Caurskatāms un pacientam draudzīgs — sola veselības ministrs Hosams Abu Meri. Publiski iepazīstinot ar zāļu uzcenojuma jauno modeli, viņš pauda cerību, ka Ministru kabinetā tas tiks apstiprināts līdz jūlija vidum, lai jau novembrī pacienti par recepšu zālēm maksātu par 15—20 % mazāk nekā līdz šim. Uzklausījām arī nozares pārstāvju viedokļus, kas nav tik optimistiski un norāda uz iespējamiem riskiem.
Nav mainīts gandrīz 20 gadus
Zāļu uzcenojuma modelis Latvijā nav pārskatīts kopš 2005. gada — stāsta Veselības ministrijas Farmācijas departamenta direktore Inese Kaupere. Turklāt Baltijas valstu salīdzinājumā tas pacientam ir visnedraudzīgākais — Latvijā medikamenti ir būtiski dārgāki.
Uz nepieciešamību pārskatīt šo modeli vairākkārt norādījušas Konkurences padome, Valsts kontrole un Pasaules Veselības organizācija.
Jau pašlaik ir ieviestas izmaiņas — no 1. jūlija medikamentiem, kuriem līdz šim bija 50 % valsts kompensācija, tā paaugstināta līdz 75 %.
Uz kā rēķina zemākas cenas?
“Ja medikamentiem cenu samazinām par 20 %, tad kādam samazinās peļņa. Kāds zaudē, kāds neko nezaudē, kāds iegūst — tāda ir reforma,” preses konferencē sacīja veselības ministrs.
Uz izskanējušo informāciju, ka zāļu uzcenojuma modelis varētu radīt problēmas zāļu piegādē, veselības ministrs Hosams Abu Meri reaģēja asi, sacīdams — nav tādu pazīmju, ka ražotāji cels cenas, jautājums — kā uzvedīsies lieltirgotāji un kā var ietekmēt aptiekas. “Riski pastāv, bet nepieļausim manipulācijas, ja kāds sacīs: nav zāļu. Ja ražotāji piegādās medikamentu, tad nevar būt situācijas, ka zāļu nav aptiekā. Ir institūcijas, kas šo procesu monitorē.”
1. attēls
Kā veidosies zāļu cena pēc zāļu uzcenojuma jaunā modeļa?
Uzcenojuma jaunais modelis attiecas tikai uz recepšu medikamentiem, bezrecepšu zāles pašlaik nav ministrijas prioritāte.
Jaunais uzcenojuma modelis ietekmēs visus zāļu tirgus dalībniekus: ražotāju (recepšu zālēm cena nedrīkstēs būt augstāka kā Lietuvā un Igaunijā un kompensējamo zāļu saraksta (KZS) cena tiks piemērota arī ārpus KZS), lieltirgotāju (būtiski samazināts uzcenojums!), aptiekas (arī būtiski samazināts uzcenojums, vienlaikus stiprināta farmaceita loma, ieviešot farmaceita pakalpojuma maksu) — 1. attēls.
Kā ietekmēs zāļu ražotāju?
Ja līdz šim zāļu uzcenojuma modelis bija necaurredzams — “neredzamas” atlaides, par kādām lieltirgotājs zāles iegādājās no ražotāja, kā arī lieltirgotavu un aptieku uzcenojums veidojās proporcionāli zāļu cenai, tad jaunais modelis ir veidots tā, lai var izsekot zāļu cenai no ražotāja līdz aptiekas plauktam.
2. attēls
Piemērs antikoagulanta cenas izmaiņām KZS saraksta ietvaros un ārpus tā — tagad un pēc jaunā modeļa ieviešanas
Runājot par ražotāja cenu, Inese Kaupere uzsver: eksperti rekomendēja — ražotāja cenai recepšu zālēm nevajadzētu būt augstākai kā Lietuvā un Igaunijā, lai novērstu to, ka pacienti pēc zālēm dodas uz kaimiņvalstīm. “Mums ir laba pieredze ar kompensējamām zālēm, kad ražotājs deklarē cenu un mēs salīdzinām cenas ne tikai ar Lietuvu un Igauniju — tagad ieviešam tādu pašu sistēmu arī nekompensējamām recepšu zālēm.” Otrs jauninājums — cena, par kādu valsts zāles iepirkusi kompensācijas sistēmā, būs spēkā arī ārpus šīs sistēmas. Līdz šim ražotāji cenu noteica brīvi pēc tirgus pieprasījuma. Veselības ministrijas Farmācijas departamenta direktore stāsta, ka analizējuši TOP 20 medikamentus un ka ar jauno modeli ieguvēji būs gan pacienti, kuri lieto kompensējamās zāles, gan tie, kuri par šīm zālēm maksā no sava maciņa. Viņa min piemēru par antikoagulantu: mirdzaritmijas pacientam to kompensē valsts, pacients samaksā deviņus eiro. Savukārt vēnu trombozes pacientam, kurš arī lieto šo medikamentu, valsts to nekompensē — pašlaik pacients par to maksā 75 €. Veselības ministrija aprēķinājusi, ka pēc jaunā modeļa ieviešanas pacients maksās 34 € (55 % samazinājums) — skat. 2. attēlu.
