No klīnisko vadlīniju medicīnas uz standartu medicīnu?

Mazliet vēstures

Klīnisko vadlīniju prakse Latvijā ir mērāma mazliet vairāk nekā desmit gadu ilgi: tā aizsākās 1997. gadā un katrs tās rakstījis, kā pratis (asociācijas un biedrības aktivitātes ziņā ir ļoti dažādas, piemēram, grūti mēroties vadlīniju rakstīšanas iniciatīvā ar endokrinologiem un gastroenterologiem!). Tomēr doma, ka vadlīniju izstrādes procesu vajadzētu atrunāt un sistematizēt, visu laiku virmojusi gaisā - kā nekā Ārstniecības likumā minēts, ka ārstniecībai jānotiek, bal­stoties klīniskajās vadlīnijās.

Šā gada martā pie šāda dokumenta vadlīnijas beidzot ir tikušas - ar jau reorganizētās Sabiedrības veselības aģentūras (SVA) starpniecību tika izveidota darba grupa, kas izstrādāja Ministru kabineta noteikumus Nr. 250 Kārtība, kādā izstrādā, izvērtē, reģistrē un ievieš klīniskās vadlīnijas. Dokuments, kas vismaz pagaidām iegūlis līdzās citiem dokumentiem, no kuriem noslaucīt putekļu kārtu. Lai arī doma par valsti kā starpnieku un vadlīniju finansētāju ir laba, resursi šim pasākumam nebija paredzēti nedz šajā un, visticamāk, nebūs arī nākamā gada budžetā. Veselības ekonomikas centra (kas klīnisko vadlīniju izstrādes vadību pārņēmis no SVA) direktore DAIGA BEHMANE skaidro: "Klīniskajām vadlīnijām ir sava vieta, un tās jāatstāj kā klīniskās vadlīnijas. Bet, lai ekonomiski vērtētu diagnostiku un terapiju, ir vajadzīgi standarti jeb ārstniecības procesu apraksti, kas noteiktu konkrētas ārstnieciskās darbības valsts apmaksātajā veselības aprūpē."

Tiesa, jaunajos Ministru kabineta noteikumos ir vairākas labas domas, kam vērts pievērst uzmanību. Viena no tām - padarīt vadlīnijas neatkarīgas. Dr. med. MĀRIS TAUBE, kurš no SVA piedalījās noteikumu izstrādē, stāsta: "Negribu apvainot nevienu speciālistu, pats arī esmu piedalījies šādu vadlīniju tapšanā, tomēr - kas maksā, tas pasūta mūziku. Ir apsveicami, ka asociācijas aktīvi sadarbojas ar farmācijas kompānijām un izstrādā daudz vadlīniju, bet tajā pašā laikā ir asociācijas, kas nav tik aktīvas, taču tas nebūt nenozīmē, ka šajās jomās nav vajadzīgas vadlīnijas. Ja valsts finansētu vadlīniju izstrādi, tad arī izvirzītu prioritātes atkarībā no saslimstību rādītājiem."

 "Protams, labi redzam - tirgū tiek palaists jauns medikaments un tiek izstrādātas vadlīnijas, kur iekļautas konkrētās zāles. Vadlīnijas visā pasaulē tiek ietekmētas no farmācijas industrijas puses. Visi to zina, un nevajag no tā baidīties, bet jābūt pretī valsts institūcijai, kas izvērtē pierādījumus," uzsver D. Behmane. "Ir jābūt metodikai, pēc kuras tiek izstrādāti standarti jeb ārstniecības procesu apraksti - pamatojoties vadlīnijās, bet ņemot vērā visaugstāko pierādījumu līmeni. Augsti attīstītās valstīs, protams, valsts apmaksā ārstu darbu vadlīniju izstrādē. Iepriekš Latvijā speciālisti saņēma samaksu, piemēram, par dalību farmakoterapijas rekomendāciju izstrādē. Bet šobrīd šim darbam nav finansiāla seguma. Taču speciālisti vienalga ir piekrituši strādāt, jo saprot - ja nav rekomendāciju, nevaram garantēt ekonomiski un terapeitiski efektīvu zāļu lietojumu ārstniecībā."

