Seniors ģimenes ārsta praksē. Izaicinājumi dzīves kvalitātes uzlabošanai

Dzimumu atšķirības potenciāli neatbilstīgu medikamentu lietošanā senioriem

AVOTS: Alwhaibi M, Balkhi B. Gender Differences in Potentially Inappropriate Medication Use among Older Adults. Pharmaceuticals, 2023; 16(6): 869. doi:10.3390/ph16060869.

Izpratne par racionālu medikamentu lietošanu nepieciešama tādēļ, lai pacients tiktu ārstēts atbilstīgi viņa klīniskajam stāvoklim un prasībām. Bieži vien darbā ar vecāka gadagājuma pacientiem multiplu hronisku slimību dēļ tas ir izaicinājums.

Dzimums ir nozīmīga veselības aprūpes sastāvdaļa — gan hronisku slimību sastopamības un iznākumu atšķirībās, gan veselības aprūpes resursu utilizācijā. Atšķirības nosaka dažādi bioloģiski faktori, attiecīgi jāpielāgo gan medikamentu izvēle, gan komunikācija ar pacientu. Aplūkotajā pētījumā analizētas ar dzimumu saistītās atšķirības potenciāli neatbilstošā medikācijā.

Materiāli un metodes

Šķērsgriezuma retrospektīvā pētījumā analizēti elektroniskie medicīniskie ieraksti no lielas slimnīcas Saūda Arābijā. Pētījumā iekļāva vismaz 65 gadus vecus ambulatori ārstētus pacientus. Potenciāli neatbilstoša medikācija tika analizēta pēc Beers kritērijiem.

Rezultāti

Pētījumā apkopoti dati par 4062 pacientiem, vidējais vecums 72,6 ± 6,2 gadi, lielākā daļa sievietes (56,8 %). Kaut kāda veida neatbilstoša medikācija, no kuras rekomendējams izvairīties, pētāmajā grupā konstatēta 44,7 % vīriešu un 58,3 % sieviešu.

Biežāk neatbilstoša medikācija novērota seniorēm — īpaši ticami tām, kam bija kāda no šīm blakusslimībām: cukura diabēts, hroniska nieru slimība un/vai trauksme. Sievietēm ar trauksmi konstatēta 2 × lielāka iespējamība lietot neatbilstīgus medikamentus nekā seniorēm, kam trauksmes nebija (aOR = 2,473; 95 % TI 1,60—3,82, p < 0,0001).

Analizējot medikamentu kategorijas, atklājās, ka sievietes lielākā mērā neatbilstīgi savam veselības stāvoklim lieto medikamentus kardiovaskulārai un kuņģa—zarnu trakta veselībai.

Vīriešiem potenciāli neatbilstoša medikācija bieži saistījās ar tādām slimībām kā hipertensija, išēmiska sirds slimība, astma, osteoartrīts un vēzis, bet sievietēm — ar vecumu, dislipidēmiju, hronisku nieru slimību un osteoporozi.

Secinājumi

Šajā pētījumā atklājās dzimumu atšķirības sakarā ar neatbilstošu medikāciju, kas vairāk raksturīga sievietēm. Pētījuma autori aicina klīniskajā praksē izstrādāt intervences, lai izvairītos no nevēlamu medikamentu lietošanas ārstēšanas procesā.

Dr. D. Misiņa: “Latvijā diemžēl ir krasa atšķirība sieviešu un vīriešu dzīvildzē, kā arī ārsta apmeklējumu kultūrā sievietēm un vīriešiem. Tāpēc tīri dabīgi polifarmāciju un arī neatbilstošu medikāciju biežāk konstatē sievietēm. Ģimenes ārsta praksē pēdējos gados nereti izskan: “Kuras zāles man jālieto obligāti un no kurām varētu izvairīties?” Pēc šāda jautājuma varam ar pacientu pārrunāt medikamentu mijiedarbību, lietošanas ilgumu un citus jautājumus saistībā ar medikāciju un līdzestību. Domāju, ka būtu nepieciešamas ne tikai zīdaiņu pieņemšanas stundas, bet arī apmaksātas speciālas konsultācijas par medikamentu lietošanu vai klīniskā farmakologa konsultācijas. Protams, sociālekonomiskās un kultūras atšķirības Latvijā un Saūda Arābijā ir būtiskas un varētu diskutēt par šāda pētījuma rezultātiem Latvijas apstākļos, taču šis raksts vēl un vēlreiz liek pārdomāt, ka ar pacientu periodiski jāpārrunā regulāro medikamentu — īpaši bezrecepšu un nekompensējamo recepšu zāļu — lietošanas paradumi.”

