Vulvovagināla kandidoze

Vulvovaginīts

AVOTS: Samra-Latif OM. Vulvovaginitis. Medscape, Updated: Mar 27, 2014.

Epidemioloģija

Candida spp. dzimumorgānos identificētas 10-20% veselu sieviešu reproduktīvā vecumā, 6-7% sieviešu menopauzes vecumā un 3-6% meiteņu pirms pubertātes. Tomēr šo sēnīšu klātbūtne dzimumorgānos vēl nenozīmē slimību. Lai diagnosticētu vulvovaginīta diagnozi, jābūt vulvovaginālam iekaisumam. Vulvovaginālas kandidozes izplatību noteikt grūti, jo klīniski diagnozi bieži nosaka tikai pēc simptomiem un neapstiprina mikroskopiski vai uzsējumā (apmēram pusei sieviešu ar klīniski noteiktu diagnozi ir cita slimība). Turklāt plaši izplatītā bezrecepšu antimikotisko medikamentu lietošana apgrūtina epidemioloģiskos pētījumus. Bieži vien izplatība tiek pārvērtēta, pacienšu ziņotā izplatība ir lielāka nekā reālā.

Aptaujās vulvovagināla kandidoze vairāk minēta sievietēm reproduktīvā vecumā: 55% universitāšu studenšu ziņojušas par vismaz vienu ārsta apstiprinātu epizodi līdz 25 gadu vecumam, 29-49% sieviešu vecumā pirms menopauzes ziņojušas par vismaz vienu epizodi dzīves laikā un 9% sieviešu bijušas vismaz četras epizodes gada laikā. Sievietēm ar sākotnēju infekciju iespējamība, ka attīstīsies rekurenta infekcija, ir 10% sievietēm 25 gadu vecumā un 25% - 50 gadu vecumā.

Izplatība pieaug ar vecumu līdz menopauzes vecumam. Pēc menopauzes šī infekcija vairs nav bieži sastopama, ja vien sieviete nelieto estrogēnus. Tāpat infekcija nav izplatīta meitenēm vecumā pirms pubertātes.

Riska faktori

• Nesen lietotas antibiotikas.
• Nekontrolēts cukura diabēts, augsts glikozes līmenis asinīs un urīnā veicina infekcijas attīstību.
• Grūtniecība un pēkšņas hormonu līmeņa svārstības.
• Orālās hormonālās kontracepcijas lietošana.
• Imūnsistēmas traucējumi.
• Endokrīnas un vairogdziedzera patoloģijas.
• Kortikosteroīdu lietošana.

Simptomi un pazīmes

Vulvovaginālas kandidozes simptomi un pazīmes:

• primārais slimības simptoms ir vulvas nieze un dedzināšana;
• apsārtums un nieze vulvas rajonā;
• piena sēnītes gabali - parasti brīvi pielipuši vulvai;
• biezi, balti izdalījumi no maksts;
• izteikta tūska un vulvas lihenifikācija ar vāji nosakāmu robežu;
• pelēcīgs spīdums uz epitēlija šūnām;
• izteikta nieze un dedzināšana;
• kairinājums un sāpes.

Akūtas vulvovaginozes gadījumos nieze un dedzināšana vulvas rajonā ir galvenie simptomi. Pacientes parasti sūdzas par abiem šiem simptomiem pēc dzimumakta vai pēc urinācijas. Simptomi var būt tik traucējoši, ka sievietes izvairās no dzimumattiecībām. Izmeklēšanas laikā redz apsārtumu un tūsku. Izsitumi var būt uz augšstilbiem un starpenē. Redzami pielipuši piena sēnītes gabali uz vulvas, ir biezi, balti izdalījumi no maksts.

