Par dažādiem konsultācijas modeļiem literatūrā runā kopš pagājušā gadsimta piecdesmitajiem gadiem, un mūsdienās tiek uzskatīts, ka tie cits citu papildina, tāpēc vēlams zināt principus, lai izvēlētos ik situācijai atbilstošāko komunikācijas veidu. Rakstā sniegts īss dažādu konsultācijas modeļu un metožu apskats hronoloģiskā secībā, noslēdzot ar mūsdienīgo Kalgari—Kembridžas modeli, ko izmanto praktiski visās angliski runājošās valstīs. Lai gan Lielbritānijā un Latvijā ārstēšanas iespējas un resursi atšķiras, pacientu konsultēšanu Latvijā varam veikt pēc šā modeļa, tādējādi veicinot pacienta līdzestību un samazinot apmeklējumu skaitu pie dažādu specialitāšu ārstiem.
Tradicionālais (medicīniskais) modelis
Ar šo modeli esam ļoti labi pazīstami kopš trešā kursa un propedeitikas apgūšanas. Tas koncentrējas uz faktiem un sastāv no vēstures un izmeklēšanas (pacienta pašreizējās sūdzības, medicīniskā un ģimenes anamnēze, personīgā un sociālā anamnēze, lietotie medikamenti, alerģiju anamnēze, sistēmiska apskate, fiziska izmeklēšana), biomedicīniskās diagnozes, plāna (izmeklējumi, receptes izrakstīšana, rekomendācijas un turpmāko vizīšu plānošana).
Līdzīgā veidā mēs aizpildām medicīnisko dokumentāciju, un varētu uzskatīt, ka savu darbu esam izdarījuši, turklāt — pareizi. Tomēr, sekojot šim modelim, mēs ne vienmēr spējam noskaidrot, kādas ir konkrētā pacienta vajadzības un vizītes mērķis. Rezultātā pacients var būt neapmierināts ar konsultācijas iznākumu, neizprast situāciju, nesekot norādījumiem un arī iegūt neprecīzu diagnozi (jo šis modelis pieprasa diagnozi). Šim modelim ir arī citi trūkumi: šādu konsultāciju grūti veikt atvēlētā laika ietvaros, trūkst ārsta—pacienta attiecību, psihosociālā aspekta un ietekmes izvērtēšanas.
Pacients pastāstīja, kas viņam kaiš, mēs uzdevām vairākus formālus jautājumus, izmeklējām, nosaucām diagnozi un autoritatīvi pateicām, kas jādara. Bet vai mēs tiešām zinām, kāpēc pacients atnāca?
Balinta modelis
1957. gadā Balints pirmais izteica domu, ka simptoms, ar ko pacients vēršas pie ārsta, ne vienmēr ir īstais vizītes iemesls. Atkāpjoties no tradicionālā modeļa, ārstam tiek ļautas ilgas konsultācijas (sevišķi ar pacientiem, kuri ārstu apmeklē bieži un kuru problēmas vairākkārt neveiksmīgi mēģināts atrisināt), iedziļināties pacienta biopsihosociālajā aspektā, izveidot arī cilvēcīgas attiecības, kas ļauj interpretēt vizītes patiesos iemeslus. Tieši cilvēcīgo attiecību dēļ rodas koncepts “ārsts kā zāles”, kad ārsts ar savu personību un personīgajām attiecībām ar pacientu izraisa pacientā emocionālu atbildreakciju, tādējādi uzlabojot pacienta līdzestību. [5 ]
Sešu kategoriju intervences analīze
1975. gadā Džons Herons izveidoja vienkāršu un visaptverošu modeli (Six Category Intervention Analysis ), kā ārsti un psihoterapeiti var ietekmēt savu pacientu vai klientu domāšanu. Tas sastāv no sešu veidu ietekmes metodēm.
