Sausās acs slimība (SAS) būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti, tās sastopamība abu dzimumu pārstāvjiem pieaug līdz ar vecumu: par SAS simptomiem ziņo tikai 8,4 % cilvēku, kas jaunāki par 60 gadiem, bet 70—79 gadu vecumgrupā sūdzības pauž 15 % un virs 80 gadu vecuma — 20 % indivīdu. Izprotot kopējās globālās iedzīvotāju novecošanās tendences, ir skaidrs, ka sūdzības par SAS kā sabiedrības veselības problēmu tikai augs.
Vecums un sausās acs slimības simptomi: pētījums DREAM
AVOTS: Zhao M, Yu Y, Ying GS, et al, Dry Eye Assessment and Management Study Research Group (2023). Age Associations with Dry Eye Clinical Signs and Symptoms in the Dry Eye Assessment and Management (DREAM) Study. Ophthalmology science, 3(2), 100270. https://doi.org/10.1016/j.xops.2023.100270.
Lai noskaidrotu, vai un kā lielāks vecums saistīts ar sausās acs slimības (SAS) pazīmēm un simptomiem, tika veikta pētījuma DREAM datu sekundāra analīze. Pētījuma autori ieguva labāku izpratni par SAS simptomātiku un atšķirībām dažādās vecumgrupās, lai nākotnē izstrādātu personalizētāku pieeju SAS ārstēšanā. Līdz šim nav skaidrs, vai novecošanās ir kauzāls SAS faktors vai SAS ir ar vecumu saistīta slimība.
Materiāli un metodes
Pētījumā tika iekļauti 122 pacienti vecumā līdz 50 gadiem, 140 pacienti vecumgrupā no 50 līdz 59 gadiem, 185 pacienti 60—69 gadu vecumā un 90 pacienti, kas vecāki par 70 gadiem.
Šis bija nejaušināts klīniskais daudzcentru pētījums, kurā tika analizēta omega–3 taukskābju efektivitāte SAS ārstēšanā. Tika veikta sekundāra iegūto datu analīze, fokusējoties uz vecuma atšķirībām. SAS simptomu novērtējums pētījuma dalībniekiem notika pētījuma sākumā, pēc sešiem mēnešiem un 12 mēnešiem — tika izmantoti tādi rīki kā Ocular Surface Disease indekss, Brief Pain uzskaites rīks, asaru plēvītes plīšanas laiks (TBUT, sekundēs), Širmera tests (mm/5 sekundēs), konjunktīvas krāsošana, radzenes krāsošana ar fluorescīnu, Meiboma dziedzeru disfunkcijas novērtēšana un asaru plēvītes osmolaritātes noteikšana (mOsm/l).
Galvenie pētījuma iznākumi: SAS simptomu novērtēšanas rīku rezultāti, pacienta individuālās pazīmes un kombinētie SAS iznākumi.
Rezultāti
No 535 pacientiem ar SAS lielāks vecums bija saistīts ar sliktāku TBUT rādītaju (p = 0,01), būtiskām izmaiņām, krāsojot radzeni ar fluorescīnu (p < 0,001), sliktāku kombinēto SAS simptomu smaguma rādītāju (p = 0,007), kā arī asaru plēvītes osmolaritāti (p = 0,001). Izmaiņas saglabājās nozīmīgas arī pēc datu pielāgošanas pēc dzimuma, rases, smēķēšanas statusa, Šēgrena sindroma, rozācijas, reimatoīdā artrīta, perifēro artēriju slimības un depresijas anamnēzes.
Nozīmīgas izmaiņas tika atrastas visās četrās vecumgrupās 334 sievietēm, bet vīriešiem šāda saistība apstiprināta netika. Pētījuma autori secina, ka SAS saistība ar vecumu raksturīga sievietēm.
Dr. S. Zālīte: “Acis pēc 60 gadu vecuma cilvēkiem kļūst sausākas, tas notiek gan sievietēm, gan vīriešim. Biežāk SAS attīstās sievietēm — tas skaidrojams ar dzimumu hormonālajām izmaiņām un to atšķirībām. Androgēnie hormoni, testosterons ir viens no svarīgajiem faktoriem Meiboma dziedzeru lipīdu sekrēta produkcijai, kas veido asaru plēvītes virsējo kārtu un pasargā no pārlieku ātras asaru izgarošanas.