Kā ietekmēs lieltirgotāju?
Zāļu uzcenojuma jaunajā modelī ir izslēgta lieltirgotavas cenas tiešā proporcionalitāte ražotāja cenai, ieviešot fiksētu maksu par vienu pārdoto iepakojumu — 50 centi. Veselības ministrijas aprēķini liecina, ka lieltirgotāju uzcenojuma līmenis nepārsniegs 5 %. Runājot par ieguvumiem, Veselības ministrija norāda uz motivāciju lieltirgotājam ieviest jaunus pakalpojumus.
Kā ietekmēs aptiekas un farmaceitus?
Arī aptiekām tiek izslēgta uzcenojuma veidošana proporcionāli ražotāja cenai — ieviests trīs līmeņu fiksēts uzcenojums: ja iepakojums maksā 0—2 €, tad uzcenojums 0,5 €, ja iepakojums maksā 2—100 €, tad uzcenojums 1,2 €, ja iepakojums maksā virs 100 €, tad uzcenojums 2 € (1. attēls).
Jaunajā modelī mainīts uzcenojuma sadalījums starp lieltirgotavu un aptieku — par labu aptiekas līmenim.
Veselības ministrs Hosams Abu Meri teic, ka ar nozares pārstāvjiem spriests, kā aptiekām iegūt lielāku neatkarību no lieltirgotājiem, kā aptiekai pelnīt ar pakalpojuma maksu, nevis būt atkarīgai no lieltirgotavas atlaides. Tāpēc ieviesta farmaceita pakalpojuma maksa: 1,5 € (valsts sedz 0,75 €) par receptes apkalpošanu apdzīvotās vietās, kur ir vairāk nekā viena aptieka, bet vietās, kur tikai viena aptieka, — 2,5 € (valsts sedz 1,75 €) — 1. attēls.
Vai jaunais zāļu uzcenojuma modelis nepasliktinās aptieku izdzīvošanu? Veselības ministrs: “Ja aptiekai klājas slikti, tad Veselības ministrijas uzdevums nav izglābt kāda biznesu, mūsu uzdevums ir nepasliktināt dzīvi.” Viņš norāda: veidojot jauno modeli, īpaši domāts par mazajām, individuālajām aptiekām.
Kā ietekmēs pacientus?
Veselības ministrs Hosams Abu Meri uzsver, ka 75 centu maksu par receptes apkalpošanu nevajadzētu interpretēt kā papildu maksājumu. “Modelis izveidots tā, ka, neskatoties uz farmaceita pakalpojuma maksu, pacienti par zālēm maksās 10—20 % mazāk. Farmaceita pakalpojums ir ielikts zāļu cenā, lai redzētu, kā veidojas zāļu cena.”
No farmaceita pakalpojuma maksas būs atbrīvotas sociāli neaizsargātās grupas (bērni līdz 18 gadu vecumam, trūcīgas personas).
Tāpat ministrs norāda, ka nevajadzētu gaidīt cenu samazinājumu zālēm, kas maksā vienu vai divus eiro, samazinājums atspoguļosies cenās no septiņiem astoņiem eiro.
Veidojot jauno modeli, Veselības ministrija analizējusi konkrētu zāļu piemērus, veidojusi pacienta medikamentu groza (kompensējamās plus nekompensējamās recepšu zāles), salīdzinājumu “tagad” un “pēc” un secinājusi, ka pacienta ieguvums būs ~ 16 %. Tāpat veikta analīze par virkni recepšu zāļu: cenas varētu sarukt no 13 % līdz 55 %.
Kā ietekmēs zāļu ražotājus, lieltirgotājus, farmaceitus, aptiekas?