Hroniskas vulvovaginālas kandidozes gadījumos novēro citu ainu, ir izteikta vulvas tūska un lihenifikācija ar vāji nosakāmām robežām. Bieži novērojams pelēcīgs spīdums. Simptomi, par kuriem pacientes visbiežāk sūdzas, ir izteikta nieze, dedzināšana, kairinājums un sāpes. Pacientes ar hronisku kandidozi lielākoties ir gados vecākas, ar lieko svaru un slimo ar cukura diabētu.

Diagnostika

Laboratoriskie izmeklējumi: maksts pH pārbaude un mikroskopija. Sēnīšu kultūra jāaudzē, ja vulvovaginālas kandidozes diagnoze ir neskaidra. Diagnoze atkarīga no Candida spp. esības (nosaka ar wet mount testu vai kālija hidroksīda testu) un klīniskajiem simptomiem. Maksts pH līmenis vulvovaginālas kandidozes gadījumā parasti ir normāls.

Lielākajā daļā pētījumu pierādīts, ka 85-90% gadījumu vulvovaginālu kandidozi izraisa C. albicans. Tāpēc sākotnējā izmeklēšanā lielākā daļa ārstu sēnīšu kultūru neizmanto. Turklāt sēnīšu kultūras ir pārāk jutīgas, var atrast to kolonijas, bet simptomus tās neizraisa.

Ārstēšana

Akūta vulvovagināla kandidoze

Kandidozes gadījumos bieži vien pietiek ar bezrecepšu medikamentiem. Ir intravagināli ievadāmi butokonazola, klotrimazola, mikonazola un tiokonazola preparāti. Tomēr pašārstēšanos ar bezrecepšu medikamentiem var ieteikt tikai tām sievietēm, kam jau iepriekš ir diagnosticēta vulvovagināla kandidoze un kam vieni un tie paši simptomi aizvien atkārtojas.

Apsverot ārstēšanas režīmu, jānodala sporādiskas un atkārtotas epizodes, tas ir ļoti svarīgi. Nekomplicētus sporādiskus vulvovaginālas kandidozes gadījumus parasti izraisa C. albicans. Lielākā daļa C. albicans celmu ir jutīgi uz azolu grupas pretsēnīšu medikamentiem un parasti labi reaģē uz ārstēšanu. Pētījumos nav pierādītas atšķirības in vitro aktivitātē un klīniskajā efektivitātē dažādiem azolu klases līdzekļiem, ārstējot nekomplicētus gadījumus (skat. tabulu). Ārstēšanas izvēle parasti atkarīga no pacientes vēlmēm. Ir neskaitāmi antimikotiskie līdzekļi vulvovaginālas kandidozes ārstēšanai, kas lietojami gan perorāli, gan lokāli. Tomēr, lietojot medikamentu perorāli, jāatceras par iespējamo mijiedarbību ar citiem zāļlīdzekļiem. Mijiedarbību var novērot, ja līdztekus lieto kalcija kanāla antagonistus, varfarīnu, ciklosporīnu, orālos pretdiabēta līdzekļus, teofilīnu, rifampīnu u.c.

Salīdzinošā 10-14 dienu pētījumā secināts, ka azolu grupas preparātiem ir labāki izveseļošanās rādītāji (80-95%) nekā citam lokāli lietojamam līdzeklim - nistatīnam (70-80%). Labāka rezultāta sasniegšanai var lietot arī probiotikas, piemēram, laktobaktērijas saturošus produktus, kas makstī atjauno dabisko mikrofloru. Laktobaktērijas ir dominējošā baktēriju suga maksts mikroflorā veselām sievietēm. Pētījumi pierāda, ka Candida albicans ir sensitīvas gan uz zemu pH, gan uz pienskābi, savukārt lakto-baktērijas ir pienskābi ražojošas baktērijas, līdz ar to laktobaktērijas dabiskā veidā cīnās ar Candida albicans. Pētījumos ir pierādīts, ka Candida gadījumos efektīvi ir līdzekļi, kas stur šādas probiotikas:

• Lactobacillus rhamnosus GR-1 un Lactobacillus reuteri RC-14;
• Lactobacillus gasseri LN40, Lactobacillus fermentum LN99 un Lactobacillus rhamnosus LN113;
• Lactobacillus helveticus LAFTI L10;
• Lactobacillus fermentum LF10 un Lactobacillus acidophilus LA02;
• L. fermentum.