norādoša — dod padomu vai instrukcijas, esot kritizējošs vai norādošs,
informējoša — dod jaunas zināšanas, instrukcijas vai skaidrojumu,
konfrontējoša — vēršas pret noliedzošu attieksmi vai darbībām, dodot tiešu konfrontējošu atgriezenisko saiti.
attīroša/emocijas izraisoša — tiecas izraisīt un atbrīvot emocijas,
katalītiska — palīdz atklāt un izpētīt pacienta slēptās domas un izjūtas,
atbalstoša — piedāvā komfortu un atzinību, apstiprinot pacienta iekšējās vērtības. [6 ]
Mūsdienās šīs metodes tiek izmantotas ne tikai medicīnā vai psihoterapijā, bet arī daudzās citās nozarēs, kur vienam dalībniekam ir sava veida autoritāte pār otru, piemēram, izglītībā un darba attiecībās.
Veselības uzskatu modelis
Tajā pašā gadā Bekers un Meimans izveidoja veselības uzskatu modeli (Health belief model ), kurā apvienoti vairāki pacienta uzskati un attieksmes. No kā tas sastāv?
Pacienta ieinteresētība veselības jautājumos, kas var būt saistīta ar personību, sociālo grupu vai sociālo stāvokli.
Cik uzņēmīgs pret konkrēto slimību pacients jūtas, kā izjūt riska nopietnību.
Pacienta viedoklis par ārstēšanas ieguvumu iepretī izmaksām, riskiem vai neērtībām.
Faktori, kas veicina pacientu veikt kādas darbības, piemēram, pēc satraucošu simptomu parādīšanās, saņemot padomu no ģimenes vai informācijas medijos. [7 ]
Mūsdienās šis modelis ir vienkāršots un konceptualizēts trīs vārdos: priekšstats, bažas un gaidas, veidojot izpratni, kas ir mūsdienu primārās veselības aprūpes konsultācijas neatņemama sastāvdaļa.
Tautas modelis
Tas piedāvā sešus jautājumus, uz ko pacients meklē atbildes konsultācijas laikā:
Kas noticis?
Kāpēc tas noticis?
Kāpēc tas noticis ar mani?
Kāpēc tagad?
Kas notiks, ja nekas netiks darīts?
Ko man darīt vai pie kā man vērsties tālākai palīdzībai? [8 ]
Sešas konsultācijas fāzes
1976. gadā Bairns un Longs, noklausoties ap 1000 konsultāciju audioierakstu, identificēja sešas tipiskās konsultācijas fāzes, veidojot loģisku konsultācijas struktūru.
Ārsts iesāk komunikāciju ar pacientu.
Ārsts noskaidro (vai mēģina noskaidrot) vizītes iemeslu.
Ārsts veic izmeklēšanu.
Ārsts, ārsts kopā ar pacientu vai pacients apsver konkrēta stāvokļa esību.
Ārsts vai dažkārt pacients apraksta tālāko ārstēšanu vai izmeklēšanu.
Konsultācija tiek noslēgta.
Vienlaikus tika identificēti divi konsultācijas stili, kas var mainīties vienas konsultācijas ietvaros:
uz ārstu centrēts stils — ārsts dominē konsultācijā, uzdod tiešus, slēgtus jautājumus, noraida pacienta priekšstatus, izvairās no jautājumiem,
uz pacientu centrēts stils — ārsts uzdod atvērtus jautājumus, aktīvi klausās, ņem vērā pacienta paša vārdus un uzvedību, ļaujot pacientam izpausties savā veidā. [9 ]
Slimības—saslimšanas modelis
Šo modeli sauc arī par uz pacientu centrētu intervijas modeli. Tajā ņem vēra divus paralēlus domāšanas virzienus — pacienta uzskatus par slimību un ārsta viedokli par saslimšanu.
Iztirzājot problēmu, vērā jāņem abi.
Pacienta skatpunkts ietver priekšstatu, bažas, vēlmes, izjūtas, domas, ietekmi.