Ražotāji: palielināsies birokrātiskais slogs
Egils Einārs Jurševics, Latvijas Patentbrīvo medikamentu asociācijas valdes priekšsēdētājs
“Saskatām birokrātiskā sloga palielināšanās riskus saistībā ar zāļu cenu deklarēšanu. Nav saprotams, kāpēc gada laikā cenas būtu jādeklarē atkārtoti, ja cenu izmaiņu gadījumā jau šobrīd noteikumi paredz ziņošanu Zāļu valsts aģentūrai. Papildu deklarēšana palielina birokrātisko procedūru apjomu ne tikai ražotājam, bet arī valsts institūcijām. Zāļu pieejamību tas var ietekmēt negatīvi. Par uzcenojuma izmaiņām LPMA komentēt atturas, jo nav informācijas par izdevumu daļu lieltirgotājiem un aptiekām.”
Ražotāji: pacienti varēs iegādāties jaunākos medikamentus
Vladislava Marāne, Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas direktore
“Zāļu uzcenojuma jaunajā modelī esam gājuši uz kompromisiem, tie nav bijuši vienkārši. Mērķis — lai pacientiem pieejami jaunākie, efektīvākie medikamenti; šajā ziņā Latvijas pacienti līdz šim bijuši neapskaužamā situācijā. Svarīgi, ka pieaug pacientu līdzestība — pacienti zāles lieto tā, kā ieteicis ārsts. Līdz šim daļa pacientu cenas dēļ nav vispār varējuši iegādāties zāles. Ja palielinās līdzestība, pacienti lieto medikamentus, tik bieži nenokļūst stacionārā, var atgriezties darbā un maksāt nodokļus.”
Farmaceiti: signāls, ka farmaceita darbs tiek novērtēts
Baiba Mauriņa, RSU Farmācijas fakultātes prodekāne
“Zāļu uzcenojuma jaunais modelis dod signālu, ka farmaceits ir atslēgas persona pacienta līdzestības veidošanā. Nav noslēpums, ka jaunie farmaceiti neizvēlas aptieku kā darba vietu, jo netiek novērtētas viņu zināšanas. Mūsu absolventi anketās atklāti pauž, ka aptieku vide viņus degradē kā speciālistus. Viņi atrod vietu ražošanā, klīnisko pētījumu organizēšanā, zinātnē. Nedomāju, ka šai reformai būs ietekme uz farmaceita atalgojumu ne palielinošā, ne samazinoša veidā, bet tas ir signāls, ka farmaceita darbs ir jānovērtē.”
Lieltirgotāji: saruks aptieku un slimnīcu apgādes biežums
Jānis Lībķens, Latvijas Nacionālās zāļu apgādes asociācijas valdes loceklis
“Ja mērķis ir ievērot Pasaules Bankas rekomendācijas par 5 % uzcenojuma slieksni recepšu zālēm, tad Veselības ministrijai jāsniedz aprēķins, kā ir veidojusies piedāvātā summa 0,5 € apmērā par iepakojuma izplatīšanu un kāpēc tā ir daudzkārt zemāka nekā Lietuvā un Igaunijā. Ja administratīvi bez ekonomiskiem aprēķiniem nosaka zāļu uzcenojumu, kas nesedz zāļu izplatīšanas pašizmaksu vai rada zaudējumus, ir ļoti liels risks piedzīvot zāļu fizisku nepieejamību. 100 € vērtām zālēm vairumtirdzniecības uzcenojums paredzēts 0,5 % apmērā, vienlaikus bankas komisija par karšu maksājumu aptiekā ir ievērojami lielāka: 0,8—1,5 % no pirkuma summas (ieskaitot aptiekas uzcenojumu un PVN 12 %).
Veselības ministrija nav veikusi nekādus pasākumus, lai pievienotās vērtības nodokļa likmi zālēm samazinātu līdz kaimiņvalstu līmenim. Dārgām zālēm vislielāko uzcenojumu arī turpmāk veidos tieši PVN.
Ieviešot Veselības ministrijas iecerēto zāļu apgādes uzņēmumu uzcenojuma modeli, būs jāpārtrauc sāktais darbs pie D kategorijas kritiskās infrastruktūras attīstīšanas, jo zāļu krājumu veidošanai finansējums budžetā nav paredzēts. Tas ir ļoti liels drošības risks.
Līdz ar finansējuma samazinājumu vairs nebūs iespējams nodrošināt līdzšinējo aptieku un slimnīcu apgādes biežumu, kas līdz šim ir vairākas reizes dienā. Visticamāk, samazināsies arī investīcijas kvalitātes sistēmas uzlabošanai. Tāpat nav saprotams, par kādiem jauniem pakalpojumiem Veselības ministrija izsakās, jo vairumtirdzniecībā izplatāmo preču sortiments ir stipri ierobežots un jaunu farmaceitiskās aprūpes pakalpojumu ieviešana vairāk ir piemērota aptiekām (konsultācijas, ekspresdiagnostika utt.).
