Grūti teikt, vai to, kas pašlaik notiek veselības aprūpē, var nosaukt par reformu, kas notikšot “diemžēl skarbāk, nekā to varētu izdarīt plānveidīgi, metodiski, tagad ar drausmīgu, nepopulāru, nepatīkamu griezienu”.* Drīzāk tas atgādina situāciju, kad ledainie laikapstākļi kārtējo reizi mūs pārsteiguši nesagatavotus. Tad nu āliņģi tiek urbti cerībā, ka sistēma nenoslāps. Tiesa, nav izskanējuši ekonomikā balstīti aprēķini, ka ledus tiek urbts īstajās vietās un ka zivīm pietiks skābekļa un spēka pabāzt galvu ārā no āliņģa.
Akcents uz primāro veselības aprūpi. Bet kā ar tās resursu un finansiālo kapacitāti?
"No veselības aprūpes politikas viedokļa raugoties, akcenti jāpārliek no stacionāriem uz ambulatoro aprūpi. Pirmkārt, tā ir labāk pacientiem. Otrkārt, efektīvāk tiek izmantoti pieejamie veselības aprūpes sistēmas resursi," saka Veselības ministrijas Veselības aprūpes departamenta direktors REI-NIS JOKSTS. Tāpēc labā ziņa esot - "finansējums primārajai veselības aprūpei tiek saglabāts iepriekšējā gada apjomā, proti, tie ir aptuveni 50 miljoni latu". R. Joksts norāda, ka šogad nedaudz var samazināties finansējums sekundārajai ambulatorajai veselības aprūpei. Visvairāk finanšu šķēres jutīs stacionāri, kam plānots samazināt finanšu līdzekļus vidēji par 15%. Nepatīkama ziņa ir pacientiem, kam augs pacientu iemaksu apjoms par valsts segtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.
Citējot Veselības ministru Ivaru Eglīti, "finanšu bedre veselības aprūpē ir 100 miljonu latu dziļa": apkures tarifu pieaugums, PVN palielinājums medikamentiem un medicīnas precēm un salīdzinājumā ar pērno gadu par 44,6 miljoniem latu samazinātais veselības aprūpes budžets. Aprēķināts, ka pacientu iemaksu celšana varētu šo bedri padarīt par 26 miljoniem seklāku; līdzmaksājuma palielināšana kompensējamiem medikamentiem to varētu aizbērt vēl par 8,6 miljoniem latu.
Tabula
Skrīninga un pēcprofilakses izmeklējumiem atvēlētais finansējums, 2007.-2009. gads
To, ka akcentiem jāvirzās no stacionāra uz ambulatoro aprūpi, kas ir lētāka, nez vai kāds apšauba. Jautājums ir cits. To uzdod vairāki veselības aprūpes eksperti: kāda ir ambulatorā sektora finansiālā un fiziskā kapacitāte, lai vadītu un aprūpētu pieaugošo pacientu plūsmu. Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas (LĢĀA) prezidente SARMĪTE VEIDE saka: uz to reformas veidotāji nav atbildējuši. Ja stacionāriem ir iespējas manevrēt ar maksas pakalpojumiem - tas jau tiek darīts, paaugstinot maksas pakalpojumu tarifu vai ieviešot maksu par ēdināšanu (piemēram, Liepājas reģionā lā slim nī ca), tad ģimenes ārstiem praktiski šādas iespējas nav. "Pat ja finansējums ciparos mums nav samazināts, pēc būtības to noēdīs jau pieminētie apkures tarifi un PVN zālēm un medicīnas precēm." Kā tas izskatīsies praksē? Viņa uzskata - reformas augļus visasāk jutīs tieši pacienti un ģimenes ārsti. "Domāju, ka tā saucamā reforma notiks uz pakalpojuma pieejamības vai kvalitātes rēķina. Vai nu pacientiem rindā pie ģimenes ārsta būs jāgaida ilgāk nekā noteiktās piecas darba dienas, vai arī būs jāsamazina vienam pacientam veltītais laiks. Bet vai tādā gadījumā varam garantēt, ka nepalaidīsim garām kaut ko svarīgu?!"
