Pazudis vai atrasts modernajās tehnoloģijās? Par hiperdiagnostiku, naudas mazumiņu un noderīgu izmeklējumu

Mazliet par skaitļiem: kā esam "bruņojušies" ar medicīnas tehnoloģijām?

Zāļu valsts aģentūras dati liecina, ka ultraskaņas ierīču, datortomogrāfu un magnētiskās rezonanses ierīču skaits Latvijā turpina pieaugt (skat. 1. tabulu). Savukārt Veselības norēķinu centra dati rāda: ambulatori veikto izmeklējumu skaits, ko apmaksā valsts, sarūk (skat. 2. tabulu). Par stacionāros veiktajiem izmeklējumiem dati nav pieejami, jo izmeklējumi ietilpst stacionāra gultas dienu piemaksājamo manipulāciju skaitā. Lai atbildētu uz jautājumu, vai medicīnas tehnoloģiju Latvijā ir par daudz un vai izmeklējumi tiek veikti nelietderīgi, ir vajadzīga mēraukla. Proti, kritēriji, cik iekārtu kopumā valstī uz iedzīvotāju skaitu nepieciešams un cik izmeklējumu gadā ar vienu ierīci jāveic. Taču kritēriju nav.

Veselības ministrijas veselības politikas analīzes un plānošanas nodaļas vadītāja DAINA MŪRMANE-UMBRAŠKO gan cerīgi bilst, ka šā gada plānos ir izstrādāt kritērijus - ja ne visaptverošus, tad vismaz dārgākajām tehnoloģijām. To darīt visvairāk spiež ierobežotais finansējums. "Iekārtas turētājam būtu jāzina, cik izmeklējumu ar konkrēto iekārtu jāveic, jo jebkurai iekārtai ir ekonomiskā efektivitāte. Mūsu mērķis ir cits. Saprast, cik daudz dārgo tehnoloģiju nepieciešams, ko un kādā apjomā valsts var nopirkt - lai pakalpojumu koncentrētu un pateiktu, kur mēs to varam nopirkt."

Viņa norāda, ka iepriekšējos gados slimnīcas "bruņojās" ar aparatūru, iespējams, domājot, ka tādā veidā tiks pasargātas un nekļūs par aprūpes slimnīcām. "Un slimnīcas turpina to darīt joprojām. Tehnoloģiju mums ir par daudz, tas ir pilnīgi viennozīmīgi. 2008. gada ziņojums par turpmāku rīcību slimnīcu nodrošināšanai ar medicīnas tehnoloģijām parādīja, ka atsevišķās jomās "sitam pušu" vecās Eiropas valstis. Jāatzīst, ka tā ir arī valsts vaina, jo slimnīcas netika īpaši kontrolētas un ierobežotas. Slimnīcas bija gatava nopirkt jaunu iekārtu, nevis uzskatīja par lietderīgu ieguldīt finansējumu infrastruktūrā. Jā, arī tāpēc, ka tādā veidā varēja pelnīt, jo sākumā dārgajiem izmeklējumiem bija laba valsts apmaksātā cena," stāsta D. Mūrmane-Umbraško.

Jau pieminētais 2008. gada informatīvais ziņojums par slimnīcu nodrošināšanu ar medicīnas tehnoloģijām un to racionālu izmantošanu analizē, ka pie mums salīdzinājumā ar citām Eiropas Savienības valstīm medicīnisko ierīču skaits ir pietiekams un samērīgs. Datortomogrāfu, magnētiskās rezonanses ierīču un lineāro paātrinātāju uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju Latvijā ir vairāk nekā, piemēram, Vācijā vai Somijā. Starp citu, šajā ziņojumā bija izstrādāti arī priekšlikumi par medicīnisko ierīču skaita un izvietojuma rādītājiem, piemēram, ja viena magnētiskās rezonanses ierīce 2008. gadā bija uz 160 tūkstošiem iedzīvotāju, tika ieteikts to plānot uz 250 tūkstošiem iedzīvotāju. Ziņojumā secināts, ka viszemākā noslodze (17%) ir mammogrāfiem. Kodolmagnētiskās rezonanses ierīču un datortomogrāfu vidējais noslogojums ir neapmierinošs, jo tie ir noslogoti mazāk nekā pusi no gada darbdienām, savukārt lineāro paātrinātāju noslodze ir optimāla, bet angiogrāfu darbība ir ar 21% pārslodzi.