Anēmija ≥ 65 gadu veciem pacientiem: slimnīcas apstākļos veikts šķērsgriezuma pētījums

AVOTS: Kadhiravan E, et al. Anemia in Elderly Patients ≥65 Years of Age: A Hospital-based Cross-sectional Study. Journal of the Indian Academy of Geriatrics, 2023; 19(1): 19-23. doi:10.4103/jiag.jiag_57_22.

Jebkura līmeņa anēmija senioram nozīmē ievērojamu risku mirstības un saslimstības pieaugumā, tāpat tā negatīvi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Novēloti noteikta diagnoze veicina hospitalizācijas risku un palielina mirstības iespējamību gadu pēc hospitalizācijas.

Līdz ar vecumu anēmijas riski pieaug dažādu iemeslu dēļ: nepietiekama uzture, traucēta uzturvielu uzsūkšanās, hematopoētisko faktoru rezervju iztrūkums, iekaisīgu procesu pieaugums. Aplūkotajā pētījumā analizēta anēmijas sastopamība senioriem un anēmijas saistība ar blakusslimībām, iespējamo etioloģiju.

Materiāli un metodes

Šķērsgriezuma pētījums slimnīcas vidē ilga gadu, tajā tika iekļauti pacienti virs 65 gadu vecuma, kuri stacionēti dažādu medicīnisku iemeslu dēļ. Anēmija šiem pacientiem tika izvērtēta pēc hemoglobīna rādītāja, resp., ar rādītāju < 13 g/dl vīriešiem un < 12 g/dl sievietēm tika uzskatīts, ka pacients ir anēmisks.

Rezultāti

Pētījumā tika iekļauti 236 seniori, vidējais vecums 73,9 ± 7,4 gadi, 53,8 % vīriešu. No visiem pētījumā iekļautajiem dalībniekiem anēmiski bija 65,3 %; no tiem 44,2 % bija vieglas pakāpes anēmija un 37 % vidējas pakāpes anēmija. Vidējā hemoglobīna vērtība pacientiem bija 10,7 ± 2,83 g/dl, variējot no 3 g/dl līdz 16,3 g/dl. Pētījumā netika konstatētas atšķirības hematoloģiskajos parametros vīriešiem un sievietēm. Galvenais iemesls anēmijai bija saistībā ar hroniskām slimībām un dzelzs deficīta anēmiju.

Šajā pētījumā 27,3 % senioru bija dzelzs deficīta anēmija un 3,2 % B₁₂—folātu deficīts, norādot, ka dzelzs deficīta anēmija ir biežākā forma uzturvielu deficītam senioriem.

Secinājumi

Anēmija ir ļoti biežs klīnisks stāvoklis senioriem, lielākajā daļā gadījumu tā etioloģija ir viegli identificējama un ārstējama. Visi seniori ar anēmiju atbilstīgi jāizmeklē un jāārstē, lai novērstu senioru ar līdztekus slimībām mirstību un saslimstību.

Dr. D. Misiņa:  “Anēmija arī Latvijas senioriem ir ļoti būtiska problēma gan kā hronisku slimību sekas, gan arī vēl nediagnosticētu slimību sekas, kā biežāko minot onkoloģisko vai retāk hematoonkoloģisko slimību, piemēram, mielodisplastiskā sindroma sekas.

Lielāko problemātiku saskatu akūtā anēmijas terapijas pieejamībā — i/v sistēmu, eritrocītu masas pārliešanas nodrošināšanā, piemēram, onkoloģiskiem pacientiem ķīmijterapijas kursa laikā, lai straujāk uzlabotu pacienta pašsajūtu.

Toties priecē laboratoriskā rādītāja B₁₂ vitamīna iekļaušana valsts apmaksājamo rādītāju sarak­stā. Seniora dzīves kvalitāte, koriģējot anēmiju, acīmredzami uzlabojas, kas rada gandarījumu gan pašam senioram, gan viņa ģimenei. Pieaugot pacienta pašaprūpes un kustību apjomam, mazinās arī depresiju risks.”

Sarkopēnijas un trausluma ietekme uz senioru atgūšanos pēc operācijas

AVOTS: Guo K, et al. Effects of sarcopenia and frailty on postoperative recovery in elderly patients: A prospective cohort study. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle, 2023; 14(6): 2642-2652. doi:10.1002/jcsm.13337.

Gan sarkopēnija, gan trauslums (frailty) senioriem saistīti ar funkcionālo rezervju trūkumu un nevēlamu veselības iznākumu attīstību. Klīnicistam jābūt informētam par iznākumu arī abu stāvokļu kombinācijas gadījumā. Aplūkotajā pētījumā analizēja, kā sarkopēnija un trauslums ietekmē atveseļošanos pēc operācijas un kādi ir riska faktori.