Presē aptaujāto slimnīcu vadītāji atzīst: jau tagad pacienti nevar samaksāt 3 un 5 latu līdzmaksājumu par stacionārā pavadīto dienu, tāpēc var tikai prognozēt, ka parādu piedzinējiem nākotnē būs darba pilnas rokas. Arī nevalstiskās organizācijas Sustento pārstāvji norāda, ka šī reforma var kļūt par bumerangu - pacienti lielo iemaksu dēļ baidīsies vērsties pie ārsta, līdz ar to kļūs par sociālā budžeta slogu, iegūstot smagāku invaliditāti.
R. Joksts uzskata, ka šāda budžeta ap-stākļos pastāv divas iespējas: vai nu samazināt valsts apmaksāto pakalpojumu veidus, vai arī, nesamazinot valsts apmaksāto pakalpojumu apjomu, palielināt pacienta līdzmaksājumu apjomu. Veselības ministrijas speciālistu viedoklis - pēdējā gadījumā pakalpojumu pieejamība cieš mazāk. "Ja samazinās valsts finansējums un mēs atstājam pacientu iemaksas līdzšinējā apjomā, tas nozīmē, ka ārstniecības ie stādes ieņēmumi būtiski samazinās un pie valsts finansētajiem pakalpojumiem var piekļūt mazāks pacientu loks. Pacientu iemaksas palielinājums, protams, no vienas puses, negatīvi ietekmē pieejamību, jo uzliek papildu finanšu slogu iedzīvotājiem. Taču, no otras puses, pacienta iemaksa tomēr būs daudzreiz mazāka nekā maksājums tad, ja viņš ārstētos privātā iestādē."
Gruzd neapmierinātība
Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra (VOAVA) ziņo, ka noslēgusi visus plānotos - 1360 - līgumus ar ģimenes ārstiem; tātad tīri matemātiski ar pieejamību ģimenes ārsta pakalpojumam viss kārtībā. Taču aiz sausajiem cipariem daļā ārstu gruzd neapmierinātība - gada nogalē VOAVAs līgumu slēgšana ar ģimenes ārstiem izvērtās par savdabīgu izrādi.
S. Veide: "Daļa ārstu jūtas pazemoti, cik agresīvi tas notika. Bez diskusijas iespējas, ignorējot LĢĀA un ģimenes ārstu kā līgumpartneru viedokli. Tika mesti atpakaļ ģimenes ārstu iesniegtie līgumi ar labojumiem, sakot - ja neslēgsit līgumu uz piedāvātajiem nosacījumiem uz gadu, tad līgums netiks slēgts vispār, paši varēsit maksāt par pacientiem izrakstītajiem kompensējamiem medikamentiem, izmeklējumiem un slimnīcu pakalpojumiem." VO AVA pārstāvji noraida šos pārmetumus. R. Joksts skaidro: "Līgums ar Aģentūru nav dzimtbūšana. Ja ārsts izvēlas privāto praksi, pirmkārt, viņš apsver, vai pēc viņa pakalpojuma būs pieprasījums. Visticamāk, ka būs. Otrkārt, vai pacienti var samaksāt pakalpojuma cenu, kādu viņš gribētu saņemt. Vai, atverot privātpraksi, ģimenes ārsts varēs nodrošināt finanšu ienākumus, ko saņem no valsts, īpaši lauku teritorijās? Nez vai. Rīgā varbūt, bet arī te, padziļinoties ekonomiskajai krīzei, situācija var mainīties. Visneapmierinātākie jau ir ģimenes ārsti, kas galvaspilsētā nomā telpas, par kurām jāmaksā augsta īres maksa." Viņa sacīto apstiprina ģimenes ārste un kardioloģe RITA LATKOVSKA no Varakļāniem: "Ļoti labi saprotu kolēģus, kas nav mierā ar VOAVA līgumiem, taču personīgi šo situāciju tik sāpīgi neizjūtu, jo manu praksi atbalsta pašvaldība. Jau pagājušā gadā noslēdzu līgumu ar valsti uz trim gadiem, tāpat nekad neesmu apsvērusi domu, ka varētu strādāt kā privātārste. Nedomāju, ka pašreizējā situācijā pacienti un arī es būtu ieguvēji."
