Urīnceļu infekcijas (UCI) ik gadu veido apmēram desmit miljonus ambulatoro apmeklējumu un 2—3 miljonus vizīšu uzņemšanas nodaļās, liecina ASV dati. Visā pasaulē UCI infekcijas izplatība ir ap 150 miljoniem gadījumu gada laikā!
Siltāki laikapstākļi un risks urīnceļu infekcijai sievietēm
AVOTS: Simmering JE, et al. Warmer Weather and the Risk of Urinary Tract Infections in Women. The Journal of urology, 2021; 205(2): 500–506. doi: 10.1097/JU.0000000000001383.
Urīnceļu infekcijas (UCI) raksturs ir sezonāls, pīķis novērojams vasaras mēnešos. Viens no iespējamiem mehānismiem UCI attīstībai vasarā ir siltākas gaisa temperatūras ietekme.
Materiāli un metodes
ASV veica pētījumu, 2001.—2015. gadā apmēram 400 lielpilsētās identificējot visus UCI gadījumus sievietēm pēc informācijas no Truven Health MarketScan® datubāzēm. Datu kopā tika ietverti 167 078 882 persongadi un 15 876 030 UCI gadījumi sievietēm. Informācija par laikapstākļiem tika ievākta no Vides informācijas centru datiem. Pēc šīs informācijas tika skaitļota vidējā gaisa temperatūra 0—7 dienas pirms UCI epizodes. Primārais pētījuma iznākums bija UCI skaits ik dienu pētāmajos reģionos katrā vecumgrupā.
Rezultāti
Tika secināts, ka siltāki laikapstākļi palielina UCI risku sievietēm. Dienās, kad vidējā gaisa temperatūra iepriekšējā nedēļā bijusi 25—30 °C, UCI gadījumu skaits pieauga par 20—30 %, salīdzinot ar laiku, kad vidējā gaisa temperatūra nedēļā bija 5—7 °C.
Dr. E. Deine: “Diemžēl Latvijā nav šādu pētījumu, bet būtu interesanti salīdzināt Latvijas ziemas ar mīnus grādiem un mūžīgo slapjdraņķi un Latvijas vasaras, kad 30 °C ir vien pāris nedēļu. Paaugstinātās gaisa temperatūras ietekme būtu skaidrojama ar pastiprinātu svīšanu, retāku urinēšanu. Daudzas sievietes kā provocējošu faktoru atzīmē arī peldēšanos.”
Kvalitatīva testēšana, antibiotiku izvēle un citi pasākumi urīnceļu infekcijas pārvaldībai
AVOTS: Pinkerton M, et al. A qualitative analysis of diagnostic testing, antibiotic selection, and quality improvement interventions for uncomplicated urinary tract infections. PloS one, 2020; 15(9): e0238453. doi: 10.1371/journal.pone.0238453.
UCI ir viens no biežākajiem iemesliem, kāpēc ambulatori tiek izrakstīti antibakteriālie līdzekļi. ASV dati rāda, ka ~ 30 % antibiotiku ordinētas nevajadzīgi (piemēram, asimptomātiskas bakteriūrijas gadījumā) un 50 % gadījumu bijusi nepareiza to izvēle (piemēram, joprojām izrakstot fluorhinolonus), turklāt garākam ārstēšanas kursam nekā iesaka ASV Infekciju slimību asociācija.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot, kā primārās aprūpes speciālisti un rezidenti internajā medicīnā strādā ar UCI pacientiem un ar kādām metodēm uzlabot UCI pārvaldību.
Pētījuma plānojums un dalībnieki
2018.—2019. gadā intervēja 15 Misūri štata primārās aprūpes speciālistus un 15 rezidentus internajā medicīnā.
Pētījumam izstrādātās intervijas bija pusstrukturētas kvalitatīvas. Lai saprastu, kādi potenciāli realizējami pasākumi būtu atbalstāmi no aptaujāto puses, uzlabojot UCI pacientu pārvaldību, tika izmantota piecu punktu Likerta skala.
Rezultāti
Tika novērotas pāris līdzīgas tendences: gan primārās aprūpes speciālisti, gan rezidenti vienmēr veica urīna analīzes, lai apstiprinātu UCI. Antibiotiku izvēli bieži noteica vēsturiska pieeja vai nespecifiska individuāla pieredze, nevis vietējās antibiotiku rezistences dati vai klīniskās vadlīnijas.
