādā ar tām vecuma grupām, kas sirdij tuvākas. Bijušie terapeiti, ja arī ņem mazos pacientus, tad konsultējas ar pediatriem, padziļināti apgūst bērnu aprūpi. Gadās, protams, pa kādam izņēmumam, kad tiek sastrādāti zili brīnumi, bet šādu kolēģu ir maz."

Viņu papildina D. Pētersone, kuras vadītais centrs izaudzis no bērnu poliklīnikas. "Kad izveidojās ģimenes ārstu institūcija, manā pakļautībā bija gan pediatri, kas pārkvalificējušies par ģimenes ār­stiem, gan bijušie terapeiti, kas pārnāca strādāt no Torņakalna poliklīnikas. Tad varēja vērot, kur vecāki izvēlas pierakstīt savas atvases. Un visbiežāk viņi izvēlējās pediatra-ģimenes ārsta praksi. Tā notiek joprojām: ja pie ģimenes ārsta ir septiņi līdz desmit, maksimums - 20 jaundzimušo gadā, tad pie ģimenes ārsta, kas saglabājis pediatra sertifikātu, - ap 50 zīdaiņiem. Tas labi atklāj sabiedrības nostāju šajā jautājumā." Viņa uzskata, ka sabiedrības brīvas izvēles neakceptēšana bija viens no 2004. gada nepārdomātās reformas zaudējumiem.

Vēl kā zaudējumu D. Pētersone min lielākas slodzes uzvelšanu uz stacionāru pediatru pleciem. "Manuprāt, ar ģimenes ārsta institūciju medicīna ir pazaudējusi ļoti daudz naudas. Tika uzskatīts, ka tā būs lētākā, racionālākā, bet rungai ir otrs gals. Bērns nav mazs pieaugušais. Mēs, pediatri, esam mācījušies saprast bērnu, vecākus, ieklausoties dažos teikumos, uztvert nianses, ko citi speciālisti nesaklausa. Ja ģimenes ārsts negrib iet mājas vizītē, viņš pirmajā reizē nozīmē antibiotikas, jo tad pēc trim četrām dienām simptomi būs izzuduši un nebūs jāiet mājas vizītē. Pēc tam rodas komplikācijas vai ielaistie gadījumi, kas tiek risināti jau slimnīcā." Daktere gan spriež, ka ģimenes ārstu institūcijai ir laba nākotne, bet tā būs jaunā ārstu paaudze, kas izmācīsies rezidentūrā un sapratīs šīs specialitātes filozofiju.

Atšķirīgs viedoklis - proti, ka no ģimenes ārstu institūcijas vairāk iegūts nekā zaudēts, - ir G. Tīcmanei, kura arī cēlusies no pediatriem, taču tagad viņas praksē no aptuveni 1990 pacientiem tikai 450 ir bērni. Daktere ar ģimenes ārsta institūciju iepazinusies praksē Norvēģijā, un šī pieredze viņai ļāvusi radīt pozitīvu izpratni un attieksmi. Viņa atceras: savulaik, no Lielvārdes pārnākot strādāt uz Jumpravu, arī viņa sākumā nemaz nav gribējusi savā aprūpē ņemt pieaugušos, bet tad terapeits mainījis dzīvesvietu, un tā viņa pakāpeniski tikusi ievadīta šajā darbā. G. Tīcmane: "Protams, tie terapeiti, kas par ģimenes ārstiem pārkvalificējās pirmspensijas vecumā, nevar dažu gadu laikā kardināli mainīt savu darba stilu, domāšanu un iemaņas, ir jāizaug jaunai paaudzei. Tāpēc jau pilsētās pediatri-ģimenes ārsti un terapeiti-ģimenes ārsti ir veiksmīgi sadalījuši pacientus, bet tas diemžēl nav iespējams laukos. Te dakteris ir viens un viņam jāmāk tikt galā ar visiem. Un es domāju, ka tas ir iespējams. Tie jaunie kolēģi, kas mācās un sāk darbu, ir vairāk izglītoti šajā jomā." Daktere min analoģiju ar ginekoloģiskajām apskatēm - tie, kas mācījušies agrākajos gados un pārkvalificējušies, praktiski neveic šīs apskates, izņemot atsevišķus gadījumus, kad ārstam ir interese apgūt šo jomu. Viņa uzskata: pirmkārt, darba slodzes dēļ tas fiziski nav iespējams, otrkārt, ģimenes ārstiem tiešām pietrūkst zināšanu. "Katrs ģimenes ārsts tomēr novērtē savu kompetenci."