SAS attīstību nosaka estrogēna līmeņa pazemināšanās, kas raksturīga sievietēm premenopauzē un menopauzē. Savukārt vīriešu acis no sausuma pasargā testosterons. Tomēr virs normas paaugstināts testosterona līmenis arī var veicināt SAS attīstību.
Disbalanss starp testosterona un estrogēna attiecību ir cēlonis Meiboma dziedzeru disfunkcijai, kas ir viens no svarīgākajiem faktoriem sausās acs slimības attīstībā. Ar vecumu saistīta sausā acs raksturīga abiem dzimumiem, taču biežāk sievietēm.”
Atkārtotas injekcijas intravitreāli un sausā acs
AVOTS: Malmin A, Thomseth VM, Førland PT, et al. (2023). Associations between Serial Intravitreal Injections and Dry Eye. Ophthalmology, 130(5), 509–515. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2023.01.009.
Anti–VEGF ienākšana saistīta ar terapeitisku revolūciju pacientiem ar neovaskulāru ar vecumu saistītu makulas deģenerāciju. Pēdējos 15 gados injekcijas intravitreāli ar anti–VEGF veic arvien biežāk, šobrīd tā varētu būt viena no biežāk veiktajām intraokulārajām procedūrām pasaulē. Tā kā šādas injekcijas atkārtoti jāveic mēnešiem un pat gadiem ilgi, rodas jautājums par to ietekmi ilgtermiņā uz acs virsmas veselību.
Kāpēc šis ir būtisks jautājums? Iemesli ir divi: 1) tikusi fiksēta toksiska jodētā povidona (PVP–I) ietekme uz radzenes epitēliju, kas tiek uzklāts pirms injekcijas, 2) pacientiem ar neovaskulāru ar vecumu saistītu makulas deģenerāciju vecuma un vispārējās veselības dēļ jau ir zināma predispozīcija attīstīties SAS.
Materiāli un metodes
Vismaz četras nedēļas pēc unilaterālas intravitreālas injekcijas tika izmeklēta acs asaru plēvītes virsma. Pirms intravitreālās injekcijas pacientiem tika nodrošināts aseptiskais protokols ar PVP–I.
Iekļaušanas kritēriji: pirms pētījuma veiktas vismaz divas intravitreālas injekcijas.
Pētījuma galvenie iznākumi: augšējo un apakšējo Meiboma dziedzeru zudums, asaru meniska biezums (TMH), acs ābola apsārtuma (BR) rezultāts, neinvazīvais asaru plēvītes plīšanas laiks, asaru plēvītes osmolaritāte, Širmera tests, radzenes krāsošana, asaru plēvītes plīšanas laiks, Meiboma dziedzeru sekrēta kvalitāte.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļauti 90 pacienti, vidējais vecums 77,5 gadi (standartnovirze [SN] 8,4). Vidējais intravitreālo injekciju skaits ārstētajā acī 19,5 (2—132).
Vidējais Meiboma dziedzeru zudums augšējā plakstiņā 19,1 % (SN 11,3) ārstētajās acīs un 25,5 % (SN 14,6) neārstētajās acīs (p = 0,001). Apakšējā plakstiņā novērots Meiboma dziedzeru zudums 17,4 % apmērā (starpkvartiļu robežas [IQR] 9,4—29,9) ārstētajās acīs un 24,5 % (IQR 14,2—35,2) neārstētajās acīs (p < 0,001). Vidējais BR rādītājs 1,32 (SN 0,46) ārstētajās acīs un 1,44 (SN 0,34) neārstētajās acīs (p = 0,017). Vidējais TMH 0,36 mm (IQR 0,28—0,52) ārstētajā acī un 0,32 mm (IQR 0,24—0,49) neārstētajā acī (p = 0,02). Citu pētījumā noteikto mērījumu rezultātu atšķirības nebija statistiski nozīmīgas.
Pētnieki secina, ka intravitreālas injekcijas ar anti–VEGF ar preoperatīvu PVP–I uzklāšanu ir saistītas ar samazinātu Meiboma dziedzeru zudumu, lielāku acs asaru tilpumu un samazinātu iekaisuma pazīmju attīstību pacientiem ar neovaskulāru ar vecumu saistītu makulas deģenerāciju.