Otra labā doma - vadlīnijas neraksta šaura profesionāļu grupa, bet tiek iesaistīti dažādu medicīnas nozaru speciālisti, pacientu organizācijas, mācībspēki. Vadlīniju izstrāde kalpo kā izglītojošs pasākums ar vienošanās sanāksmi - lūk, šī ir mūsu laba prakse, mūsu skola, kādā veidā veiksim konkrētu operāciju, manipulāciju, terapiju. M. Taube: "Mēs jau varam savās profesionālajās čaulās noslēgties, bet pasaulē tā nenotiek. Vadlīnijas nav protokolu medicīna, kad kontrolējošās institūcijas vilks ar pirkstu līdzi uzrakstītajam vārdam un, ja kas nebūs ievērots, varēs sodīt. Klīniskās vadlīnijas var būt pamats juridiskām diskusijām, bet tās atstāj vietu variantiem, atkāpēm no standarta."

Trešā racionālā doma: jaunajos Ministru kabineta noteikumos ir domāts par to, ka ārstniecība ir ne tikai māksla - tai jābūt racionālai. Izejot cauri dažādu institūciju (tiesa, šīs institūcijas nu ir reorganizētas: ZCVA, VSMTVA, VOAVA) sietam, tiek uzdots jautājums par pieejamību un eko no misko izvērtējumu: vai konkrēto diagnostiku un terapiju valsts var atļauties? M. Taube: "Profesionāļos sēž urdītājs - gribu ārstēt ar labāko, efektīvāko, mūsdienīgāko. Un to viņiem nevar pārmest. Bet... vai valsts apmaksājamos pakalpojumos ietilpst šāda līmeņa operācija vai manipulācija? Ja slimnīcai ir lieli parādi, vai izvēlamies visdārgāko terapiju - varbūt tas ir attaisnojami, bet varbūt varēja darīt citādi, lai iznākums būtu lētāks? Vai drīkst pacientam likt lētāku protēzi? Ja bērns mirst, vai var maksāt 50 procentus finansējuma? Arī visbagātākajās valstīs ir šie jautājumi. Baraks Obama ASV veic veselības reformu un satopas ar to pašu: medicīnas zinātne attīstās tik strauji, ka valsts finansiāli netiek līdzi šim progresam."

Racionālas farmakoterapijas rekomendācijas

"Pamatojoties klīniskajās vadlīnijās, mēs kopā ar asociācijām esam izstrādājuši racionālas farmakoterapijas rekomendācijas. Un mums ir diezgan liela pieredze šajā darbā - racionālas farmakoterapijas rekomendācijas izstrādātas visās nozarēs, kur ir valsts apmaksātas zāles. Klīniskās vadlīnijas ir pamats, lai tālāk izstrādātu gan konkrētus ārstniecības procesu aprakstus, gan pakalpojumu grozu," stāsta D. Behmane. Piemēram, ķīmijterapeitu asociācija strādā saskaņā ar ESMO klīniskajām vadlīnijām. Lai izstrādātu rekomendācijas krūts vēža sistēmiskai medikamentozai terapijai, VEC speciālisti analizēja ESMO vadlīnijas. Vadlīnijas ietver klīniku bez precīzām medikamenta devām (cik mg konkrētā medikamenta pacientam jālieto dienā), bet, lai veiktu aprēķinus, nepieciešama konkrētība. Tāpēc VEC darbinieki kopā ar asociācijas pārstāvjiem izstrādāja terapijas shēmas ar precīzām zāļu devām, atzīmēja - no kuras shēmas uz kuru pāriet riska pacienti, rēķināja shēmu izmaksas. D. Behmane: "Konkrētajā gadījumā diemžēl ir ļoti dārgas shēmas, tāpēc kopā ar speciālistiem, izstrādājot rekomendācijas krūts vēža medikamentozai terapijai, esam novilkuši to robežu, kuras shēmas varam atļauties."

D. Behmane domā, ka konkrēti definēti ārstniecības procesu apraksti ļautu pieņemt pamatotus lēmumus par veselības aprūpes pakalpojumu ekonomisko un terapeitisko efektivitāti: "Esmu par konkrētiem ārstniecības procesu aprakstiem, jo tie sniegtu iespēju veikt precīzus aprēķinus. Klīniskajās vadlīnijās nav atrunātas ne devas, ne terapijas maiņa konkrētām pacientu grupām."

Kāpēc standarts?