Dr. G. Tīcmane spriež, ka ģimenes ārsta prakse ir racionālāka, finansiāli caurspīdīga un gan ārstiem, gan pacientiem labi saprotama. "Kad deviņdesmito gadu sākumā sāku strādāt Jumpravā par pediatri, līdztekus strādāja arī terapeits. Kā notika došanās mājas vizītēs? Kā pediatre aizbraucu divdesmit kilometrus vizītē pie bērna, tad atdevu mašīnu terapeitam, kurš devās uz to pašu māju vizītē pie pieaugušā pacienta..."

Un pediatru resurss?

Jaunā kārtība paredz, ka pediatri tagad var rakstīt iesniegumu Veselības norēķinu centram, izrādot vēlmi strādāt konkrētā teritorijā; tālāk tiks izvērtēti gan iesniegtie dokumenti, gan nepieciešamība pēc pediatra konkrētajā vietā. Ja tāda būs un pediatram tiks dota zaļā gaisma, viņam sešu mēnešu laikā būs jāsavāc 300 mazie pacienti. Iespēja dota, bet vai ir resurss, kas šo iespēju gribēs realizēt?

I. Lanka domā, ka šobrīd pediatru resurss ir nepietiekams. Iespējams, šis modelis nostrādās lielajās pilsētās, bet ne laukos. Dakteris stāsta - lai gan viņš mazos pacientus konsultē ne tikai Aizputē, bet arī divos pagastos, viņš nebūtu gatavs atteikties no pieaugušajiem pacientiem. "Aizputē bērnu ir tik maz, ka, strādājot tikai par pediatru, es nespētu nodrošināt sev iztikšanu. Lai uzturētu pediatrisko praksi, vajag ap 700 pacientu." No pieaugušajiem pacientiem negribētu atteikties arī I. Verovkina, kuras praksē no 1300 pacientiem pieaugušie ir vien apmēram divi simti. "Nav runa par izdzīvošanu, bet gan par citādu pieredzi. Darbs ar pieaugušajiem pacientiem profesionāli dažādo ikdienu un bagātina manu pieredzi."

Kas notiks tālāk?

Vaicājot, kādas korekcijas ambulatoro pediatru atgriešanās ieviesīs ikdienā, aptaujāto ārstu domas dalās. G. Tīcmane teic, ka viņai šis lēmums radījis neizpratni. "Tā ir pacientu raustīšana. Tāpat tā raisa neizpratni ārstos. Kas tagad notiks ar jauno speciālistu apmācīšanu: vai pediatrus norobežosim no ģimenes medicīnas? Ja reiz izlēmām, ka ejam uz ģimenes ārsta modeli, to nemitīgi pilnveidojam, mācāmies, tad kāpēc kāpjamies soli atpakaļ? To, ka pediatrs kā tiešās pieejamības ārsts tiešām vajadzīgs, neviens neapšauba."

G. Tīcmane uzskata, ka lietderīgāk būtu attīstīt ģimenes ārsta praksi kā komandas darbu. "Oslo, kur vairākus gadus biju praksē, ģimenes ārsta modelis strādā perfekti. Ārstam blakus ir spēcīga komanda: divas māsas un vairāki sociālie darbinieki. Mēs daudzus darbus, kur nav vajadzīgas augsti kvalificētās zināšanas, neuzticam vidējam medicīnas personālam, kaut arī varētu, ja atrisinātu komandas darba problēmu."

Par komandas darbu vienisprātis ir I. Lanka: gan laba pediatriskā primārā aprūpe, gan laba ģimenes ārsta aprūpe bāzējas uz palīgiem. "Manā praksē jau tagad strādā divas māsas, es gan to nevaru atļauties vairāk kā divas dienas nedēļā. Ja atbildīšu kritērijiem maznodrošināto māsu aprūpes finansējuma saņemšanai, ko tagad piedāvā Veselības ministrija, varēšu nodarbināt divas māsas katru dienu."