Rezidenti ārstēšanas praksē izmantoja trimetoprimu—sulfametoksazolu, nitrofurantoīnu un ciprofloksacīnu (šādā secībā), bet primārās aprūpes speciālisti kā pirmo biežāk lietoto preparātu nosauca tieši ciprofloksacīnu. Retāk tika izmantoti tādi preparāti kā fosfomicīns, cefaleksīns un ampicilīns, kaut gan tie norādīti vadlīnijās.
Primārās aprūpes speciālisti bieži izmantoja iespēju UCI pacientus ārstēt pa tālruni un bija tendēti izrakstīt garākus antibakteriālās terapijas kursus.
Abas aptaujātās puses izrādīja frustrāciju pret vadlīnijām, jo uzskatīja, ka tās ir garas un ka tajās ir daudz liekas informācijas, lai iekļautu ikdienas klīniskajā praksē. Viņi uzskatīja, ka specifisku pieturas punktu izstrāde varētu uzlabot antibiotiku izrakstīšanas praksi, tajā pašā laikā bija nedaudz rezervēti par to īstenošanu realitātē.
Primārās aprūpes speciālisti atbalstīja gan nepieciešamību pēc pragmatiskām klīniskā lēmuma atbalsta sistēmām, gan vajadzību izglītot medmāsas pacientu šķirošanas jautājumos.
Dr. E. Deine: “Tipiska cistīta klīnikas gadījumā urīna analīzes noteikšana tikai minimāli palielina diagnozes precizitāti. Asimptomātisku bakteriūriju (ABU) nav nepieciešams skrīnēt un ārstēt vispārēji veselām sievietēm, sievietēm pēcmenopauzē, labi kontrolētiem cukura diabēta pacientiem. Grūtnieces ir izņēmuma grupa, kurām ABU ārstēšana ievērojami samazina risku simptomātiskas UCI un pielonefrīta attīstībai. Cukura diabēta pacientiem ABU ārstēšana nemazina risku attīstīties simptomātiskai UCI un neveicina diabētiskās nefropātijas attīstību. ABU biežāk ir sievietēm pēcmenopauzē, pastāvīgi pacientiem ar urīnpūšļa katetriem, cistostomām, un arī šajos gadījumos tā nav jāārstē.
Diemžēl Latvijā nebūs pieejami dati par vietējo rezistenci pret antibiotikām, bet pirmās izvēles medikamenti nekomplicēta cistīta ārstēšanā pēc Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijām ir 3 g fosfomicīna vienreizējā devā, 100 mg nitrofurantoīna × 2 (piecas dienas) un pivmecilinams (Latvijā nav).
Trimetoprima un aminopenicilīnu lietošana asociējas ar palielinātu rezistenci. 2019. gadā Eiropā tika ieviesti reglamentējoši nosacījumi attiecībā uz fluorhinolonu (ciprofloksacīna) lietošanu to potenciālo blakusparādību dēļ.”
Dzimuma loma, veicot urīna analīzes uzņemšanas nodaļā
AVOTS: Middelkoop SJM, van Pelt LJ, Kampinga GA, et al. Influence of gender on the performance of urine dipstick and automated urinalysis in the diagnosis of urinary tract infections at the emergency department. European Journal of Internal Medicine, 2021, ISSN 0953-6205, https://doi.org/10.1016/j.ejim.2021.03.010.
UCI ir samērā biežs iemesls, kāpēc pacienti pēc palīdzības vēršas uzņemšanas nodaļā. Tā kā ir anatomiskas atšķirības starp vīrieti un sievieti, pētījuma mērķis bija noskaidrot, kā urīna analīžu rezultātus ar teststrēmeli vai automatizētu urīna testēšanas ierīci ietekmē šīs analīzes devēja dzimums.
Metodes
Kohortas pētījumā piedalījās pieaugušie pacienti, kas uzņemšanas nodaļā vērsušies ar sūdzībām par drudzi un/vai klīniskām aizdomām par UCI.
Dzimuma ietvaros tika analizēta pacienta darbība, analīžu rezultātus noteica pēc urīna teststrēmeles rezultātiem vai UF–1000i automatizētās ierīces rezultātiem.
Pētnieki fokusējās uz UCI diagnozi un pozitīvu urīna kultūru (≥ 105 KVV/ml) kā iznākumu.
Rezultāti
No 917 gadījumiem UCI diagnoze tika apstiprināta 39,3 % (vīrieši/sievietes 35,1 %/43,6 %). Teststrēmeles diagnostiskā precizitāte sievietēm bija par ~ 10 % zemāka nekā vīriešiem. Vidējais automatizēti noteiktais leikocītu un baktēriju skaits sievietēm bija augstāks.