Materiāli un metodes

Perspektīvā kohortas pētījumā piedalījās 608 pacienti vecumā no 60 gadiem, I—III klase pēc ASA, kuriem no 2022. gada marta līdz 2022. gada oktobrim bija plānota krūškurvja (ne sirds) vai vēdera operācija. Trauslums tika mērīts pēc 28 punktu trausluma indeksa, sarko­pēniju izvērtēja pēc skeleta—muskuļu indeksa datorto­mogrāfijā, pēc rokas spiediena spēka un 6 m soļošanas. Dalībnieki tika iedalīti četrās grupās: A — sarkopēnija un trauslums, B — sarkopēnija, C — trauslums, D — bez sarkopēnijas vai trausluma. Primārais pētījuma iznākums bija saslimstība nākamajās 90 dienās (pēc Clavien—Dindo klasifikācijas).

Rezultāti

Vidējais (starpkvartiļu robežas) pētījuma dalībnieku vecums bija 68 (64—72) gadi, 62,7 % vīriešu. Sarkopēnija konstatēta 32,8 %, trauslums 47,6 % pacientu. Saslimstības rādītājs nākamajās 90 dienās A grupā bija 58,5 %, B grupā 46,2 %, C grupā 42 %, D grupā 28,8 %, atšķirības bija statistiski nozīmīgas (p < 0,001).

Daudzvariantu analīzē gan sarkopēnija un trauslums (iespēju attiecība [OR] 2,21; 95 % TI 1,26—3,89), gan tikai sarkopēnija (OR 1,84; 95 % TI 1,01—3,36), gan tikai trauslums (OR 1,77; 95 % TI 1,03—3,03), operācijas stresa rādītājs (OR 3 punktu gadījumā 2,09; 95 % TI 1,21—3,67, OR 4—5 punktu gadījumā 3,81; 95 % TI 2,31—6,42) bija neatkarīgi saistīti ar saslimstību nākamajās 90 dienās. Arī dzimumam, ĶMI un albumīna rādītājam pirms operācijas tika novērota nozīme 90 dienu saslimstības rādītājā.

Secinājumi

Saslimstības risks 90 dienas pēc operācijas 2 × lielāks bija trausliem pacientiem ar sarkopēniju nekā tiem, kam šādu klīnisko stāvokļu nebija. Pētījumā secināts, ka gan trauslums viens pats, gan sarkopēnija negatīvi ietekmē pēcoperācijas periodu un kopā šie stāvokļi negatīvo ietekmi pastiprina.

Dr. D. Misiņa: “Kā bērniem un pieaugušajiem rutīnā būtu jānosaka ĶMI, tā senioriem būtu jānosaka sarkopēnijas risks, kas visvairāk ietekmē komplikācijas ne tikai pēc operācijām, bet visbiežāko problēmu senioriem — kritienu un to komplikāciju risku. Diemžēl ātra, viegla, parocīga skrīninga izmeklējuma sarkopēnijas problēmai nav. Šis Doctus veidotais rakstu pārskats pamudināja palūkoties skrīninga jaunumos, un viens no rīkiem, ko varētu izmantot praksē, varētu būt SARCF (tabulā). Jāpiebilst, ka Latvijā tas nav validēts. Diemžēl tāda sarkopēnijas tālākā diagnostika kā bioimpedance ir maksas izmeklējums. Arī fizioterapeitu iesaiste seniora aprūpē šīs indikācijas gadījumā ir finanšu slogs pacientam.

Taču ko mēs, ģimenes ārsti, varam darīt jau tagad? Mudināt seniorus ikdienā sākt muskuļu pretestības vingrojumus, palielināt kalcija un olbaltumvielu saturu uzturā, normalizēt D vitamīna līmeni.

Un malnutrīcijas terapijā jau tagad lielu atbalstu sniedz dietologi.”

ESPEN praktiskās vadlīnijas: uzturs un hidratācija geriatrijā

AVOTS: Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 2022; 41(4): 958-989. doi: 10.1016/j.clnu.2022.01.024. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35306388.

Malnutrīcija un dehidratācija jo īpaši raksturīga senioru grupā, pieaug arī aptaukošanās problemātika. Klīniskajā praksē ir grūti izvēlēties veiksmīgākās pārvaldības stratēģijas. Tāpēc ESPEN izstrādāja vadlīnijas uztura un hidratācijas jautājumos ar pierādīti pamatotām rekomendācijām senioriem.

