Pagatavot zāles aptiekā. Kristīne Saleniece, Artūrs Belevičs, Sanita Žīgure

Tiesa, viena piesta un svari mazā aptiekas telpā nav nākotne! Šī ir specifiska un ļoti interesanta joma - ar modernām receptēm un sastāviem. Vai tas ir vilciens, kurā ielēkt arī mēs varam mēģināt, ņemot vērā mazo populāciju un nepieciešamās materiālās un zināšanu investīcijas?

Pārtrūkušais pavediens

Farmaceite KRISTĪNE SALENIECE topošajiem farmaceitiem lasa lekcijas par zāļu formu tehnoloģijām, taču ir pamanījusi, ka ne visi jaunie ārsti ir gatavi izrakstīt recepti aptiekā pagatavojamām zālēm. Rūpnieciski ražoto zāļu formas gan viņiem ir zināmas, bet pietrūkst praktisko zināšanu un vēlmes izrakstīt aptiekā gatavojamas zāles.

Šajā ķēdē ir daudz saistītu posmu: ārsti, farmaceiti, pacienti, substanču ražotāji, to tirgotāji... Šī joma nosacīti stagnē, jo aptiekās gatavojamu zāļu receptes izraksta maz, tāpēc ka vienkāršāk ir ordinēt to, kas jau ir gatavs. Un neaizdomājas, ka varbūt devas neatbilst un ka var arī citādi. Esmu dzirdējusi, ka jaunie ārsti nav gatavoti izrakstīt receptes zāļu pagatavošanai aptiekā. Tas nozīmē, ka šis jautājums risināms starp ārstiem un aptiekām, lai būtu, kurš izraksta un kurš gatavo. Protams, lai ārsts izrakstītu šādu recepti, viņam jābūt pārliecinātam, ka prasīto kāds patiešām arī varēs pagatavot!

Daudzās valstīs šī joma krietni attīstījusies. Priecāšos, ja kļūdos, bet, manuprāt, Latvijā attīstība šajā jomā ir tikai "Saules aptiekā". Pārējās aptiekās, kur kaut ko gatavo, šis darbs joprojām notiek līdzīgi tam, kā mācīja 1950.-1980. gados. Pat ja studentam iedod jaunas zināšanas, tad, aizejot uz vidi, kur ir viss vecais, jaunajām tendencēm zūd jēga - ir jaunas sastāvdaļas, jaunas bāzes ziežu gatavošanai, nevis viens pats vazelīns ar lanolīnu! Ir nopērkamas pat gatavas substances - vielu maisījums emulsijas veidā, kas ļoti labi uzsūcas caur ādu, un, ja tajā iestrādā aktīvo vielu, ir pavisam cits preparāts!

Rodas pretruna - iemācīt var, bet zināšanām nav izmantojuma... Nedomāju gan, ka ikvienai aptiekai vajadzētu spēt pagatavot visas iespējamās zāles. Tas nebūtu rentabli, taču aptiekām, kur tas iespējams, jābūt vairāk nekā šobrīd. Kāda studente pētīja aptiekā pagatavoto zāļu izrakstīšanas tendences Valkā. Viņa secināja, ka ārsti ir informēti par pagatavojamo zāļu izrakstīšanas iespējām, taču viņu interese par to nepalielinās, savukārt pie pacientu informētības vēl jāstrādā, jo liela daļa nezina, ka viņiem zāles varētu pagatavot individuāli. Diemžēl daļa ārstu nevēlas tās izrakstīt pat tad, ja ir informēti par iespējām!

Aktīvākie parasti ir dermatologi, arī "vecās skolas" ģimenes ārsti. No modes neiziet deguna pilieni ar efedrīnu. Ja zāles, kam ir gan pretiekaisuma, gan asinsvadus sašaurinoša darbība un reizēm pat pievienota kāda eļļa, tātad - arī vitamīni, pacientam ir individuāli pielāgojis ārsts, tad deguna gļotādu pie tām nevar pieradināt, jo tādas zāles nav iespējams iegādāties nekontrolētā daudzumā. Diemžēl bieži reklamētie rūpnieciskie analogi ne vienam vien pacientam veicinājuši gļotādas funkciju patoloģiskas izmaiņas. Ja pacients ir ārsta uzraudzībā, zāles izraksta vienam ārstēšanās kursam, veselības uzlabojumu pārbauda, tad nekas tāds nenotiek.