LĢĀA prezidente teic: Veselības ministrija lieliski apzinoties, ka tai rokās ir ekonomiskās situācijas trumpis. "Pagājušā gadā, kad asociācijas biedri nolēma slēgt līgumu uz gadu, nevis trim gadiem, tā arī notika. Turklāt mums piešķīra papildu finansējumu - 160 latus mēnesī - reģistratora nodrošināšanai. Ekonomiskā situācija bija tāda, ka mūziku pasūtīja pacients. Situācijā, kad arī ārstu dzīvesbiedri zaudē darbu, ir jāatdod kredīti, bērni jāskolo, kad aug bezdarbs ne tikai laukos, bet arī pilsētā, kad samazinās darba devēju apmaksāto veselības apdrošināšanas polišu skaits, bijām spiesti parakstīt līgumu ar valsti, pieņemot tādus nosacījumus, kādus tā izvirzīja. Vienmēr esmu iestājusies par to, ka, attīstot primāro veselības aprūpi, kur centrālā persona ir ģimenes ārsts ar komandu, aprūpe jāveic kvalitatīvi. Bet vai tas interesē darba devēju - valsti..."
Medicīniskā aprūpe mājās mazāk atslogos ģimenes ārstus, vairāk stacionārus
Presē jau izskanējis veselības ministra I. Eglīša viedoklis, ka bargais pacientu līdzmaksājums mudinās nemarinēt pacientus stacionārā, bet ātrāk izrakstīt. Tālāk viņi nonāks ģimenes ārstu vai mājas aprūpes speciālistu rokās. Jaunajai praksei - medicīniskajai aprūpei mājās - 2009. gadā atvēlēti 326,6 tūkstoši latu, un šo pakalpojumu Latvijai attīstīt ieteikusi Pasaules Banka. Tā norādījusi, ka taupības labad jāsamazina slimnīcu, nodaļu un gultu skaits. Lai to izdarītu, kā alternatīva jāpiedāvā valsts finansēta aprūpe mājās.
R. Joksts: "Medicīniskā aprūpe mājās mazāk atslogos ģimenes ārstus, vairāk dos atelpu stacionāriem. Turklāt vienmēr jādomā, kā ir labāk pacientam. Skaidrs, ka pacientam mājās ārstēties patīk labāk nekā stacionārā."
VOAVA sabiedrisko attiecību departamenta vadītājs TOMS NOVIKS skaidro: medicīniskā aprūpe mājās sniegs māsas vai ārsta palīgi pacientiem to dzīvesvietā gadījumos, kad pacientiem nebūs ne pie cie šams atrasties slimnīcā, bet medicīnisku indikāciju dēļ pacients nebūs spējīgs nokļūt pie ģimenes ārsta vai cita speciālista. Protams, tas būs īpašs pacientu loks, proti, guloši pacienti ar ļaundabīgiem audzējiem, psihiskiem traucējumiem, izgulējumiem, cerebrālo trieku un citiem paralītiskajiem sindromiem, pacienti, kam nepieciešama respiratora terapija. Pacientiem pēc izrak-stīšanās no slimnīcas, ja veiktas operācijas, aprūpes ilgums mājās būs līdz piecām dienām - ja nebūs medicīnisku indikāciju tās veikšanai ilgāk.
Kāda īsti aprūpe tiks sniegta? VOAVA pārstāvis stāsta, ka māsai vai ārsta palīgam būs jāveic ģimenes ārsta vai speciālista nozīmētās diagnostiskās un ārstnieciskās manipulācijas, jāveic paliatīvā aprūpe un termināla pacienta aprūpe, nepieciešamības gadījumā jāasistē ārstam ārstniecisko procedūru izpildes laikā, jāapmāca un jāizglīto pacients un viņa tuvinieki vai ģimenes locekļi aprūpes pasākumu veikšanā, jāsniedz neatliekamā medicīniskā palīdzība savas kompetences ietvaros līdz neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta ierašanās brīdim.