Uzmanīgiem būt ar tehnoloģiju noslodzes statistikas interpretāciju iesaka gan Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Diagnostikās radioloģijas centra vadītāja MĀRA EPERMANE, gan Gastro centra valdes priekšsēdētājs dr. IVARS TOLMANIS. "Tehnoloģijas dažkārt nav pietiekami noslogotas arī tāpēc, ka nav atbilstīga finansējuma. Valsts šobrīd ar vienu roku ir uzstādījusi aparatūru, bet ar otru ierobežo naudas summu tā lietošanai," saka I. Tolmanis. Viņu papildina M. Epermane: "Iekārtas neatmaksājas pārsvarā kvotu dēļ. Ja kvotu nosaka zem pakalpojuma pašizmaksas līmeņa, tad valsts būtībā pasaka to, ka ie­stāde bankrotēs. Aparāts, pat ja netiek darbināts, maksā naudu: tehniskā apkope, dozimetrija, radiācijas drošības kvalitātes kontroles mērījumi utt. Ja kvotu nosaka mazliet virs pakalpojuma nulles vērtības, tad iestāde var izdzīvot. Ja sniedz maksimāli daudz izmeklējumu, tad kaut kas paliek arī pāri. Vēl būtiski - vai kvota ir ambulatorajiem vai stacionāriem pakalpojumiem. Zinu iestādes, kur pacientu labāk ārstēja, nevis diagnosticēja, jo diagnostika ir iekļauta gultas dienā. Tikai ļoti smagos stāvokļos veica diagnostiku," - tā M. Epermane. Viņa gan domā, ka šobrīd aktuālāks par kvotām ir jautājums par iedzīvotāju pirktspēju, jo izmeklējumu līdzmaksājumu daudzi nespēj samaksāt.

Domājot par līdzekļu ekonomiju

Daudzkārt kā brīnumnūjiņa līdzekļu ekonomijai tieši tehnoloģiju jomā tiek piesaukta privātā-publiskā partnerība. D. Mūrmane-Umbraško teic, ka valsts ir atvērta šai partnerībai, tomēr, lai ietu šo ceļu, ļoti skaidri jāvienojas par spēles noteikumiem. "Pirmais solis no valsts puses ir pateikt, cik daudz un kur konkrēto pakalpojumu vajag, lai privātais partneris var nākt ar savu piedāvājumu. Kamēr valstij nav piedāvājuma, daudz kur tiek nopirkta tehnoloģija un tad spiests uz veselības aprūpes budžetu: konkrētajā vietā šo veselības aprūpes pakalpojumu vajag, kāpēc valsts to nepērk? Un tad valsts pērk... Tā pakalpojums kļūst izkaisīts un ekonomiski neizdevīgs arī pakalpojuma sniedzējam."

 I. Tolmanis pievērš uzmanību vēl kādam aspektam: izmeklējuma lietderībai. "Ja analizējam profilaktisku izmeklējumu ar mērķi izslēgt kādu patoloģiju, tā lietderības koeficients straujā vērtējumā var izskatīties zems, jo procentuāli pozitīvās atrades būs maz. Savukārt, izmeklējot iespējamu patoloģiju, pozitīvās atrades procents būs daudz augstāks. Abi izmeklējumi ir nepieciešami pacientam, bet, šauri raugoties, izmaksu efektivitāte būs ļoti atšķirīga."