Dr. S. Zālīte: “PVP–I piemīt baktericīda darbība. Lielai daļai SAS pacientu ir acs virsmas iekaisums dažādās pakāpēs — tas veicina Meiboma dziedzeru zudumu, tāpēc PVP–I lietošana mazina SAS radīto acs virsmas iekaisumu, bet atkārtota un ilgstoša PVP–I lietošana var bojāt acs virsmu un veicināt SAS veidošanos vai pasliktināšanos. Ir publikācijas gan par PVP–I pozitīvo, gan negatīvo ietekmi uz acs virsmu un SAS attīstību.”
Klīniskās atšķirības simptomātisku un asimptomātisku Meiboma dziedzeru disfunkcijas gadījumā ar vai bez sausās acs slimības
AVOTS: Chiou YR, Lin PY, Chou YB, et al. (2023). Differential characteristics among asymptomatic and symptomatic meibomian gland dysfunction and those with dry eye. BMC ophthalmology, 23(1), 154. https://doi.org/10.1186/s12886-023-02878-5.
Meiboma dziedzeru disfunkcija (MDD) bieži saistīta ar terminālā vada obstrukciju un/vai kvalitatīvām/kvantitatīvām izmaiņām dziedzera sekrēcijā. Šā iemesla dēļ novērojama asaru plēvītes nestabilitāte, hiperosmolaritāte, acs virsmas iekaisums un bojājums. Pētnieki atklājuši, ka MDD dažādos populācijas pētījumos konstatēta pat 70 % gadījumu, liela daļa ir asimptomātiski un tikai trešdaļai MDD pacientu ir kādi acu simptomi (līdzīgi kā SAS — acu sūrstēšana, nogurums, smaguma sajūta, sausuma sajūta un apsārtums).
Pētījuma mērķis bija identificēt raksturlielumus, kas atbilst asiptomātiskai MDD, simptomātiskai MDD un MDD ar SAS.
Materiāli un metodes
Šķērsgriezuma pētījumā iekļāva 87 MDD pacientus, izvērtēja 153 acis. Pacientiem tika lūgts aizpildīt Ocular Surface disease indeksa (OSDI) anketu. Par pētījuma dalībniekiem tika fiksēti tādi dati kā vecums, dzimums, Širmera testa rezultāts, Meiboma dziedzerus raksturojošie parametri, lipīdu slāņa biezuma izmeklēšana un acu mirkšķināšanas reižu skaits. Dati tika salīdzināti trīs pētāmajām grupām.
Lai analizētu saistību starp MDD un SAS, tika veikta daudzvariantu regresijas analīze. Spīrmena korelācijas analīzi izmantoja saistību meklēšanai starp Meiboma dziedzeru funkciju un pētāmajiem faktoriem.
Rezultāti
Pētāmajās grupās (asimptomātiska MDD, simptomātiska MDD un MDD ar SAS) netika atrasta statistiski nozīmīga atšķirība tādos rādītājos kā vecums, Širmera tests, plakstiņu izmaiņas, Meiboma dziedzeru sekrēcija un morfoloģija.
Pacienti ar MDD un SAS mirkšķināja biežāk nekā pacienti ar asimptomātisku MDD (8,1 ± 4,1 versus 6,1 ± 3,5 acu mirkšķināšanas 20 sekundēs, p = 0,022), tāpat viņiem tika novērots mazāks lipīdu slāņa biezums nekā pacientiem ar asimptomātisku MDD (68,6 ± 17,2 versus 77,6 ± 14,5 nm, p = 0,010) un simptomātisku MDD (78,0 ± 17,1 nm, p = 0,015).
Daudzvariantu statistiskā analīze identificēja lipīdu slāņa biezumu (nm, iespēju attiecība 0,96, 95 % TI 0,93—0,99, p = 0,002) kā nozīmīgu faktoru, kas saistīts ar SAS attīstību MDD pacientiem. Ekspresīvo Meiboma dziedzeru skaits pozitīvi korelēja ar lipīdu slāņa biezumu (Spīrmena korelācijas koeficients 0,299; p = 0,016), bet negatīvi korelēja ar mirkšķināšanas reižu skaitu (-0,298; p = 0,016) MDD pacientiem ar SAS; turklāt šīs atrades netika identificētas tiem, kam SAS nebija.
Pētnieki secināja, ka pacientus ar asimptomātisku MDD, simptomātisku MDD un MDD ar SAS vieno līdzīgi raksturlielumi, t.sk. Meiboma dziedzeru sekrēcija un morfoloģija, bet MDD pacientiem ar SAS ir izteikti samazināts asaru plēvītes lipīdu slāņa biezums.