Pie 90 % jutīguma robežlīmeņu vērtības leikocītu skaits (vīriešiem 60/µl, sievietēm 43/µl) un baktēriju skaits (vīriešiem 75/µl, sievietēm 139/µl) liecināja par izpildījuma atšķirībām — par labu vīriešiem. Gan vīriešiem, gan sievietēm diagnostiskais izpildījums, lietojot specifiskas robežlīmeņu vērtības, neatšķīrās neatkarīgi no normālas vai patoloģiskas urīnpūšļa satura evakuācijas spējas. Pozitīva urīna kultūra bija 327 gadījumos (vīrieši/sievietes 149/178).
Secinājumi
Augstāka kopējā diagnostiskā precizitāte urīna parametros ir vīriešiem. Aprakstītās atšķirības robežlīmeņu vērtībās leikocītu un baktēriju skaitā norāda, ka, atsaucoties uz anatomisko atšķirību ietekmi, ir jāizstrādā dzimumam specifiskas robežlīmeņu vērtības.
Dr. E. Deine: “Skaidrs, ka akūtās uzņemšanas nodaļas izmaksu un laika ātruma vienības dēļ veic teststrēmeļu analīzes, kas ne vienmēr ir precīzas, tāpēc urīna analīzes maznozīmīgas novirzes gadījumā ambulatorajā aprūpē obligāti būtu jāveic urīna mikroskopija, kas atceltu daudzus speciālista apmeklējumus, jo urīna mikroskopija ir precīzāka un informatīvāka. Vispārēji veseliem vīriešiem UCI sastopamas daudz retāk, tāpēc šajās situācijās rūpīgāk jāpievēršas papildu izmeklēšanai.”
Sporādiska urīnceļu infekcija un rekurenta urīnceļu infekcija
AVOTS: Pinkerton M, et al. A qualitative analysis of diagnostic testing, antibiotic selection, and quality improvement interventions for uncomplicated urinary tract infections. PloS one, 2020, 15(9): e0238453. doi: 10.1371/journal.pone.0238453.
Pētījuma mērķis bija aprakstīt uropatogēnus un antibakteriālo rezistenci sievietēm ar vienreizēju sporādisku UCI un sievietēm ar rekurentu UCI.
Pētījuma metodes
Šis bija šķērsgriezuma pētījums par sievietēm, kas viena gada griezumā ginekologu apmeklēja UCI dēļ. Pētāmās sievietes iedalīja divās grupās:
- pacientes ar sporādisku UCI/sievietes bez rekurentas UCI anamnēzē,
- pacientes ar rekurentu UCI anamnēzē un ≥ 2 UCI pētījuma laika ietvaros.
Primārais iznākums bija noskaidrot, kādas ir uropatogēnu atšķirības pacienšu grupām ar UCI. Sekundārie mērķi — izpētīt saimniekorganisma īpašības saistībā ar rekurentu E. coli infekciju un rezistentu uropatogēnu klātieni rekurentas UCI kohortā.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļautas 265 sievietes: 163 jeb 61,5 % ar sporādisku UCI un 102 jeb 38,5 % ar rekurenta UCI. Visbiežākie uropatogēni bija E. coli (57,3 %) un Klebsiella (11,7 %). Rekurentas UCI grupā E. coli infekcija bija tikai 27 pacientēm no 102.
Novērotās atšķirības saistījās ar pacientes vecumu (p = 0,03), neirogēna urīnpūšļa blakusdiagnozi (p = 0,01), intermitējošu paškatetrizāciju (p < 0,01), antibiotiku supresiju (p < 0,01) un vaginālo estrogēnu lietošanu (p < 0,01).
Rekurentas UCI kohortā netika konstatēti skaidri riska faktori E. coli rekurentai UCI. Vaginālo estrogēnu lietošana saistījās ar iespējamību, ka UCI izraisītājs būs jutīgs pret antibakteriālo terapiju (pielāgotā iespēju attiecība 3,12; TI 1,28—7,56).
Secinājumi
Pacientēm ar rekurentu UCI E. coli infekcija šajā pētījumā netika pierādīta kā biežākais uropatogēns. Izvēloties antibakteriālo terapiju šai pacienšu grupai, ir svarīgi noteikt uropatogēnu.
