Kā neapjukt zinātnisko rakstu gūzmā? Ar pierādījumiem pamatotu medicīnas zināšanu pārvaldība

Piemēram, datubāzē Access Pharmacy katru gadu publicē vairāk nekā 2 000 000 rakstu, ik pēc sešiem septiņiem gadiem to skaits divkāršojas. To neviens aizņemts ārsts nevar pārskatīt, kur nu vēl izlasīt! [1] Medicīnas literatūra turpina izplatīties, un tās ātrums ir nomācošs ikvienam, ja nav sistemātiskas pieejas informācijas izmantošanai.

Barjeras starp pierādījumiem un praksi

ASV un Nīderlandē veiktais pētījums rāda, ka apmēram 30-40% pacientu netiek aprūpēti saskaņā ar zinātniskiem pierādījumiem un 20-25% aprūpes nodrošinātāju nav nepieciešami vai ir potenciāli bīstami. [2] Visbiežāk norādītās barjeras: liels pētījumu skaits, pierādījumu ekstrapolēšanas problēma, darba rutīna, literatūras meklēšanas un kritiskās izvērtēšanas prasmju nepietiekamība.

Kanādas ārsti nav pārliecināti par literatūras meklēšanu un uzskata to ikdienas lietošanai par nepraktisku [3], Austrālijas un Jaunzēlandes ārstiem ir problēmas pierādījumu kritiskā izvērtēšanā [4] un trūkst zināšanu par informācijas resursiem un to praktisku lietošanu. [5] Veselības aprūpes speciālisti uztraucas par informācijas uzticamību un pierādījumu ticamību, īpaši farmācijas nozarē. Uzmanīties liek farmācijas nozares finansējuma nozīmīgums klīnisko pētījumu veikšanā. [6] Dānijas slimnīcu ārstiem ir problēmas ar prasmi "iztulkot" pētījumu rezultātus, tāpēc gados jaunie ārsti labāk konsultējas ar kolēģiem, bet pieredzējušākie lasa pētījumu strukturētos kopsavilkumus zinātniskos žurnālos ar ekspertu komentāriem par pierādījumu praktisko izmantojamību. [7]

2006. gadā Norvēģijā tika aptaujāti 966 ārsti, lai noskaidrotu, vai viņi izmanto ar pierādījumiem pamatotas medicīnas metodes, vai to izmantošana maina medicīnisko praksi un kurš ir svarīgākais informācijas avots klīniskajā praksē. 84% aptaujāto labākos pierādījumus izmanto praksē, 77% lasa sistemātiskos pārskatus, 53% izmanto ārstu pieredzi, 44% piekrīt, ka viņu praksi vienmēr pamato pierādījumi. 80% uzskata, ka ar pierādījumiem pamatota medicīna palīdz ārstiem sasniegt labākus rezultātus, bet prakses laikā grūti sameklēt pierādījumus. Visbiežāk izmantotie informācijas avoti [8]:

• kolēģi - 86%;
• citi uzticami speciālisti - 78%;
• medicīnas rokasgrāmatas - 76%;
• datubāze PubMed - 56%;
• The Cochrane Library - 27%.

Kā praktiski meklēt informāciju jaunākajos zinātniskajos pierādījumos?

Vispirms jāformulē jautājums, uz kuru vēlas iegūt atbildi, piemēram: "Vai pacientam ar bakteriālo meningītu, lietojot dexamethasone kopā ar antibiotikām, ir iespējams mazināt komplikācijas un mirstību?" Tad jāizvēlas termini, no kuriem veido meklēšanas izteiksmi. Šajā gadījumā: bacterial meningitis ir stāvoklis, par kuru meklēs pierādījumus saistībā ar dexamethasone with antibiotic, lai mazinātu complications vai mortality. Tad jāizlemj, kur meklēt pierādījumus. Piemēram, klīnisko pētījumu sistemātiskos pārskatos, vadlīnijās vai apkopojumos. Šis solis paredz ar pierādījumiem pamatotas medicīnas literatūras resursu efektīvu izmantošanu - The Cochrane Library, PubMed, ClinicalKey, DynaMed u.c.