Dr. S. Zālīte: “Izšķir divus sausās acs veidus: asaru sekrēcijas samazināšanās radīto SAS un evoporatīvo SAS, kuras cēlonis ir palielināts asaru izgarošanas laiks. Evoporatīvā SAS sastopama daudz biežāk (līdz 90 % SAS pacientu), un tās iemesls ir MDD. Meiboma dziedzeru disfunkcijas rezultātā samazinās asaru plēvītes lipīdu slānis, kas pasargā no pārlieku ātras asaru izgarošanas un acs sausuma. MDD rezultātā sākotnēji var nebūt SAS simptomu, bet pēc laika tie noteikti attīstīsies. Simptomātiskas SAS gadījumā asaru plēvītes lipīdu slāņa biezums būs samazināts daudz izteiktāk.”
Sausās acs slimība pacientiem ar šķielēšanu
AVOTS: Li D, Dong N, Lin S. (2023). Occurrence of Dry Eye Disease in Patients With Concomitant Strabismus: A Preliminary Cross-sectional Analysis. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus, 1–8. Advance online publication. https://doi.org/10.3928/01913913-20230118-02.
Šķērsgriezuma pētījuma mērķis bija noskaidrot, vai šķielēšana ietekmē sausās acs parametrus.
Metodes
Pētījumā tika iekļauti 4—30 gadus veci indivīdi (170 vīrieši un 159 sievietes): 204 pacienti ar šķielēšanu un 125 brīvprātīgie. Pētījuma dalībnieki aizpildīja Ocular Surface Disease indeksa anketu, acs virsmas veselība tika izvērtēta ar Oculus Kreatograph 5M (asaru plēvītes plīšanas laiks, acs apsārtuma indekss, Meiboma dziedzeru atrofija). Apakšgrupu analīzi veica pēc šķielēšanas veida (eksotropija, ezotropija, nešķielē), vecuma (juvenīla/pieaugušo) un šķielēšanas ilguma.
Rezultāti
Eksotropija bija 134 pacientiem, ezotropija — 70 pacientiem. Pētāmajās grupās tika novērota nozīmīga atšķirība acs apsārtuma indeksā (labajai acij p = 0,012; kreisajai acij p = 0,128).
Atšķirības citos parametros nebija nozīmīgas, kā arī netika novērotas, pētījuma dalībniekus iedalot pēc vecuma (p > 0,05 visiem) un šķielēšanas ilguma. Meiboma dziedzeru atrofiju varēja vērot dažādās pakāpēs gan šķielējošiem pacientiem, gan kontroles grupai.
Pētnieki secina, ka šķielēšana neietekmē asaru plēvītes stabilitāti, attiecīgi tiek pieļauts, ka tai nav saistības ar palielinātu risku SAS attīstībai.
Dr. S. Zālīte: “SAS rodas acs virsmas homeostāzes disbalansa dēļ. Šķielēšana rodas ekstraokulāro muskuļu darbības disbalansa rezultātā.
Šķielēšana pati par sevi nav riska faktors SAS attīstībai. Taču, ja tiek veikta šķielēšanas labošanas operācija, tad pēc tās uz kādu laiku var attīstīties sausā acs, kas visbiežāk pēc laika pāriet.
Jebkura acs operācija savā ziņā ir SAS riska faktors, jo pēcoperācijas acs virsmas iekaisums pārejoši ietekmē asaru plēvītes stabilitāti.”
Sausās acs slimība: stratēģijas ģimenes ārstiem un citiem klīnicistiem
AVOTS: Sheppard J, Shen Lee B, Periman LM. (2023). Dry eye disease: identification and therapeutic strategies for primary care clinicians and clinical specialists. Annals of medicine, 55(1), 241–252. https://doi.org/10.1080/07853890.2022.2157477.
SAS attīstās vairāku faktoru dēļ, starp kuriem ir tādas acu slimības kā blefarīts, Meiboma dziedzeru disfunkcija, kā arī sistēmiskas slimības — cukura diabēts, Šēgrena sindroms, reimatoīdais artrīts un sistēmiska sarkanā vilkēde. Arī vides faktori (sauss gaiss, putekļi, tabakas dūmi, gaisa piesārņojums, dzīvesveids) ietekmē un veicina SAS attīstību.
SAS simptomi negatīvi ietekmē produktivitāti, aktīvu funkcionēšanu ikdienā, potenciāli atstāj nelabvēlīgu sociālekonomisko nospiedumu, tāpēc ir svarīgi slimību diagnosticēt laicīgi un ārstēt.