Kā sabiedrībā izmeklējumu parasti vērtē? Akcentējot jautājumu: kaut ko atrada vai neatrada un cik tas maksā. Taču no medicīniskā viedokļa svarīgi pēc iespējas mazāk kaitēt pacientam un ātrāk sasniegt rezultātu, taču tas visbiežāk nesaskan ar ekonomisko lietderīgumu. I. Tolmanis: "Visi mazinvazīvie un informatīvie izmeklējumi maksā dārgi. Savukārt izmeklējumi, kas pacientam ir mazliet nepatīkamāki, bīstamāki un kaitīgāki vai ilgstošāki, ir lētāki. Pasaulē izmeklējumu ekonomiskās lietderības pētījumi ir vieni no sarežģītākajiem, jo ietver daudz dažādu izmaksu. Turklāt ekonomiski izdevīgais, piemēram, Vācijā, nav uzlūkojams kā ekonomiski lietderīgs Latvijā. Katra nozare izstrādā savas vadlīnijas. Tas ir labi, taču nav centralizētas izpratnes, vadlīnijas var nesaskanēt ar finansiālajām iespējām Latvijā."

Tieši pie šādas centralizētas, ekonomiski pamatotas izpratnes nolemts strādāt, lai zinātu, kādus pakalpojumus vajag, kādi būs efektīvākie - nesen konferencē Efektīva veselības aprūpe. Kuru ceļu iet? pastāstīja DAIGA BEHMANE, Veselības ekonomikas centra direktore. Viņa arī norādīja, ka ierobežotu līdzekļu apstākļos būtiskas ir hronisku pacientu aprūpes menedžmenta shēmas. "Esam izanalizējuši viena onkoloģiska pacienta aprūpi: kur viņš staigā, kādas analīzes un izmeklējumus veic un kad beidzot nonāk līdz Onkoloģijas centram. Tie ir pārsteidzoši rezultāti. Tā vietā, lai ģimenes ārsts ar vienkāršu analīzi un secinājumu pacientu nosūtītu pie onkologa, pacients gadu ir "dzīvojis" pa primāro aprūpi, dažādos centros gaidījis uz izmeklējumiem, analīzēm. Ja izskaustu nevajadzīgo izmeklējumu posmu, tad vairāk naudas paliktu dārgākajiem pakalpojumiem."

Profesore INĀRA LOGINA, Latvijas Sāpju izpētes un ārstēšanas asociācijas vadītāja, domā, ka situācija tiktu sakārtota, ja precīzi noteiktu, kādi izmeklējumi noteiktas diagnozes gadījumos jāveic. "Neirogrāfija, elektromiogrāfija, neirometrija u. c. - katrai ir savs apjoms un iespējas. Ja ārsts konkrētā situācijā kaut ko nezina, viņš ir spiests interesēties, kāpēc vienu izmeklējumu valsts apmaksā, bet otru ne. Tam parasti ir pamatojums. Ja ir aizdomas par slimību, kuras gadījumā nepieciešams kāds ierobežots izmeklējums, gudrs ārsts visu apsver un pamato. Tāpēc ierobežojums gan no ekonomiskā, gan no pacientam nevajadzīgo izmeklējumu samazināšanas viedokļa ir nepieciešams."

I. Tolmanis gan uzsver: valsts izstrādātajam standartam, kā jārīkojas katras konkrētas medicīniskās problēmas gadījumā, jābūt ļoti dinamiskam.

Izmeklējumu atkārtošana

Vai Latvijā nevajadzīgi veikti izmeklējumi ir problēma? I. Tolmanis nenoliedz, ka plaša tehnoloģiju izmantošana saistīta arī ar medicīnas industrijas spiedienu, tomēr ārsta intelekts šodien nevar paveikt to, ko nodrošina tehnoloģijas. Viņš domā, ka "medicīnā lielākoties izvairās no nevajadzīgiem izmeklējumiem. Cienījamas medicīnas iestādes un personības nekad nenodarbojas ar pacientam nevajadzīgām manipulācijām, kas ilgtermiņā nenes labumu. Tā ir medicīnas iekšējās pašattīrīšanās formula." Nevajadzīgiem izmeklējumiem drīzāk ir citi iemesli (skat. 3. tabulu).

