Ārstēt. Riskēt. Un arī maksāt

Atlīdzība par ārstēšanas izdevumiem - līdz 30 tūkstošiem eiro

Nedēļu pirms ĀRF darbības sākuma tika pieņemti steidzami grozījumi Pacientu tiesību likumā. Tie paredz pacientam tiesības prasīt izdevumu atlīdzināšanu par ārstēšanu, ja tā bijusi nepieciešama, lai novērstu vai mazinātu ārstniecības personas nodarīto kaitējumu pacienta dzīvībai vai veselībai. Proti, pacienti varēs prasīt kompensāciju par konsultācijām pie ārsta, medicīniskajām manipulācijām, diagnostiskajiem un laboratorijas izmeklējumiem, zāļu un medicīnisko preču iegādi un rehabilitāciju. Maksimālais kompensācijas apmērs par ārstniecības izdevumiem šogad paredzēts 5000 latu, bet no 2014. gada - 28 460 eiro. Kompensāciju varēs pieprasīt ne vēlāk kā divus gadus no kaitējuma atklāšanas dienas, iesniedzot medicīnisko dokumentāciju, čekus, kvītis un rēķinus. ĀRF kompensācijas pieprasījums būs jāizskata un lēmums jāpieņem sešos mēnešos, bet sarežģītās un apjomīgās lietās - ne vēlāk kā pēc viena gada.

Pacienti no ĀRF varēs prasīt atlīdzību kā par dzīvībai vai veselībai nodarīto, tā arī par morālo kaitējumu. Šīs kompensācijas "griesti" būs 100 tūkstoši latu.

Pēc Skandināvu pieredzes

Veselības ministrijas valsts sekretārs RINALDS MUCIŅŠ stāsta, ka Ārstniecības riska fonda ideja ir sena. "Sākām ar Ziemeļvalstu pieredzes pētīšanu līdzīgu fondu izveidē un secinājām, ka tieši Somijas, Dānijas, Zviedrijas, Norvēģijas pieredze mums kulturāli un ģeogrāfiski ir vistuvākā. Skandināvijas valstīs šādi fondi strādā jau sen, tāpēc uzkrāta liela pieredze, ko daļēji izmanto arī citās valstīs - Jaunzēlandē, ASV, Lielbritānijā. Izstrādāts mehānisms, kā risināmi pacientu un ārstu konflikti, kā pacients var saņemt kompensāciju, neiesaistot šajā procesā ārstu."

Pašlaik ĀRF darbības principi ir nostiprināti Pacientu tiesību likumā, bet pati ideja likumprojektā tika iekļauta jau 2008. gadā. R. Muciņš: "Sākās krīze, finansējuma idejas īstenošanai nebija. Sagaidījām arī dažus protestus, piemēram, no Latvijas Ārstu biedrības, kas baidījās, ka izmaiņas varētu vērsties pret ārstiem." Taču nu Eiropas Savienības direktīva vairs neļauj vilcināties. R. Muciņš: "Direktīva gan nenosaka konkrētu mehānismu, kādam jābūt šim modelim. Tā var būt arī tiesa, bet, kā zināms, tiesas Latvijā nestrādā pietiekami efektīvi, tāpēc fonda darbības sākšana arī ir direktīvas prasības izpilde."

Veselības aprūpes kvalitātes kontroles nodaļas vadītāja VALENTĪNA BERGA atsauc atmiņā 2011. gada vasaru, kad Veselības ministrijā tika izveidota darba grupa un sākās ĀRF tiesisko pamatu izstrāde. "Šā gada janvārī devāmies divu dienu komandējumā uz Dāniju un Zviedriju, lai iepazītos ar līdzīga fonda darbību praksē. Skandināvijā šāds pacientu aizsardzības modelis strādā vairāk nekā 20 gadu, tas vērtē ne tikai ārstu, bet arī medmāsu, ārstu palīgu un vecmāšu darbu, kā arī apstākļus un vidi ārstniecības iestādē. Turklāt fondā kā eksperti darbojas ārsti, juristi, piedalās medicīnas iestāžu vadītāji, universitāšu klīniku mācībspēki un zinātņu doktori," stāsta V. Berga. "Nevienā no valstīm process nenorit viegli, ir grūti pierādāmi gadījumi. Lielākie finansiālie izdevumi šajās valstīs saistīti ar dzemdniecību (jo ir divi - gan grūtniece/dzemdētāja, gan auglis), ginekoloģiju, traumatoloģiju, ķirurģiju, primāro veselības aprūpi. Jāņem vērā, ka Latvijā ir tikai trīs universitātes slimnīcas - Austrumu slimnīca, Stradiņa slimnīca un Bērnu klīniskā universitātes slimnīca, no kurām varētu piesaistīt ekspertus."