Dr. E. Deine: ““Soļankas” pētījums! Viss vienā maisā: intermitējoša paškatetrizācija, antibiotiku supresija, neirogēns urīnpūslis (ļoti plašs jēdziens! Vai domāts — “ar atlieku urīnu”?): te jau stāsts nevis par vienkāršu, bet gan komplicētu UCI. Korektāk būtu salīdzināt veselas, jaunas sievietes: sporādiskas UCI iepretī recidivējošām UCI — kurš ir biežākais izsaucējs kurā no grupām. Recidivējošu UCI riska grupā jau ir sievietes pēcmenopauzē ar atrofisku kolpītu, pacientes ar cistocēli, atlieku urīnu, pacientes ar inkontinenci, paškatetrizāciju. Recidivējošām un komplicētām UCI svarīgi veikt urīna uzsējumu un precizēt antibakteriālo jutību.”
Dzērvenes kā urīnceļu infekcijas profilakse pēc iegurņa pamatnes operācijas
AVOTS: Mooren ES, Liefers WJ, de Leeuw JW. Cranberries after pelvic floor surgery for urinary tract infection prophylaxis: A randomized controlled trial. Neurourology and urodynamics, 2020; 39(5): 1543–1549. doi: 10.1002/nau.24391.
UCI ir bieža komplikācija pacientiem pēc iegurņa pamatnes operācijām. Antibakteriāla profilakse šai pacientu grupai UCI izplatību samazina par 50 %, bet lielākais zaudējums no šādas profilakses ir bakteriālā rezistence, tāpēc tiek meklēti citi ceļi UCI profilaksei.
Nesenos pētījumos pierādīts, ka sievietēm pēc fakultatīvām ginekoloģiskām operācijām UCI samazinās apmēram par 50 %, lietojot dzērveņu koncentrāta kapsulas.
Tāpēc pētījuma mērķis bija noskaidrot, vai perioperatīva dzērveņu koncentrāta kapsulu lietošana samazina risku attīstīties UCI pēc iegurņa pamatnes operācijas.
Metodes
Nejaušinātā, divkārt maskētā, ar placebo kontrolētā viencentra pētījumā sievietēm, sākot no nākamās dienas pēc operācijas, sešas nedēļas divreiz dienā tika dotas dzērveņu kapsulas vai placebo identiskā izskatā un biežumā.
Primārais pētījuma iznākums bija UCI sastopamība sešas nedēļas pēc operācijas.
Rezultāti
Pētījumā iekļāva 210 sievietes, 105 katrā no pētījuma grupām. Būtiska atšķirība UCI izplatībā grupās netika novērota: dzērveņu grupā bija 13 gadījumu jeb 12,4 %, placebo grupā 21 gadījums jeb 20 % (p = 0,13). Abās grupās konstatētais UCI izplatības rādītājs bija zemāks, nekā tika sagaidīts.
Secinājumi
Šis pētījums norāda, ka profilaktiskais ieguvums dzērveņu kapsulu lietošanai pēc iegurņa pamatnes operācijas nav konstatēts. Taču dzērveņu efektu nevar izslēgt apstākļos, kad UCI izplatības rādītājs ir augstāks.
Dr. E. Deine: “Dzērveņu kapsulas joprojām populāras droši vien ir tāpēc, ka nopērkamas kā bezrecepšu medikaments, tomēr diemžēl jāteic, ka pārākumu efektivitātē nav apliecinājušas. Nav arī pierādījumu par būtisku ieguvumu, tās lietojot profilaktiski starp recidivējošo UCI paasinājumiem. Ir pētījumi, kas apliecina D mannozes un dzērveņu kombinācijas efektivitāti. Pozitīvs efekts pierādīts lokālai estrogēnu terapijai sievietēm, kam ir atrofisks kolpīts un recidivējošas UCI.”
Augu izcelsmes zāļu efektivitātes salīdzinājums ar ciprofloksacīnu, lai novērstu apakšējo urīnceļu infekciju pēcoperācijas periodā
AVOTS: Rechberger E, Rechberger T, Wawrysiuk S, Miotla P, Kulik-Rechberger B, Kuszka A, Wróbel A. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Effect of Canephron N in Comparison to Ciprofloxacin in the Prevention of Postoperative Lower Urinary Tract Infections after Midurethral Sling Surgery. J Clin Med, 2020; 9(11): 3391. doi: 10.3390/jcm9113391. PMID: 33105885; PMCID: PMC7690611.