Ārsta skatpunkts fokusējas uz simptomiem, zīmēm, izmeklējumiem, pamata patoloģiju. [10 ]
Jāsaprot un jāizprot katra pacienta individuālā slimošanas pieredze, vienlaicīgi domājot par diferenciāldiagnozēm. Nākamajā solī tiek piedāvāts apvienot ārsta un pacienta skatpunktu, lai izveidotu plānu un skaidrojumu pacientam saprotamā un pieņemamā veidā.
1991. gadā tika secināts, ka liela daļa konsultāciju nav efektīvas:
54 % gadījumu pacienta sūdzības nav pilnībā izprastas,
50 % gadījumu psiholoģiskās problēmas netika diagnosticētas,
50 % gadījumu atšķīrās ārsta un pacienta viedoklis par galveno problēmu,
liela daļa pacientu neizprot, kas viņiem tiek skaidrots,
lielākā daļa sūdzību par ārsta darbu ir saistīta ar komunikācijas problēmām,
klīniskās komunikācijas kvalitāte ir saistīta ar pozitīvu iznākumu. [11 ]
Jāpiebilst, ka 1983. gadā Hughes secināja, ka pēc ilgākas konsultācijas pacientiem tiek izrakstīts mazāk medikamentu un attiecīgi vajag mazāk ārsta apmeklējumu nākamajās četrās nedēļās. [12 ]
Uz šo ideju pamata turpmākajos gados tika izstrādāti vairāki praktiski lietojami konsultāciju modeļi. Pašreizējā šo modeļu kulminācija ir Kalgari—Kembridžas modelis, kas Lielbritānijā, Jaunzēlandē un Austrālijā tiek izmantots efektīvas konsultācijas veidošanas apmācībā topošajiem ģimenes ārstiem. Tas ir pielāgojams dažādām medicīnas specialitātēm un atbalsta specialitātēm, kā arī kultūras aspektiem. Šo konsultāciju modeli praksē izmanto arī vecmātes, fizioterapeiti un pat veterinārārsti.
Šim modelim ir dažādas variācijas citās valstīs.
Kalgari—Kembridžas modelis
Šis modelis piedāvā strukturēt konsultācijas fāzes un tajās veicamos uzdevumus. Konsultācijas procesam tiek piešķirts saturs, piedāvājot 71 “uzdevumu”, prasmes un tehnikas, lai uzturētu konsultācijas struktūru un veidotu saikni starp pacientu un ārstu.
Lai gan izklausās pēc pamatīga scenārija, to var pielāgot konkrētām situācijām, ne visi soļi jāveic ikkatrā konsultācijā — pieredzējuši ārsti daudzus elementus noteikti jau izmanto ikdienas darbā.
1. FĀZE: KONSULTĀCIJAS SĀKUMS Sākotnējās saiknes izveide
Sasveicināšanās un pacienta vārda noskaidrošana.
Iepazīstināšana ar sevi, savu lomu un, ja nepieciešams, piekrišanas iegūšana.
Cieņas un intereses izrādīšana, pievēršot uzmanību pacienta fiziskajam komfortam.Konsultācijas iemesla noskaidrošana
Problēmas noskaidrošana ar situācijai atbilstošu sākotnējo jautājumu (“Kāpēc esat nonākuši slimnīcā?”, “Ko šodien vēlaties apspriest?” utt.).
Uzmanīga pacienta sākotnējā izklāstījuma uzklausīšana, nepārtraucot vai nenovirzot pacienta atbildi.
Pārliecināšanās par problēmu uzskaitījumu un papildu problēmām (piemēram: “Tātad vēlāties runāt par galvassāpēm un sliktu dūšu vai arī vēl ko citu?”).