Aukstuma ķēdes ietvaros izplatāmām zālēm un zālēm ar ļoti augstu ražotāja deklarēto cenu Veselības ministrijas piedāvātais uzcenojuma modelis ir nepietiekams, šo zāļu izplatīšana kļūst ekonomiski nepamatota. Veselības ministrija visās iepriekš notikušajās konsultatīvajās sanāksmēs uzsvērusi, ka starp Baltijas valstu uzcenojumiem recepšu zālēm nav būtisku atšķirību, būtiskākā atšķirība — dārgajām zālēm neesot noteikti fiksēti cenu griesti.
Gan Lietuvā, gan Igaunijā ir zāļu uzcenojuma griestu gradācija samērīgi zāļu cenai, bet Latvijā uzcenojuma gradāciju paredzēts saglabāt tikai aptieku līmenī. Nav saprotams, kāpēc zāļu apgādes uzņēmumu līmenī šie cenu griesti noteikti daudzkārt zemāki nekā Lietuvā un Igaunijā, jo izmaksas mums nav daudzkārt zemākas.
Lietuvā nekompensējamām zālēm, sākot ar pārdošanas cenu 263,30 €, tiek piemērots fiksēts uzcenojums 14,48 €, bet kompensējamo zāļu gadījumā 5,79 €. Reto slimību gadījumā zāles ir ļoti dārgas, tiek piegādātas nelielā skaitā — komisijas maksa par bankas pārskaitījumu vairākus tūkstošus vērtu zāļu iegādei būs daudzkārt lielāka par Veselības ministrijas noteikto uzcenojumu. Turklāt jāņem vērā arī apdrošināšanas, transportēšanas, uzglabāšanas, temperatūras režīma nodrošināšanas izmaksas, darbaspēka atalgojums u.c.
Uzcenojuma modelim ir jāparedz indeksācijas koeficients — inflācija skar arī zāļu izplatīšanu. Saskaņā ar ZVA publicēto informāciju par 2024. gada 1. ceturksni, zāļu ražotāji cenu ir palielinājuši jau 297 zālēm. 2023. gadā cenu paaugstināšana deklarēta 1009 zālēm.
Tā kā Veselības ministrija iecerējusi zāļu cenu paaugstināšanu reizi 12 mēnešos, tad prognozējam, ka līdz ar iecerēto izmaiņu stāšanos spēkā piedzīvosim vēl nebijušu zāļu deklarēto cenu pieaugumu.
Visefektīvākais mehānisms zāļu cenu samazināšanai ir zāļu iekļaušana kompensējamo zāļu sarakstā, bet Latvijā šim mērķim nav paredzēts pietiekams finansējums, mums ir vismazākais kompensējamo zāļu grozs no visām Baltijas valstīm. Nav saprotams, kāda būs Veselības ministrijas rīcība, ja ražotāji izlems aiziet no Latvijas tirgus, kur tiek prasīts nodrošināt tādas pašas cenas kā kaimiņvalstīs, kurās šo zāļu iegāde tiek apmaksāta no valsts budžeta, bet Latvijā pacientu iespējas iegādāties zāles būs stipri ierobežotas, jo nav valsts atbalsta.”
Aptiekas: cietīs filiāles, nav skaidra sadarbība ar lieltirgotājiem
Agnese Ritene, Aptieku biedrības valdes priekšsēdētāja
“Saukļi un mērķis, ar kādu tika izstrādāts jaunais uzcenojuma modelis, radīja mums cerību, ka tiešām ejam farmaceitiskās aprūpes kvalitātes paaugstināšanas virzienā, bet izpildījums sanācis tāds, kādu neatbalstām, — no konteksta ir paņemts viens puzles gabaliņš, zāļu cena, un nav izvērtēti visi riski.
Nevaru piekrist apgalvojumam, ka ar šo modeli tiek atbalstītas mazās, individuālās aptiekas. Palielināta maksa par farmaceita pakalpojumu tiek piemērota aptiekām, kas ir vienas kādā apdzīvotā vietā, te runa nav par visām mazajām vai individuālajām aptiekām. Maksa par farmaceita pakalpojumu ir ļoti atbalstāma, bet esam modelējuši aprēķinus — finansējums ir absolūti nepietiekams, lai aprūpi veiktu pilnvērtīgi un sniegtu kvalitatīvu pakalpojumu. Aptieku filiāles ar 2,5 € farmaceita pakalpojuma maksu nevarēs izdzīvot. Jau tagad filiāles mazapdzīvotās vietās dotējam no aptiekas darbības.