Lai šo pakalpojumu realizētu, pagājušā gadā VOAVA izsludināja konkursu, kurā no 76 pretendentiem atlasi izturēja 69. To vidū, piemēram, tādas ārstniecības iestādes kā Saulkrastu slimnīca, Slokas slimnīca, Iecavas veselības un sociālās aprūpes centrs, Bauskas slimnīca, Juglas medicīnas centrs un citas ārstniecības iestādes, kā arī ģimenes ārstu prakses un feldšerpunkti. Telefoniski aptaujājot vairākus ģimenes ārstus, tapa skaidrs, ka potenciālie pakalpojuma sniedzēji īsti neapjauš, kas tas būs par pakalpojumu. Ģimenes ārste ANDA PLŪME no Mazsalacas: "Arī līdzšinējā finansējuma ietvaros un savu iespēju robežās esam aprūpējuši pacientus mājās. Nekas jauns tas nav. Līdz šim onkoloģijas pacienti paši meklēja māsiņu, kas varētu pie viņiem ierasties un veikt injekcijas. Pozitīvi, ka tagad šim pakalpojumam ir centralizēti izdalīta naudiņa." Ģimenes ārste R. Latkovska no Varakļāniem stāsta, ka, izšķiroties par jauno pakalpojumu, mēģinājusi atbildēt uz diviem jautājumiem: vai ir potenciāls veikt šo pakalpojumu un vai tas būs vajadzīgs pacientiem. "Manā praksē pacienti lielākoties ir cilvēki vecumā virs 50 gadiem. Un viņu vidū ir pietiekami daudz tādu, kam vajadzīga aprūpe mājās: tie ir pacienti ar čūlainiem izgulējumiem, staigāšanas traucējumiem utt. Man ir palīgs - feldšeris, ceru arī uz pagastu feldšeriem, kas varētu palīdzēt šīs aprūpes nodrošināšanā. Ir grūti pateikt, vai tarifs - 8,29 lati par diennakti, ieskaitot transporta izdevumus, - segs padarīto. Neesmu to parēķinājusi. Ja būs līdz pacientam jāmēro divdesmit vai vairāk kilometru, ja būs sarežģīts pacients, vajadzīgs pārsienamais materiāls, visticamāk, ka ar astoņiem latiem nebūs pietiekami. Taču dzīvosim - redzēsim."
S. Veide pieļauj, ka pakalpojuma ieviesēji nav modelējuši, kā šis pakalpojums praktiski darbosies, tāpēc ir daudz neatbildētu jautājumu: "Vai kāds ir izskaitļojis, cik daudz pacientu mājas aprūpē viņam būs mēnesī un cik šo pacientu aprūpe viņam izmaksās? Kā aprūpe tiks organizēta praktiski? Ja ārstam palīgos ir viena māsa, tad viņai astoņas stundas jābūt praksē. Tas nozīmē, ka aprūpe mājās būs jāveic ārpus darba laika. Tas atkal ir jautājums par cilvēka fizisko spēju robežām. Un kas notiek, ja vajadzīga tūlītēja ārsta palīdzība, bet ārstam praksē ir pieņemšana? Un vai pietiks zināšanu? Māsām un ārsta palīgiem jau nebija nekādu apmācību, bija vien konkursa atlases kritērijs - pakalpojumu var sniegt feldšeri un māsas, kam ir ne mazāk kā trīs gadu darba pieredze slimnīcu nodaļā vai ambulatorajā ārstniecības iestādē un ģimenes ārstu praksē. Manuprāt, lai runātu par kvalitatīvu aprūpi mājās, vajadzīgs speciāls dienests - īpaši apmācītas māsas un ārstu palīgi."
Iespējams, Veselības ministrija cer uz resursiem, kas atbrīvosies, samazinot slimnīcu skaitu - no 1. aprīļa valsts vairs neslēgs līgumu par stacionārās palīdzības sniegšanu ar 13 mazajām slimnīcām...
Dienas stacionāriem ir rezerve
"Uz šo brīdi mūsu pacienti ir ļoti pieraduši, ka var saņemt valsts apmaksātu pakalpojumu. Ja Rīgā pacienti ir gatavi par visu maksāt paši, mēs šeit, Cēsīs, īsti neredzam maksātspējīgo pacientu. Vienīgais glābiņš situācijā, kad tik krasi tiek paaugstinātas pacientu iemaksas par gultas dienu slimnīcā, būs dienas stacionārs," domā Cēsu slimnīcas direktora vietniece finanšu jautājumos IVETA OZOLIŅA.
