Labdabīga prostatas hiperplāzija ir vairāk nekā 50% vīriešu pēc 60 gadu vecuma. Apakšējo urīnceļu simptomu ārstēšanai tiek tērēti miljoniem dolāru un eiro, tomēr nav vienas universālas terapijas metodes, kas derētu visiem vīriešiem. Vismaz 30% pacientu nav efekta no ārstēšanas ar medikamentiem.
Labdabīga prostatas hiperplāzija
AVOTS: Deters LA, Kim ED, et al. Benign Prostatic Hypertrophy. Medscape, 2014.
Labdabīga prostatas hiperplāzija (LPH), zināma arī kā labdabīga prostatas hipertrofija, ir histoloģiska diagnoze, ko raksturo prostatas šūnu elementu proliferācija. LPH ir normāla novecošanās procesa sastāvdaļa vīriešiem un hormonāli atkarīga no testosterona un dihidrotestosterona produkcijas. Aprēķināts, ka apmēram 50% vīriešu pēc 60 gadu vecuma ir histopatoloģiska LPH, proporcija vīriešiem pēc 85 gadu vecuma pieaug līdz 90%. Pasaulē apmēram 30 miljoniem vīriešu ir ar LPH saistīti simptomi.
Pazīmes un simptomi
LPH diagnozi bieži vien var noteikt tikai pēc slimības anamnēzes. Pareizas diagnozes konstatēšanā īpaša uzmanība jāpievērš šādiem jautājumiem:
- simptomu sākums un ilgums;
- vispārējās veselības stāvoklis (arī seksuālā anamnēze);
- informācija par ķirurģiskām manipulācijām;
- simptomu smagums un to ietekme uz dzīves kvalitāti;
- lietotie medikamenti;
- iepriekšējie ārstēšanas mēģinājumi.
LPH simptomi bieži var būt citas slimības izraisīti, tāpēc anamnēze un fizikāla izmeklēšana ir ļoti nozīmīga, lai izslēgtu citas etioloģijas apakšējo urīnceļu simptomus.
Palielināta prostata var apgrūtināt urīna plūsmu. Arī nerviem prostatā un urīnpūslī var būt nozīme šādu simptomu attīstībā:
- urinācijas biežums;
- urinācijas steidzamība;
- vilcināšanās - grūtības sākt urinēšanu; pārtraukta, vāja urīna strūkla;
- nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās - sajūta, ka visu laiku vajag urinēt, lai cik bieži to darītu;
- sasprindzinājums;
- samazināts urīna plūsmas spēks;
- neliels urīna daudzums sliktas urīna plūsmas dēļ.
Arī seksuālā anamnēze ir būtiska, jo epidemioloģiskos pētījumos pierādīts, ka apakšējo urīnceļu sim-ptomi ir neatkarīgs erektilās disfunkcijas un ejakulācijas disfunkcijas riska faktors.
Diagnostiskie apsvērumi
Simptomiem, ko parasti saista ar LPH, var būt arī citi cēloņi:
- cistīts;
- prostatīts;
- prostatodīnija;
- prostatas abscess;
- pārāk aktīvs urīnpūslis;
- urīnpūšļa karcinoma;
- svešķermeņi urīnpūslī (akmeņi vai nesadalījies stents);
- urīnvada striktūra traumas vai seksuāli transmisīvas slimības dēļ;
- prostatas vēzis;
- neirogēns urīnpūslis;
- iegurņa disfunkcija.
LPH diagnostikas procesā ļoti būtiski ir izslēgt šos cēloņus.
Pārvaldība
2011. gadā ASV Urologu asociācija publicēja atjauninātas vadlīnijas labdabīgas prostatas hiperplāzijas pārvaldībai. Atjauninājuma sastāvdaļa bija arī diagnostikas un ārstēšanas algoritms (skat. attēlu). Perspektīvā daudzcentru pētījumā (Diagnosis Improvement in PrimAry Care Trial - D-IMPACT) trīs Eiropas valstīs secināja, ka ¾ vīriešu pēc 50 gadu vecuma, kuri ģimenes ārstam pastāstīja par apakšējo urīnceļu simptomiem, ar šo diagnostisko algoritmu precīzi tika diagnosticēta LPH.