"1996. gadā tika izstrādāti Diagnostikas noteikšanas un ārstēšanas standarti - par visām slimību grupām. Diemžēl dzīvē tie netika ieviesti," stāsta D. Behmane. Ja būtu iedzīvināti standarti, varētu izrēķināt, cik naudas vajadzīgs mūsu veselības aprūpei. Šie precīzie aprēķini būtu konkrēts pamats, lai pierādītu politiķiem, cik kas patiesībā maksā. Līdz šim esam mēģinājuši izdzīvot un piemēroties tai naudas summai, kas tiek piešķirta. VEC direktore: "Tādās nozarēs kā kardioloģija, onkoloģija ārstēšanas shēmas var izmaksāt ļoti dārgi un ne tik dārgi, un visas ārstēšanas shēmas būs pierādījumos balstītas. Bet tur, kur tiek skarti sabiedriskie fondi, kur maksājam ar nodokļu maksātāju naudu, sabiedrībai jābūt pilnīgi skaidrai informācijai, kā nauda tiek izlietota. Vai to izlemj vienas slimnīcas vadītājs? Vai vienas un tās pašas slimības ārstēšana dažādās slimnīcās var būt atšķirīga? Tā nevajadzētu būt."

Otrs aspekts, kur standartu jautājums kļūst aktuāls, ir medicīnas tūrisms. Eiropas direktīvas projektā par pārrobežu veselības aprūpi viens no kritiskajiem punktiem ir ārstēšanas standarti. D. Behmane: "Vecajās dalībvalstīs, kur veselības aprūpei ir atvēlēts daudz vairāk līdzekļu, standarti ir aug­stākas kvalitātes, un šīm valstīm ir svarīgi, lai arī mēs pierādītu to veselības aprūpes līmeni, kādu varam piedāvāt. Turklāt arī veselības aprūpes finansējumam ir jābūt pamatotam un jāatbilst reālajām nozares vajadzībām, kas aprēķinātas, balstoties konkrētās ārstniecības shēmās."

Nestrādājam ne Baltimorā, ne Mārsdena hospitālī - vajag standartus!

Dr. hab. med. DACE BALTIŅA, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas onkoloģe

Vadlīnijas ir rekomendācijas, kas uzskaita visas ārstniecības metodes, kam ir pierādījumos balstīts apstiprinājums. Taču tas, kas ir ērti un pareizi - vadlīnijām atbilstīgi - Baltimorā, Mārsdena hospitālī, tas šobrīd nedarbojas Latvijas apstākļos. Uz to mums norādīja arī Pasaules Veselības organizācijas eksperti: kamēr jūs savā valstī nesapratīsit, ka nabadzības dēļ nevar lepnību zaudēt, tikmēr jums nauda birs kā caurā maisā. Un tagad mēs redzam - mums ir daudzu miljonu parāds, tostarp par medikamentiem, jo, saukšu lietas īstajos vārdos, ļoti retās slimnīcās vadība skrupulozi skatījās, kā tiek tērēti valsts piešķirtie līdzekļi. Ja mums ir saskare ar ļoti dārgām inovatīvām tehnoloģijām, pie kurām pieder arī medikamenti, tad, manuprāt, medicīna vairs nav māksla, tai jākļūst par kontrolējamu sistēmu. Tad ir jādomā, kā ar šiem nabadzīgajiem līdzekļiem un pierādījumos balstītām metodēm ārstēsim pēc iespējas visus pacientus, kam terapija būs vajadzīga. Tādēļ vajadzīgs standarts.

Ne velti daudzās valstīs darbojas diagnozes noteiktā cena: cik izmaksā viens pacients ar konkrētas slimības stadiju. Mūsu valsts līdz šim nav stingri pateikusi: par konkrēto slimību mēs maksājam līdz šādai summai. Protams, tas ir arbitrārs lēmums, un neviens negrib uzņemties grēkāža lomu: lūk, vēža slimniekus valsts var atļauties ārstēt, piemēram, līdz 500 latiem. Kāpēc privātajām iestādēm nav parādu? Jo daudz skrupulozāk skaita, ko var atļauties! Slimnīcā mēs visu šo laiku esam dzīvojuši kā bagāti dīkdieņi: gan jau mīļie vecāki - proti, valsts - samaksās parādus un piedos.

