Medicīniskā dokumentācija. Vērtīgi padomi, kā nekļūdīties

Komentē:

Ronalds ROŽKALNS, medicīnas tiesību biroja zvērināts advokāts un diplomēts ārsts,

Valentīna BERGA, Veselības inspekcijas Veselības aprūpes kvalitātes kontroles nodaļas vadītāja

Līdz ar medicīnisko tehnoloģiju attīstību radusies nepieciešamība pēc daudz detalizētāka izklāsta pacienta veselības stāvokļa raksturošanai. Ārsts vairs nevar būt vienīgais, kas pārzina visās medicīnas jomas, — stāsta R. Rožkalns. "Šobrīd ārstniecība lielākoties notiek daudzdisciplīnu komandā un medicīnas dokumenti vairs nav saistīti tikai ar ārsta atcerēšanās jautājumu, bet gan ar pacienta veselības stāvokļa vispusīgu atspoguļošanu, lai citam ārstam, kas sāk vai turpina pacienta ārstēšanu, būtu pilnīga informācija."

Zvērināts advokāts uzsver arī to, ka medicīniskā dokumentācija mūsdienās nav vairs tikai ārstniecību apliecinošs dokuments, jo veselības aprūpe ir dārga nozare, nepieciešama uzraugošo iestāžu kontrole, arī budžeta plānošanas ietvaros. Aktuāls ir jautājums arī par klīniskiem pētījumiem, kur medicīniskās dokumentācijas izmantošana vairs nav tikai ārsta individuālu piezīmju apkopojums. Tāpēc ļoti svarīgi, lai medicīniskā dokumentācija būtu sakārtota, informācija tajā — vispusīgi un pilnvērtīgi atspoguļota. Tā ārsts nepieciešamības gadījumā var sevi arī aizsargāt.

"Jo mazāk ierakstīšu, jo labāk" — nedarbojas

"Pērn Latvijas Ārstu kongresā puse dienas bija veltīta juridiskām tēmām par medicīnisko dokumentāciju, tās aizpildīšanas kvalitāti, patiesumu un to, cik daudz, plaši un pamatoti veikti ieraksti, lai nākamajā dienā tiem varētu izsekot gan ārsts pats, gan saprastu cits viņa kolēģis. Taču nav vērojama pozitīva dinamika," novērojumus atklāj V. Berga. Tas, ka 2013. gada oktobrī sāka darboties Ārstniecības riska fonds, nemazina ārsta atbildību par sekām. Lai ārsts varētu sniegt konstruktīvu skaidrojumu un starp ārstu un kontrolējošās institūcijas ekspertu raisītos auglīga saruna, tik un tā jāskatās ieraksti. "Piemēram, inspektoram no ķirurga ieraksta pacienta dokumentācijā nav saprotams, vai konsultācijas laikā ārsts pacienta vēderam vispār ir pieskāries, ārsts nav atstājis ne slēdzienu, ne atzinumu, ne diagnozi, vien uzrakstījis: "Uz pašreizējo brīdi nav akūts vēders." Ko tas nozīmē? Ja tik vien ir kā trīs četri vienkārši, nepaplašināti teikumi, tad gribētu sacīt: ja situācijas atrisinājums bija bēdīgs, tad tur tomēr bija akūts vēders un tur tomēr bija vairāk jādomā! Bet nez kāpēc šķiet, ka daļa ārstu domā: "Jo mazāk ierakstīšu, jo būs labāk — tā pasargāšu sevi no sekām." Iespējams, ārsti uzskata, ka, neievērojot Ministru kabineta noteikumus Nr. 265 par medicīnisko dokumentu lietvedības kārtību, nebūs nekāda soda, nebūs atbildības. Bet būs!" atgādina V. Berga.