Rekurenta vulvovagināla kandidoze

Vairākos pētījumos pierādīta pretsēnīšu medikamentu uzturošās terapijas efektivitāte. Lai gan vēl arvien nav izstrādāts optimālākais ārstēšanas režīms, ārstēšanā izmanto ketokonazolu (400 mg/dienā), itrakonazolu (50-100 mg/dienā), flukonazolu (6 nedēļas 100 mg/nedēļā) un klotrimazolu (500 mg vaginālās svecītes reizi nedēļā). Šie režīmi jālieto vismaz 6 mēnešus.

Pētījumos secināts, ka saharozes un laktozes uzņemšana ar uzturu veicina rauga sēnīšu augšanu, līdz ar to pacientēm jāiesaka izvairīties no cukura lietošanas uzturā. Tāpat pacientēm ieteicams valkāt brīvu, nepiegulošu apģērbu un kokvilnas apakšveļu, lai izvairītos no siltuma un mitruma, kas ir labvēlīgs Candida attīstībai.

Prognoze

Lielākā daļa sieviešu ar vulvovaginālu kandidozi labi reaģē uz ārstēšanu, tomēr novērojami rekurenti kandidozes gadījumi. Par rekurentu kandidozi uzskata vismaz četras infekcijas epizodes gada laikā; aprēķināts, ka rekurenta kandidoze skar nepilnus 5% veselu sieviešu.

Profilakse

• Jāizvēlas brīvs kokvilnas apģērbs un apakšveļa, jāizvairās no sintētiskas apakšveļas valkāšanas.
• Jāizvairās no apspīlētu bikšu valkāšanas.
• Nelietot maksts skalošanas līdzekļus.
• Bez vajadzības nelietot biksīšu ieliktnīšus.
• Slapju drēbju mainīšana, cik bieži vien iespējams, īpaši peldkostīmu.
• Izvairīties no ļoti karstas vannošanās.
• Apakšveļas mazgāšana 90 °C.
• Sabalansēta uztura lietošana.
• Jogurta lietošana uzturā un izvairīšanās no maizes un smalkmaizītēm.
• Ja ir cukura diabēts, uzturēt labu glikozes kontroli.

Komentē Dr. I. Vasaraudze:

"Vulvovagināla kandidoze ir melnais zirdziņš ginekologa praksē: it kā viss tik skaidri un vienkārši - simptomi, ārstēšana, bet vēlamais terapeitiskais efekts tiek sasniegts ne tuvu tik bieži, cik varētu vēlēties, un te sākas pacienšu līdzestības trūkums tālākai terapijai un pašārstēšanās ar bezrecepšu medikamentiem. Pierādījumi par kombinētās orālās kontracepcijas ietekmi uz vulvovaginālās kandidozes potenciālo pieaugumu šobrīd ir nepietiekami un nekonsekventi - maz pētījumu ar lielu pacienšu skaitu (virs 200 dalībniecēm), dati pētījumos nav konsekventi un bieži vien ir pretrunīgi, tos grūti interpretēt, jo tiek lietotas atšķirīgas Candida sugu diagnostikas metodes, jāpiezīmē, ka lielākā daļa perspektīvo pētījumu neapraksta, kā kontracepcija iedarbojas uz rekurentu epizožu rašanos.