Vienošanās par apspriežamajiem jautājumiem, ņemot vērā pacienta un ārsta vajadzības. 2. FĀZE: INFORMĀCIJAS IEVĀKŠANA Pacienta problēmu izzināšana
Pacienta iedrošināšana pastāstīt par problēmām, kā tās sākās, izmantojot savus vārdus (precizējot iemeslu, kāpēc pacients vērsies pēc palīdzības pašlaik).
Atvērtu un slēgtu jautājumu tehnika, no atvērtiem virzoties uz slēgtiem.
Ieinteresēta klausīšanās, nepārtraucot pacientu un ļaujot viņam pabeigt teikumus, dodot iespēju apdomāt atbildi vai turpināt pēc pauzes.
Atbilžu atvieglošana ar verbālām un neverbālām metodēm, piemēram, ar iedrošināšanu, atkārtošanu, pārfrāzēšanu, interpretāciju vai klusēšanu.
Verbālu un neverbālu zīmju atpazīšana (piemēram, ķermeņa valoda, runas veids, sejas izteiksme) un, ja nepieciešams, to apstiprināšana un tālāka izpēte.
Pacienta neskaidro vai pārprotamo izteikumu precizēšana (“Ko jūs domājat ar...”).
Periodiska kopsavilkumu izteikšana, lai apstiprinātu ārsta izpratni par pacienta teikto, lūdzot pacientu izlabot ārsta interpretāciju vai sniegt papildu informāciju.
Kodolīgu un viegli saprotamu jautājumu un komentāru izmantošana, izvairoties no medicīniskiem terminiem vai tos izskaidrojot.
Datumu un notikumu secības noskaidrošana. Pacienta perspektīvas izprašana
Aktīva noteikšana un atbilstoša izpēte:
Pacienta izjūtu izteikšanas veicināšana.Konsultācijas struktūras uzturēšana
Kopsavilkuma izveide pēc konkrētā jautājuma iztirzāšanas, lai apstiprinātu izpratni, pirms pāriet uz nākamo tēmu.
Norāžu un pārejas frāžu izmantošana, no vienas tēmas pārejot uz citu, ietverot pamatojumu pāriešanai uz nākamo tēmu.
Konsultācijas strukturēšana loģiskā secībā.
Uzmanības pievēršana konsultācijas ilgumam un veicamajiem uzdevumiem.Attiecību veidošana
Atbilstošas neverbālās uzvedības izrādīšana (acu kontakts, sejas izteiksme, stāja, pozīcija un kustības, balss signāli, piemēram, ātrums, skaļums, intonācija).
Lasīšana, pierakstīšana vai datora izmantošana veidā, kas netraucē dialogam vai attiecību veidošanai.
Atbilstošas pārliecinātības demonstrēšana.Saiknes attīstīšana
Pacienta uzskatu un jūtu nozīmīguma pieņemšana, izrādot nevērtējošu attieksmi.
Empātija, izrādot izpratni par pacienta jūtām vai grūtībām, atklāti atzīstot pacienta uzskatus un izjūtas.
Atbalsta piedāvāšana: izteikt bažas, izrādīt izpratni, izteikt gatavību palīdzēt; atbilstošas pašaprūpes atpazīšana; sadarbības piedāvāšana.
Smalkjūtīgas attieksmes izrādīšana par apkaunojošiem un satraucošiem tematiem un fiziskām sāpēm (arī saistībā ar fizisko izmeklēšanu).Pacienta iesaiste
Dalīšanās ar savu domu gaitu, lai veicinātu pacienta iesaisti (“Es domāju, ka...”).
Šķietami nesaistītu jautājumu vai fiziskās izmeklēšanas daļu pamatojuma izskaidrošana.
Fiziskās izmeklēšanas procesa izskaidrošana, piekrišanas iegūšana. 3. FĀZE: IZMEKLĒŠANA 4. FĀZE: SKAIDROJUMS UN PLĀNOŠANA Pareiza informācijas apjoma un veida sniegšana
Sadalīšana un pārbaude: informāciju sniegt saprotamos fragmentos; pārbaudīt izpratni; pacienta atbildes izmantot kā norādes komunikācijas turpināšanai.