Viena no metodēm, kā atrast derīgus pierādījumus, ir "5S piramīda" (skat. 1. attēlu). Optimizējot meklēšanas efektivitāti, sāk ar piramīdas augšdaļu un mēģina atbildēt uz jautājumu, pārvietojoties uz leju. Piramīdas apakšā ir atsevišķi pētījumi - oriģināli žurnālu raksti (Cochrane Central register of Controlled Trials, PubMed Clinical Queries www.pubmed.gov); sintēze - pierādījumu sistemātiskie pārskati atbilstīgi klīniskajam jautājumam (The Cochrane Library - "zelta standarts medicīnā"); kopsavilkumi - īsi oriģinālu rakstu un pārskatu kritiski novērtējumi pieejami ar pierādījumiem pamatotos žurnālos (ACP Journal Club www.acpjc.org); apkopojumi - apkopo pierādījumus no piramīdas zemākajiem līmeņiem, nodrošina visaptverošu pārskatu par pierādījumiem, kas saistīti ar medicīnisko problēmu (piemēram, astma vai sirds mazspēja), sistēmas - datorizētās klīniskā lēmuma atbalsta sistēmas, kas koncentrē un apkopo visus nozīmīgākos un svarīgākos pierādījumus par konkrētu klīnisko jautājumu, aktualizē, tiklīdz pieejami jauni pētījumi, un sasaista ar individuāla pacienta īpašībām, slimības raksturojumu. Tās rezultāts ir pacienta novērtējums un ieteikumi speciālistam. Tiek taupīts ārsta laiks - pierādījumi nav jāmeklē, jo par to gādā sistēma.

Datubāze ClinicalKey

Semantiskā tīmekļa priekšrocības

Ar pierādījumiem pamatoti informācijas resursi nav izveidoti vienādi. Meklētāja panākumi var būt atkarīgi no meklēšanas ekspertīzes, meklētāja prasmes precīzi definēt tēmu un informācijas avota izvēles atbilstīgi konkrētajam gadījumam. Viena no daudzajām iespējām, kur meklēt atbildi uz neskaidru klīnisko jautājumu, ir datubāze ClinicalKey - vislabākais semantiskās meklēšanas tehnoloģijas risinājums! Semantiskais tīmeklis cenšas izprast uzrakstītās meklējuma izteiksmes semantiku - meklē attiecības starp zīmēm un simboliem un to, ko tie pārstāv. Piemēram, ja parastajā timeklī meklēsit "kā ārstēt gripu", sistēma piemeklēs dokumentus ar visiem norādītajiem atslēgas vārdiem. Turpretī semantiskais tīmeklis sapratīs, ka vēlaties atrast dokumentus ar atbildi uz jautājumu, un piedāvās tikai tos, kur ir gripas ārstēšanas ieteikumi. Turklāt šajā datubāzē atšķirībā no citām var iegūt visaptverošu informāciju par slimībām, stāvokļiem un medikamentiem. Datubāzes pamatā ir īpaši izstrādāta medicīnas taksonomija, kas ļauj izprast klīniskos terminus un tādējādi atklāt medicīnisko saturu, kas visvairāk nepieciešams, lai atrastu saistītos rakstus, ko citas meklētājprogrammas nespēj. Semantiskais meklēšanas līdzeklis saprot precīzu klīnisko līmeni, tam ir plaši medicīniskie termini, kas identificē sinonīmus un kodus. Piemēram, sistēma saprot, ka jāmeklē raksti ne tikai par myocardial infraction, bet arī par heart attack, arī pēc akronīma MI, arī par cardiovascular disease, kas saistītas ar augstu holesterīna līmeni, un ka MI tiek ārstēts ar dažādiem medikamentiem un ķirurģiskām procedūrām.

ClinicalKey raksturo trīs atslēgas vārdi:

• visaptveroša - sniedz atbildes uz jautājumiem no publicēto medicīnas resursu lielākās kolekcijas visās medicīnas un ķirurģijas specialitātēs. Tajā ir visi MEDLINE kopsavilkumi ar pieeju uz pilnajiem tekstiem, ja to izmanto kā iestādes resursu (ja jūsu iestāde abonē šo datubāzi);
• uzticama - autoritatīvs medicīnas un ķirurģijas saturs no izdevniecības Elsevier;
• ātra atbilde - saturs ļauj ātri atklāt svarīgāko, plus intuitīva semantiskā meklēšana.

Veidojot datubāzi, vērā tika ņemtas praktizējošu speciālistu vajadzības un prasmes meklēt informāciju. Vispirms fokusa grupā noskaidroja galvenās pierādījumu iegūšanas problēmas un vajadzības, tad tika aptaujāti 2000 ārsti un ķirurgi, lai datubāzes saturu pilnībā piemērotu veselības aprūpes speciālistu vajadzībām, ņemot vērā viņu noslogotību un laika trūkumu pierādījumu ieguvei.