Viens no iemesliem - izmeklējumu atkārtošana, kad izmeklējums jau veikts citā slimnīcā, ambulatori vai tās pašas iestādes traumpunktā vai uzņemšanas nodaļā. Jautājums - vai tiek pieliktas pūles, lai dabūtu jau esošu izmeklējumu aprakstus, vai klīniskās universitātes ārsts uzticas reģiona kolēģa slēdzienam?

M. Epermane smaidot saka: pirms pusotra gada strādājusi Vidzemes slimnīcā, un šīs slimnīcas veiktos izmeklējumus vēl neviens neesot pārtaisījis. "Nedomāju, ka speciāli kāds pārtaisa rajonu kolēģu izmeklējumus vai dublē tos. Svarīgi, vai tā iekārta, kas ir reģionā, atbild uz precizētiem jautājumiem, uz kuriem var atbildēt iekārta klīniskās universitātes slimnīcā." Rentgendiagnostika, datortomogrāfija, ultrasonogrāfija - vārdi tie paši, bet nodrošinājums un funkcionalitāte var krasi atšķirties. Tas var būt vienspirāles datortomogrāfs, kas sniedz atbildes tikai uz vienkāršākajiem jautājumiem, tas var būt daudzslāņu datortomogrāfs ar vismazāko programmatūru, bet tas var būt arī daudzslāņu datortomogrāfs ar pilnu "piepakotu" programmatūru sirds izmeklējumiem, difūzijām, perfūzijām utt. Vai arī visjaunākais un modernākais datortomogrāfs, kas sniedz konkrētas atbildes tieši kardioloģijā.

M. Epermane norāda, ka svarīgas ne tikai iekārtas iespējas, bet arī ārsta kompetences un zināšanu līmenis. Ja klīnicistam ir izplūdusi diagnoze, neprecīzi jautājumi, tas var rezultēties ar nepareizas tehnoloģijas izvēli vai arī parastā protokola izmantošanu, kas reizēm ir nepietiekams, lai atbildētu uz jautājumu. Tāpat izmeklējums būs mazinformatīvs, ja būs veikts nelaikā, pirms slimība spēj progresēt, regresēt vai izmeklējuma rezultāts spēj mainīt ārstēšanas taktiku. Tāpēc klīnicistam allaž jāatbild arī uz jautājumu: vai izmeklējums nepieciešams tieši šobrīd?

Protams, tas ir arī radiologa kompetences jautājums: radiologs, kuram konkrēto patoloģiju gadās redzēt reizi piecos gados, būs daudz nekompetentāks par speciālistu, kurš to redz ikdienā. Risinājums? M. Epermane: "Jārada iespēja dalīt ārsta kompetenci. Ja būtu centralizēti elektroniski arhīvi valsts līmenī, ārsts veiktu izmeklējumu pēc protokola un izmeklējuma attēlu pārsūtītu zinīgam kolēģim. Tādējādi nevajadzētu dublēt izmeklējumus un varētu taupīt valsts līdzekļus."

"Ārstēti" ar izmeklējumiem

Ir noteikta kategorija pacientu-staigātāju, kam patīk izmeklēties, kas jūtas apmierināti, ja tiek izmeklēti ar modernām tehnoloģijām, jo viņiem šķiet, ka tādējādi tiek ārstēti... I. Logina domā, ka arī šie pacienti prasa rūpīgu attieksmi. Viņa atgādina, ka medicīnā sen pazīstams magnētiskās rezonanses izmeklējuma "ārstējošais" efekts. Turklāt vismaz 1-15% pacientu primārās aprūpes ārstu lokā ir pacienti ar disfunkcionāliem traucējumiem, kad it kā nav sūdzībām atbilstīgas slimības! Cilvēks satraucas un pieprasa izmeklējumus, vienlaikus ārsts nevar būt pilnīgi drošs, ka pacientam ir vienīgi funkcionāli traucējumi. Šie gadījumi prasa ārstu godīgu attieksmi un izvērtēšanu. Pieredze un zināšanas no kļūdām pilnīgi nepasargā. "Funkcionāls pacients dodas pie vairākiem ārstiem, ir gatavs veikt daudzus izmeklējumus. Gadās, ka pacientam ir intuīcija par kādu slimību, kas vēl nav attīstījusies, un ārsts to nesaskata izmeklējumu datos, tāpēc ir svarīgi arī atkārtoti izmeklējumi. Ir gadījumi, kad veikts daudz izmeklējumu, tomēr vajadzīgais ne. Izrādās, tā ir kāda ļoti reta patoloģija, ko kolēģis varēja nezināt, tāpēc ir svarīga kopsadarbība un speciālista redzējums." 