Pacienta izejas punkta novērtēšana: agrīni interesēties par pacienta iepriekšējo zināšanu apjomu; noskaidrot pacienta vēlmes par sniedzamās informācijas apjomu.
Izjautāt pacientu, kāda papildu informācija būtu noderīga, piemēram, etioloģija, prognoze.
Izskaidrojumu sniegšana piemērotos brīžos: padomus, informāciju vai mierinājumu nesniegt priekšlaicīgi.Pareizas izpratnes un iegaumēšanas veicināšana
Izskaidrojumu strukturēšana: sadalīt atsevišķās daļās, izveidot loģisku secību.
Skaidras kategorizēšanas vai norāžu izmantošana (piemēram, “Ir trīs svarīgas lietas, ko es vēlētos apspriest. Pirmkārt, ...”, “Vai tagad mēs varam pāriet pie...?”).
Atkārtošanas un kopsavilkumu izmantošana, lai pastiprinātu informāciju.
Kodolīgas, viegli saprotamas valodas izmantošana, izvairoties no medicīniskās terminoloģijas vai skaidrojot to.
Vizuālo metožu izmantošana, lai sniegtu informāciju: diagrammas, modeļi, rakstiska informācija un norādījumi.
Pacienta izpratnes par sniegto informāciju (vai izveidotajiem plāniem) pārbaudīšana: piemēram, lūdz atkārtot ar saviem vārdiem; izskaidro, ja nepieciešams.Kopīgas izpratnes sasniegšana: pacienta skatījuma iekļaušana
Izskaidrojumus saistīt ar pacienta skatījumu — ar iepriekš noskaidrotajiem uzskatiem, bažām un gaidām.
Nodrošināt un veicināt pacienta piedalīšanos: uzdot jautājumus, meklēt skaidrojumu vai izteikt šaubas; atbilstošai reaģēt.
Atpazīt verbālas un neverbālas zīmes (piemēram, vajadzību sniegt informāciju vai uzdot jautājumus, informācijas pārslodzi, satraukumu) un reaģēt uz tām.
Noskaidrot pacienta uzskatus, reakciju un izjūtas par sniegto informāciju un izmantotajiem terminiem, vajadzības gadījumā tos atzīstot un risinot.Plānošana: kopīga lēmumu pieņemšana
Dalīties ar savām domām, kad tas ir atbilstoši: idejām, domu gaitu un dilemmām.
Pacienta iesaistīšana: piedāvāt ieteikumus un izvēles, nevis norādījumus; veicināt pacienta līdzdalību, ļaujot viņam izteikt savas idejas un ieteikumus.
Izvērtēt ārstēšanas iespējas.
Noskaidrot pacienta vēlmi piedalīties lēmumu pieņemšanas procesā.
Vienoties par abpusēji pieņemamu plānu: norādīt uz savu nostāju par pieejamajām iespējām, ja ir izvēle. Pacienta preferenču noskaidrošana.
Paliecināties, vai pacientam plāni ir pieņemami, vai ir risinātas bažas.5. FĀZE: KONSULTĀCIJAS PABEIGŠANA
Vienoties ar pacientu par nākamajiem soļiem — gan pacientam, gan ārstam.
Sniegt drošības tīklu, izskaidrojot iespējamos neparedzētos iznākumus, ko darīt, ja plāns nedarbojas, kad un kā meklēt palīdzību.
Sniegt īsu kopsavilkumu par konsultāciju un izskaidrot plānu.
Galīgā pārbaude: pārliecināties, vai pacients piekrīt un ir apmierināts ar plānu, vai nav kādu labojumu, jautājumu vai citu problēmu.Skaidrojuma un plānošanas iespējas JA tiek apspriests problēmas nozīmīgums un viedoklis:
Piedāvāt savu viedokli par notiekošo un, ja iespējams, nosaukt problēmu.