PubMed un citas datubāzes

Profesionālo medicīnisko informāciju ārsti ļoti bieži meklē datubāzē PubMed. Abām šīm datubāzēm ir savas priekšrocības un problemātiskā puse. Tabulā apkopots svarīgākais par datubāzēm PubMed un ClinicalKey.

PubMed informāciju meklēs no vairāk nekā 80 pasaules valstu sešiem tūkstošiem žurnālu, ClinicalKey - tikai ASV nozaru populārākajos žurnālos. Dažkārt datubāzes PubMed  lietotājus mulsina pārāk lielais atlasīto ierakstu skaits, ja izmanto vienkāršo meklēšanu. Tāpēc datubāzē PubMed atbildi nevarēs iegūt ātri. Nav iespējams salīdzināt un noteikt, kura ir labāka. Datubāzes izvēli ietekmē dažādi aspekti: nepieciešamās informācijas apjoms, dokumenta veids, meklējuma laiks un vieta utt. RSU piedāvā meklēt informāciju arī citās ar pierādījumiem pamatotas medicīnas informācijas datubāzēs, piemēram, The Cochrane Libray, DynaMed, BMJ Clinical Evidence. RSU bibliotēka piedāvā dažādas konsultācijas par vislabāko zinātnisko pierādījumu meklēšanas iespējām un datubāzu lietošanu.

Pasaulē ir divas konkurējošas datubāzes, kas piedāvā ar pierādījumiem pamatotu informāciju, proti, piramīdas augšējo daļu - apkopojumus. Tās ir UpToDate un DynaMed. RSU abonē DynaMed. Visas datubāzes, kas piedāvā pilnos tekstus, ir par maksu; tās ir dārgas, tāpēc tās abonē organizācijas, bet var abonēt arī individuāli. Privātpersonas var pirkt konkrēta raksta pilno tekstu.

ClinicalKey var abonēt arī individuāli, izvēloties piekļuvi noteiktas specialitātes saturam http://store.clinicalkey.com. Abonēšanas maksa mainās no apjoma, kāds pieejams konkrētā piedāvātajā kolekcijā. Piemēram, kolekcijas "Dermatoloģija" gada abonentmaksa ir USD 699, kolekcijas "Pediatrija" - USD 499, kolekcijas "Kardiovaskulārās slimības" - USD 1248. Lai pārliecinātos, ka abonēt noteiktu saturu ir izdevīgi, var izmantot 30 dienu bezmaksas izmēģinājumu.

Nav viena pareiza veida, kā meklēt, bet dažādos meklējumos var iegūt atšķirīgus rezultātus. Dažkārt solis no labiem pierādījumiem uz praksi ir vienkāršs, tomēr vairākumā gadījumu tā nav. Informācijas meklēšana interneta resursos vienlaikus ir māksla un zinātne!

Pilnu raksta versiju lasiet "Doctus" 2013. gada maija numurā

VIEDOKĻI

Laiks pazūd - saites aizved pie citām interesantām publikācijām

INITA BULIŅA, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas reimatoloģe

Savu prasmi izmantot ar pierādījumiem pamatotas medicīnas informācijas datubāzes es vērtēju kā teicamu. Domāju, ka gandrīz ikviens ārsts ieskatās tajās. Ja ir kāds aktuāls neatbildēts profesionāls jautājums, konsultējos ar kolēģiem, caurlūkoju profesionālos interneta žurnālus un konkrētas datubāzes. No profesionālajiem žurnāliem reimatoloģijā izvēlos Annals of Rheumatic Diseases, medicīnā - The New England Journal of Medicine, bet no datubāzēm - PubMed, BMJ Clinical, The Cochrane Library, bet visbiežāk - PubMed. Minētos un vēl citus profesionālos žurnālus abonēju, esmu arī pirkusi konkrētus rakstus.

Dažkārt lasu kopsavilkumus ar ekspertu komentāriem (tas atkarīgs no tēmas, kāpēc meklēju informāciju), citreiz - pilnu rakstu, bet periodiski sekoju līdzi sistēmiskiem pārskatiem par kādu aktuālu problēmu. Ar pierādījumiem pamatotas medicīnas informācijas datubāzēs ieskatos vairākas reizes nedēļā. Tā man nepieciešama ikdienas darbam. Reimatoloģija ir nozare, kurā ārstējam retas slimības, līdz ar to daļai no tām nav skaidru atbilžu uz jautājumu - kā izmeklēt un ārstēt konkrēto pacientu. Tāpēc ir svarīgi izvērtēt pasaulē pieejamo informāciju par konkrēto slimību vai slimības norises gaitu, lai visefektīvāk palīdzētu pacientam; to izmantoju arī zinātniskajiem darbiem, lekciju un publikāciju gatavošanai. Ja regulāri seko interesējošām tēmām, informācijas apjoms pieminētajās datubāzēs nešķiet liels.