Vispārējie principi

• Vēlamais enerģētiskās vērtības daudzums, kas senioram dienā jāuzņem, ir 30 kcal/kg. Šī vērtība individuāli jāizvērtē samērīgi uztures stāvoklim, fiziskās aktivitātes līmenim, slimību statusam.
• Olbaltumvielas dienā jāuzņem vismaz 1 g/kg. Rekomendācijas minerālvielu un vitamīnu uzņemšanai īpaši neatšķiras no jaunākiem pieaugušajiem, tomēr jāņem vērā, ka novecojot pieaug dažādu hronisku slimību sastopamība, kas traucē uzturvielu biopieejamību (B₁₂ vitamīns, Ca, Fe). Attiecīgi ir lielāks deficītu risks, kas nepieciešamības gadījumā jānovērš ar medikamentu vai uztura bagātinātāju palīdzību.
• 96 % ESPEN ekspertu nonākuši pie konsensa, ka sievietēm jāpiedāvā vismaz 1,6 l šķidruma dienā, vīriešiem 2 l/dienā, ja vien veselības stāvokļa dēļ nevajag citādu taktiku.

Profilakse un ārstēšana

Lai veicinātu pareizu uzturvielu uzņemšanu senioriem ar malnutrīciju vai tās risku un ēšanas traucējumiem, ēdienreižu laikā gan institūcijās, gan mājās jānodrošina asistents. Šiem pacientiem jānodrošina fiziskās aktivitātes, lai uzturētu vai uzlabotu muskuļu masu un funkciju.

Pacientiem ar malnutrīciju vai tās risku un arī aprūpētājiem jābūt pieejamai uztura speciālista palīdzībai individualizētas pieejas izstrādei. Lietderīgi lietošanai uzturā piedāvāt speciāli bagātinātus produktus ar nepieciešamajām uzturvielām, jāpiedāvā papildu uzkodas pamata ēdienreizēm par spīti ierobežojumiem no zinātniski pamatota skatpunkta.

Medicīniskais jeb specializētais papilduzturs jānodrošina pacientiem ar malnutrīciju vai tās risku un hroniskām blakusslimībām, ja uzlabojums nav izdevies tikai ar uztura speciālista rekomendācijām. Pētījumi rāda izteiktāku svara pieaugumu, veiksmīgāku enerģētiskās vērtības un olbaltumvielu uzņemšanu un labāku dzīves kvalitāti, pacientiem nodrošinot perorālu papilduzturu, nevis uztura konsultācijas un papildu uzkodas. Papilduzturam dienā jābūt vismaz 400 kcal, no kurām vismaz 30 g olbaltumvielu. Efektivitāti izvērtē reizi mēnesī.

Rekomendāciju pilnajā versijā ir informācija par enterālu un parenterālu barošanu, dehidratācijas atpazīšanu un pārvaldību, aptaukošanās risinājumiem.

Dr. D. Misiņa: “Pagarinoties dzīvildzei, pieaug cilvēku skaits ar hroniskām slimībām, kuriem visiem nepieciešama arī nemedikamentoza ārstēšana: individualizēts uztura plāns, kustību un vingrojumu plāns, psihoemocionālā aprūpe.

Pavisam nesen, klausoties kolēģes slovēņu ģimenes ārstes pieredzē, novērtēju viņu iespējas pacientus nosūtīt uz veselības veicināšanas centriem, kur ar pacientu strādā fizioterapeits, uztura speciālists un psihologs.

Šī būtu ideālā holistiskā pieeja senioru aprūpē, kā arī jebkuram pacientam ar hroniskām slimībām. Brīnišķīgs modelis, ko varētu pārņemt arī Latvijas veselības aprūpes sistēma!”

Senioru ar 2. tipa cukura diabētu pārvaldība primārajā aprūpē: EuGMS un EDWPOP rekomendācijas

AVOTS: Bourdel-Marchasson I, Maggi S, Abdelhafiz A, et al. Essential steps in primary care management of older people with Type 2 diabetes: an executive summary on behalf of the European geriatric medicine society (EuGMS) and the European diabetes working party for older people (EDWPOP) collaboration. Aging Clin Exp Res, 2023; 35(11): 2279-2291. doi: 10.1007/s40520-023-02519-3. Epub 2023 Sep 4. PMID: 37665557; PMCID: PMC10628003.

Šo vadlīniju mērķis ir uzlabot diabēta aprūpes standartus vecāka gadagājuma pacientiem, kurus aprūpē ģimenes ārsta komanda. Publikācijai ir četras daļas: vispārējie principi, ārstēšanas lēmuma pieņemšanas vadlīnijas, komplikāciju pārvaldība un īpašu stāvokļu aprūpe.

