Ivars Krastiņš, Agita Lūse: Hipokrata zvērests – mediķu tēvreize?

Hipokratisko rakstu latviešu tulkojuma autore Agnese Gaile raksta: "Patiesībā nepavisam nav skaidrs, kuru traktātu autors ir pats Hipokrats, taču droši ir zināms, ka ārstu zvērests nav viņa formulēts. Vēl vairāk - nav īstas skaidrības, kādi bija paša Hipokrata aizstāvētie ārstēšanas paņēmieni un izpratne par cilvēka uzbūvi, jo traktātos, kas nepārprotami pārstāv dažādas ārstu skolas, nereti pausti pilnīgi pretrunīgi uzskati." Ko, saņemot diplomu, ārsts īsti apsola? Kāda ir Hipokrata zvēresta loma šodien un kā laiks revidē profesiju zvērestu?

Esam no vienas cilts

Bijušais Rīgas Stradiņa universitātes rektors, tagad profesors J. Vētra domā, ka "tauta visbiežāk nezina, kas īsti tai tiek zvērēts. Līdz ar to arī rodas virkne pārpratumu. Mediķim Hipokrata zvērests nav tiesību akts, no kura izriet juridiskās normās balstītas tiesības un pienākumi, bet vairāk morāls akts."

Kā RSU rektoram man pie Hipokrata zvēresta teksta bija jāatgriežas vairākkārt. Tomēr savulaik, strādājot Latvijas Traumatoloģijas un ortopēdijas institūtā, pirmais un galvenais, ko no zvērestā apsolītā centos pildīt, bija pacientu noslēpuma glabāšana. Reizēm, strādājot ar studentiem, kuri nāk un cilā slimības vēstures, to pildīt nav nemaz tik viegli, tomēr ārsta pienākums ir neizpaust nevienam to, ko pacients par savu veselību vai ģimenes problēmām viņam uzticējis. Otra īpaši mūsdienās ļoti aktuāla tēze, kas arī nāk no Hipokrata zvēresta, - mediķis nedrīkst liegt padomu, ja kāds viņam to lūdz. Zināms, ka, medicīnai komercializējoties, zināšanas kļūst par kapitālu, kuru pārdot var par lielu naudu. Bet, lai tā vienkārši ņemtu un dalītos... Tam jābūt īpašai motivācijai, vai ne?

Hipokrata zvērests savā dziļākajā būtībā uzsver mediķa profesijas ekskluzīvo statusu. Neviens cits šādu solījumu nedod. Hipokrata zvērestu ar nelielām izmaiņām solījuma tekstā dod visas ārstnieciskās personas (gan fizioterapeiti, gan ergoterapeiti u. c.). Tas rosina ārstu solidaritāti, veido profesionālās piederības izjūtu, Gens una sumus (esam no vienas cilts), kas ir arī ārstu biedrības karogā. RSU pagājušajā gadā raisījās diskusija par to, vai nebūtu vienkāršāk atnākt un parakstīties zem zvēresta teksta, nevis skaļi korī kaut ko skaitīt. Beigās tomēr nonācām pie secinājuma, ka ļoti svarīgs ir arī šis publiskais akts. Neviens mūs nespiež dod šādu solījumu, bet mēs to darām... Iespējams, ārsts daudzus gadus pēc augstskolas beigšanas šo solījumu vārds vārdā vairs neatceras, tomēr paliek emocionālā noskaņa, kāda bijusi zvēres ta nodošanas brīdī.

Protams, laiks šādus profesionālos zvērestus revidē. Mainās ideoloģiskie uzslāņojumi. Ja padomju laikā svinīgi solījām padomju tautai, tagad solām Latvijas tautai utt. Bet morālā atbildība ir kas tāds, kas stāv pāri laikam. Personīgi manai profesionālajai darbībai šis zvērests uzliek kaut ko līdzīgu ietvaram. Līdzīgi kā kristīgajā baznīcā ir Tēvreize, mums, ārstiem ir Hipokrata zvērests, kurā nedaudzos teikumos pateikts pats būtiskākais. Protams, neviens to neatkārto pirms katras operācijas, bet es nekad neaizmirsīšu, ka šādu zvērestu esmu devis.

Hipokratisko rakstu tulkotāja Agnese Gaile ļoti argumentēti pierādījusi, ka šobrīd neviens vairs nevar droši apgalvot, ka zvērestu sacerējis Hipokrats. Tāpēc nu jau vairākus gadus RSU lietojam jēdzienu Hipokratiskais zvērests. Tādējādi uzsveram Hipokrata skolu, kuras pārstāvji pirmoreiz cilvēces vēsturē ārstēšanai, kā arī ārstniecības procesa novērtēšanai ierosmes smēlās pašā cilvēkā. Nevis transcendentāliem līdzekļiem centās harmonizēt garu, kam savukārt vajadzēja labvēlīgi ietekmēt cilvēka miesu. Piemēram, Divupē par cilvēka veselību sprieda pēc viņa ganāmpulka aitu aknu stāvokļa. Līdzīgu metožu visā pasaulē bija simtiem. Neviena no tām neparedzēja iedziļināšanos tajā, ko jūt vai domā pats pacients. Līdz ar Hipokratu medicīnas vēsturē ienāca joprojām aktuālā aksioma: pacients kopā ar ārstu pret slimību.