Nevaru piekrist, ka palielināsies aptieku neatkarība no lieltirgotavām. Nav izvērtēti riski, kā cenu izmaiņas ietekmēs loģistikas veicējus un kā varētu mainīties pakalpojums. Zāļu loģistikā jau pašlaik ir daudz problēmu. Pacientiem svarīgs ir zāļu piegādes biežums, ātrums, apmaksas kārtība, bet jaunais modelis nenovērš risku par nenoteiktajiem loģistikas sniedzēja noteikumiem nākotnē.
Mūsuprāt, valstij vajadzētu modelēt redzējumu par zāļu loģistiku, pirms izdara lēmumu par zāļu uzcenojuma sistēmas maiņu.
Runājot par farmaceita lomu, tā pašlaik ir nostiprināta Ārstniecības likumā. Ja tiek deklarēts, ka aptiekām un lieltirgotājiem būs motivācija attīstīt jaunus pakalpojumus, tad jāatgādina, ka mēs varam veikt tādus pakalpojumus, kādi ir atrunāti Ministru kabineta noteikumos. Ar jauno modeli netiek regulēta racionāla zāļu lietošana, pieļaujamās mārketinga aktivitātes vai jauni pakalpojumi aptiekā. Mūsuprāt, konceptuāli par to jāvienojas pirms nopietnu lēmumu pieņemšanas.”
Aptiekas: riski nav pārrunāti, gala cietējs būs pacients
Kristīne Jučkoviča, Latvijas farmaceitiskās aprūpes asociācijas izpilddirektore
“Reforma, lai gan ilgi tapusi, tomēr ir nepārdomāta un neizdiskutēta — par spīti sacītajam, ka diskusijas ir bijušas. Jā, ir bijušas, tikai — vai tās jāpārtrauc brīdī, kad viedokļi sāk atšķirties, vai tomēr jāturpina meklēt kompromiss? Uzskatu, ka pacients ir pelnījis gan uzticamu farmaceitisko aprūpi aptiekā, gan uzticamu un paredzamu zāļu piegādi — kas ar šo reformu netiks nodrošināta. Jāatceras, ka jebkuras problēmas gadījumā gala cietējs būs tieši pacients, kam pietrūks medikamenta, tas nebūs piegādāts laikā, tiks piegādāts retāk. Valstij, protams, ir tiesības regulēt farmācijas nozari, tomēr tas jādara ar domu, ka jau pašlaik esam ne īpaši pievilcīgs tirgus un visa Eiropa dzīvo pastāvīgā zāļu nepietiekamībā, tikai rūpīgs darbs ir iemesls, ka mūsu valstī tas nav jūtams tik krasi.
Tas, ka iedzīvotājiem vajadzīgas lētākas zāles, ir cēls mērķis, bet visai sarežģīti sasniedzams pašreizējos apstākļos. Reformējot ir jābūt ļoti pārliecinātam, ka plānotais tiešām nesīs nevis sarežģījumus, bet atvieglojumus, piemēram, ražotāji necels cenas. Šobrīd aptieku līmenī jautājumu ir daudz vairāk nekā atbilžu. Zāļu nonākšana pie iedzīvotājiem nav tikai “receptes apstrāde”. Aptiekā notiek zāļu pasūtīšana (jāsazinās ar vairākiem apgādes uzņēmumiem), reģistrēšana, novietošana, temperatūras režīma ievērošana. Izsniedzot jānoskaidro iedzīvotāja identitāte, tad darbs ar E–veselību, zāļu verifikācija un tikai pašā pēdējā posmā — saruna ar klientu, konsultācija, vēlāk, iespējams, arī nederīgo medikamentu pieņemšana no iedzīvotājiem. Ja medikaments tiek izgatavots, tam vajadzētu būt citam uzcenojumam. Tās visas — bet ne tikai tās — ir darbības, ko sauc par farmaceitisko aprūpi. Ir vēl bankas komisija, ja tiek maksāts ar karti. Galvenais jautājums: vai šī summa tiešām ir pietiekama samaksa par ieguldīto darbu?
Riski ar aptieku nozari nav pārrunāti. Tāpat nav norādīts, kādas aprēķinu metodes izmantotas un kādas izvēles veiktas, lai to vai citu uzcenojumu piemērotu.”