Kā darbosies Ārstniecības riska fonds?

Par fonda praktisko darbību gādās divas valsts institūcijas - Nacionālais veselības dienests (NVD) un Veselības inspekcija (VI). Pacientam, kas uzskatīs, ka ārstēšanās procesā ar vai bez ārstniecības personas iesaistes viņa veselībai ir nodarīts kaitējums, būs jāvēršas NVD. Protams, pacients nevar izvērtēt, vai kaitējums noticis ārsta neprofesionalitātes dēļ vai ārstēšanas vadlīniju neievērošanas dēļ, vai ir notikusi organisma specifiska reakcija un ir iestājusies t.s. "bezvainas atbildība". Nacionālais Veselības dienests uzdos Veselības inspekcijai izpētīt lietu un izvērtēt medicīnisko dokumentāciju. Ja inspekcija lems, ka ir pamats izmaksāt kompensāciju, tad NVD izmaksās kompensāciju pacientam - ārstniecības seku novēršanas izmaksu segšanai un dzīvībai vai veselībai nodarītā kaitējuma/morālā kaitējuma kompensēšanai.

V. Berga: "Skaidrs, ka sūdzību saturs būs atšķirīgs - sākot ar normatīvo aktu neievērošanas, kuru izskatīšana neaizņem tik daudz laika, un beidzot ar sūdzību par tuvinieka zaudējumu, kas iespējami saistīta ar ārsta profesionalitāti. Tas nebūs viegls darbs, prasīs papildu resursus. Jāstrādā ļoti profesionāli, to nevarēs izdarīt kāds nepieredzējis vai ārpakalpojuma veicējs "no malas". Ekspertīzes būs sarežģītas un darbietilpīgas, izstrādātos kritērijus vajadzēs izstrādāt detalizētāk un aprobēt ikdienas darbā. Par to, kā tas izskatīsies dzīvē, runāsim, kad sāksim strādāt ar šīm sūdzībām."

Veselības inspekcijas vadītājs EGILS HARASIMJUKS prognozē, ka darbs ar katru šādu iesniegumu dubultosies. "Viena lieta ir darba daļa, ko darījām līdz šim, otra daļa - kaitējuma izvērtējums procentos, ko līdz šim nedarījām. Pašlaik nav papildu speciālistu. Lai iesniegumus izvērtētu kvalitatīvi, būs jāpiesaista arī eksperti no ārpuses - no profesionālajām asociācijām vai Galveno speciālistu institūcijas. Kopā ar Veselības ministriju vērtējām, ka jaunā funkcija inspekcijai izmaksās 142 000 latu 2014. gadā un vismaz 162 000 latu turpmāk katru gadu, taču 2014. gada budžetā finansējums nav piešķirts. Jautājumu par papildu finansējumu plānots skatīt likumprojekta par valsts budžetu 2015. gadam  sagatavošanas un izskatīšanas procesā."

Pašlaik iecerēts, ka morālais kaitējums jau ir ierēķināts tajos procentos, kas paredzēts par nodarīto kaitējumu. E. Harasimjuks: "Atsevišķi morālo kaitējumu nerēķināsim, un tas ir loģiski - nebūtu pareizi vērtēt cilvēka ciešanu apmēru naudas izteiksmē ar atsevišķu pozīciju. Ja kaitējums ir nodarīts, tad jebkuram cilvēkam un viņa radiniekiem tās ir arī morālās ciešanas, tātad morālais kaitējums tiks kompensēts arī tiem, kas to nepieprasīs."

