Jaunumi rinoloģijā/alergoloģijā: diagnostikas un terapijas tendences
Prof. Claus Bachert: Ja runājam par bērniem, tad tā ir pirmā pārbaude, jo deguna polipi bērniem pirms 16 gadu vecuma pārsvarā saistīti ar cistisko fibrozi, izņēmumi ir ļoti reti. Zinu tikai vienu gadījumu, kad bija deguna polips, bet nebija cistiskās fibrozes. Bērniem ar hronisku rinosinusītu divu trīs gadu vecumā jāveic datortomogrāfiskā skenēšana.
Dr. Līga Berķe, pediatre, pulmonoloģijas rezidente: Vai pareizs ir uzskats, ka recidivējoši vidusauss iekaisumi ir saistīti ar deguna problēmām?
Prof. Claus Bachert: Bērniem polipi, adenoīdi ir galvenie riska faktori atkārtotam vidusauss iekaisumam. Vakcinācija pret pneimokokiem varētu palīdzēt atsevišķos gadījumos, ja nav norādes par adenoīdiem vai alerģisku rinītu, jo galvenais vidusauss iekaisuma ierosinātājs ir pneimokoks. Adenoīdi ir pirmais, ko vajadzētu pārbaudīt, ja ir pacienti ar atkārtotiem vidusauss iekaisumiem, jo adenektomija var mazināt atkārtotu vidusauss iekaisumu biežumu. Tāpat vienmēr jāatceras par alerģijām, tomēr neesmu redzējis daudz pacientu, kam pēc adenektomijas ir atkārtoti vidusauss iekaisumi, pat ja ir alerģiskas iesnas.
Dr. Jurģis Urtāns, otorinolaringologs: Pacientam (trīs četrus gadus vecam) ar deguna polipu vienu reizi to izņem, tad ārstē pulmonologs, pēc pāris mēnešiem atkal ir jauns polips. Bērns lieto deguna steroīdus un visu, ko pulmonologs ordinējis, bet pēc diviem mēnešiem atkal ir jauni polipi. Ko jūs iesakāt?
Prof. Claus Bachert: Domāju, šādiem bērniem būs nepieciešamas 3-5 operācijas, līdz viņi būs 14-15 gadu veci, kad, visticamāk, dažādu iemeslu dēļ polipu veidošanās apstāsies. Man ir tikai viens 30 gadu vecs pacients, kas turpina nākt uz operācijām reizi divos gados, lokālie steroīdi nepalīdz, jo tā nav eozinofilo leikocītu izraisīta slimība. Nedomāju, ka tagad būtu vēl kāda iespēja, kā novērst polipu veidošanos šim konkrētajam pacientam. Operācija reizi pusgadā ir pārāk bieži. Mana pieredze rāda, ka pacients pēc pirmās operācijas lielākoties atgriežas, bet tiešām neesmu redzējis pacientu, kas ar polipu atgrieztos jau pēc pusgada. Domāju, ka nepilnīga polipu izņemšana ir galvenais iemesls, kāpēc pacients atgriežas tik ātri. Ja tiek izņemti visi patoloģiskie audi, pacients tik ātri neatgriežas.
Dr. Jānis Sokolovs, otorinolaringologs: Ko jūs ordinējat pacientam ar hronisku rinosinusītu?
Prof. Claus Bachert: Hroniska rinosinusīta gadījumos, kad nav polipu, pieaugušiem pacientiem - divus mēnešus klaritomicīns (C pierādījumu līmenis), kā arī divreiz dienā kortikosteroīdi, tas ir standarts. Ja ir polipi, ordinēju 100 mg doksiciklīna un kortikosteroīdus divreiz dienā trīs mēnešus. Doksiciklīns labi iedarbojas, mazina tūsku, nav kaitīgs arī trīs mēnešus ilgā terapijā. Tas nenozīmē, ka pacienti neatgriežas ar atkārtotiem polipiem. Nākamais solis ir ķirurģija. Tātad operējot galvenais ir izņemt visus bojātos audus. Dažreiz atkārtotā vizītē redzams, ka polips pacientam ir tajā pusē, kurā nav veikta radikāla polipu izņemšana. Pēc ķirurģiskām manipulācijām manā praksē 12 gados 27% pacientu nebija nepieciešama atkārtota ķirurģija, vairāk nekā 70% bija atkārtotas operācijas. Bieži pacientam ir arī astma, tad jāpiemeklē jauns terapijas veids.
Ieva Zālīte, MEDA pārstāve: Kāds ir jūsu viedoklis par jauno "Meda" medikamentu Dymista, par pētījumu rezultātiem?