Protams, Hipokrata zvērestu nevar uzskatīt par ētikas kodeksu. Profesionālā ētika tomēr ir daudz plašāks jēdziens, un tā skar vairākas jomas, kurās darbojoties nepieciešamas konkrētas zināšanas (piemēram, jautājumā par cilmes šūnām vai asins pārliešanu utt.) un rīcība, zināma kvalifikācija. Bet Hipokrata zvērests nenoliedzami ir viens no medicīnas ētikas stūrakmeņiem.

To, ka arī sabiedrība Hipokrata zvērestu uzskata par ko tādu, kas ārsta profesijai piešķir īpašu statusu, apliecina kāds sens gadījums, ko man reiz stāstīja RSU rektors profesors Jānis Gardovskis. Klīnikā pēc svētkiem ievests kāds alkoholiķis ar pankreatītu smagā formā. Ārsts tā kā mēģinājis viņu audzināt, brīdināt: ja viņš turpinās lietot alkoholu, pankreatītu izārstēt nebūs iespējams. Uz to pacients atbildējis: "Pitagora zvērestu devi un ārstē!" Viņam ir vienalga, vai ārsts devis Hipokrata vai Pitagora zvērestu, bet diez vai viņš kaut ko tādu teiktu, piemēram, advokātam vai citas profesijas pārstāvim... Manuprāt, lai cilvēki zinātu, par ko ir dziesma, nenāktu par ļaunu šo zvērestu ik pa laikam kaut kur publicēt.

Kaut kādam solījumam ir jābūt - katrs jau kaut kam tic

"Padomju laikā bija padomju ārsta solījums. Droši vien tas bija kaut kas līdzīgs Hipokrata zvērestam, tikai pārveidots tā, "lai māmiņai un tētiņam, un Staļinam ir prieks". Svinīgs solījums, no kura man nekas nav palicis prātā. Toties es zinu, kas ir Hipokrata darbos," saka dr. I. Krastiņš.

Pretrunu zvēresta izpratnē, pacientu un ārstu interpretācijā, manuprāt, nav. Īstā problēma ir citur - lielākā daļā no tiem, kas kaismīgi piesauc Hipokrata zvērestu, nav to lasījuši. Tā mūsu sabiedrībā ir pieņemts - runāt par to, ko nezina.

Manā izpratnē ir divas ļoti būtiskas lietas, kas ir Hipokrata zvērestā. Viens - "visu, ko es redzu, dzirdu ārstēšanas laikā, pat tad, ja tam nav nekāda sakara ar ārstēšanu, bet kas skar cilvēku dzīvi un par ko nevajadzētu runāt uz āru, es paturēšu pie sevis un nevienam nekad neizpaudīšu". Tā ir ļoti svarīga lieta, nedrīkst klačoties riņķī. Otrs - "es ārstēšu, balstoties uz savām spējām un savu spriedumu tā, lai pacientam būtu labums. Es aizsargāšu pacientu no ļaunuma un netaisnības. Jebkurā mājā, kurā es ieiešu, es to darīšu tikai tādēļ, lai labums būtu slimajam. Es atturēšos no jebkādas tīšas netaisnības vai ļaunuma." Tas ir diezgan viennozīmīgi pateikts angļu tekstā, grieķiski es nemāku. Lai šo apsolītu un ievērotu, ir pilnīgi vienalga, pie kā cilvēks zvēr. Bet kaut kādam solījumam ir jābūt, katrs jau kaut kam tic.

To, ko parasti piesauc - "es visus ārstēšu un lai man nekas par to netiek" -, es neko tādu šajā zvērestā neredzu. Nezinu, no kurienes tas radies.

No negodprātības nav pasargāta neviena profesija - ir tiesneši, kas ņem kukuļus, ir policisti, kas dara to pašu, ir pērkami žurnālisti. Tāpat ir blēži un izspiedēji ārsti. To neviens nevar noliegt. Ārsti ir mūsu sabiedrības daļa. Ļoti lielu ļaunumu nodarīja lielinieki, kuru pirmais veselības tautas komisārs teica - gan jau slimnieki ārstu pabaros, ārstam alga nav jāmaksā. Ir citas kultūras, piemēram, skandināvu, kur nekas tāds nav iedomājams. Viņi skatās uz jums milzīgām acīm - kā? Nes ārstam pudeli? Par ko?