Es būtu piesardzīga, kā pirmās izvēles preparātu izvēloties ketokonozola perorālu lietošanu rekuren-tas vulvovaginālas kandidozes ārstēšanā. No 2013. gada jūlija šis preparāts izņemts no pārdošanas Eiropas Savienībā tā nopietno blakņu dēļ, tas neattiecas uz lokāli lietojamiem preparātiem - krēmiem, šampūniem, geliem (Lowes R. FDA, EMA Come Down Hard on Oral Ketoconazole. Medscape Medical News., FDA limits usage of Nizoral (ketoconazole) oral tablets due to potentially fatal liver injury and risk of drug interactions and adrenal gland problems). Preparātu varētu lietot tikai gadījumos, ja simptomi bieži recidivē (biežāk nekā četras reizes gadā) un uzsējumos apstiprinātās Candida sugas sēnītes ir nejutīgas pret citiem preparātiem."

Asimptomātiska Candida koloniju veidošanās sievietēm ar vulvovaginālu kandidozi anamnēzē

AVOTS: Watson CJ, Fairley CK, Grando D, Garland SM, Myers SP, Pirotta M. Associations with asymptomatic colonization with candida in women reporting past vaginal candidiasis: an observational study. European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology. Volume 169, Issue 2, July 2013: 376-379.

Asimptomātiska Candida spp. koloniju veidošanās makstī ir zināms riska faktors vulvovaginālas kandidozes attīstībai. Tā kā simptomātiskas vulvovaginālas kandidozes riska faktori ir zināmi, tad pētījuma mērķis bija noskaidrot faktorus, kas ir saistīti ar asimptomātisku koloniju veidošanos.

Šis pētījums bija daļa no kontrolēta pētījuma ar iedalīšanu grupās pēc nejaušības principa, kurā tika salīdzināts Candida koloniju skaits sievietēm, kas lietoja ķiploka tabletes un placebo. 192 asimptomātiskām sievietēm pētījuma sākumā paņēma uztriepi uz Candida spp. Pētījumā tika iekļautas 18-50 gadu vecas sievietes, kas pašas ziņoja par vismaz vienu vulvovaginālas kandidozes epizodi pēdējā gada laikā. Zināmie vulvovaginālas kandidozes riska faktori tika salīdzināti sievietēm, kam atrada Candida koloniju veidošanos, un sievietēm, kam neatrada.

37% sieviešu, kam gada laikā bija vismaz viena pašas ziņota vulvovaginālas kandidozes epizode, novēroja Candida spp. koloniju veidošanos makstī. Izmantojot daudzfaktoru loģistisko analīzi, secināja, ka ar asimptomātisku koloniju veidošanos saistīti divi faktori: dzimumattiecības pētījuma laikā (p = 0,02) un dzimšanas vieta ārpus Austrālijas (p = 0,05). Attiecībā uz perorālās hormonālās kontracepcijas lietošanu nenovēroja statistiski ticamas atšķirības (p = 0,27).

Pētnieki secināja, ka nepieciešami papildu pētījumi, lai izvērtētu asimptomātiskas koloniju veidošanās klīnisko nozīmīgumu un pierādītu saikni ar atkārtotām vulvovaginālas kandidozes epizodēm.

Komentē Dr. I. Vasaraudze:

"Vulvovaginālas kandidozes pētījumi turpinās un pētnieku interese par šo problēmu nemazināsies arī tuvākajā laikā, jo šķietami vienkārša patoloģija turpina mulsināt zinātnieku prātu. Vidēji 10% sieviešu dzīves laikā tiek konstatēta vulvovagināla kandidoze, bet netiek konstatēts neviens no zināmajiem riska faktoriem.

Cik zināms no pētījumiem, šai slimībai nav specifiskas teritoriālas izplatības un tiešas sakarības ar dzimumdzīvi vai tās trūkumu - tā ir otrā biežākā vaginītu izsaucēja pasaulē."

Candida izraisīts vaginīts kontracepcijas lietošanas laikā

AVOTS: Güzel AB, Küçükgöz-Güleç Ü, Aydin M, Gümral R, Kalkanci A, Ilkit M. Candida vaginitis during contraceptive use: The influence of methods, antifungal susceptibility and virulence patterns. Journal of Obstetrics&Gynaecology, 2013; Vol. 33, No. 8: 850-856.