Attēls
Apakšējo urīnceļu simptomu (AUS) pamata pārvaldības algoritms vīriešiem
Ārstēšana
Pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem LPH sim-ptomiem, kuriem tie netraucē un kuriem anamnēzē nav LPH komplikāciju, ieteicama novērošanas taktika, jo medikamentozā terapija neuzlabo simptomus un/vai dzīves kvalitāti. Turklāt ārstēšanas risks var pārsniegt ieguvumus. Šie pacienti izmeklējami reizi gadā.
LPH medikamentozās ārstēšanas ēra sākās 1970. gadu vidū, kad sāka lietot neselektīvos alfa blokatorus, piemēram, fenoksibenzamīnu. Medikamentozās ārstēšanas iespējas pēdējos 30 gados ievērojami attīstījušās, šobrīd pirmās izvēles medikamenti ir receptoru specifiskie alfa blokatori.
Medikamentozās terapijas mērķis LPH gadījumā ir mazināt simptomus un pasargāt no komplikācijām.
Alfa adrenerģiskie blokatori
Šie medikamenti bloķē postgangliju sinapšu efektu gludajā muskulatūrā un eksokrīnajos dziedzeros.
Alfuzosīns indicēts LPH pazīmju un simptomu ārstēšanai. Alfuzosīns ir alfa 1 adrenoreceptoru blokators prostatā. Adrenoreceptoru bloķēšanas dēļ atslābst gludie muskuļi urīnpūšļa kaklā un prostata, pēc tam uzlabojas urīna plūsma un mazinās LPH simptomu izpausmes. Doksazosīns indicēts urīnceļu obstrukcijas un kairinājuma simptomu gadījumā. Tas kavē postsinaptiskos alfa adrenerģiskos receptorus, tāpēc novēro vēnu un artēriju vazodilatāciju, kā arī kopējās perifērās pretestības samazināšanos un asinsspiediena pazemināšanos. Tas ir ilgstošas darbības alfa 1 blokators.
Tamsulosīns indicēts LPH pazīmju un simptomu ārstēšanai. Tas ir alfa adrenerģiskais blokators, kura mērķa šūnas ir alfa 1 receptori. Tamsulosīna priekšrocība - tas relatīvi reti izraisa ortostatisku hipotensiju. Tas kavē postsinaptiskos alfa adrenerģiskos receptorus, tāpēc novērojama vēnu un artēriju vazodilatācija un kopējās perifērās pretestības samazināšanās un asinsspiediena pazemināšanās.
Silodozīns indicēts LPH pazīmju un simptomu ārstēšanai. Silodozīns selektīvi kavē postsinaptiskos alfa 1 adrenerģiskos receptorus prostatā, urīnpūšļa ķermenī, prostatas kapsulā un prostatas urīnizvadkanālā. Šī darbība veicina gludās muskulatūras relaksāciju un uzlabo urīna plūsmu.
Alfa 5 reduktāzes inhibitori
Šos medikamentus lieto, lai ārstētu simptomātisku LPH vīriešiem ar palielinātu prostatu. Tie kavē testosterona pārveidošanos par dihidrotestesteronu (DHT); pazeminoties DHT līmenim, samazinās arī prostatas lielums.
Finasterīds indicēts simptomātiskas LPH ārstēšanai. Kombinējot ar doksazosīnu, var mazināt LPH progresēšanas risku. Finasterīns kavē testosterona pārveidošanos par DHT, tāpēc DHT līmenis serumā pazeminās. Finasterīds ir efektīvs gadījumos, kad prostata ir lielāka par 40 g, tad tas var mazināt simptomus un prostatas izmēru par 20-30%. Samazināta prostata saglabājas vismaz 5 gadus pēc ārstēšanas. Finasterīds uzlabo arī urīna plūsmu par 2 ml/s.
Dutasterīds indicēts LPH monoterapijā vai kombinācijā ar tamsulosīnu. Tas uzlabo simptomus, samazina urīna aizturēšanu un var mazināt nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās. Dutasterīds inhibē alfa-5-reduktāzes izoenzīmu I un II tipu. Tas kavē testosterona pārveidošanos par DHT vairāk nekā par 95%, veicinot DHT līmeņa pazemināšanos serumā.