Šodienas zāļu gatavošanai jābūt pilnīgi jaunā līmenī, neatmetot, protams, pilnīgi visu, kas bijis iepriekš. Klāt jānāk modernākām receptēm un sastāviem. Farmaceitam tāpat jāzina, kāds būs katra pagatavojuma prognozētais farmakoloģiskais efekts.

Mūsdienās pārtrūkusi saikne starp ārstu un farmaceitu. Ideālā gadījumā jābūt abu sadarbībai - lai ārsts var izstāstīt, kāds efekts panākams, jo viņš jau apmēram zina, kādas sastāvdaļas to var nodrošināt, savukārt farmaceitam jāzina, vai to var vai nevar salikt kopā. Veiksmīgā sadarbībā veidojas pieredze.

Internetā esmu ievērojusi, kā strādā amerikāņi. Piemēram, ārsts farmaceitam prasījis, vai iespējams pagatavot, piemēram, hormonu ziedi vai nu citā sastāvā, vai citā devā, vai citā zāļu formā. Farmaceits "palaiž" ziņu tīmeklī, jautādams, vai kādam ir līdzīga pieredze. Kolēģi izsaka viedokli, kāds varbūt par to ir lasījis zinātniskajā literatūrā, dažkārt Eiropas aptiekas pat ir dalījušās ar savām receptēm. Tā Amerikā notiek informācijas apmaiņa starp speciālistiem. Arī šādas attiecības pie mums vēl nav attīstījušās. Amerikā aptiekās spēj pagatavot pat to, ko mēs esam raduši redzēt tikai rūpnieciski ražotu, bet farmaceiti var variēt ar devām. Ķīmijterapijas preparāti tiek gatavoti aptiekās, un arī tur mums būtu ko mācīties. Pasaulē ir radiofarmaceiti, Latvijā tādu nav. Mums valstī noderētu kādi trīs šādi speciālisti. Protams, nav rentabli gatavot dažus smalkus speciālistus, un nav jau arī pie mums neviena, kas viņus izglītotu. Tātad nepieciešama starptautiska skološanās! Protams, nav jēgas sagatavot speciālistu, ja nav pieprasījuma. Un pieprasījuma pagaidām nav. Šī problēma ārstiem, farmaceitiem un valstij ir risināma kopīgi.

Būtu lieliski, ja arī speciālistiem, kas skolu beiguši pirms vairākiem gadiem, pēcdiploma apmācībā būtu kursi par zāļu gatavošanu un ja farmaceiti un farmaceitu asistenti ar senāku pieredzi būtu gatavi iemācīties kaut ko jaunu, jo pasaulē attīstība notiek.

Tomēr zāļu gatavošana, manuprāt, nav jāmāca visiem, bet tikai tiem, kurus tā interesē. Tiesa, tad gan jāapgūst dziļi - ar visām jaunajām izejvielām, tehnoloģijām, zāļu formām, arī jaunām un retām. Ja runā par bērnu zālēm, kāpēc tās nevar būt, piemēram, sūkājamās formās? Lai nav situācijas, ka tikai saberž tableti, lai iegūtu citu devu. Bet šai devai līdzi nāk palīgvielas, un tā arī ir individuāli pagatavojamo zāļu jēga, ka palīgvielu ir iespējami mazāk, devas ir specifiskas, tikai konkrētajam pacientam pielāgotas.

Farmaceitiem Latvijā māca tikai zāļu pagatavošanas vispārīgos principus. Ja nepieciešamas specifiskas zināšanas, tās jāapgūst papildus. Runa ir, piemēram, par radiofarmaceitiem, parenterālo barošanu, paliatīvo aprūpi. Tas nepieciešams, ja grib saīsināt laiku, ko pacients pavada stacionārā. Medmāsa, kas slimniekus kopj mājās, var ievadīt aptiekā pagatavoto injekciju preparātu vai parenterālās barošanas šķīdumu. Tam līdzi nāk specifisku iekārtu iegāde aptiekai, speciālistu sagatavošana un izmaiņas pašreizējos normatīvajos aktos.

