Kalpošana nav pareizā izvēle. Bērnu ķirurgs onkologs Jānis Krasts
Dažādos laikos dažādi sauktajā, bet vienmēr mūsu galvenajā bērnu slimnīcā Vienības gatvē viņš esot nonācis tieši tā. Taču ne jau gadījuma pēc izvēlējies būt ārsts, ne jau sagadīšanās dēļ strādā te vairāk nekā trīsdesmit gadu un divdesmito gadu vada ķirurģiski onkoloģisko nodaļu. "Esmu postpadomju "produkts", bet tagad ejam Rietumu medicīnas virzienā, un tas nozīmē, ka mainās gan pieeja ārstēšanai, gan algoritmi, gan arī ārsta vieta šajā sistēmā."
Kas tajā citāds nekā agrāk?
Kaut vai tas, ka vairs neatrodamies tik tuvu pacientam. Katram dakterim te, slimnīcas jaunā korpusa ārstu mājā, ir savs birojs. Tepat līdzās nodaļai, tomēr nostāk. Ikdienas saskare ar pacientiem un viņu vecākiem ir attālinātāka.
No vienas puses, atvieglo, jo ir iespēja vairāk laika rast lasīšanai, zinātniskam darbam... Bet no otras - esam tālāk no pacienta.
Pacientu vecāki droši vien gribētu ienākt arī jūsu kabinetā - izrunāties, paraudāt, saņemt ārsta mierinājumu.
Grib gan, bet ne tik daudz tādēļ, lai raudātu, tas bija raksturīgāk senāk. Tagad daudz ko nosaka ārstēšanas algoritmi: tie ir tādi paši, kādus lieto citur Eiropā un pasaulē, un tie ļauj labāk prognozēt operācijas iznākumu, izskaidrot vecākiem, ko un kā varam darīt. Turklāt daudz vairāk darbojamies komandā. Nav vairs viena brīnumdaktera, kas pacienta labā varētu paveikt ko nesalīdzināmi vairāk vai labāk nekā pārējie. Darām kopīgu darbu: pacients ārstējas nodaļā, nevis ir viena ārsta ziņā. Tā ir visā pasaulē. Bet vienlaikus strādāt ir arī komplicētāk, daudz vairāk jālasa, jāpārzina ārstēšanas metodes un algoritmi savā darbības jomā. Turklāt dažādās pieejas ārstēšanā nav akmenī iecirstas.
Nē, tā nav. Veicam vairāk dažādu manipulāciju, bet pacientu skaits, kam ķirurģiski ārstējama, piemēram, trūce vai kāda iedzimta anomālija, ir diezgan prognozējams: ir zināms, cik šādu gadījumu, rēķinot uz iedzīvotāju daudzumu noteiktā vecumgrupā, ik gadu varētu būt.
Mūsu, otrās nodaļas, ziņā ir trīs aprūpes programmas: plānveida ķirurģiskā ārstēšana, torakālās jeb krūškurvja operācijas - plaušu, strutainu slimību, dažādu iedzimtu patoloģiju ķirurģija, arī jaundzimušajiem. Un nozīmīga onkoķirurģijas programma.
Nē, cenšamies specializēties katrs savā iecienītākajā programmā. Mana prioritāte ir bērnu onkoloģija. Esmu to diezgan daudz mācījies jau kopš 1990. gadiem, stažējies ārzemēs - Minsteres Universitātes klīnikā un Berlin-Buch klīnikā Vācijā. Jāstrādā sadarbībā ar onkohematologiem, kas specializētā nodaļā nodarbojas ar visu audzēju terapiju. Mēs tajā iesaistāmies, kad nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, tāpat veicam diagnostikas manipulācijas - biopsijas, citus papildu izmeklējumus, kas var palīdzēt agrīni un precīzi noteikt audzēja raksturu.
Otra joma, kurā esmu specializējies, ir iedzimtas plaušu un krūškurvja patoloģijas. Interesanta un unikāla programma ir krūškurvja deformāciju ķirurģija. Esam vienīgā klīnika Latvijā, kur strādā šajā jomā, tāpēc pie mums nāk arī jau pieauguši, divdesmitgadīgi puiši, kas nav mierā ar savu ķermeni, nespēj psiholoģiski sadzīvot ar šādu deformāciju, pārdzīvo un kautrējas tās dēļ. Tā kā esam sertificēti arī pieaugušo torakālajā ķirurģijā, varam labot šo viņu ķermeņa defektu.
Uzskata, ka aptuveni 40 procentiem šo anomāliju ir ģenētiska izcelsme. Vērst par labu, iegūt tādu rezultātu, kas apmierina pacientu, - to var. Bet svarīgi ir to darīt īstajā brīdī, nenokavēt, jo nobriedušiem cilvēkiem pēc trīsdesmit gadu vecuma to neiesaka. Vislabāk šādu deformāciju koriģēt pusaudža vecumā. Tā ir jauna, samērā nesen adaptēta, interesanta un vajadzīga operācija. Mēs to veicam kopš 2005. gada. Tā ir sava veida rozīnīte torakālajā ķirurģijā.