Ko darīt? Pirmkārt, jāizsludina moratorijs ļoti daudzām inovatīvām, īpaši dārgām tehnoloģijām. Tas nenozīmē, ka uzskatām - dārgo tehnoloģiju nav un tās vispār nelietojam, bet pasakām, ka valsts šobrīd tās nespēj nopirkt. Pasakām, ko valsts garantē. Tā ir godīga attieksme. Pret pacientu, jo viņš pats domā, kā piesaistīt līdzekļus. Tā ir arī godīga attieksme pret ārstu. Viņš var runāt ar pacientu un piederīgajiem, ko var un ko ne. Pretējā gadījumā ārsts pastāsta, ka dārgie medikamenti ir labākā izvēle, taču onkoloģijā nav brīnumlīdzekļu! Onkoloģija ir īpaša nozare, kur vadlīnijas ir manipulēšana ar ļoti sensiblu cilvēku slāni.

Standartizēta pieeja padara vieglāku darba uzskaiti, pretējā gadījumā tas ir gandrīz vai valsts noslēpums, cik cilvēku ir saņēmuši dārgos medikamentus. Standarts atšķirībā no vadlīnijām tomēr ir uzlikts par pienākumu. Iestādes vadītājs atbild par to naudu, kas ir viņa rīcībā. Standarts ārsta dzīvi sakārto, jo viņš precīzi zina, kā jārīkojas, cik dienu laikā jāsāk terapija. Medicīna nevar būt māksla tādā izpratnē: izlasīju jaunākajās publikācijās un nu pamēģināšu šo zāļu kombināciju! Ir dažādas ārstēšanas shēmas, visas pierādījumos balstītas, taču cenu starpība ir mērāma tūkstošos latu.

Pašlaik Latvijas Onkoloģijas centrā ir izveidota darba grupa, lai izstrādātu standartus: ko mēs šobrīd savā slimnīcā varam atļauties. Mēs nevaram vairs atļauties tērēt sešus līdz astoņus miljonus latu gadā. Neviens jau nav analizējis, cik pamatota iepriekšējos gados ir bijusi šo miljonu tērēšana, cik pamatota ir bijusi ļoti dārgu līdzekļu lietošana, ja ir lētākas alternatīvas. Saskaramies ar ļoti lielu pretestību. Neviens negrib apšaubīt ār­sta kompetenci, bet grib sakārtot lietas, lai varam strādāt šeit un tagad. Šajā ziņā Veselības ekonomikas centrs ir centrālā ass, kuram vajadzētu pārredzēt finansu griestus katrā nozarē un katru konkrētu pacientu.

Efektivitāti ārsts izvērtē katrā konkrētā gadījumā

Dr. INGVARS RASA, endokrinologs, Latvijas Diabēta asociācijas, Latvijas Osteoporozes un kaulu metabolo slimību prezidents un Latvijas Endokrinologu asociācijas priekšsēža vietnieks

Latvijā vienas no pirmajām vadlīnijām tapa 1997. gadā - Vadlīnijas 1. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanā. No tām, iespējams, arī sākās vadlīniju rakstīšanas prakse Latvijā. Arī pašlaik pie mums notiek darbs vairāku vadlīniju tapšanā par dažādiem aktuāliem jautājumiem endokrinoloģijā, kas nāks klajā tikai nākamajā gadā. Taču jau oktobrī Monreālā, Kanādā, Starptautiskās Diabēta federācijas kongresā tika prezentētas Vadlīnijas par cukura diabētu un grūtniecību; esmu vienīgais šo vadlīniju līdzautors no Austrumeiropas un Centrāleiropas.

Latvija cukura diabēta vadlīniju jomā Eiropā visu laiku ir pussoli priekšā citām ES valstīm. Citur vadlīniju par cukura diabētu nav vispār, ir novecojuši izdevumi vai arī starptautisko vadlīniju tulkojumi, taču mēs tās nepārtraukti un regulāri aktualizējam. Viena no aktīvākajām klīnisko vadlīniju izstrādātājām Eiropas Savienībā ir NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) Lielbritānijā. Uzskatu, ka ik valstī jābūt nacionālām vadlīnijām, jo mēs nevaram vadīties no Amerikas vai Japānas, vai Austrālijas klīniskajām vadlīnijām. Mēs esam Eiropas Savienības dalībvalsts. Protams, ja vadlīnijas dažos gadījumos, piemēram, par miokarda infarktu, arteriālo asinsspiedienu, pasaulē ir labi uzrakstītas, tad darba grupa tās var precīzi iztulkot, bet par cukura diabētu tā nav - atšķiras dzīvesveids, sociālā aprūpe, psiholoģiskā pieeja, apmācība, antidiabētisko medikamentu pieejamība u. c.