Aptiekās pagatavoto zāļu riski un ieguvumi pie mums joprojām tiek vērtēti pēc ārsta novērojumiem. Par kādas vielas kaitīgumu gan var diskutēt, jo pēc būtības jau nav nekaitīgu vielu. Jautājums ir par devām un lietošanas ilgumu. Ja pacientam, piemēram, borskābe ir palīdzējusi atveseļoties, tad negribētu ticēt, ka tā izraisījusi nopietnu kaitējumu. Tad jau līdzīgi var runāt arī par parabēniem, kuru izmantošana dažās valstīs ir pieļaujama pārtikā! Mēs vēl nezinām, ko pēc 30 gadiem zinātniskajā literatūrā varēsim lasīt par tiem konservantiem, kas šodien nākuši parabēnu vietā.

Ja ārsts izraksta zāļu sastāvu pacienta individuālajām vajadzībām, tad farmakopejās un rokasgrāmatās var nebūt precīzu priekšrakstu. Retos gadījumos, izmainot arī kādas sastāvdaļas daudzumu, mainās, piemēram, citas vielas šķīdība vai kāda sastāvdaļa izkrīt nogulsnēs. Piemēram, Spānijā aptiekās atļauts izmantot gan Amerikas, gan Eiropas zāļu pagatavošanas priekšrakstus. Galvenais - jābūt pierādāmai informācijas izcelsmei, tai jābūt pārbaudītai, drošai un savas valsts kompetento institūciju akceptētai. Zāļu pagatavošanas priekšrakstiem tomēr jābūt, jo tas nozīmē, ka pagatavojumi ir pārbaudīti, tiem ir derīguma termiņš. Kāpēc gan lai neizmantotu citu pieredzi? Tas ir vilciens, kurā Latvija var ielēkt.

Man patīk Eiropas pieredze, kvalitāti pārbaudot ar datorsistēmu un elektroniskajiem svariem. Tiklīdz, gatavojot zāles aptiekā, pieliek kādu sastāvvielu, svari nosver un reģistrē masu. Datorprogramma apstrādā rezultātu un paziņo, ja preparāts neatbilst receptūrā paredzētajam iznākumam. Ir dažādi mikroporu filtri sterilo zāļu tīrības nodrošināšanai, lai nebūtu kā agrākos laikos pret gaismu jāskatās caur vati filtrēti acu pilieni. Ja aptieka specializējusies zāļu gatavošanā, tad zāļu sastāvvielu kvantitatīvai analīzei var iegādāties arī mūsdienīgas kontroles ierīces, bet aptiekām, protams, tie ir nozīmīgi ieguldījumi, un, lai tos atpelnītu, recepšu skaitam jābūt pietiekami lielam.

Taču tik un tā aptieku, kur pagatavo zāles, Latvijā varētu būt vairāk. Tas nenozīmē vietas, kur savāc receptes un nosūta zāļu pagatavošanai citviet. Viena piesta un svari mazā aptiekas telpā arī nav nākotne! Pat ja aptieku, kur gatavo zāles, būs maz, cilvēki aktīvāk jāinformē gan par šīm vietām, gan par iespējām saņemt individuāli pagatavojamas zāles. Protams, tās būs dārgākas nekā rūpnieciski ražotās, jo tas tomēr ir individuāls pasūtījums - ieguldīts lielāks darbs, laiks un līdzekļi. Diemžēl cilvēki ne vienmēr ir gatavi par šo individuālo pieeju maksāt tik, cik tas patiesībā maksā.