Pamatot viedokli.
Izskaidrot cēloņus, nopietnību, gaidāmo iznākumu, īstermiņa un ilgtermiņa sekas.
Noskaidrot pacienta uzskatus, reakciju un bažas attiecībā uz sniegto viedokli.JA tiek pārrunāta kopīga rīcības plāna izstrāde:
Iespēju apspriešana, piemēram, nekādu darbību neveikšana, izmeklēšana, medikamenti vai operācija, ne–medikamentozās ārstēšanas metodes (fizioterapija, mobilitātes palīglīdzekļi, hidratācija, psihoterapija), profilaktiskās darbības.
Informācijas sniegšana par piedāvātajām darbībām vai ārstēšanu (kādi soļi veicami, kā tie darbojas, ieguvumi) un priekšrocībām, iespējamajām blakusparādībām.
Pacienta viedokļa noskaidrošana par nepieciešamību veikt darbības, novērtēto ieguvumu, šķēršļiem, motivāciju.
Pacienta viedokļa pieņemšana, nepieciešamības gadījumā iestāšanās par alternatīvu skatījumu.
Izprast pacienta reakciju un bažas attiecībā uz ārstēšanas plāniem, to pieņemamību.
Ņemt vērā pacienta dzīvesveidu, uzskatus, kultūras fonu un iespējas.
Veicināt pacienta iesaisti attiecībā uz plāna īstenošanu, atbildības uzņemšanos un pašpaļāvību.
Jautāt par pacienta atbalsta sistēmām, apspriest citu pieejamo atbalstu.JA tiek apspriesti izmeklējumi un procedūras:
Sniegt skaidru informāciju par procedūrām, piemēram, ko pacients varētu piedzīvot, kā pacients tiks informēts par rezultātiem.
Procedūras sasaistīt ar ārstēšanas plānu: vērtības, mērķis.
Veicināt jautājumus un diskusiju par iespējamām bažām vai negatīvu iznākumu. [13 ]
Konsultāciju rīks ziemeļrietumu Anglijā
Ģimenes medicīnas ārstu apmācībā Lielbritānijā tiek izmantots konsultāciju rīks North West England consultation toolkit , kas sniedz vēl vienu, praksē vieglāk lietojamu konsultācijas struktūras modeli (tabula). [14 ]
Ziemeļaustrumu Anglijas konsultāciju rīks
Šā rīka praktiska izmantošana apvienojumā ar Kalgari—Kembridžas modeli topošajiem Lielbritānijas ģimenes ārstiem praktiskos semināros regulāri tiek mācīta sešas—astoņas reizes gadā. Pacienta lomas atveidei parasti tiek piesaistīti aktieri. Topošie ģimenes ārsti pēc kārtas ieņem ārsta lomu, praktizējot dažādas konsultācijas daļas, un pieredzējuši ģimenes ārsti kopā ar pārējiem rezidentiem analizē konsultācijas, dod padomus un dalās pieredzē, kā konsultāciju varētu vadīt konkrētās situācijās. Tiek sagaidīts, ka arī prakses ietvaros konsultācijas tiks vadītas pēc šā paša modeļa, tāpēc rezidenti regulāri tiek praktiski apmācīti kopīgu pieņemšanu laikā un vērtēti pēc spējas šo modeli lietot praksē. Vienā no gala eksāmeniem tiek pārbaudītas rezidenta prasmes konsultēt pēc šā modeļa dažādās situācijās, turklāt apvienojumā ar spēju demonstrēt klīniskās zināšanas.
Nobeigumā
Tā kā rakstā sniegtā informācija ir lietderīga un praksē izmantojama, ceru, ka pasaules vēsmas tuvākajā laikā sasniegs arī Latvijas medicīnas izglītības sistēmu un topošie ģimenes ārsti iegūs papildu rīku pacientu līdzestības un apmierinātības uzlabošanai.