Ārsta godprātību noteikti ietekmē arī ārēji faktori. Sabiedrības ārkārtīgi negatīvā attieksme pret ārstiem panāk atgriezenisku efektu. Jo ārsts domā - jūs man šitā, tad es jums tā. Tā bērnišķīgi, bet daļā gadījumu tiešām tāda reakcija ir.

Mēs visi labprāt kritizējam baletu, kaut gan neviens no mums tā īsti neprot dejot. Baletdejotājs grib, lai kāds viņu paslavētu, cik forši viņam ir sanākusi piruete vai trešā pozīcija. Tajā pašā laikā viņš brīnišķīgi apzinās, ka neviens par baletu neko sakarīgu pateikt nevar. Viņš jūtas vientuļš, jo viņu nesaprot. Ārstam ir tieši tāpat. Darbs grūts, riņķī milzums nejēgu, kas viņu lamā. Internetā palasiet - visi jānošauj, jāpakar un arī algu pielikumu viņiem nevajag. Tas nekādā veidā neveicina attieksmes uzlabošanos pret pacientiem, pret pacientu radiniekiem, tuviniekiem.

Ja traumpunktā diennakts laikā ir 30 pilsoņu, galvu varu likt ķīlā, ka 25 no viņiem ir dzērumā dabūjuši pa tauri. Atnāk, lamājas visiem skaistajiem vārdiem. Tie nabaga pārējie pieci pazūd agresīvajā masā ar neglīto uzvedību. Un, kad līdz dakterim nonāk in teliģenta kundze, pensionēta skolotāja, kura pakrita uz ielas un salauza kāju, ārsts ar viņu sāk runāt tāpat kā ar iepriekšējo dzērāju. Viņš nespēj pārorientēties. Turklāt tie, kuri 20 gadu savu organismu apzināti nodzirdījuši vai nopīpējuši, vēlas tieši tādu pašu attieksmi, kāda būtu pret cilvēku, kurš ir atturībnieks, ar veselīgu dzīvesveidu, katru rītu skrējis gar jūru un ēdis diedzētus kviešu graudus. Principā tas ir netaisnīgi. Sabiedrība degradējas, un medicīnā arī to jūt.

Kā Jaunā un Vecā Derība

"Ārstiem Hipokrata zvērests varētu būt viens no pieturpunktiem vai ceļazīmēm viņu tapšanā par kvalificētiem speciālistiem, sava veida profesionālā rituāla izpilde," uzskata sociālantropoloģe A. Lūse. "Tiesa, Hipokrata zvērestu nevar salīdzināt ar to solījumu, ko viens otram dod jaunlaulātie baznīcā."

Kādā konferencē Ungārijā ārsts, kurš ir arī antropologs, stāstīja par iespaidiem, aptaujājot jaunākos kolēģus - pēdējo kursu medicīnas studentus. Viņš izvirzīja tēzi, ka visa medicīniskā izglītība ir ne tikai zināšanu un prasmju apguve, bet arī virkne pārejas rituālu, kas nosaka, kad students pirmo reizi drīkst uzvilkt balto halātu, kad - pieskarties pacientam utt. Kolēģi pret jaunajiem kā līdztiesīgiem sāk izturēties tikai tad, kad viņi nolikuši farmakoloģijas eksāmenu. Un tad vēl ir arī virkne pašu studentu sarīkotu rituālu. Tāpēc nav brīnums, ka pašam studentam emocionāli nozīmīgāks par Hipokrata zvērestu šķiet, piemēram, brīdis, kad viņš var reāli pieskarties pacientam un viņa labā kaut ko darīt. Turklāt, ņemot vērā zvēresta teksta vecumu, nav brīnums, ka XXI gadsimta cilvēkam daudz kas no tajā teiktā ir tukša skaņa. Kas, piemēram, domāts ar prasību, ka ārstam jābūt svētbijīgam dzīvē un veicot amata pienākumus? Zvēresta tekstā tas nav izskaidrots, un to varam interpretēt dažādi. Turklāt arī zvēresta tulkojumi ir diezgan pretrunīgi.

Tāpēc pieļauju iespēju, ka jaunais ārsts var pilnībā neizprast šo tek-stu un vienalga būt labs speciālists ar augstu morālo stāju. Sabiedrībai bīstams viņš kļūst tad, ja attiecībā uz savu profesiju viņam nav vispār nekādu vērtību orientieru. Apgūstot ārsta profesiju, daudzas lietas tiek apgūtas, par tām skaļi nerunājot, vadoties no skolotāju piemēra. Manuprāt, pastāvot labai izglītībai un labām personiskām attiecībām starp studentiem kā mācekļiem un pieredzējušiem ārstiem kā skolotājiem, noteikti tālāk tiks nodoti arī profesijas ētiskie standarti. Medicīnas antropoloģija apliecina, cik daudz emocionālu pārmaiņu jāpiedzīvo studentam, lai viņš kļūtu par ārstu. Un vairākumā gadījumu šīs pārmaiņas arī notiek.