Bet, ja ir jārisina kāda neikdienišķa problēma, vajadzīgo ne vienmēr uzreiz izdodas atrast. Jo, meklējot kādu informāciju, reizēm tiek norādītas saites uz citām interesējošām tēmām, tāpēc pagarinās laiks, ko pavadu, meklējot informāciju, jo daudzas publikācijas šķiet interesantas un izlasīšanas vērtas. Tā paiet stundas vakaros un brīvdienās. Ar pierādījumiem pamatotas medicīnas secinājumi ir būtiski, tomēr tikpat būtiski ir arī personalizētās medicīnas jautājumi.

Medicīnas datubāzēs ieskatos... trijos četros no rīta, kad citi guļ

LINDA MIČULE, Ziemeļkurzemes reģionālās slimnīcas nefroloģe

Mana favorīte ir Pubmed un The Cochrane Libraray, arī specifiskās un nefrologiem domātās: hdcn.com, iron-therapy.org, nkf.com, ndt.com un asjn.com. Vairākās datubāzēs man ir pieeja praktiski visiem materiāliem. Labprāt pārskatu arī profesionālos interneta žurnālus, piemēram, American Journal of Kidney Diseases, palaikam samaksāju un pasūtu konkrētu rakstu. Ja gada laikā nopērku vairākus rakstus, saņemu bezmaksas piedāvājumus. Maksa par rakstu, piemēram, 25 dolāri, manuprāt, ir adekvāta. Dažkārt, protams, gadās vilties, jo saņemtā informācija nav gluži tāda, kādu būtu gribējies iegūt, tāpēc vispirms izpētu, kad konkrētais pētījums, kopsavilkums vai raksts publicēts, kurš ir autors utt. Es domāju, ka pirmajā piegājienā neviens neatradīs tieši to, ko meklējis. Šāda prasme rodas, ja interneta resursus izmanto regulāri.

Medicīnas datubāzes pārskatu apmēram reizi nedēļā. Iegūto informāciju parasti lietoju, gatavojoties lekcijām un izstrādājot zinātniskus darbus, kad ir nepieciešamas atsauces, bet ikdienā pietiek ar angļu valodā pieejamo profesionālo literatūru, ko visbiežāk iegādājos nefrologu kongresos. Datubāzēs iegūtās ziņas palīdz atsvaidzināt lekcijas, jo nevienam nepatīk jau dzirdētā atreferējums. Mani kolēģi labprāt uzzina, kā tiek risināta konkrētā problēma, un iepazīstas ar dažādiem viedokļiem, bet, lai tos izteiktu, jābūt ticamai, ar pierādījumiem pamatotai informācijai. Diemžēl jāatzīst, ka, sērfojot internetā, nozogu laiku ģimenei, tāpēc medicīnas datubāzēs cenšos ieskatīties... trijos četros no rīta, kad citi guļ. Reizēm apņemos pie datora pavadīt stundu, tomēr, meklējot vajadzīgās ziņas, paiet ilgāks laiks. Šādās reizēs itin labi noder kolēģu padoms. Labprāt konsultējos ar profesoriem Hariju Čerņevski un Rafailu Rozentālu un dakteri Ināru Ādamsoni, jo arī viņi izmanto ar pierādījumiem pamatotas medicīnas informācijas datubāzes.

Ar pierādījumiem pamatotas informācijas lasīšana izveidojusies kā reflekss

GUSTAVS LATKOVSKIS, asoc. prof., P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas kardiologs

Ja runā nevis par kolēģiem ar akadēmisku un/vai zinātnisku ievirzi, bet par vidusmēra praktizējošo ārstu, tad, manuprāt, situācija nav diez ko spoža, proti, vairākums ārstu šajās interneta vietnēs informāciju nemeklē un tai neseko. Darbojoties Latvijas Ārstu biedrības valdē, gadījies daudz dzirdēt par kolēģiem, kas nelieto ne internetu, ne elektronisko pastu.