Kur ir šī odziņa ārstam?
Iespējā sasniegt labu rezultātu ar mazinvazīvu operāciju. Kādreiz taisījām plašu rezekciju krūškurvī, operācija ilga trīs stundas. Tagad visu paveicam 50 minūtēs, ieliekot implantātu. Tā ir jauna domāšana, citāda pieeja, kas sniedz labu rezultātu - 95 procentos gadījumu operācijas iznākums apmierina gan ārstu, gan pacientu. Tas ir daudz.
Vissaspringtākā, emocionāli smagākā jūsu darba daļa laikam ir onkoķirurģija. Ja mazam bērnam, nereti pat zīdainim jāveic operācija, tas vecākiem ir psiholoģiski smags pārdzīvojums. Un kur vēl tad, ja operējams audzējs.
Protams, vecāki nobijušies, stress ir liels. Taču kopš 1990. gadiem šī nozare ir ļoti attīstījusies, ar iepriekšējo desmitgadi to vispār nevar salīdzināt. Pašlaik bērnu onkoloģija ir starpdisciplināra medicīnas nozare, kurā piedalās daudz speciālistu, bet galvenais ir onkohematologs. Ķirurgs šajā procesā veic ļoti būtisku, taču tikai vienu posmu.
Izārstēšanās iespējas un rezultāti ir daudz labāki, tomēr ļoti daudz kas atkarīgs no slimības rakstura, no ļaundabīgo šūnu morfoloģiskajām īpatnībām. Jāoperē tad, ja izveidojies orgānu audzējs, piemēram, nieres vai kaulu, kas ar citām metodēm nav ārstējams.
Onkoloģiskie pacienti pie mums nonāk dažādi - gan no onkohematoloģijas nodaļas, gan ar ģimenes ārsta nosūtījumu, gan no mūsu konsultatīvās poliklīnikas un neatliekamās palīdzības nodaļas, ja bērns uz slimnīcu atvests ar, piemēram, akūtām sāpēm vēderā, kuru cēlonis izrādās audzējs.
Viņiem ir cita veida audzēji nekā pieaugušajiem - embrionāli, bet arī šādu audzēju svarīgi atklāt agrīni, kamēr nav attīstījušās metastāzes. Ja ļaundabīgās šūnas nav izsējušās pa visu organismu, prognoze ir labāka.
Būtiski arī tas, kā reaģē pacienta organisms, kā pacieš ārstēšanu, cik spēcīga ir imūnsistēma, vai ir kāda blakus slimība.
Ne dzīvesveids, ne vide, ne iedzimtība nav to iemesls: ja kādam bijis embrionāls audzējs, viņa bērniem nav lielāks risks to pārmantot - tādu pierādījumu nav. Ir diezgan pastāvīgs skaits, cik daudz šādu audzēju populācijā rodas. Piemēram, nieres vēzis Latvijā katru gadu tiek atklāts vidēji pieciem līdz septiņiem bērniem. Embrionālu audzēju cēlonis lielākoties ir organoģenēzes traucējumi, bērnam atrodoties embrija stadijā. Lai atklātu tās iespējamību, būtu jādiagnosticē hromosomu līmenī, jāveic ģenētiska sijājošā diagnostika, ko bagātajās valstīs arī dara.
Ir ļoti svarīgi to konstatēt agrīni, bērnus preventīvi izmeklējot ar ultrasonogrāfijas metodi. Simptomi, kas vedinātu par to domāt, ir grūti nosakāmi, mazi bērniņi jau nespēj pastāstīt par savu pašsajūtu. Tāpēc ideāla būtu visaptveroša diagnostika: vēdera dobuma ultrasonogrāfija, aktīvi šo gadījumu meklējumi tūlīt pēc dzimšanas, trīs mēnešu un gada vecumā.
Embrionālus audzējus Latvijā ik gadu diagnosticē 10-15 bērniem no aptuveni divdesmit tūkstošiem jaundzimušo. Lielākoties līdz mazuļa gada vecumam, kādu daļu arī divus trīs gadus vecajiem - bieži vien vecāki paši, mazgājot vai spēlējoties ar bērnu, satausta kādu bumbuli. Bet, kad tas šādi samanāms, veidojums jau ir diezgan liels.
Ja slimību atklāj pirmajā vai otrajā stadijā, prognoze parasti ir laba. Sarežģītāk ir ceturtajā stadijā, kad audzējs ir diseminēts, tā šūnas nonākušas plaušās, kaulos. Vai arī tad, ja bērna organisms izsīkst terapijas dēļ vai viņam ir kāda cita slimība, kas neļauj turpināt onkoloģisko ārstēšanu.
Jā, ir gan. Augstskolu beidzu un strādāt sāku kā pieaugušo ķirurgs, trīs gadus biju ķirurgs Jūrmalas slimnīcā. Pieeja, kā operēt bērnu un kā pieaugušo, ir atšķirīga.