R. Joksts stāsta, ka pagājušā gadā, kamēr par sevi vēl nelika manīt ekonomiskā krīze, bijusi iecere palielināt dienas stacionāru tarifu, tādējādi mudinot pacientus vairāk ārstēties ambulatori un atslogojot stacionārus. "Bet situācija ir tāda, kāda tā ir. Darīsim visu, lai nepasliktinātu pieejamību dienas stacionāriem."
Cēsu slimnīcā dienas stacionārs tika atvērts 2007. gadā oktobrī - 75% no tajā aprūpētajiem pacientiem ir neiroloģiska, 20% - terapijas un 5% - ķirurģijas profila. Ja citu slimnīcu vadītāji saka - pakalpojuma tarifs ir neizdevīgs, tad I. Ozoliņa ir citās domās: "Dienas stacionārs ir efektīvs. Protams, tarifs - 14 latu par dienu - ir zemāks nekā par gultasdienu stacionārā. Taču jāņem vērā, ka medikamenti izmaksā lētāk, pacienti nav jāēdina un viena gulta ir noslogota divās maiņās. Arī resursu izmaksas ir zemākas, jo pacientus pieskata Uzņemšanas nodaļas darbinieki - galvenokārt māsas, jo pacienti nāk ar ģimenes ārs ta, neirologa nosūtījumu, kurā speciālists jau ir ordinējis konkrētus medikamentus un to devas."
Pacientu aprite Cēsu dienas sta cionārā mēnesī sasniedz 200 pacientu. Galvenokārt tie esot Cēsu pilsētas un apkārtnes iedzīvotāji. Līdzestīgi pacienti, tādi, kuri spēj izbraukāt vai atnākt uz dienas stacionāru. Turklāt dienas stacionārs ir labs starpposms starp ambulatoro un stacionāro aprūpi - ģimenes ārsti labprāt nosūta pacientus un saņem atgriezenisko saiti no dienas stacionāra speciālistiem.
I. Ozoliņa: "Dienas stacionāram ir rezerve, kur tas var paplašināties - tās ir ķirurģiskās manipulācijas, operācijas, ko nākotnē daudz vairāk varētu veikt tieši ambulatori." Viņai piekrīt arī R. Joksts: "Piemērs, uz ko vajadzētu tiekties, ir Kanāda - tur 60% no visām plānveida operācijām tiek veiktas dienas stacionārā. Mums ir kur augt. Uz to norāda arī sasniegumi atsevišķos dienas stacionāru profilos. Jau pašlaik mums ir labi panākumi invazīvajā kardioloģijā. Turklāt negribētu piekrist, ka tarifs - 14 latu - nerosina attīstīt dienas stacionārus. Papildus tiek apmaksātas veiktās manipulācijas, tāpēc atkarībā no pacienta profila šī summa ir mainīga, piemēram, invazīvajā kardioloģijā viens pacients var izmaksāt arī tūkstoš latu."
Latvijā ar valsti par dienas stacionāra pakalpojumu veikšanu līgumus ir noslēgusi 71 ārstniecības iestāde - kopumā par gandrīz 14 miljoniem latu, kas veido 15% no sekundārās ambulatorās aprūpes līdzekļiem.
Vēža skrīnings: pateica A, bet - B?
Otra jaunā vēsma līdztekus medicīniskajai aprūpei mājās šogad būs starta signāls vēža skrīninga programmai. VOAVA plāno izsūtīt vairāk nekā 267 tūkstošus informatīvu vēstuļu pacientēm ar aicinājumu doties uz dzemdes kakla vēža un mammogrāfijas izmeklējumiem. Uzaicinājuma vēstule garantēs pakalpojuma apmaksu no valsts budžeta līdzekļiem un vienlaikus kalpos kā nosūtījums - vēstulē tiks norādītas dzīvesvietai tuvākās ārstniecības iestādes, kur var veikt izmeklējumu. Dzemdes kakla vēža profilaktiskais skrīninga izmeklējums Latvijā tiks nodrošināts vismaz 166 ārstniecības iestādēs, mammogrāfijas skrīningpakalpojums - 23 ārstniecības ie-stādēs.