I. Tolmanis domā, ka Latvijā pietiekami labi netiek izmantots dispečera prin cips medicīnā, cilvēkiem nav uzticama ārsta, ideālā modelī - ģimenes ārsta, kas sakārto izmeklējumu piramīdu. "Izmeklējumi lielākoties tiek veikti kvalitatīvi, bet cilvēks īsti nezina, kur ar tiem doties. Daži ģimenes ārsti labi veic šīs funkcijas, taču viņus savukārt ierobežo finansējums. Izmeklējumi tiek nozīmēti arī haotiski, pēc tam netiek analizēta to kopaina. Pacients visā pasaulē tiek ārstēts arī ar diagnostiku, taču pacientam ir jāsaprot, kāpēc izmeklējums vajadzīgs. Saruna ar pacientu pirms izmeklējuma ir ļoti būtiska."

I. Logina gan uzskata, ka uz izmeklējumiem ar konkrētu aparatūru tomēr jānosūta speciālistam, kas savu jomu pārzina. "Varbūt tas šķiet lieks sarežģījums, taču šāda bi ro krātija gan no klīniskā, gan no praktiskā viedokļa ir pamatota. Šobrīd attīstība ir tik dinamiska, ka visu zināt nemaz nav iespējams, un speciālists savā jomā noteikti zinās vairāk."

Negatīva atbilde arī ir atbilde

Baidoties, ka nebūs vēlamā rezultāta, vēlme sākt ārstēšanu ar jaunākās paaudzes zālēm, ar modernāku aparatūru nemaz nav tik neierasta prakse. Taču vai pareiza? "Negatīvs rezultāts nenozīmē, ka nav rezultāta. Tas nozīmē, ka esi atsijājis veselu virkni diferenciāldiagnostikas," skaidro M. Epermane. "Ja iesākumā ir ļoti izplūdis jautājums, tad no negatīvā rezultāta izriet nākamais jautājums, tad - nākamais. Tas ir kā arvien smalkāks siets - ar katru reizi jautājums un līdz ar to iegūtā atbilde kļūst precīzāka."

I. Logina atzīst: diemžēl pacientiem un arī ārstiem nereti šķiet, ka jāsāk ar sarežģīto metodi, neizejot atsijājošo kritēriju posmu. Dažkārt arī intuīcija liek teikt, kāpēc gan tas netika darīts uzreiz. "Neatsijājot visus riska faktorus un tūdaļ veicot ļoti sarežģītu izmeklējumu, kas noteikti uz kaut ko norādīs, var arī novirzīties no īstā ceļa slimības diagnostikā." Viņa stāsta piemēru. Pacientam sāp mugura un konstatē izmaiņas skriemeļos, taču ārstējoties viņam nekļūst labāk, jo uzmanība centrēta uz muguras sāpēm, bet nav izmeklētas locītavas. Tā var pierādīt arī patoloģiju, kas neatbilst klīniskajai ainai.