Fosfodiesterāzes-5 enzīma inhibitori
Šīs grupas medikamenti veicina apakšējo urīnceļu gludās muskulatūras atslābināšanos, uzlabo LPH simptomus.
Tadalafils - selektīvais fosfodiesterāzes-5 enzīma (PDE5) inhibitors. PDE5 kavēšana palielina cGMP aktivitāti, tālāk palielinot slāpekļa oksīda vazodilatējošo efektu. Tadalafils ir apstiprināts LPH pazīmju un simptomu ārstēšanai. PDE5 inhibēšana veicina apakšējo urīnceļu gludās muskulatūras atslābināšanos.
Medikamentu kombinācijas
Dutasterīda un tamsulosīna kombinācija ieteicama vīriešiem ar labdabīgu prostatas hipertrofiju un palielinātu prostatu. Katra kapsula satur 0,5 mg dutasterīda un 0,4 mg tamsulosīna.
Labdabīgas prostatas hiperplāzijas ārstēšana ar alfa blokatoriem
AVOTS: Schoenfeld MJ, Shortridge EF, Delwicks SC, Cui Z, Wong DG. Treatment Patterns in Alpha-Blocker Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia. Am J Mens Health, May 2014; vol. 8; no. 3: 267-272.
Pētījuma mērķis bija novērtēt alfa adrenerģisko blokatoru terapijas veidu un pacientu raksturojumu labdabīgas prostatas hiperplāzijas gadījumā. Tika izmantota 2009. gada Thomson Reuters MarketScan® datubāze, lai atlasītu pacientus, kam nesen sākta terapija ar alfa blokatoriem: vīrieši pēc 40 gadu vecuma, kuri medikamentus lietojuši vismaz 12 mēnešus pirms un 12 mēnešus pēc alfa blokatoru lietošanas sākšanas un kuri iepriekšējos gados nav lietojuši alfa blokatorus vai alfa 5 reduktāzes inhibitorus, un kuriem labdabīga prostatas hiperplāzija tika diagnosticēta vismaz 1 mēnesi pirms un 6 mēnešus pēc terapijas sākšanas ar alfa blokatoriem. Pētījumā analizēja pacientu demogrāfisko un klīnisko raksturojumu, medikamenta lietošanu, tā paša alfa blokatora lietošanas atsākšanu pēc lietošanas pārtraukšanas, cita medikamenta lietošanas sākšanu un alfa blokatora veidu (alfa 1 tipa selektīvais medikaments vai alfa 1 apakštipa selektīvais medikaments).
Kopumā pētījumā tika iekļauti 13 474 vīrieši (vidējais vecums 63,1 gads). Alfa blokatoru lietošanu 12 mēnešu laikā pārtrauca divas trešdaļas vīriešu.
Alfa 1 tipa selektīvo medikamentu lietošana 6 mēnešos bija 43,3%, bet alfa 1 apakštipa selektīvajam medikamentam 38,1% (p<0,01); pēc 12 mēnešiem tie bija attiecīgi 34,4% un 30,5% (p<0,01). Alfa blokatoru lietošanu pārtrauca bieži, kas apstiprina, ka būtu nepieciešami pētījumi, lai noskaidrotu pārtraukšanas iemeslus.
Apmierinātība ar tadalafila vai tramsulosīna lietošanu salīdzinājumā ar placebo
AVOTS: Matthias Oelke M, Giuliano F, Baygani SK, MelbyT, Sontag A. Treatment Satisfaction with Tadalafil or Tamsulosin versus Placebo in Men with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia: Results from a Randomized, Placebo-controlled Study. BJU International, 2014.
Divpadsmit nedēļas ilgā nejaušināta iedalījuma, divkārt maskētā pētījumā par vīriešu ar apakšējo urīnceļu simptomiem labdabīgas prostatas hiperplāzijas dēļ noskaidroja apmierinātību ar tadalafila vai tamsulosīna lietošanu salīdzinājumā ar placebo. Vispirms 4 nedēļas medikamentu nelietoja, tad vīriešus, kas vecāki par 45 gadiem un kam starptautiskais prostatas skalas rādītājs ≥ 13 un Qmax no ≥ 4 līdz ≤ 15 ml/s, sadalīja trīs grupās: viena grupa saņēma placebo (n = 172), otra grupa 5 mg tadalafila (n = 171), trešā grupa 0,4 mg tamsulosīna (n = 168) vienu reizi dienā 12 nedēļas. Tika izmantota ārstēšanas apmierinājuma skala BPH.