Šobrīd nav vienprātības, vai hormonālā kontracepcija paaugstina vaginīta riska pakāpi. 495 sievietes (252 lietoja hormonālo kontracepciju, 243 - nelietoja) tika pārbaudītas uz vulvovaginālu kandidozi.

Pretsēnīšu uzņēmības testi notika uz pieciem pretsēnīšu līdzekļiem un borskābi, tika pārbaudīti trīs virulences faktori. 129 sievietēm uztriepē no maksts atklāja sēnīšu koloniju veidošanos: 18 sievietēm bija akūta vulvovagināla kandidoze, 22 - simptomātiska rekurenta vulvovagināla kandidoze, 28 - asimptomātiska rekurenta vulvovagināla kandidoze, bet 61 sievietei, kas lietoja hormonālo kontracepciju, vulvovaginālas kandidozes nebija. Svarīgi atzīmēt, ka sievietes, kam bija vulvovagināla kandidoze, lietoja vienādu kontracepcijas metodi (p > 0,05). Candida albicans bija biežākā izolētā sēnīšu suga (45%), sekoja C. glabrata (40,3%). Sēnītes, kas tika atrastas pacientēm ar akūtu vulvovaginālu kandidozi un rekurentu vulvovaginālu kandidozi, uzrādīja lielāku hemolītisko aktivitāti nekā sēnītes, kas tika atrastas kontroles grupā (p < 0,05).

Pētnieki secināja, ka hormonālās kontracepcijas lietošana neveicina vulvovaginālas kandidozes attīstību (p > 0,05). Optimālai vulvovaginālas kandidozes terapijai jāpiemeklē konkrētai pacientei piemērotākais ārstēšanas veids.

Komentē Dr. I. Vasaraudze:

"Rekurentas infekcijas gadījumā ļoti būtiski ir noteikt infekcijas izraisītāju un tā jutību pret pretsēnīšu preparātiem, kas ikdienas praksē nereti tomēr netiek izdarīts, iespējams, nepietiekami precīzi ievāktas slimības anamnēzes dēļ vai nepietiekami izvērtētas slimības formas dēļ. Uzsējumam uz izsaucēja veidu un jutības noteikšanu būtu jākļūst par rutīnas izmeklējumu rekurentas infekcijas gadījumā. Izvirzītas neskaitāmas hipotēzes, lai izskaidrotu, kā estrogēni ietekmē maksts mikrofloru. Dominējošā ir hipotēze, ka estrogēni paaugstina glikogēna līmeni epitēlija šūnās un tas atvieglo laktobaktēriju augšanu un pienskābes veidošanos, savukārt tas rada labvēlīgu vidi citu mikroorganismu augšanai, arī Candida albicans. Šī hipotēze neizskaidro, kāpēc tikai progestīnus saturošas kontracepcijas lietotājām - DMPA (depo-medroksi-progesterons) ir līdzīga ietekme uz mikrofloru, lai gan ir ievērojami zemāks estrogēnu līmenis. Pēdējā laikā ir vairāki kontracepcijas veidi (KOK, IUS), kuru sastāvā ir levonorgestrels tā nelielā venozo trombožu riska dēļ, taču tā ietekme uz maksts mikrofloru vēl nav līdz galam skaidra un pētījumi par to turpinās."

Grūtniecība un Candida koloniju veidošanās makstī ar un bez vulvovaginīta simptomiem

AVOTS: Leli C, Mencacci A, Meucci M, Bietolini C, Vitali M, Farinelli S, D' Alò F, Bombaci JC, Perito S, Bistoni F. Association of pregnancy and Candida vaginal colonization in women with or without symptoms of vulvovaginitis. Minerva Ginecologica, 2013; 65(3): 303-309.