"Mīļie kolēģi, ja skatāties pacientu, jums tas ir jāieraksta! Nedrīkst būt situācijas, kad domājat: tas nav mans pacients, kas atbilst manam sertifikātam. Tāpēc pacientu atstājat nākamajam kolēģim. Ja posmu pēc posma pacients no viena ārsta nonāk pie cita un visbeidzot pēdējais ieraksta, ka pacients tiek izrakstīts, jo viņam veiktas analīzes, tajās nekas akūts nav konstatēts, un līdzi tiek iedotas analīžu kopijas un izraksts, lai ar to dotos pie ģimenes ārsta, nevar saprast, ko kurš ārsts domājis. Bet ne tā ir jāpabeidz šā pacienta aprūpe!" teic V. Berga. "Sūdzību būtu uz pusi mazāk, ja viss beigtos ar punktu uz i. Ne velti pacienti sūdzībās tā arī raksta: "Atveda. Četras stundas sēdēju uzņemšanā. Tad pienāca viena sieviete, pēc tam — divi vīrieši. Viņu uzvārdus es nezinu."

Viņa atsauc atmiņā profesoru Jūlija Anšelēviča, Ilmāra Lazovska un Nikolaja Skujas rakstītās vēstures. "Profesoram Skujam kā gastroenterologam bija daudz jautājumu pacientam: par ēšanu no rīta un vakarā, par spiešanu vēderā utt. Viņa ieraksti nebija gari, bet, tos lasot, pat students varēja noprast un izvirzīt hipotēzes."

Nebūt paviršam, domāt par sekām

"Bieži ārsti nepadomā par sekām, ko rada ieraksts medicīniskajā dokumentācijā. Runa ir ne tikai par to, kas vai kā tiek ierakstīs, bet arī par to, vai ieraksts tiek ņemts vērā," spriež R. Rožkalns. "Lūk, situācija! Vēlu vakarā uzņemšanas nodaļā ieved pacientu, ārsts nosūta uz izmeklējumu. Radiologs veic izmeklējumu un nogādā pacientu kādā no slimnīcas nodaļām. Pārtrūkst tālākā komunikācija starp uzņemšanas nodaļas ārstu, radiologu un nodaļu, kur pacients nonāk. Pacients tomēr nomirst... It kā darīts viss nepieciešamais, bet situācija uzskatāmi rāda, cik svarīga ir saziņa starp mediķiem un prasme pilnvērtīgi aizpildīt medicīnas dokumentus. Jā, bija aizdomas par kādu veselības problēmu, kuras dēļ veica papildu izmeklējumu. Bet nepietiekami ieraksti medicīnas dokumentācijā aizkavēja savlaicīgu palīdzības sniegšanu, pacients tika zaudēts."

V. Berga stāsta no pieredzes: "Ir ļoti labi, ka tagad ģimenes ārstam var būt divi palīgi, kas drīkst izsniegt darbnespējas lapu, ja ārsts ir, piemēram, mājas vizītē vai konferencē. Māsiņa uzņemas epidemioloģiskās drošības likuma normu ievērošanu, sakārto kartītes, veic pacientu uzskaiti. Taču kā var būt šāda situācija: četrus piecus gadus līdz pat cienījamu vecumu sasnieguša pacienta nāvei (un kas no tā, ka nopietnā vecumā!) ārsts piederīgajiem tik izsniedz zāļu receptes vai nosūtījumu uz slimnīcu?! Cilvēks nomirst, piederīgie zvana uz inspekciju, jo, lūk, ārsts neizdod apliecību par nāves iestāšanos. Zvanu dakterim, jautāju, kas noticis, bet viņš man saka: "Es viņu piecus gadus neesmu redzējis!" Bet bija taču iespēja, kamēr pacients bija dzīvs! Jā, ir izraksts no slimnīcas, tāpēc nav pašam pie pacienta jāiet, vai arī ātrā palīdzība divus trīs vakarus bija braukusi... Bet var taču savu feldšeri aizsūtīt un palūgt, lai izmēra asinsspiedienu, parunājas, pavelk segu un apskatās ne tikai ar čībām kājās! Lai pēc tam neizrādās, ka tur ir čūla līdz pat kaulam!"