Sausās acs slimības ārstēšanas iespējas
Tabula
Farmakoterapijas iespējas SAS gadījumā
Nereti ārstēšana ir ilgstoša un to veido dažādi etioloģiski komponenti, farmakoloģiskas un nefarmakoloģiskas intervences. Terapija jāiniciē soļiem — sākumā konservatīva, vienkārša, tad samērīgi slimības smaguma pakāpei to pakāpeniski intensificē.
Vispārējie SAS terapijas mērķi: atjaunot un uzturēt acs virsmas homeostāzi, mazināt klīniskos simptomus un ilgtermiņa acs virsmas bojājumu risku, uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.
Farmakoloģiskā terapija
Izvēļu klāstā ir gan topiski, gan sistēmiski lietojami līdzekļi (tabula). Biežāk izmantotie ir dažādi lubrikanti, kortikosteroīdi, lifitegrasts (nav Latvijā) un ciklosporīns A. Sistēmiskie līdzekļi ir antibiotikas (azitromicīns un tetraciklīni), polinepiesātinātās omega–3 taukskābes un antioksidanti uztura bagātinātāju veidā. Jāpiebilst, ka terapijas rekomendācijas SAS ārstēšanā ieguvis arī vareniklīna deguna aerosols (nav Latvijā).
Nefarmakoloģiskās intervences
Dažkārt SAS ārstēšanā izmanto dažādas specifiskas procedūras: gaismas terapiju vai mikroblefaroeksfoliāciju, dažādas acs plakstiņus kopjošas ierīces, neirostimulācijas ierīces, siltas, mitrinošas kompreses.
Tiek rekomendētas arī dažādas dzīvesveida pārmaiņas: paaugstināt iekštelpu mitruma līmeni līdz komfortablam, izvairīties no sausinošu gaisa kondicionieru izmantošanas ikdienā, regulāras braukšanas ar atvērtu auto logu utt. Tiem, kas ilgstoši lieto dažādas ierīces ar ekrāniem, rekomendē ergonomiski iekārtot darba vietu (lai mazinātu slodzi acīm), ievērot pārtraukumus ekrāna lietošanā. Svarīga ir regulāra acu higiēna, jāmazina saskare ar dažādiem kairinātājiem, alergēniem.
Sheppard et al. rakstā plašāk aplūkota dažādu klīnisko speciālistu iesaiste SAS simptomu novērtēšanā un pārvaldībā.
Dr. S. Zālīte: “Bieži vien pacienti ar sūdzībām vispirms vēršas pie ģimenes ārsta. Ģimenes ārsts varētu īsi pastāstīt par iespējamo SAS riska faktoru mazināšanu un kontrolēšanu, redzes higiēnas pasākumiem, nozīmēt regulāru mākslīgo asaru lietošanu vidēji 2—4 × dienā, uz nakti mākslīgo asaru gelu un iekšķīgi omega–3 nepiesātinātās taukskābes. Ģimenes ārstam būtu jāizvairās no lokālo steroīdu acu pilienu nozīmēšanas, jo nereti SAS pacientiem ir radzenes epitēlija bojājumi, ko nekontrolēta steroīdu acu pilienu lietošana var palielināt. Sausās acs radīta acs virsmas iekaisuma gadījumā ģimenes ārsts lokālai lietošanai var nozīmēt antibakteriālus acu pilienus un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (diklofenaku, bromfenaku, nepafenaku) un nosūtīt pacientu tālāk pie acu ārsta. SAS gadījumā sūdzības un simptomi ir abpusēji. Ja sūdzības ir par graušanu, asarošanu, bailēm no gaismas vai svešķermeņa sajūtu tikai vienā acī, tad pacients jānosūta pie acu ārsta, jo līdzīgas sūdzības var izraisīt arī citi acu iekaisumi, citas etioloģijas keratīti. Ja SAS simptomi pēc mākslīgo asaru lietošanas nemazinās, pacients sūtāms pie acu ārsta. Ja SAS pacientam ir kāda autoimūna slimība, arī tad nepieciešama acu ārsta konsultācija, lai piemērotu optimālu terapiju. Lokālu terapiju ar ciklosporīnu un lifitergrastu drīkst nozīmēt tikai oftalmologs. SAS etioloģija ir daudzfaktoru, tāpēc ārstēšana ir kompleksa un ietver publikācijā minētās metodes.”