Vēl ļaunāk - aktuāla problēma ir arī spēja analizēt zinātnisko literatūru un atšķirt dažādu veidu publikācijas. Vairākas reizes esmu uzstājies ārstu auditorijās par tēmu, kā interpretēt pētījumus un publikācijas, un redzu, ka trūkst pilnas izpratnes par pašām elementārākajām pamatpatiesībām, tādām kā "statistiskā ticamība", "p vērtība", "95% TI". Domāju, ka man par savu prasmi izmantot ar pierādījumiem pamatotas informācijas datubāzes nav jākaunas, bet gan jau arī to var uzlabot.

Bieži sāku ar PubMed vai pārskatu starptautisko profesionālo periodiku ar augstākajiem citējamības indeksiem, piemēram, New England Journal of Medicine, The Lancet, Circulation, JAMA. Analizēju gan oriģinālo pētījumu publikācijas vai meta-analīzes, gan apskata rakstus (review), uzaicinātos redakcijas komentārus (editorial), tāpat pievēršu uzmanību sarakstei starp publikāciju autoriem un kolēģiem ar kritisku viedokli. Reizēm vērtīga informācija atrodama klīnisko gadījumu aprakstos.

Svarīgs informācijas avots ir arī dažas, ja tās varētu tā nosaukt, ziņu aģentūras profesionāļiem, piemēram, theheart.org, MedPage, kā arī dažādu valstisko institūciju, piemēram, FDA, tīmekļa vietnes. Nereti, lai formulētu savu viedokli, informācija ļoti pamatīgi jāanalizē. Ir jāiedziļinās publikāciju niansēs, piemēram, kādi pacienti atlasīti, kas bija kontroles grupas, kāpēc pētījumu pārtrauca priekšlaikus, statistiska pret klīnisko jēgu utt.

Publikācija prestižos žurnālos pati par sevi vēl nenozīmē absolūto patiesību. Kā piemērus var minēt bēdīgi slaveno rakstu 2012. gada The Lancet, kurā secināja, ka Latvijā katrs piektais pacients pēc ķirurģiskas operācijas mirst. Slavenā Kohreina datubāze arī nesen izcēlās ar manā ieskatā pilnīgi nejēdzīgu pētījumu ar secinājumu, ka sāls lietošana nav jāierobežo, lai gan tajā tika apkopota ļoti heterogēna indivīdu grupa: gan sirds mazspējas pacienti, kas lieto diurētiķus, gan hipertensijas pacienti, gan normotensīvi cilvēki. Tā nu tiešām ir vidējā aritmētiskā rēķināšana no āboliem un bumbieriem.

Profesionālos žurnālus es abonēju, galvenokārt kardioloģijas žurnālus elektroniskā formātā: Eiropas Kardiologu biedrības European Heart Journal un vairākus Amerikas Sirds slimību asociācijas žurnālus (Circulation, Stroke, Hypertension u.c.). Par laimi, New England Journal of Medicine Latvijā ir pieejams bez maksas, bet daudzi citi man ir pieejami kā Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes docētājam. Tomēr nopietna problēma ir dažu svarīgu žurnālu nepieejamība. Atsevišķus rakstus cenšos nepirkt, jo tie ir dārgi, tad mēģinu izlīdzēties ar informāciju no rezumējuma. Žurnālus lasu vairākas reizes nedēļā.

Katru dienu e-pastā man pienāk vairāki ziņojumi par jaunākajām publikācijām, ziņojumiem no kongresiem, jaunumi no profesionālajām ziņu aģentūrām u.c. informācijas avotiem. Tos pārskatu un, ja virsraksts ir ieinteresējis, izlasu, bet bieži pietiek tikai ar rezumējumu. Oriģinālās publikācijas ir informācijas svarīgākais pirmavots. Citu viedoklis ir jāņem vērā, bet pašam jāprot analizēt un izvērtēt oriģinālās publikācijas. Informāciju meklēju pārsvarā tādēļ, lai būtu lietas kursā par novitātēm. Tas jau izveidojies par tādu kā refleksu, par kuru sev neuzdodu jautājumu - kāpēc? Bet, ja nu reiz jāformulē atbilde, tad pirmais iemesls noteikti ir tas, ka vēlos būt labs ārsts saviem pacientiem. Laikam mazliet biežāk to daru lekciju gatavošanas dēļ, bet, protams, arī pētniecības un publikāciju nolūkā. Apgrūtinošākais, meklējot informāciju ar pierādījumiem pamatotās datubāzēs, ir laika trūkums, kas liedz pietiekami rūpīgi izlasīt visas mani interesējošās publikācijas, kā arī tas, ka daudzi žurnāli nav pieejami bez maksas.