Kandidoze saistīta ar lielāku varbūtību, ka radīsies dzemdību komplikācijas. Dažos pētījumos atklāts, ka grūtniecības laikā sievietes ir simptomātiskākas nekā sievietes bez grūtniecības, savukārt citos pētījumos lielāka asimptomātiskas infekcijas izplatība konstatēta tieši grūtniecības laikā.

Pētījuma mērķis bija novērtēt Candida koloniju veidošanos makstī sievietēm grūtniecības laikā un izvērtēt, vai simptomi ietekmē grūtniecības gaitu.

Kopumā pētījumā piedalījās 344 pacientes, kas apmeklēja laboratoriju rutīnas ģenitāliju izmeklējumiem neatkarīgi no grūtniecības vai vulvovaginīta simptomu esības vai neesības. Pētījums notika Itālijā.

Candida spp. koloniju veidošanās bija statistiski ticami augstāka grūtniecēm nekā sievietēm bez grūtniecības (31,4% pret 19,9%; χ2 = 5,59; p = 0,018), tomēr grūtnieces ievērojami biežāk bija asimptomātiskas, salīdzinot ar sievietēm bez grūtniecības (46,5% pret 16%; χ2 = 42,31; P < 0,0001).

Apakšgrupu analīzē par sievietēm ar Candida spp. koloniju veidošanos secināja, ka grūtniecība statistiski ticami saistīta ar asimptomātisku infekciju (58,1% pret 30,8%; χ2 = 6,18; P = 0,013). Loģistiskās regresijas analīze uzrādīja, ka grūtniecība vai laktobaktēriju koloniju veidošanās neatkarīgi saistīta ar mazāku vulvovaginīta simptomu esību (attiecīgi p < 0,0001 un p = 0,008).

Pētnieki secināja, ka grūtniecība neatkarīgi saistīta ar asimptomātisku Candida spp. vaginālu infekciju. Tā kā kandidoze saistīta ar iespējamām dzemdību komplikācijām, tad pētījuma rezultāti apliecina, ka asimptomātiskām sievietēm grūtniecības laikā jāveic sijājošā diagnostika uz Candida spp. koloniju veidošanos makstī.

Komentē Dr. I. Vasaraudze:

"Bakteriālas infekcijas ietekmē grūtnieci no apaugļotās olšūnas implantācijas brīža līdz dzemdību un pēcdzemdību perioda beigām. Tās var ietekmēt arī augli un jaundzimušo. Vairākums sieviešu, kam ir šīs infekcijas, ir asimptomātiskas, tāpēc ļoti svarīgi izvērtēt infekcijas ietekmi uz grūtniecības norisi un adekvātas sijājošās diagnostikas nepieciešamību. Nopietnākās infekcijas, kas ietekmē grūtnieces un jaundzimušā stāvokli, ir GBS (Streptococcus agalactiae) - sijājošā diagnostika uz šo infekciju notiek 35.-37. grūtniecības nedēļā; urīnceļu infekcijas - asimptomātisku baktēriūriju konstatē 10-15% grūtnieču, sijājošā diagnostika notiek katrā vizītē; sifiliss - neārstēts primārs vai sekundārs sifiliss sekmē praktiski 100% augļa inficēšanos, sijājošā diagnostika notiek, stājoties grūtniecības uzskaitē, kā arī otrajā grūtniecības trimestrī; Chlamydia trachomatis - 75% no inficētajām sievietēm ir asimptomātiskas, sijājošā diagnostika notiek, stājoties grūtniecības uzskaitē; Neiseseria gonorrhoeae, bakteriālās vaginozes un vulvovaginālas infekcijas sijājošā diagnostika notiek, stājoties grūtniecības uzskaitē.

Sijājošās diagnostikas procesā konstatējot kādu no infekcijām, būtiska ir adekvāta ārstēšana, lai mazinātu iespējamos grūtniecības un dzemdību sarežģījumus, kā arī jaundzimušā slimību novēršanai."