Cik lielas būs iemaksas un kas notiks, ja to nebūs?

Iemaksu apmērs fondā tiks rēķināts pēc ārstniecības jomas. Tādām, kur risks lielāks (ķirurģija, ginekoloģija), aprēķinātas arī lielākas iemaksas. NVD ārstniecības iestādēm izsūtīs rēķinus ar aprēķinātu riska maksājumu gadam par strādājošajām ārstniecības personām, ņemot vērā ārstniecības personu riska grupas un darba vietu skaitu.

Veselības ministrijas valsts sekretārs stāsta, ka slimnīcām būs jāiemaksā no sava budžeta, bet izdevumu daļa, kas jāmaksā fondā, tiks ielikta pakalpojumu izmaksu tarifos. Tie tiks palielināti. Protams, tas attieksies tikai uz tiem pakalpojumiem, ko apmaksā valsts. Maksas pakalpojumu daļa slimnīcām būs jāsedz no sava budžeta.

R. Muciņš: "Ja ārsts vai ārstniecības iestāde nebūs veikusi iemaksas ĀRF, bet pacientam būs jākompensē zaudējums, valsts šo summu cietušajam izmaksās, bet no slimnīcas vai mediķa naudu piedzīs pilnā apmērā, kas, protams, būs daudz lielāka nekā regulārās iemaksas fondā un var sasniegt ne vienu vien tūkstoti latu. Tas būs tieši tāpat kā ar OCTA - apdrošināšana ir jāpērk, pretējā gadījumā reālās kompensāciju izmaksas ir daudz lielākas."

VIEDOKĻI

Pacientiem var rastiem vēlme fondu "atprečot"

VIESTURS BOKA, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas valdes priekšsēdētājs

Iniciatīva ir pareiza un atbalstāma, jo ārstniecības process un medicīna nekad nav ar simt procentu veiksmes garantiju. Ārzemēs pretenziju jautājumus risina gan ar civiltiesiskās apdrošināšanas palīdzību, gan ar slimnīcu atbildību, gan ar īpašiem fondiem, kā tagad notiks Latvijā.

No mūsu pieredzes: Rīgas Austrumu slimnīca, kas dibināta 2005. gadā, šajos gados saņēmusi 15 pieteikumus, apmēram 15-20 tūkstošus latu esam izmaksājuši kompensācijās divos gadījumos, kas, ņemot vērā apmēram 60 miljonu latu gada apgrozījumu, manuprāt, nav daudz. Tāpat mums bijuši arī mierizlīguma gadījumi. Slimnīca regresa kārtībā ne pret vienu no ārstiem nav vērsusies, jo nav konstatēta ļaunprātīga vai neprofesionāla darbība.

Valdība noteikusi, ka sociālās problēmas ir valsts prioritāte, budžets tiek veidots, runājot par cilvēku vajadzībām, bet paši cilvēki to nekādā veidā nejūt. Valsts virzība it kā ir pozitīva, bet beigās izrādās, ka rezultāts maciņā tomēr nav jūtams. Tāpēc finansējums iemaksām ĀRF jārod nevis medicīnas vajadzībām atvēlētajā budžetā, kas jau tāpat ir nepietiekams, bet, manuprāt, jāmeklē sociālo garantiju budžeta finansējuma daļā. Pretējā gadījumā iznāks tā, ka slimnieks nesaņems pakalpojumu, jo ārstniecībai domātā nauda viņa ārstēšanai būs novirzīta iemaksām fondā.

Svarīgāk būtu veselības aprūpes pakalpojumu finansējumu sadalīt tādā apjomā, lai līdz medicīniskai kļūdai nemaz nenonāktu. Pašlaik ir pretēji - rindas pie ārstiem garas, cilvēki par pakalpojumu samaksāt nevar, pieaug sarežģītu un smagu gadījumu skaits, tāpēc palielinās arī ār-stēšanas kļūdu un komplikāciju skaits, par ko nākotnē būs jāmaksā no fonda līdzekļiem.