Dakteris arī norāda: attīstot primārās aprūpes pediatru prakses, pavērtos iespēja radīt labas mācību bāzes ģimenes ārstiem. "Ja tiek samazināts slimnīcu skaits, speciālistiem ir grūti iegūt iemaņas, jo nav vietas treniņam. Tātad ģimenes ārsti no šīm labi organizētajām pediatru prakses vietām tikai iegūtu!" Viņš gan piebilst: tas, ka Latvijā nav izdevies veiksmīgi realizēt ģimenes ārstu prakses modeli, vedina domāt, ka būs grūti realizēt arī labu pediatru primārās aprūpes praksi, jo abos gadījumos prakses sastāvdaļas ir līdzīgas. Proti, liela problēma šodien ģimenes ārstiem (un problēma tā varētu izrādīties arī primārās aprūpes pediatriem) ir telpu jautājums.

Primārās aprūpes pediatra paraugpraksē vienam pediatram būtu nepieciešamas piecas sešas telpas: reģistratoram-māsiņai, kura pārredz arī uzgaidāmo telpu, akūtu infekciju pacientu apskatei ar atsevišķu ieeju, rutīnas pacientiem, kuriem iespējams veikt arī dažādus izmeklējumus (otoskopiju, oftalmoskopiju, bieži vien arī ultrasonogrāfiju u. c.), profilaksei, kur parasti strādā otra māsa, telpa procedūrām un analīzēm, kur var veikt inhalācijas, infūzijas, pārsiešanas. I. Lanka: "Ja ir viens kabinets, vari remontēt kaut vai piecas reizes, tas lielāks nekļūs. Aizputē, apvaicājot kolēģus par iespēju būvēt jaunu poliklīniku, kurā mums būtu jāpiedalās arī ar savu finansējumu, neguvu vairākuma atbalstu. Formāli jau viss notiek: lielajā poliklīnikā ir reģistratūra, potēšanas kabinets, ķirurģijas kabinets, taču ārsts nezina, vai kabinetā x pacientam ir izstāstīts, ka pēc potes jāpamēra temperatūra un, ja tā paaugstinās, jādod zāles. Ja tas netiek izrunāts, tad vakarā ir zvans ātrajai palīdzībai, kas skrien koriģēt temperatūru un varbūt dabū vest bērnu uz slimnīcu, jo nezina iemeslu. Patiesībā tās ir nelielas menedžmenta problēmas: dakteris par to nerunā, jo ir potēšanas kabinets, bet potēšanas kabinetā par to nerunā tāpēc, ka ir dakteris."

Dr. D. Pētersone uzskata, ka atgriešanās pie primārās aprūpes pediatriem visvairāk vajadzīga, lai noņemtu pārslodzi no ģimenes ārstu pleciem. Viņiem būtu iespējas realizēt pilnasinīgu ģimenes ārsta filozofiju, savukārt ar bērniem lielākoties nodarbotos pediatri. "Visi būtu apmierināti un laimīgi, visi būtu ieguvēji."

Arī I. Verovkina piekrīt, ka šobrīd ģimenes ārsta prakse ir tālu no ideālas, nodzītais ģimenes ārsts, kuram ir milzīgs pieraksts, nespēj aizsniegties līdz mazajai ķirurģijai, ginekoloģijai, pat ja gribētu. I. Verovkina: "Manā dzīvē atgriešanās pie primārās aprūpes pediatriem neko nemainīs, jo manai praksei jau tagad ir pediatriskās prakses statuss. Taču tas ir būtisks lēmums jaunajai paaudzei, kas gribēs strādāt primārajā pediatriskajā aprūpē, - pēdējos gados neviens jauns kolēģis mums nav piepulcējies. Iespējams, šis lēmums arī noņems no pediatriem otrās šķiras ārsta zīmogu. Nereti ir bijis tā, ka pediatri, kas strādā primārajā aprūpē, ģimenes ārstu institūcijas organizētāju sūtītās vēstules saņēma pēdējie. Visu laiku uz mums tomēr ir nedaudz skatījušies ne kā uz pirmās šķiras ģimenes ārstiem..."