Atbildot uz jautājumu, vai vēstuļu izsūtīšana nebūs vien informatīva kampaņa un cik pakalpojums būs pieejams, T. Noviks teic: uz 2008. gada decembri līgumattiecībās ar Aģentūru bija 436 ginekologi. Atlasot ģimenes ārstus, kuri gada laikā ir veikuši vismaz desmit dzemdes kakla citoloģiskās uztriepes, Aģentūras datu bāze uzrādīja 64 ģimenes ārstus. Diemžēl ir tikai 17 ģimenes ārstu, kas gada laikā ņēmuši vairāk nekā 100 dzemdes kakla citoloģisko uztriepju.
S. Veide: "Zinot, ka mūsu cilvēki ir kūtri un šāda vēstule ir bezpersoniska, ka nav bijusi plaša kampaņa sabiedrībā, neņemos prognozēt iznākumu. Ģimenes ārstu pārziņā ir slēpto asiņu skrīnings. Jā, mēs faktiski neņemam citoloģiskās uztriepes, bet savām pacientēm profilaktiskajās apskatēs šo izmeklējumu un arī mammogrāfiju vienmēr esam rekomendējuši. Tas bija ļoti personīgi. Pacientes tālāk devās pie sava ginekologa, kuram uzticas. Ginekologi savulaik vaicāja: kāpēc nevarētu citoloģisko izmeklējumu organizēt tā, ka VOAVA uzaicinājuma vēstule būtu derīga pie jebkura ginekologa? Acīmredzot valsts nevar samaksāt privātārsta noteikto cenu. Ja sievietei nebūs iespējas aiziet pie sava ārsta - vai viņa papildus dosies pie valsts apmaksāta ginekologa, lai veiktu tikai šo izmeklējumu? Varbūt valstij vajadzēja noslēgt līgumu ar visiem ginekologiem par citoloģiskajām uztriepēm un mammogrāfiju?"
"Pieejamība, manuprāt, ir pietiekama, taču rezultāts būs atkarīgs no pacientu aptveres un līdzestības. Arī valsts piešķirtais finansējums ir pietiekams - katru gadu tas netiek pilnībā iztērēts," uzsver R. Joksts.
Tā, piemēram, 2007. gadā skrīningizmeklējumu programmai un pēcprofilakses izmeklējumiem bija atvēlēts 1 miljons 725 tūkstoši latu, bet apguva tikai 674 420 latu. 2009. gadā atvēlētie līdzekļi skrīningizmeklējumu programmai un pēcprofilakses izmeklējumiem (ja ir patoloģiskā atrade) sasniedz vairāk nekā 2 miljonus latu (skat. tabulu). 2008. un 2007. gada sākumā atvēlētie līdzekļi bija lielāki, nekā tabulā norādīts, apgūtais finansējums bija mazāks, nekā plānots, tāpēc noteiktais finansējums tika samazināts.
R. Joksts: "Drīzāk varam sagaidīt organizatoriskas problēmas. Ko ārstniecības iestādes noteiks par primāro uzdevumu: vai šos izmeklējumus vai kaut ko citu. Veicot skrīninga izmeklējumu, ir svarīgi vai nu noraidīt diagnozi, vai tālāk nozīmēt ārstēšanu, pretējā gadījumā tā būs lieki izsviesta nauda."
Tas ir jautājums, kas interesē arī pacientu organizāciju pārstāvjus un onkologus. Ja tiek pateikts A, tad speciālisti un pacienti vēlas sagaidīt arī B. Ja ar vēža skrīningu valsts plāno, ka varētu atklāt 15-20% jaunu onkoloģisku gadījumu, vai budžeta nodrošinājums, aprūpes dienesti ir gatavi apmaksāt izmeklējumus, samazināt rindas, nodrošināt stacionāro aprūpi un valsts apmaksātās zāles pietiekamā apjomā?
* Laura Dzērve, Anna Rancāne. "Priekšā smaga operācija", Diena, 2009. gada 11. janvāris
Foto: Inese Austruma