Kopumā vairāk apmierināto bija tadalafila grupā nekā placebo grupā (p<0,05), apmierinātību pamatojot ar ārstēšanas efektivitāti, savukārt tamsulosīna grupā netika novērota statistiski ticama atšķirība apmierinātībā, salīdzinot ar placebo (p>0,05). Individuālās aptaujās 66,5% vīriešu ārstēšanu ar tadalafilu vērtēja kā efektīvu/ļoti efektīvu; 72,6% ieteiktu šo medikamentu arī citiem; 71,8% atzina, ka ir ļoti apmierināti ar medikamentu, 65% atzina, ka terapiju noteikti turpinās. Tamsulosīna grupā nebija statistiski ticamas atšķirības ar placebo grupu. Vīrieši, kam nesen bija sākta terapija ar alfa blokatoriem, uzrādīja lielāku apmierinātību ar tadalafilu nekā placebo lietotāji.
Pētnieki secināja, ka apmierinātāki ar terapiju ir vīrieši, kas lieto tadalafilu, bet starp tamsulosīnu un placebo netika konstatēta atšķirība.
Dabas medikamenti palielinātas prostatas mazināšanai
AVOTS: Watson S. 6 Natural Remedies for Enlarged Prostate (BPH). Medically Reviewed on November 7, 2013. http://www.healthline.com/
Palielinātas prostatas gadījumā ir vairākas ārstēšanas iespējas. Var izrakstīt alfa 1 blokatorus, kas palīdz atslābināt prostatas muskuļus, antibiotikas hroniska prostatīta gadījumā, dutasterīdu vai finasterīdu, lai mazinātu LPH simptomus. Tāpat ir arī dabas līdzekļi, kas var aizkavēt prostatas augšanu un mazināt LPH simptomus.
Sabal serrulatum
Sabal serrulatum ir augu valsts līdzeklis, ko iegūst no palmas. Tradicionālajā medicīnā urīnceļu simptomu (arī palielinātas prostatas izraisīto) mazināšanai to lieto jau vairākus gadsimtus. Nelielos pētījumos pierādīts, ka no palmas iegūtais ekstrakts efektīvi mazina LPH simptomus. Līdzekļi, kas satur sabal serrulatum, ir droši un neizraisa nozīmīgas blakusparādības.
Bēta sitosterols
Bēta sitosterols ir mikstūra no dažādiem augiem, tās sastāvā ir sitosterols, holesterīnam līdzīga viela. Pētījumos pierādīts, ka bēta sitosterols var mazināt LPH simptomus, arī palielināt urīna plūsmu. Pētījumos nav novērotas nopietnas blakusparādības, lietojot šo līdzekli, tomēr trūkst informācijas par ilgtermiņa efektu no šā dabiskā medikamenta.
Āfrikas plūmju koka miza
Āfrikas plūmju koka mizu jau kopš seniem laikiem lieto urīnceļu problēmu ārstēšanā. Eiropā to bieži lieto arī LPH simptomu ārstēšanai. Diemžēl pētījumi par Āfrikas plūmju koka mizas efektivitāti ir visai nekvalitatīvi, tāpēc trūkst pārliecinošu rezultātu par šā līdzekļa efektivitāti. Tomēr pētījumos secināts, ka šis līdzeklis palīdz mazināt urinācijas biežumu gan dienā, gan naktī. Šā līdzekļa lietošana ir droša, bet dažiem pacientiem tas var izraisīt kuņģa darbības problēmas.
Zāles ziedputekšņu ekstrakts
Rudzu zāles ziedputekšņu ekstrakts izgatavots no trīs veidu ziedputekšņiem: rudzu, timotiņa un kukurūzas. Pētījumā, kurā salīdzināja šā ekstrakta un placebo efektivitāti, secināja, ka vīriešiem, kas lietoja ziedputekšņu ekstraktu, LPH simptomi mazinājās, salīdzinot ar tiem, kas lietoja placebo. Īpaši šis ekstrakts palīdz mazināt niktūriju un pilnīgāk iztukšot urīnpūsli.