Ja summas, kas jāmaksā slimnīcām, būs ļoti lielas, tad bijušajiem pacientiem var rasties vēlme šo fondu "atprečot", pieprasīt lielas summas - ja jau nauda fondā ir. Tāpēc prasības būs jāizskata ļoti rūpīgi. Slimnīcai jābūt iespējai apstrīdēt lēmumu, līdzīgi kā ir tagad, kad tiek iesniegta civilprasība tiesā.

Daudz jautājumu, kas liek apšaubīt veiksmīgu fonda darbību

SOLVITA OLSENA, juriste, tiesību zinātņu doktore, LU pasniedzēja

Konceptuāli fonda ideja ir ļoti laba. Ārstniecības riska fonds ir daļa no pacientu drošības sistēmas. Iestrādātais kompensācijas mehānisms, kas paredz alternatīvu tiesvedībai, ir starptautiski atzīts mehānisms pacientu tiesību aizstāvībai. Tomēr ir ne mazums jautājumu, kas fonda veiksmīgu darbību liek apšaubīt.

Tiek minēts, ka fonda darbība veidota, iespaidojoties no līdzīgiem fondiem Dānijā un Zviedrijā. Tomēr šajās valstīs fondu finansējums saistīts ar sociālās apdrošināšanas sistēmu. Zviedrijā cilvēkiem, kas pēc ārstēšanās ieguvuši invaliditāti, ir daudz labāks nodrošinājums, nekā paredzams Latvijā.

Lai ĀRF strādātu efektīvi, jāizstrādā skaidri vērtēšanas kritēriji. Tāpēc domāju, ka pašreizējā situācijā nevar gaidīt, ka fonds strādās kvalitatīvi, jo mums nav sistēmas, kā izvērtēt pacienta aprūpi. To pierāda tiesu prakse ārstniecības kļūdu lietās, kur bieži ekspertīzes atzinumi nav pamatoti, bet vienā gadījumā pat Augstākās tiesas Senāts atzinis, ka medicīniskā ekspertīze veikta tendenciozi, neatbilst ne medicīnas zinātnes atziņām, ne likumā noteiktajiem kritērijiem.

Latvijā nav sistēmas, kas novērstu interešu konfliktus, bet ekspertu skaits ir pārāk mazs. Veselības inspekcija jau deklarējusi, ka viņiem nav specifisku nozares ekspertu un situāciju izvērtēšanai viņi gatavi pieaicināt ekspertus no asociācijām, bet, piemēram, Latvijas Ķirurgu asociācijas statūtos norādīts, ka tās darbība vērsta uz savu biedru aizstāvēšanu. Līdz ar to nav pārliecības, ka fonds spēs nodrošināt objektivitāti.

Vispirms bija jāsāk ar interešu konfliktu novēršanas shēmas izstrādi, ir vajadzīga zinātniski pamatota ekspertīzes sistēma ar labas prakses piemēriem no citām valstīm, kā arī papildu budžets! Veselības inspekcija joprojām paredz analizēt gadījumus pēc dokumentiem, bet mana pieredze rāda, ka ar dokumentu analīzi nepietiek, jo dokumentus joprojām iespējams "pielabot". Gadījuma objektīvai izmeklēšanai jāsavāc informācija no pacienta, iespējams, arī no viņa tuviniekiem, pacients papildus jāizmeklē vai jāiegūst kādi citi pierādījumi, kam nepieciešami līdzekļi un speciālisti. Pie paredzamajām problēmām vēl varu minēt nosacījumu, ka ārstniecības iestāde pati varēs izvērtēt savu kļūdu, bet jautājums - vai Veselības inspekcija to neņems vērā kā prevalējošo argumentu? Latvijā nav veselības aprūpes pakalpojumu kvalitātes vadības sistēmas. Lai arī Pacientu tiesību likums un Latvijai saistoši starptautiski tiesību akti paredz, ka ārstam ir pienākums informēt par ārstniecībā pieļautu kļūdu un tās sekām, reāli tas nenotiek. Pacients, kas nav mediķis, pat nezina, ka viņš ārstēts nepareizi! Piemēram, ārsts nedrīkst slēpt kļūdas un par informācijas nesniegšanu var piemērot sodu.

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2013. gada novembra numurā

Foto: no Doctus arhīva