Līdzvērtīgs. Vai pietiekami? Kas ir kas zāļu efektivitātes jautājumos

Vai netiek pārkāptas ārsta kā brīvas profesijas pārstāvja tiesības? Un vai nelielas farmakokinētiskas atšķirības, kas var būt līdzvērtīgiem medikamentiem, nekļūst nozīmīgas, tos lietojot ilgus gadus katru dienu? Šajā rakstā palūkosim plašāk – kas ir kas zāļu efektivitātes jautājumos.

Mazliet faktu un skaitļu

Par ko īsti ir brēka?

Veselības ministrija vasaras viducī publiskoja datus, ka iedzīvotāji par kompensējamām zālēm no savas kabatas piemaksājuši 9,2 miljonus latu, ko būtu varējuši nemaksāt, ja ārsti būtu izrakstījuši lētākas līdzvērtīgas zāles. Pacientu piemaksa zāļu references cenai 2008. gadā bija 6,42 miljoni latu, 2009. gadā - 7,53 miljoni latu. Plašsaziņas līdzekļos šie dati tiek salīdzināti, meklējot iemeslu - vai nu pacienti kļuvuši turīgāki, vai arī ārsti vairāk izraksta dārgos oriģinālos medikamentus. Iespējams, ne viens, ne otrs. Nav īsti korekti šos skaitļus salīdzināt, jo 2010. gadā valsts kompensētā summa par A saraksta zālēm un medicīniskām ierīcēm (tām, kuras drīkst aizvietot), salīdzinot ar diviem iepriekšējiem gadiem, pieauga par 6,6 miljoniem latu, līdz ar to unikālo recepšu skaits, uz kurām izrakstītas A sarakstā iekļautās zāles - par 483 tūkstošiem. Aprēķinot vidējo summu, kādu pacienti par vienu recepti piemaksājuši zāļu references cenai, redzam, ka pēdējo trīs gadu laikā tā nav būtiski mainījusies un ir vidēji 2 lati - skat. tabulu.

Veselības ekonomikas centru (VEC) gan bažīgu dara 2009. gadā veiktā plašākā analīze - kompensējamo zāļu sistēmā no visām zālēm, kas domātas asinsspiediena problēmu ārstēšanai, īpaši izceļas perindoprilum grupas zāles. VEC direktora pienākumu izpildītājs M. Taube norāda, ka no kopējā šo zāļu patēriņa 78% ir dārgie oriģinālie medikamenti, kam aptiekas cena ir 6,72 lati. Attiecīgi tikai 22% pacientu lietojuši patentbrīvās zāles, no kurām vislētākās maksāja 3,77 latus.

Savu analīzi veicis arī veselības ministra ārštata padomnieks, Teksasas universitātes asoc. profesors Uģis Gruntmanis. Viņš 2009. gadā pēc VEC datiem salīdzināja, kā ārsti Latvijā izraksta medikamentus osteoporozes ārstēšanai. Ģenēriskais risedronāts maksā 9,26 latus mēnesī (valsts apmaksā 9,26 latus, ja apmaksa ir 100%), tas 2009. gadā izrakstīts par 158 000 latu, tātad apmēram 1400 pacientiem mēnesī. Oriģinālais preparāts ibandronāts maksā 20,74 latus (valsts apmaksā 9,92 latus) un izrakstīts par 522 000 latu, tātad 4350 pacientiem. Oriģinālais preparāts alendronāts (kopā ar D vitamīnu) maksā 17,77 latus (valsts cilvēkiem, kam pienākas 100% kompensācija, apmaksā 9,42 latus) un izrakstīts par 612 000 latiem, tātad 5400 pacientiem. U. Gruntmanis: "Ja uzskatām, ka 5-10% pacientu varētu būt nepanesamība pret lētāko medikamentu risedronātu, tad Latvijas ģimenēm, izrakstot lētāko ģenēriķi, būtu ietaupīts 1 miljons latu gadā. Bet tas ir tikai par diviem medikamentiem! Es domāju - Veselības ministrijas aprēķins, ka pacienti ietaupītu tikai 9 miljonus latu, ja ārsti izrakstītu lētāko ģenēriķi, ir ļoti pieticīgs."

Otrs aspekts, kas U. Gruntmani uztrauc visvairāk, - šie medikamenti izrakstīti nedaudz vairāk kā 10 000 pacientiem mēnesī. "Zinot, ka 50% sieviešu pēc 60 gadiem būs lūzumi, šim skaitlim vajadzētu būt vismaz piecas reizes lielākam!"

Un trešais aspekts, uz ko norāda Teksasas universitātes asoc. profesors - arī lētākais patentbrīvais medikaments Latvijā ir dārgs. Ģenēriskais alendronāts ASV maksā tāpat kā Anglijā - 4,5 latus mēnesī. "Ja medikaments Latvijā tiktu izrakstīts visiem, kam tas pienākas, ģenērisko zāļu kompānijām būtu lielāka interese sacensties par zemāko cenu. Rezultātā miljoniem latu ietaupījums pacientiem - un arī valstij, jo būtu par 50% mazāk lūzumu un ar tiem saistīto ārstēšanas izdevumu."