Pēc Eiropas parauga

Apguvis zāļu pagatavošanas zināšanas Vācijā, "Saules aptiekas" īpašnieks un farmācijas maģistrs ARTŪRS BELĒVIČS ir pārliecināts, ka šim aptiekas pakalpojumam ir nākotne arī Latvijā. Zāļu pagatavošana "Saules aptiekā" notiek tikai trešo gadu, bet jau šobrīd ik mēnesi tiek pieņemti divi trīs tūkstoši recepšu individuālo zāļu pagatavošanai.

Vācijā zāļu pagatavošana ir obligāta katrā aptiekā, bet Latvijā tā ir brīva izvēle, tāpēc daudzas aptiekas savā licencē šo pakalpojumu nemaz neiekļauj. Lai Latvijas aptieku tirgū ieņemtu savu vietu, mēs izvēlējāmies iet to ceļu, no kura citi paguvuši atteikties. Tomēr zāļu pagatavošana nav uztverama kā atsevišķs aptiekas biznesa virziens. Tas ir tikai viens no pakalpojumiem, ko aptieka sniedz pacientiem un ārstiem. Protams, moderna zāļu pagatavošana prasa nozīmīgas investīcijas, taču labprātāk ieguldām tajā nekā izsludinām trīs akcijas preču reklāmas radio, jo ilgtermiņa projekts ir pati aptieka.

Farmaceitu gatavotās zāles kļūst aktuālas, kad tās nav pieejamas vajadzīgajā gatavo zāļu formā. Turklāt Latvija ir pārāk mazs tirgus, tāpēc daudzas zāles šeit vispār nav reģistrētas. Lai arī "Saules aptieka" īpaši specializējas Latvijā nereģistrēto zāļu piegādē, daudzus preparātus iespējams pagatavot aptiekā. Tās ir ne tikai ierastās mikstūras vai puscietās zāļu formas uz lanolīna vai vazelīna bāzes. Sekojot farmakopejas priekšrakstiem un izvēloties katrai aktīvajai vielai piemērotāko nesējvielu, puscietajām zāļu formām (krēmi, geli, ziedes) tādu ir vairāk nekā trīsdesmit! Turklāt var pagatavot arī svecītes, globuļus, ovulas, kapsulas... Arvien lielāku popularitāti iemanto pacientiem ērti lietojami zāļu pagatavojumi. Piemēram, galvas matainajai daļai - īpaši šampūni un eļļas ar virsmaktīvajām vielām (tenzīdiem), kas ļauj šīs zāles ar ūdeni viegli izskalot pirms iziešanas sabiedrībā. Arvien biežāk bērniem, kas slimo ar epilepsiju, tiek gatavotas zāles bukālā formā, jo lēkmes gadījumā publiskā vietā šai formai salīdzinājumā ar svecītēm ir būtiskas priekšrocības.

Daudziem ir pārsteigums, ka Vācijā, kur reģistrēts ļoti daudz dažādu medikamentu, individuālo zāļu pagatavošana joprojām ir populāra, šī tendence pat pieaug! Tur ir attīstītas arī institūcijas, kas īpaši pēta aptieku pagatavojumus. Vācijas farmakopejā ir aktīvās vielas un forma, kādā tās jāiestrādā, lai panāktu vēlamo iedarbību un izvairītos no mijiedarbības ar citām substancēm, ir norādītas blaknes... Tiek veikti pat klīniskie pētījumi ar aptiekas zāļu pagatavojumiem! Lūk, tā ir individuāla pieeja pacientam! Uz to tiecas gan ārsti, gan novērtē pacienti. Visiem vienas un tās pašas zāles - tas vairs nav mūsdienu medicīnas ceļš.

Mēs sākām ar medicīnas disciplīnām, kurās ir aktuālākas vajadzības un no kurām ir aktīvāka atgriezeniskā saite - interese un atsaucība. Mērķis šobrīd nav pārliecināt katru ārstu, bet mēs uzrunājām tos, kuri saviem pacientiem vēlas individuālu pieeju. Latvijā ārsti ar savām zināšanām var brīvi definēt indikācijas un, viņuprāt, piemērotāko zāļu formu, bet farmaceitu darbs, ķīmijas zināšanas un prasme izmantot mūsdienīgu farmakopeju ļauj radīt konkrētam pacientam vispiemērotākās zāles, kuru aktīvās vielas un to deva ir individuāli piemērota.