Prof. Claus Bachert: Visi zina, ka līdz šim izmēģinātas daudzu medikamentu kombinācijas, bet pārsvarā visi šie izmēģinājumi bijuši neveiksmīgi, toties jaunais medikaments Dymista darbojas. Manuprāt, tas ir ļoti daudzsološs medikaments. Jaunajā medikamentā ir apvienots azelastīna hidrohlorīds, kam ir ļoti ātra iedarbība (iedarbojas 5-10 minūtēs), un flutikasona propionāts, kas ir ļoti labs steroīds. Dymista ir ilgtermiņa iedarbība un ātrs sākums, tas, iespējams, ir labākais medikaments, kāds mums šobrīd ir. Pacientiem ar vidēji smagiem un smagiem simptomiem iesaku izrakstīt šo medikamentu, jo tas simptomus samazina uzreiz. Nejaušināta iedalījuma, ar placebo kontrolētos pētījumos pierādīts, ka pacientu atbildes reakcija ir ļoti laba. Cik pacientiem, kas lieto kortikosteroīdus, novēro simptomu uzlabošanos par 50%? Lietojot Dymista, simptomu uzlabošanos par vismaz 50% novēro 50% pacientu, tas ir stingri kontrolētos pētījumu apstākļos. Reālajā dzīvē, manuprāt, tie būs 80%. Vācijā šis medikaments būs valsts apmaksāts. Ja pacients lietos šo medikamentu un tas nepalīdzēs, tad uzskatu, ka šobrīd nepalīdzēs neviens cits farmakoterapijas veids.
Dr. Ieva Cīrule, alergoloģe, pediatre, bērnu pneimonoloģe: Kādas ir biežākās blakusparādības šim jaunajam produktam?
Dr. Gunta Sumeraga, otorinolaringoloģe: Vai jums ir viena atbilde, kāpēc cilvēkiem attīstās hronisks rinosinusīts, ja nav ne alerģijas, ne polipu? Ģenētika? Vide?
Prof. Claus Bachert: Lielā Eiropas Savienības pētījumā mēs atklājām, ka lielākais un būtiskākais iemesls ir smēķēšana. Tā cieši saistīta ar hroniska rinosinusīta attīstību. Šobrīd vēl neesam pilnīgi droši par darbības mehānismu. Slimības sākumā novēro fibrotiskas izmaiņas, kas saistītas ar smēķēšanu. Varbūt ir vēl kādi faktori, bet pagaidām mēs to nezinām. Gan aktīva, gan pasīva smēķēšana ir nozīmīgs riska faktors, un ne tikai smēķēšana, bet arī dzīva uguns, dūmi. Smēķēšanas faktu viegli uzzināt no pacienta, bet par vides piesārņojumu pacients nemācēs pateikt. Domāju, ka arī citi vides faktori to ietekmē.
Dr. Gunta Sumeraga: Kāds ir jūsu viedoklis par pēdējā laika ieteikumiem ikvienam cilvēkam divas reizes dienā mazgāt deguna dobumu ar sālsūdeni?
Prof. Claus Bachert: Kur ir pierādījumi šādiem ieteikumiem? Vispirms pagaidīšu pierādījumus, tikai tad pats to darīšu un ieteikšu ko tādu darīt pacientiem. Pacientiem pēc operācijām liekam mazgāt deguna dobumu, bet cik tas ir efektīvi?
Dr. Benita Krūmiņa, otorinolaringoloģe: Kāda ir jūsu pieredze, ārstējot pacientus ar agresīvu polipozi ar deguna kaulu destrukciju? Ko iesakāt - staru terapiju, operāciju, medikamentus?
Prof. Claus Bachert: Pārāk daudzo blakņu dēļ noteikti neiesaku staru terapiju gados veciem cilvēkiem. Es šādiem pacientiem izoperētu visus polipus un ordinētu kortikosteroīdu terapiju ilgtermiņā (vismaz astoņus gadus). Šiem pacientiem nezinu neko citu iesakāmu kā vien agresīvu terapiju. Vēl varētu mēģināt terapiju ar IgE antivielām. Mums šobrīd notiek divi lieli pētījumi par terapiju ar anti IgE - lielākoties gan pacientiem ar astmu, bet iespējams, ka tā palīdz arī šo problēmu gadījumos. Ko jūs darāt ar šiem pacientiem?
Prof. Ligija Ķīse, otorinolaringoloģe: Vienīgais, ko mēs šādiem pacientiem varam piedāvāt, ir regulāra ķirurģija. Vienīgā problēma, ka rinda uz operācijām šobrīd ir gads. Kāds ir jūsu viedoklis par leikotriēnu antagonistiem?
Prof. Claus Bachert: Es šos medikamentus izmantoju kā papildu terapiju pacientiem, kam nav vēlamā efekta pēc citu medikamentu kursa, kā arī pacientiem, kam ordinēju daudz lokālo steroīdu, bet deguna polipu gadījumā tos izmantoju tikai tad, ja viss cits izrādījies neefektīvs.