Rezidents aizpilda, uzraugošais ārsts pārbauda

R. Rožkalns stāsta, ka advokāta praksē ir gadījumi, kad medicīniskos dokumentus aizpilda rezidenti un ne vienmēr seko uzraugošā ārsta paraksts. Rezidents gan vairs nav students, jo viņam ir ārsta diploms un ir nepieciešama praktiskā darba pieredze, taču nedrīkst būt situācijas, kad rezidentam blakus nav pieredzējuša kolēģa. Tā viņš var nonākt ne vien bezpalīdzīgā, bet arī pretlikumīgā situācijā, un var gadīties, ka tad medicīnas dokumentācija dažkārt tiek labota post factum, kas nav pieļaujami.

Pacientam jāzina, kas ierakstīts viņa slimības vēsturē

Vai pacientam jāzina viss, ko slimības vēsturē sarakstījis ārsts? R. Rožkalns: "Jā! Ārstam var šķist, ka pacients, uzzinājis vairāk, nekā viņam teikts, lieki satrauksies vai pārstās ārstēties. Tomēr tā ir tikai ilūzija, ka liels sarežģītas informācijas apjoms var pasliktināt pacienta stāvokli, jo principā viņam jāzina viss, kas saistīts ar viņa ārstniecību! To nosaka personas pašnoteikšanās jeb autonomijas princips. Pilna ārstniecības vēsture un ārstēšanas taktika nav tikai ārsta monopols. Nav pamatota arī diagnozes koda lietošana, lai izvairītos no situācijas, ka pretējā gadījumā pacientam radīsies nevajadzīgi jautājumi. Jo skaidrāk un atklātāk ārsts pacientam izstāstīs situāciju, jo saprašanās un līdzestība būs lielāka. Nav jākaunas, ka ārstam ir vairākas darba diagnozes, ko izmeklējumu ceļā cenšas precizēt! Ministru kabineta noteikumi par medicīnisko lietvedību nosaka: ārstam ir jāizskaidro pacientam, kas rakstīts medicīniskajos dokumentos, ko nozīmē diagnoze, kādas būs ārstēšanas metodes un tās sekas. Tikai ļoti retos gadījumos likums paredz, ka ārsts pacientam var neizpaust diagnozi. Šāda situācija, piemēram, ir tad, ja pacients jau iepriekš mēģinājis izdarīt pašnāvību un informācija par smagu diagnozi vēl vairāk varētu pasliktināt stāvokli."

Zvērināts advokāts vērš uzmanību: pacientam ir tiesības iepazīties ar ziņām, kas par viņa veselības stāvokli ir medicīniskajos dokumentos un tiek glabātas ārstniecības iestādē. Viņš drīkst saņemt arī šo dokumentu atvasinājumus: izrakstus, norakstus un kopijas. Biežas ir situācijas, kad poliklīnikas reģistratūrā pacientam tiek izsniegta viņa slimības vēsture vizītei pie ārsta. "Bet pieņemsim, ka pacients to nejauši ieliek somā un aiznes mājās! Un, ja pēc kāda laika pacients atkal ieradīsies poliklīnikā, lai saņemtu kādu medicīnas pakalpojumu, viņam teiks, ka "pie mums jūsu kartītes nav"! Par pacienta medicīnisko dokumentu glabāšanu, aizsardzību no iznīcināšanas, pazušanas u.tml. likuma izpratnē atbild ārstniecības iestādes vadītājs. Tāpēc ārstniecības iestādes interesēs ir nepieļaut šādas situācijas."

Būtiski

• Medicīnas dokumentāciju ārsts neaizpilda prokuroram, tā viņš pasargā arī sevi.
• Esiet koleģiāli — no jūsu ieraksta medicīniskajā vēsturē svarīga kolēģa tālākā rīcība, un dažkārt tai ir pacienta dzīvības cena!
• Ja medicīnisko vēsturi aizpilda rezidents, vispirms to izlasiet un tikai tad parakstiet!
• Pacientam ir tiesības zināt, kas ierakstīts viņa slimības vēsturē, taču par pacienta medicīnisko dokumentu glabāšanu, aizsardzību no iznīcināšanas, pazušanas u.tml. likuma izpratnē atbildīgs ir ārstniecības iestādes vadītājs.

Foto: Inese AUSTRUMA

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2014. gada jūlija numurā