Pirmie mūsu sadarbības partneri bija dermatologi, tagad norit intensīvs darbs ar pediatriem un ginekologiem. Kopā ar dermatologu Raimondu Karlu sagatavojām rokasgrāmatu dermatologiem par zāļu pagatavošanu un lokālo terapiju. Latvijā trūkst ļoti daudzu pediatrisko zāļu, īpaši zīdaiņiem, taču mēs tās gatavojam - gan glicerīna svecītes, gan penicilīna suspensijas. Ja bērniem kādas zāles šķiet rūgtas, mūsu aptiekā ir speciāli sīrupi, kuros var iejaukt zāļu aktīvo vielu un par kuriem ir pierādījumi, ka šajā vidē aktīvā viela efektivitāti nezaudē. Lai gan par to ārstiem daudz stāstām, joprojām ne visi zina, ko varam piedāvāt. Tāpēc strādājam pie līdzīgas rokasgrāmatas arī pediatriem. Katrai medicīnas nozarei varam piemeklēt aktuālo medikamentu klāstu, kā arī pagatavot vismodernākajās farmakopejās pieejamo receptūru. Mēs izmantojam Eiropas valstu farmakopejas, galvenokārt Vācijā izstrādāto. Sadarbībā ar ārstiem top arī oriģinālas receptūras.

Zāļu gatavošana būtiski atšķiras no tās, kāda tā bija padomju laikā, - substances un palīgvielas, kādu nav Latvijā, iegādājamies ārzemēs, tāpēc mums nav aktuāli jautājumi par rūpnieciski gatavoto tablešu smalcināšanu vai zāļu iepakojumu dalīšanu. Turklāt substances var dabūt gan lielā, gan pavisam nelielā daudzumā, tās visas ir sertificētas.

Šobrīd esam izveidojuši trīs farmaceitu komandu, kas brīvi orientējas farmakopejā un strādā gan ar ārstiem, gan pie zāļu pagatavošanas. Apjoms aug, tāpēc savai komandai meklējam vēl vienu farmaceitu, kas ikdienā labprāt nodarbotos ar zāļu pagatavošanu. Tiesa, arī citi mūsu aptiekas farmaceiti ik pa laikam iesaistās zāļu gatavošanā, īpaši tie, kuriem pašiem ir interese. Latvijā farmācijas studentiem un absolventiem ir laba teorētiskā sagatavotība - viņiem ir priekšstats par zāļu gatavošanu, ir diezgan labas zināšanas par ķīmisko vielu iedarbību, to mijiedarbību un efektivitāti. Apmaiņas programmu ietvaros pie mums bieži ir studenti no ārzemēm. Ja ārsts nosauc indikācijas un pasaka vēlamo efektu, tad zinātnes ietvaros farmaceits var pat radoši izpausties, gatavojot zāles, kas atbilstu ārsta prasībām un pacienta vajadzībām.

Farmācijas nozare Latvijā ir ļoti reglamentēta, tāpēc zāļu pagatavojumi pēc birokrātiskajiem nosacījumiem tiek arī pārbaudīti. Tāpēc pie viena preparāta pagatavošanas līdztekus strādā vairāki cilvēki. Tas nepieciešams arī tādēļ, lai izvairītos no kļūdām, veiktu vairāku veidu pārbaudes, nereti arī gatavā produkta ķīmiskās analīzes, lai pārliecinātos, ka zāļu pagatavojumi ir droši pacientam.

Izplatīts ir aplams stereotips, ka individuāli pagatavojamās zāles ir dārgas. Nē, ne vienmēr! Bieži vien aptiekā pagatavojamās zāles ir pat lētākas par to rūpnieciskajiem analogiem. Ar lēto zāļu analogiem gan ir grūti konkurēt, taču cena jau nav galvenais mērķis!