Viņa norāda, ka īpaši nozīmīgi ir sasaistīt izmeklējumu datus, attiecinot uz konkrēto situāciju. Sākot ar pusmūža gadiem, lielākajai daļai cilvēku ir kādas izmaiņas organismā. Patoloģiju var atrast, taču svarīgi, vai iegūtie dati izskaidro pacienta sūdzības. Turklāt jāvēro dinamikā, jo nereti hroniskas slimības progresē pamazām, tāpēc nozīmīgi ir atkārtoti izmeklējumi. I. Logina: "Var veikt ļoti daudz izmeklējumu, bet kaut kas svarīgs var palikt neizmeklēts. Ir sarežģīti novilkt robežu starp vajadzīgu un nevajadzīgu izmeklējumu. Var izrādīties, ka, nozīmējot it kā nevajadzīgu izmeklējumu, ārsta doma virzījusies pareizi, tātad tas ir pamatots izmeklējums. Dažkārt jautājums saistīts ar to, kā ārsts dokumentāli pamatojis savas domas."

Mākslas komponente: klīniskā domāšana un saruna ar pacientu

Visi uzrunātie ārsti tic: lai gan tehnoloģiju progress ir milzīgs, cilvēciskais faktors medicīnā arī nākotnē paliks primārais. Tiesa, Latvijas situācija ir unikāla un skumja vienlaikus, jo tehnoloģiju iegādei allaž atradies finansējums, kamēr mediķu atalgojumam ne, bet tas jau ir cits stāsts.

Lai arī tehnoloģijas attīstās zibens ātrumā (piemēram, Amerikā gandrīz katrā lielākā sirds ķirurģijas centrā, lai būtu pacientu pieplūdums, ir robotķirurģija), M. Epermane domā, ka nevajadzētu baidīties no modernās medicīnas. "Kamēr viss notiek pēc protokola, robots ir ļoti labs. Bet, ja ir īpašs gadījums, ja ir novirze no ieprogrammētā protokola, kurš tad to izmaina? Tas ir līdzīgi kā ar lidmašīnām un autopilotu. Vienas pašas bez pilota jau tās tik un tā nelido! Tehnoloģijas bez cilvēka nav nekas! Tehnoloģijas sniedz atbildi tikai kādā šaurā jomā. Turklāt - cik pūļu ir ielikts, lai tehnoloģija atbildētu uz šo konkrēto jautājumu! Un arī tad, kad ir atbildēts uz jautājumu, būtiskas ir ārsta prasmes interpretēt, balstoties zināšanās."

I. Logina teic, ka arvien vairāk pārliecinās - medicīna ar visām tai pieejamajām mūsdienu tehnoloģiju iespējām joprojām saglabā mākslas komponenti. Tā ir zinātne un māksla vienlaikus, kas izpaužas spējā savstarpēji saistīt faktus, interpretēt, izskaidrot. Nedz vadlīnijas, nedz dažādas aptaujas, kas ir ļoti nepieciešamas sijāšanai, nevar aizvietot prasmīgu anamnēzes ievākšanu un sarunu ar slimnieku. Tāpat neviens izmeklējums neaizvietos klīnisko domāšanu un pieredzi.

"Bažas raisa pavirši slēdzieni, balstoties kādos formālos kritērijos un papildu izmeklējumu datos, jo svarīgas ir ne vien mehāniskās zināšanas, bet pieredze, asociācijas ar jau zināmo, redzēto," teic neiroloģe. "Reizēm šķiet, ka vairāk nepieciešams radošais gars, interpretējot faktus. No tā arī izriet izpratne par noderīgu izmeklējumu."

Tāpat viņa norāda, ka svarīga ir spēja uzlūkot cilvēku kopumā. "Mūsdienu ģimenes ārstam it kā vajadzētu zināt visu par savu pacientu. Attieksmei pret speciālistiem jābūt kritiskai - mēs varam būt perfekti kādā jomā, taču jāatceras, ka cilvēks nesastāv no orgānu summas, tāpēc nepieciešama sadarbība ar kolēģiem. Specializācija padziļinās, tehnoloģijas ir perfektas, taču mediķim jāsaprot kopsakarības. Medicīnas personības Latvijā to pierāda, apliecinot ārsta pieredzi, zināšanas, specializāciju, spēju to visu integrēt."

Logina secina: varam priecāties, ka saruna ar pacientu Latvijā joprojām notiek, lai gan zinātne medicīnā tomēr sāk prevalēt pār mākslu...

Raksta ilustrācija: Inese Austruma