Kā nonācāt bērnu ķirurģijā?
Dzīvē viss ir gadījuma varā. Viņa Augstība Gadījums piedāvā iespējas, ko vai nu izmanto, vai ne. Iespēja strādāt klīniskajā (tagad - universitātes) slimnīcā radīja izdevību nodarboties ar cita līmeņa ārstniecību nekā darbs vietējā slimnīcā un citas pakāpes profesionālo izaugsmi. No tādas jau lielākoties neatsakās. Jūrmalā veicu kuņģa, žultspūšļa, trūču plānveida operācijas, kas atbilst reģionālas slimnīcas profilam; tās bija atvērtas vēdera dobuma operācijas, jo laparoskopijas tolaik vēl nebija. Te tā latiņa nenoliedzami bija augstāka. Turklāt sagadījās, ka tolaik jau biju darba meklējumos, gribēju iet kaut kur tālāk, sasniegt vairāk.
Tagad ceļš uz šo specialitāti ir citāds, jo bērnu ķirurģiju pārsvarā apgūst pediatri. Taču, ja ārstam ir pieredze arī operāciju veikšanā pieaugušajiem, skatījums ir plašāks. Bērnu ķirurģija atšķiras ar to, ka ļoti svarīgi ir operēt maigāk, iespējami maztraumatiski, izdarot nelielus, smalkus griezienus.
Bērna organisms ir ļoti jutīgs un tāpēc maksimāli saudzējams, bet pat pēc lielām, smagām operācijām mazie pacienti samērā ātri atgūstas, rehabilitējas - ja viss pareizi izdarīts, brūces strauji sadzīst. To nosaka organisma īpatnība, tā imunoloģiskais stāvoklis.
Es sacītu - vajag citu pieeju, domāšanu. Un arī operāciju metodika atšķiras.
Vai pāreja no pieaugušo ķirurģijas uz bērnu ķirurģiju bija vienkārša un viegla?
Nebija gan. Taču ārsts, kas savā profesijā strādājis vien dažus gadus, kā es tolaik, vēl nav tik dziļi iekšā medicīnā, viņš vēl mācās. Tad par ķirurgu vispār kļuva stipri atšķirīgi - pēc teorētisko studiju beigšanas viens gads internatūrā, specialitātē tiki iemests daudz ātrāk un straujāk, daudz ko iemācoties praktiskā darbā un semināros. Tagad pilnvērtīgi, patstāvīgi praktizēt ķirurgs var sākt pēc ārsta grāda iegūšanas un piecus gadus ilgām studijām rezidentūrā, kad kopumā izglītojies vienpadsmit gadus.
Tas ir labi?
Tas ir smagi, bet ātrāk to apgūt nevar. Nav cita ceļa kā vien daudz un ilgi mācīties.
Kā jums padevās mācīšanās?
Te bija kolēģi, skolotāji - nodaļas vadītājs Jānis Putnieks, profesors Jānis Gaujēns. No viņiem mācījos visas lielās, sarežģītās lietas - audzēju operācijas,
plaušu ķirurģiju. Bija arī iespēja zināšanas papildināt kvalifikācijas kursos toreizējā Ļeņingradā, arī Maskavā, bet ļoti daudz ko apguvu, strādājot praktiski.
Tagad pats esat skolotājs.
Zināmā mērā varbūt. Mācīties nāk rezidenti, arī ģimenes ārsti - lai zinātu, kādos bērna attīstības posmos un ar kādiem simptomiem pacients jāsūta pie ķirurga, kad nevajadzētu satraukties un vecāki jānomierina.
Katru mazuli ar nabas bruku pie ķirurga nevajadzētu sūtīt - tā lielākoties ir kosmētiska problēma. Bet pacienti, kam ir hemangiomas - labdabīgi asinsvadu veidojumi -, pie mums nonāk tikai pēc gada vecuma, lai gan šos labdabīgos asinsvadu veidojumus vajadzētu ārstēt pusotru mēnesi pēc dzimšanas.
Vienā dienā meistari nerodas, taču tagad pēc rezidentūras ķirurgs ir gatavs veikt praktiski visas dienas stacionāra ikdienišķās operācijas. Ar laiku, strādājot nodaļā, pakāpeniski uzkrāj pieredzi sarežģītākām. Lai iemācītos operēt, ir ļoti daudz jāredz un jāasistē. Ja arī teorētiski zināms, kas un kā veicams, ir jābūt klāt vismaz trīsdesmit tādās operācijās, pirms pats var ķerties pie praktiskas darīšanas.
Bet jaunie kolēģi ir spējīgi, labi apguvuši bērnu operācijas, forši operē. Turklāt strādājam kopīgi - ja nu kaut kas neiet, kā vajadzētu, parādām priekšā, kas un kā būtu jādara.
Foto: Inese Austruma un no J. Krasta personīgā arhīva
Pilnu raksta versiju lasiet "Doctus" 2014. gada marta numurā