Izeja no bezizejas

Ja jāizvēlas, vai pacientam izrakstīt rūpnieciski ražotu medikamentu vai līdzvērtīgu aptiekā pagatavojamu preparātu, dermatoveneroloģe Dr. med. SANITA ŽĪGURE priekšroku dod gatavām zālēm. Bet ne vienmēr tās ir piemērotas pacienta vajadzībām. Ir vajadzīga individuāla pieeja, un to mācās gan ārsti, gan farmaceiti.

Dermatoloģijā mēdz būt situācijas, kad pacientam izrakstītās ārīgi lietojamās zāles nedod cerēto rezultātu, īpaši bērnu praksē. Piemēram, ja strutaina ādas iekaisuma gadījumā tradicionāli ieteiktais lokālas darbības antibakteriālais līdzeklis ir neefektīvs, jo izrādās, ka pacientam ir rezistence pret to, tad jāizraksta aptiekā pagatavojams antibakteriālas iedarbības krēms vai pasta, citādi iekaisums nesadzīs vai pat progresēs. Arī tad, ja, piemēram, pacientam ar neciešamu ādas niezi (piemēram, pruritus senilis) vajadzīgi ārīgi lietojami pretniezes līdzekļi plašiem ādas laukumiem vai visai ķermeņa ādai un ja iepriekš jau izmēģināti dažādi pretniezes līdzekļi, bet bez gaidītā efekta, tad izdevīgāk izrakstīt aptiekā pagatavojamus ārīgas lietošanas līdzekļus lielā daudzumā. Un tā var būt pat puskilograma burka! Tāda tilpuma gatavu zāļu formu ar pretniezes darbību nopirkt nevarēs, bet pagatavot gan, turklāt ar sastāvu, kas būs piemērots konkrētajam pacientam. Cits gadījums var būt, ja ir ļoti sausi, sabiezējuši, drupani nagi vai ļoti sausi papēži ar plaisām. Tad ārsts izrakstīs aptiekā pagatavojamu līdzekli ar atmiekšķējošu vai keratolītisku darbību.

Ir bijušas situācijas, kad pacienti nāk ar konkrētu vēlmi - grib, lai dakteris izraksta tikai aptiekā pagatavojamas zāles. Varbūt pacientam ar psoriāzi izrakstāms krēms vai ziede sausas, sabiezējušas galvas ādas matainās daļas vai citas ķermeņa daļas ādas atzvīņošanai un kopšanai lielā daudzumā - pat puskilograms vai kilograms. Iemesli, kāpēc izvēlas aptiekā pagatavotus ārīgi lietojamus līdzekļus, ir dažādi. Varbūt pat cena būs draudzīgāka, kaut gan pacientiem tas ne vienmēr ir galvenais iemesls.

Jau augstskolā ārsti iegūst labas zināšanas arī farmakoloģijā. Ārstējot dermatoloģiskos pacientus, jāievēro ārīgi lietojamo līdzekļu ārstēšanas pamatprincipi un jāzina, kad lietot mitros apliekamos, kad izmantot krēmu, pastu vai ziedi. Man bija ļoti labi skolotāji, īpaši profesore Dzidra Brante un daktere Rita Gūtmane. Viņas šajā jomā ir daļa no Latvijas dermatoloģijas vēstures. Manas skolotājas deva man daudz zināšanu, ko tagad varu izmantot praksē, tāpēc orientējos un zinu, kādas zāles izrakstāmas.

Mēs, ārsti, mācāmies arī no savām kļūdām. Vienu gadījumu par pretniezes krēma izrakstīšanu atcerēšos visu mūžu. Sirmam kungam gados ar ļoti izteiktu visa ķermeņa ādas niezi lielā gadu skaita un citu veselības problēmu dēļ izvēlējos saudzīgāku ārstēšanu ar pretniezes krēmu ar 0,5% mentola. Pēc pāris nedēļām pacients stāstīja, ka esot ļoti laba smērīte, ļoti labi mazināja niezi, bet ļoti auksta sajūta. Viņam sala no tā krēma! Un man tā bija laba mācība, ka ar mentolu jāuzmanās, ordinējot to lielām virsmām.

Foto: Jānis Brencis

Pilnu raksta versiju lasiet "Doctus" 2013. gada maija numurā