Lielās nātres ekstrakts
Lielās nātres ekstraktu Eiropā lieto, lai mazinātu LPH simptomus. Lielo nātri bieži lieto kombinācijā ar citiem dabas līdzekļiem. Blakusparādības ir retas vai arī vieglas, piemēram, kuņģa darbības traucējumi vai ādas izsitumi.
Uzturs, kas var mazināt LPH simptomus
Kāda konkrēta produkta lietošana uzturā nevar mazināt LPH simptomus, bet veselīga diēta kopumā var. Kādā pētījumā pierādīts, ka vīriešiem, kas uzturā lieto daudz graudaugu un gaļas produktu, ir augstākas pakāpes LPH risks.
Savukārt diēta, ko veido maz cieti saturošu produktu un gaļas, kā arī daudz dārzeņu un polinepiesātināto taukskābju, mazina risku saslimt ar LPH, kā arī atvieglo LPH simptomus.
Vecumdienās fokuss uz niktūriju
AVOTS: Osman NI, Chapple CR. Focus on Nocturia in the Elderly. Aging Health, 2013; 9(4): 389-402.
Niktūrija ir viens no biežākajiem apakšējo urīnceļu simptomiem, par ko pacienti sūdzas, kā arī biežākais iemesls miega traucējumiem vecumdienās.
Pieaugot niktūrijas biežumam, pasliktinās dzīves kvalitāte un labsajūta. Niktūrijas izplatība pieaug līdz ar vecumu, aprēķināts, ka vecumdienās no niktūrijas cieš 77,1% sieviešu un 93% vīriešu. Visbiežāk ar niktūriju saprot nepieciešamību, kas vienu vai vairākas reizes naktī cilvēku pamodina un liek iet uz tualeti. Katra pamošanās saistīta ar miega traucējumiem. Miega kvalitāte līdz ar vecumu pasliktinās, niktūrija to pasliktina vēl vairāk, jo izjauc dabisko miega ciklu, tāpēc mazinās vitalitāte, mainās kognitīvās funkcijas un pasliktinās dzīves kvalitāte, cieš arī partnera miega kvalitāte.
Etioloģiskie faktori
Pētījumos secināts, ka galvenais niktūrijas riska faktors ir novecošana. Mazāk skaidrības ir par citiem faktoriem, īpaši sarežģīti noteikt, vai tie ir niktūrijas cēlonis vai sekas. Daļai faktoru ir pierādīta patofizioloģiskā saistība ar niktūriju. Iespējamie etioloģiskie faktori apkopoti 1. tabulā.
1. tabula
Iespējamie niktūrijas etioloģiskie faktori
Pārvaldība
Mūsdienīgas niktūrijas pārvaldības sastāvdaļas ir dzīvesveida izmaiņas un medikamentoza terapija ar mērķi ārstēt urīnpūšļa uzglabāšanas disfunkciju un uzlabot dzīves kvalitāti. Agrāk niktūriju uzskatīja par vienu no daudzajiem apakšējo urīnceļu simptomiem, nepievēršot tai nepieciešamo uzmanību, šobrīd tas ir mainījies un niktūriju ārstē kā atsevišķu simptomu.
Dzīvesveida izmaiņas
Saistība starp dzīvesveida faktoriem, piemēram, kofeīna un šķidruma uzņemšanu, un palielinātu niktūrijas izplatību ir pierādīti populācijas pētījumos. Ieteicamās dzīvesveida izmaiņas un to darbības mehānismus skat. 2. tabulā.
2. tabula
Dzīvesveida izmaiņas un mehānismi
Medikamentozā terapija
ASV niktūrijas ārstēšanai nav apstiprināta medikamenta, savukārt ārpus ASV niktūrijas ārstēšanai lieto desmopresīnu. Ja niktūrija ir kādas citas slimības simptoms, tad primāri jāārstē pamatslimība.
Perspektīvā
Nepieciešami tālāki pētījumi, lai labāk izprastu niktūrijas patofizioloģiju vispārējā un gados vecu cilvēku populācijā. Jāprecizē un jāapstiprina pašreizējā niktūrijas definīcija. Jāturpina dzīvesveida un niktūrijas saistības pētīšana un jāmeklē optimālās devas un ilgtermiņa efektivitāte jauniem antidiurētiskiem medikamentiem.