Sabiedrībā diezgan spēcīgi iesakņojies uzskats, ka tam, kas nāk no pagātnes, ir lielāks spēks. Protams, Hipokrata zvērestā ir daudzas pamatvērtības, kas aktualitāti nav zaudējušas joprojām: profesionālā solidaritāte, cilvēka dzīvības vērtība, tas, ka nedrīkst jaukt personisko dzīvi ar profesionālu pienākumu pildīšanu utt. Tāpat arī mūsdienām ļoti būtiskas tēzes, piemēram, ārstam palīdzība jāsniedz neatkarīgi no pacienta sociālā stāvokļa. Taču, vai, piemēram, politiskajam bēglim, kurš, vairākus mēnešus bēguļojot, pazaudējis visus dokumentus, pieejama tāda pati medicīniskā palīdzība kā pārējiem? Šis jautājums šobrīd, manuprāt, ir ļoti aktuāls.

Šādu tekstu var uztvert līdzīgi Jaunajai un Vecajai Derībai, kuru tapšanā iesaistīts daudz dažādu cilvēku, kas pārstāv dažādus laikmetus un arīdzan intereses. Hipokrata zvērests nāk no laikiem, kad profesionālais aicinājums bija svēta lieta un ārsti līdzīgi citu amatu pratējiem veidoja noteiktu solidāru kopienu ar saviem likumiem un tradīcijām. Taču nedomāju, ka XXI gadsimta sākumā šo seno tekstu varētu racionāli izmantot kā ārstu ētikas kodeksa pamatu. Turklāt daudzas no zvērestā minētajām tēzēm izraisa karstas diskusijas. Kaut vai jautājums par eitanāziju. Kur ir tā dzīvības un nāves robeža, pēc kuras pārkāpšanas mākslīga dzīvības procesu paildzināšana zaudē jēgu? Protams, situācijas ir dažādas...

Pacienti Hipokrata zvērestu parasti identificē kā vienu no ārsta profesionālās piederības kritērijiem, kas apliecina šīs profesijas īpašo statusu, ētisko pozīciju un ārsta atbildību sabiedrības priekšā. Pacienti gaida, lai mediķi uzņemtos atbildību par slimības novēršanu, būtu emocionāli jūtīgi un pieejami. Savukārt ārsti biežāk domā nevis par emocijām, bet gan par konstruktīvu problēmas risinājumu. Turklāt jāņem vērā, ka mediķi - tieši tāpat kā pacienti - nav izolēti no valsts iekārtas un dažādām valdības politikas peripetijām. Laiki, kad ārsti bija samērā neatkarīgas profesijas pārstāvji (kas paši noteica savus standartus, lēma par ētikas kodeksu un to, kā izturēties pret pacientiem), pieder pagātnei. XX gadsimtā pacienta un ārsta attiecības tika atvērtas. Tajās ienāca trešais - valsts. Mūsdienās pacienti ļoti labi apzinās, ka tie ir viņi, kas pasūta mūziku. Vairākums ārstu ir valsts algoti ierēdņi, līdz ar to mediķi, protams, var nodot zvērestu, bet, ja tas neatbildīs darba devēju prasībām vai nepietiks attiecīgajam mērķim atvēlēto resursu, ārsta svinīgajam solījumam nebūs seguma. Mazliet privileģētākā situācijā ir privātā medicīna, bet - cik daudzi šobrīd to var atļauties?

Zināma spriedze pastāv starp ārstiem un brīvā tirgus mehānismiem. Līdz ar to mediķiem jāapmierina gan augstās pacientu prasības, gan jāuzņemas atbildība par dažādiem profesijas uzliktiem standartiem un ar tiem saistītu risku. Daudzās un bieži nevajadzīgās procedūras, kuras ārsti spiesti veikt, lai apmierinātu neskaitāmo veselības aģentūru prasības attiecībā uz kabinetu aprīkojumu utt., protams, atņem laiku slimniekiem. Patiesībā par to vajadzēja atbildēt valstij kā starpniekam. Tad arī mediķim atliktu laiks, lai nesteidzīgi uzklausītu pacientus.

Nav brīnums, ja mūsdienu ārsts, kurš spiests atbildēt par tik ļoti daudz ko, pildot birokrātiskas prasības, kādā brīdī aizmirst pašu būtiskāko... Šobrīd, kad tik daudzas lietas tiek kārtotas caur kliķēm, mums kā ūdens un gaiss ir nepieciešama tas, ko filozofs Jirgens Habermāss sauc par saziņas ētiku.

Foto: Inese Austruma un Ilze Vainovska