Vadlīnijas, manuprāt, pirmkārt, ir ātrs un labs izziņas avots par konkrēto medicīnas problēmu. Otrkārt, vadlīnijas nav mācību grāmata. Tās nepasaka: dosim zāles trīs reizes dienā pa vienai tabletītei. Tās norāda tikai izmeklēšanas un ārstēšanas virzienu, piemēram, medikamentu grupu un medikamentu grupu atšķirības. Ekonomikas un efektivitātes ziņā ārstam jāizvērtē katrs konkrētais gadījums. Diemžēl Latvijā vadlīnijas nav arī dokuments ar li kum do ša nas spēku, un tas rada problēmu.

Ministru kabineta noteikumi Nr. 250 Kārtība, kādā izstrādā, izvērtē, reģistrē un ievieš klīniskās vadlīnijas, manuprāt, uzrakstīti nepārdomāti. Viens no klupšanas akmeņiem šajos noteikumos - pārlieku stingri rāmji un prasības, kādām profesionālām organizācijām jāpiedalās vadlīniju izstrādē. Nav paredzētas vairākas situācijas; piemēram, ja sanāk kopā desmit psihologi, kas nav Ārstu biedrībā, viņi nevar uzrakstīt vadlīnijas par cukura diabēta pacientu psiholoģisko aprūpi. Pasaulē ir daudzi precedenti, kad sanāk kopā vairāki diabēta eksperti no Eiropas un Amerikas un uzraksta consensus ziņojumu. Tāpat ir ļoti plaša nevalstisko organizāciju, universitāšu slimnīcu pārstāvju, kā arī dažādu ieinteresēto personu iesaiste darba grupās, tādā gadījumā ir vispusīgs profesionāls attiecīgās nozares darbs.

Nākamais klupšanas akmens. Latvijā šobrīd nav loģiska un nebirokrātiska (!) dokumenta, kas izvērtētu līdzšinējās vadlīnijas un deklarētu, ka tās ir reģistrējamas vadlīniju sarakstā. Līdz šim rakstītās vadlīnijas ir ļoti dažādas. Piemēram, mūsu 2007. gada Vadlīnijās nav tikai norādīts pierādījumu līmenis. Tas rada situāciju, ka tās nevar reģistrēt MK noteikumu Nr. 250 kārtībā.

Treškārt, smagnēja ir procedūra, kādā vadlīnijas paredzēts izskatīt.

Noraidu jebkādus pārmetumus, ka diagnostikas un farmācijas firmas, kas līdz šim finansējušas vadlīniju izstrādi, kaut kādā veidā ietekmējušas konkrētus medikamentus ārstēšanas algoritmos. Tomēr nav ētiski, ja vadlīniju izdevumā parādās konkrētu medikamentu reklāma, to gan nevajadzētu pieļaut.

Latvijā aizsākusies diskusija par to, vai klīniskajā praksē jālieto ārstēšanas un diagnostikas standarti vai vadlīnijas. Pašreizējā krīzes finansējuma apstākļos, iespējams, būtu jāizvērš diskusija par vadlīniju un standartu piemērošanu konkrētās medicīnas nozarēs. Ja diskusijas rezultātā nonāk pie secinājuma, ka nepieciešami standarti, tad Veselības ministrijai tie jāpieņem, jāiesniedz Ministru kabinetā, un tad šie aprūpes standarti jāievēro ikkatrā medicīnas iestādē visā Latvijas teritorijā neatkarīgi no līgumiem, kādi pastāv starp konkrēto medicīnas iestādi vai ārstu un Veselības norēķinu centru, proti, tā piešķirto finansējumu.

Melnais darbs vadlīniju izstrādē izdarīts

Prof. INĀRA LOGINA, Latvijas Sāpju izpētes un ārstēšanas asociācijas vadītāja, Paula Stradiņa KUS Neiroloģijas klīnika, Rīgas Stradiņa universitātes Neiroloģijas katedra

Ir patīkami apzināties, ka daudzās medicīnas jomās melnais darbs izdarīts, ir izstrādātas labas vadlīnijas. Nevajadzētu sākt darbu no nulles - daļa šā darba jau padarīta. Cita lieta - līdz šim Latvijā vadlīniju izstrādē nav bijusi sistematizēta pieeja, atšķiras pat izpratne par šo jēdzien. Vienota pieeja noteikti būtu nepieciešama.