Glikēmijas kontroles rekomendācijas

2. tipa cukura diabēta aprūpē svarīga holistiska pieeja, atceroties arī par citiem metaboliskiem traucējumiem, nodrošinot labu asinsspiediena, lipīdu, sirds ritma kontroli. Farmakoloģiska glikozes regulācija nozīmē glikozes līmeni pazeminošu līdzekļu lietošanu, kas sekmē kardiovaskulāru drošumu un profilaksi. Izvēloties terapiju senioriem, jāņem vērā fakts, ka šai pacientu grupai mēdz būt vairāk riska faktoru hipoglikēmijai. Dažiem medikamentiem hipoglikēmijas riski ir augsti (sulfonil­urīnvielai, glinīdiem, insulīnam), bet citiem — zemi vai pat tuvu nullei (metformīnam, DPP4 inhibitoriem, SGLT2 inhibitoriem, GLP1 receptoru agonistiem).

Metaboliskie mērķi

Fiziski aktīviem pacientiem strikti pieņemama stratēģija uzturēt stingrus HbA1c rādītājus (7—7,5 %), bet pacientiem ar multiplām blakusslimībām un orgānu disfunkciju mērķi var būt nedaudz brīvāki (7,5—8 %, smagākos gadījumos 8—8,5 %), jo svarīgāk ir izvairīties no hipoglikēmijas.

Lai gan lielākā daļa pētījumu par lipīdu korekciju veikti jaunākiem pacientiem, var pieņemt, ka lielākā daļa ieguvumu ir līdzīgi arī vecāka gadagājuma pacientiem un mērķis ir par vismaz 50 % pazemināt ZBLH līmeni. Statīnu lietošanas intensitāti, iespējams, varētu samazināt trauslākiem pacientiem ar vidēji smagiem—smagiem kognitīviem vai fiziskiem traucējumiem.

Glikozes līmeni pazeminošo preparātu samazināšanas pamatā ir konkrēta stratēģija (skat. attēlā).

Glikozes līmeni pazeminošo medikamentu deeskalācija

Gadījumi, kad jālemj par medikācijas deeskalāciju, ir vairāki:

• demence, īpaši ar īpatnēju, nekontrolētu ēšanas modeli un neadekvātu uzvedību,
• seniors > 80 gadu vecumā,
• traucēta nieru funkcija, īpaši ar nieru mazspēju gala stadijā,
• pacienti ar piecām (vai vairāk) blakusslimībām,
• sasniegta stingra glikēmiskā kontrole, īpaši tiem, kam HbA1c < 7 %,
• dzīves nogales sasniegšana, īpaši tad, ja paredzamā dzīvildze ir nepilns gads,
• ievērojams svara zudums bez mērķa notievēt, aizdomas par trausluma sindromu,
• biežas hipoglikēmijas, īpaši nozīmīgas epizodes ar nepieciešamību asistēt.

Kādā kohortas pētījumā par 84,4 ± 6,8 gadus veciem sociālās aprūpes namā dzīvojošiem senioriem ar 2. tipa cukura diabētu un 86,5 ± 3,2 gadus veciem sabiedrībā dzīvojošiem senioriem secināts, ka, atceļot glikozes līmeni pazeminošus preparātus šīm grupām, netiek novērota glikēmiskās kontroles pasliktināšanās. Šiem pacientiem bija raksturīga blakusslimību (piemēram, demences) skaita pieaugšana, polifarmācija un rekurenta hipoglikēmija. Var secināt, ka šāda pacientu kategorija ir kandidāti hipoglikēmisko medikamentu atcelšanai vai devas samazināšanai.

Dr. D. Misiņa: “Vēl tikai pirms dažiem gadiem 2. tipa cukura diabēta terapijā kā nākamais pretdiabēta preparāts pēc metformīna visbiežāk bija sulfonilurea grupas medikamenti, kas senioriem bija finansiāli visizdevīgākie, taču veicināja hipoglikēmiju risku. Pateicoties straujai paradigmas maiņai 2. tipa cukura diabēta terapijā, individualizētiem terapijas mērķiem visām vecumgrupām un medikamentu kompensācijas noteikumu izmaiņām Latvijā, sulfonilurea preparātus kā ģimenes ārsti varam aizvietot arī ar preparātiem, kas rada mazāku hipoglikēmiju risku, kā arī izvēlēties medikamentus, kas paralēli samazina arī kardiorenālo slimību risku, kas senioriem ir būtiskāk pat par pašu diabēta mērķu sasniegšanu.”