UCI saistītas ar ~ 40 % intrahospitālo infekciju un ar intra– un pēcoperācijas perioda katetrizāciju, kas bieži vajadzīga dažādu ginekoloģisku operāciju gadījumā, piemēram, ievietojot MUS jeb miduretrālo slingu, kas ir standarts stresa urīna inkontinences (SUI) ārstēšanā. Arī šāda minimāli invazīva procedūra palielina risku iegūt ar katetru asociētu UCI.
Patogēni, kas izraisa ar katetru saistītu UCI, kļūst arvien rezistentāki pret antibakteriālo terapiju, un bieži vien pacienti ārstējami komplicēti, tāpēc atrast kādu ne–antibiotiku līdzekli izmantošanai klīniskajā praksē ir īpaši svarīgi.
Pētījuma mērķis bija salīdzināt augu izcelsmes zāļu (sastāvā augstiņa (Centaurium erythraea Rafn s.l.) lakstu (Centaurii herba) pulveris, lupstāja (Levisticum officinale Koch.) sakņu (Levistici radix) pulveris, rozmarīna (Rosmarinus officinalis L.) lapu (Rosmarini folium) pulveris) un ciprofloksacīna efektivitāti, novēršot pēcoperācijas apakšējo urīnceļu trakta infekcijas pēc transobturatora vienpavediena slinga (T slinga) ievietošanas.
Materiāli un metodes
Pētījuma ietvaros T slinga procedūra SUI dēļ tika veikta 562 pacientēm, kuras pēc nejaušības principa iedalīja divās grupās: A grupa trīs secīgas dienas pēc operācijas saņēma 500 mg ciprofloksacīna 3 × dienā, B grupa trīs nedēļas p/o saņēma 5 ml augu izcelsmes zāļu 3 × dienā. Viens no būtiskākajiem izslēgšanas kritērijiem bija rekurentas UCI epizodes (definētas kā vismaz divas sešos mēnešos vai vismaz trīs gada laikā) anamnēzē.
UCI un bakteriūrijas kritēriji: pēcoperācijas UCI pozitīva teststrēmele un urīna kultūra ≥ 105 KVV (cfu/ml) vai ≥ 105 cfu/ml ar klīniskiem simptomiem (pireksiju vai jutīgumu virs kaunuma kaula).
Pētījuma primārais iznākums bija dalībnieču daļa, kam klīniski diagnosticēta un ārstēta UCI attīstās sešus mēnešus pēc operācijas neatkarīgi no tā, vai rezultāti no urīna kultūras bija pieejami. Diagnozi un ārstēšanas veidu noteica ārstējošais ārsts.
Rezultāti
Datu analīzē tika konstatēts, ka UCI attīstījās 29 (10,98 %) A grupas sievietēm un 36 sievietēm (13,64 %) B grupā.
Papildu starpposma analīze trīs mēnešus pēc operācijas atklāja UCI deviņām sievietēm (3,4 %) A grupā un 11 sievietēm (4,1 %) B grupā. Hī kvadrātā tests norādīja, ka UCI profilaksē starp abās grupās saņemtajiem medikamentiem statistiski ticamu atšķirību nav (chi² = 0,86; p = 0,35).
Diskusija un secinājumi
Pētījumā apstiprināta hipotēze, ka augu izcelsmes zāles var efektīvi novērst risku attīstīties UCI pēc katetra izņemšanas. Arī pasaulē noteiktā izplatība UCI attīstībai pēc ciprofloksacīna profilakses ir ap 11 %. Līdzīgi dati tiek iegūti arī citos nejaušinātos pētījumos, kur nekomplicētas UCI ārstēšana un novērošana vienu mēnesi pēc ārstēšanas uzrāda klīnisku atlabšanu 93,75 % augu izcelsmes zāļu grupā un 91,3 % ciprofloksacīna grupā. UCI atkārtošanās pēc mēneša novērota attiecīgi 18,8 % un 12,5 % pacienšu.
Jāņem vērā, ka pētījumam ir daži ierobežojumi: nav placebo grupas, netiek salīdzināts efekts katetra sterilai ievietošanai pret tīru tehniku, nav salīdzinātas atšķirības katetra materiālos, nav pārbaudīts vēl kāds medikaments uz augu bāzes, kurš arī varētu būt efektīvs UCI profilaksē.
Pētnieki secina, ka pēcoperācijas profilakse ar augu izcelsmes zālēm varētu būt pievilcīga iespēja samazināt antibiotiku patēriņu sievietēm pēc ginekoloģiskas operācijas.