Kā ir pasaulē?

Eiropas Patentbrīvo medikamentu asociācijas 2011. gada tirgus apskats, kur analizēta pieredze 20 Eiropas valstīs, atklāj, ka 13 valstīs darbojas mehānismi, lai ārstus motivētu izrakstīt patentbrīvos medikamentus, tādējādi atslogotu valsts budžetu un samazinātu iedzīvotāju tēriņus. Visbiežāk šī motivācija iestrādāta mehānismā, kas ārstam dod vai nu finansiālu ieguvumu, vai finansējuma samazinājumu. Dažās valstīs veselības apdrošināšanas kompānijas pieprasa, lai ārsti izraks tītu patentbrīvās zāles.

Būtiska nozīme ir arī ārstu izpratnes veidošanai par ģenēriskiem medikamentiem. Un te, iespējams, jāiegulda pat lie lāks darbs nekā sabiedrības pārliecināšanā. Eiropā 87% iedzīvotāju pret ģenēriskajiem medikamentiem ir pozitīva attieksme, tikai 13% - negatīva. [1]

Vēlreiz par oriģinālajiem un patentbrīvajiem medikamentiem

Kas ir patentbrīvie medikamenti?

Patentbrīvie (proti, ģenēriskie) medikamenti, kas tiek laisti tirgū tikai pēc inovatīvā oriģinālā produkta patenta termiņa beigām, satur to pašu aktīvo vielu tādā pašā devā vai koncentrācijā kā attiecīgās oriģinālās zāles. Abiem līdzekļiem ir vienādas indikācijas un līdzvērtīga terapeitiskā efektivitāte un drošums. Patentbrīvās zāles var atšķirties no oriģinālā produkta ar nosaukumu, izskatu (formu, krāsu), tām var būt citas palīgvielas. [2]

Lai varētu izplatīt un lietot patentbrīvo medikamentu, jāpierāda tā bioekvivalence oriģinālajam preparātam.

Kas ir bioekvivalences pētījumi?

Medikamenti tiek uzskatīti par bioekvivalentiem, ja tie ir farmaceitiski ekvivalenti vai farmaceitiski alternatīvi un pēc to ievades vienādā molārā devā biopieejamība ir tik līdzīga, ka to efektivitāte un drošums būtībā ir tāds pats. [2]

• Biopieejamība nozīmē ātrumu un apjomu, ar kādu zāļviela vai tās aktīvā sastāvdaļa kļūst pieejama kopējā asinsritē.
• Farmaceitiskā ekvivalence- ja diviem preparātiem ir vienādas aktīvās vielas, vienāda deva un vienāda zāļu forma.
• Farmaceitiskā alternatīva- ja diviem preparātiem ir vienādas aktīvās sastāvdaļas, bet atšķiras ķīmiskā forma (sāls, esteris) vai zāļu forma (tablete, kapsula) un stiprums.

Saskaņā ar Eiropas Zāļu aģentūras vadlīnijām [3] bioekvivalence parasti tiek vērtēta, veicot vienas devas pētījumus. Tā tiek pierādīta, ja atsauces un testa zāļu analizējamo farmakokinētisko raksturlielumu (AUC0-t vai AUC-72h - laukums zem līknes, laiks, koncentrācija no preparāta ieņemšanas līdz pēdējai koncentrācijai punktā t; Cmax - maksimālā koncentrācija plazmā) attiecību 90% ticamības intervāls ir robežās no 80% līdz 125%.

Aizvietošanas drošums medikamentiem ar šauru terapeitiskās darbības indeksu

Farmakoloģe RSU doc. Santa Purviņa norāda, ka vislielākās diskusijas ir par savstarpēju medikamentu aizvietošanas drošumu, īpaši zālēm, kam ir šaurs terapeitiskās darbības indekss. Un tādu ir daudz. "Tas nozīmē, ka pat niecīgas izmaiņas devā vai zāļu koncentrācijā asinīs var radīt nopietnas izmaiņas zāļu efektivitātē vai drošībā. Parasti šīm zālēm ir nepieciešama bieža devas pielāgošana un rūpīga pacienta novērošana neatkarīgi no tā, vai zāles ir oriģinālmedikaments vai ģenēriskais medikaments. Tāpat FDA vai EMA var pieprasīt, ka jāveic papildu testi jau reģistrētajiem medikamentiem, gan oriģinālajiem, gan ģenēriskajiem," skaidro farmakoloģe. "Medikamentiem ar šauru terapeitiskās darbības indeksu nav pieļaujama pat ne niecīgākā atšķirība bioekvivalencē."

S. Purviņa stāsta, ka FDA stingri ievēro noteiktas prasības (par zāļu identitāti, stiprumu, kvalitāti, tīrības pakāpi un darbības efektivitāti) gan oriģinālajām, gan ģenēriskajām zālēm, un abām šīm grupām tās ir pilnīgi vienādas. Lai tiktu apstiprināts kāds ģenēriskais medikaments, FDA pieprasa daudzus precīzus testus un procedūras, kas apliecinātu, ka ģenēriskās zāles pilnīgi noteikti var lietot oriģinālo medikamentu vietā.