Nedomāju, ka mums simtprocentīgi noder pasaules vadlīnijas. Piemēram, Latvijas neirologiem aktuāli ir ērču encefalīta izraisītie neiroloģiskie traucējumi, bet pasaules kontekstā tā nav problēma, un mums nav no kā paskatīties. Par Laimas neiroboreliozi Amerikā ir divas pretēji stāvošas nometnes, nav panākta vienošanās. Par muguras sāpēm pasaulē arī nav pilnīgi vienotu uzskatu, pat vienā valstī ir vairākas atšķirīgas skolas. Taču muguras sāpju atkārtotos un nevajadzīgos izmeklējumos mēs zaudējam daudz naudas. Tāpat Laimas boreliozes analīzēs nevajadzīgi šķiežam naudu - to no prakses zinu.

Lūk, viena no pamatproblēmām: nav sakārtota vadlīniju ekonomiskā puse. Tiesa, pamatīgu darbu paveikusi ZCVA, izstrādājot farmakoekonomiskās rekomendācijas tajās slimību grupās, kur tiek tērēti lieli valsts līdzekļi. Taču daudzas starpdisciplināras problēmas, piemēram, muguras sāpes, kur tiek ieguldīts daudz līdzekļu, nav pietiekami izvērtētas no ekonomiskā aspekta. Tā gan nav tikai Latvijas problēma, nupat lasīju par ASV pieredzi - par septiņiem veidiem, kā samazināt medicīniskos izdevumus; mēģinājumi tos samazināt turpinās jau no 1932. gada...

Ko darīt? Ideālais variants - ja vadlīniju izstrādi apmaksātu no valsts budžeta: populācijā plašāk izplatītās slimības un ar potenciāli augstāku mirstību un invaliditāti, kā arī slimības ar dārgākām medikamentu izmaksām. Daļa vadlīniju izstrādes varētu būt deleģēta biedrībām, un šo klīnisko vadlīniju izstrādi varētu arī atbalstīt farmācijas kompānijas. Protams, farmācijas kompānijām ir sava ieinteresētība vadlīniju izstrādē, bet - vai kāda konkrēta kompānija mani personiski var pārpirkt?! Kā asociācijas vadītāja esmu atvērta visām kompānijām. Lobisms - jā, droši vien ir un būs, tāpēc vajadzīgs valsts ekonomiskā novērtējuma siets. Taču par visu, ko kompānijas darījušas vadlīniju izstrādē, varu teikt tikai paldies. Runa ir par ār­sta godaprātu, visu līmeņu ārstu godaprātu - administratoru, biedrību un asociāciju vadītāju, ambulatori un stacionārā praktizējošu speciālistu, primārās aprūpes ārstu, bet te nu ar administratīvām metodēm un pavēlēm grūti ko regulēt, te sirdsapziņa atbildīga.

Vēl viena aktuāla problēma - kā vadlīnijas, aprūpes algoritmi tiek novadīti līdz speciālistiem. Esmu savākusi vairākus desmitus brošūru ar vadlīnijām dažādās konferencēs, taču visām asociācijām jau nav pienākums mani ar tām apgādāt. Varbūt tā varētu būt valsts iniciatīva?

Un vēl viena problēma. Kurš ģimenes ārsts spēj izlasīt visus pierādījumu līmeņus par insultu, epilepsiju, diabētu, sirds mazspēju utt. Taču uz vienas A4 lapas algoritmu ar brīdinošiem simptomiem, diagnostikas un ārstēšanas shēmu - proti, rīcību konkrētajā situācijā - gan varētu. Uzskatu - kā obligāts vadlīniju pielikums būtu nepieciešams algoritms vai standarts. Atceros, kā 1996. gadā strādāju pie standartu izstrādes neiroloģijā, tie gan netika iedzīvināti, un, manuprāt, tā bija liela kļūda. Toreiz mums norādīja: šie standarti ir par dārgu. Bet kā ir tagad? Tagad bez standartiem vispār nevar redzēt naudas plūsmu. Standarti būtu jāatjaunina. No vienas puses, standarti var nepatikt, jo ierobežo ārsta domu, taču no otras puses - tiem ir svarīga loma arī ārstu profesionālajā pašaizsardzībā. Tomēr standarti nevar kalpot kā kaut kas absolūts, ār­sta radošā doma - faktu jeb simptomu ievākšana, to sintēze, analīze un tālāka rīcība jeb izmeklējumu un ārstēšanas nozīmējumi - paliek spēkā.

Foto: no Doctus arhīva