Visi FDA reģistrētie terapeitiski ek vivalentie medikamenti ir atrodami sarak­stā "Apstiprinātie zāļu līdzekļi, kam izvērtēta terapeitiskā ekvivalence" (Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations), kura nosaukums ir OrangeBook jeb "Oranžā grāmata ". [4]

"Dažkārt parādās anekdotiski ziņojumi par samazinātu efektivitāti vai biežākām blakusparādībām gadījumos, kad vienas ekvivalentas zāles tiek aizvietotas ar citām ekvivalentām zālēm. Tas skaidrojams ar to, ka medikamentu maiņas gadījumā pacients simptomiem pievērš lielāku uzmanību un tīri psiholoģiski viņam šķiet, ka otras zāles darbojas sliktāk," turpina S. Purviņa. "Gadījumos, kad FDA veikusi detalizētu attiecīgo reģistrēto medikamentu izpēti, vēl ne reizi nav apstiprinājies fakts par šo zāļu ekvivalences neatbilstību."

Atpakaļ pie diskusijas - pienākuma ārstam izrakstīt lētākās references zāles

Tas, ka diskusija par Veselības ministrijas ieceri grozīt MK noteikumus par ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtību nav izvērtusies inteliģenta, liecina vairāki jautājumi, uz kuriem būtu vajadzējis meklēt atbildes, pirms grozījumi tiek virzīti apstiprināšanai.

Ir skaidrs, ka tikpat daudz, cik pēdējā gada laikā tiek strādāts ar sabiedrisko domu (kampaņa "Ārstējies nepārmaksājot"), jāstrādā arī ar ārstu sabiedrību, veidojot izpratni par patentbrīvajiem medikamentiem. Doctus uzrunāja vairākus ārstus, un saņemtās atbildes liecināja, ka ārstiem (ar atsevišķiem pozitīviem izņēmumiem) ir visai aptuvens priekšstats, ar ko oriģinālie preparāti ir/nav pārāki par ekvivalentiem patentbrīvajiem medikamentiem. Par efektivitātes kritēriju, izvēloties pacientam zāles, ārsti nosauc ārstniecību kā mākslu, profesionālo pieredzi un oriģinālo zāļu klīniskos pētījumus. Piemēram, Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas vienas klīnikas vadītājs lietišķi spriež: "Mēs esam konsultanti un rakstām labāko, mums nav ģimenes ārsta sloga, kad jāskaita kapeikas. Tāpēc pirmā izvēle būs oriģinālais preparāts, ko esmu pētījis, par kuru lasījis, daudz stāstīts." Lietderīga un interesanta būtu profesionāla diskusija starp farmakologiem un ārstiem, piemēram, izdiskutējot farmakologa asoc. prof. V. Fatejeva pārliecību, ka uz konkrētu zāļlīdzekli, pat vislabāko, lielākas svārstības būs starp atsevišķiem indivīdiem nekā starp ģenērisko un oriģinālo preparātu.

Otrkārt, ja šī iecere ir pacientu interesēs, kā apgalvo veselības ministrs, kāpēc to neiniciēja pacientu organizācijas? Gluži pretēji - tās piebiedrojas ārstu profesionālo organizāciju protesta vēstulei. Astmas un alerģijas biedrības vadītāja Rita Paeglīte un Epilepsijas slimnieku biedrības vadītāja Zanda Lāce skaidro, ka pacients grib uzticēties ārstam, kas piemeklēs pacientam vispiemērotāko medikamentu, nevis šo izvēli ārsta vietā izdarīs valsts. "Ja pacients vēlas piemaksāt, viņam to nedrīkst liegt, uzliekot šķēršļus."

Treškārt, ģenērisko zāļu ražotājiem vajadzētu it kā plaukšķināt, bet arī viņi pievienojas protestētājiem. Evita Jaunzeme, Patentbrīvo medikamentu asociācijas valdes priekšsēdētāja: "Mēs iebilstam pret to, ka tiks kompensēts lētākais references medikaments, tādējādi būs ierobežota pacienta un ārsta izvēle. Šajā zāļu kompensācijas sistēmā jau ir paredzēti mehānismi, lai tiktu taupīti valsts un pacienta līdzekļi. Vajadzīga tikai kontrole (piemēram, kontrolpirkumi aptiekās) un izpratnes veidošana par ģenēriskajiem medikamentiem, gan iedzīvotāju, gan ārstu vidū. Ja tiks īstenota Veselības ministrijas iecere, tiks sagrauta šī zāļu kompensācijas sistēma. Tā būs pavisam cita sistēma, kas atbalstīs ārstēšanos ar vienu lētāko medikamentu."

Veselības ministrija ar šo ieceri palikusi viena, bet spītīgi turas pie tās. Kāpēc? Laiks rādīs, vai no maisa izlīdīs kāds īlens...