Rozācija ir ādas kaite, ko biežāk novēro cilvēkiem ar I un II ādas fototipu. Rozācijas izplatību grūti novērtēt tās dažādo klīnisko izpausmju dēļ, kā arī daudzu citu ādas stāvokļu dēļ, kam ir līdzīgas klīniskās izpausmes. Aprēķinātā rozācijas izplatība gaišādainu cilvēku populācijā variē no 1 līdz 10%. Daudzi pacienti meklē palīdzību rozācijas izraisīto estētisko defektu dēļ. Tā kā rozācija nav izārstējama, ārstēšana fokusējas uz simptomu mazināšanu.
Rozācijas ārstēšanas iespējas: no labi zināmām līdz jaunām
Rozācija ir hroniska ādas slimība, ko raksturo sejas eritēma, teleangiektāze, iekaisīgas pāpulas un pustulas, ar paasinājuma un remisijas periodiem. Ar rozāciju slimo apmēram 10% populācijas, biežāk tā ir sievietēm. Slimība parasti attīstās vecumā starp 30 un 50 gadiem, bet tā var izpausties jebkurā vecumā.
Klasifikācija
Ir četri apstiprināti apakštipi:
- eritematoteleangiektātiskā rozācija - galvenās izpausmes ir izteiktas sarkšanas epizodes dažādu kairinātāju (karstums, asi ēdieni, stress, fiziskā slodze u.c.) ietekmē, kas ar laiku kļūst arvien biežākas un ilgākas, līdz iegūst pastāvīgu raksturu, rodas centrāla sejas eritēma. Teleangiektāzes novērojamas bieži. No sekundārajām pazīmēm šim rozācijas apakštipam raksturīga tūska, dedzināšanas sajūta, ādas sausums un zvīņošanās;
- pāpulopustulārā rozācija - dažkārt var attīstīties kā slimības pirmā izpausme. Biežāk pacientiem var novērot kombinētu rozāciju, kad parādās gan 1., gan 2. apakštipa pazīmes - sejas ādas bojājums, pastāvīga eritēma, kuras fonā redzamas atsevišķas lineāras un arborizētas teleangiektāzes, kā arī pāpulas un pustulas. Klīniskā aina bieži atgādina acne vulgaris, tomēr rozācijas gadījumā nav komedonu - patoģenētiski šīs slimības krasi atšķiras. Rozācijas gadījumā pāpulas ir sārtas, ieapaļas, 3-5 mm lielas, izolētas vai grupētas, neskaidri norobežotas, to virsotnēs var attīstīties pustulas. Veidojas t.s. pāpulopustulārs bojājums. Rozācijas pustulu saturs parasti ir sterils. Elementi parādās periodiski, seko remisijas periodi, kas, slimībai progresējot, arvien saīsinās, līdz pacientam šķiet, ka pāpulas un pustulas ir pastāvīgs bojājums. Āda ir hiperemēta, infiltrēta, karsta, radot dedzināšanas, niezes un karstuma sajūtu. Var novērot arī ādas sausumu un sīkzvīņošanos, kā arī paplašinātas poras un taukainu ādas spīdumu;
- fimatozā rozācija - ne visiem pacientiem var novērot šo rozācijas apakštipu. Parasti tas attīstās hroniska, rozācijai raksturīga iekaisuma fonā un izpaužas kā difūzs ādas sabiezējums ar infiltratīviem zemādas mezgliem, bet saistaudu un tauku dziedzeru hiperplāzija rada centrofaciālas fimatozas audu pārmaiņas. Biežākais variants ir rinofīma - redzama deguna deformācija un palielināšanās izmēros. Šo patoloģiju novēro galvenokārt vīriešiem. Ievērojami retākas ir tādas fimozes kā gnatofīma (gr. gnathos - zods), metofīma (gr. metophon - piere), otofīma (gr. ota - auss), blefarofīma (gr. blepharon - plakstiņš);
- okulārā rozācija - pacienti sūdzas par svešķermeņa sajūtu acīs, dedzināšanu, pastiprinātu jutību pret gaismu, niezi, sausuma sajūtu, redzes pasliktināšanos. Objektīvi konstatē interpalpebrālu konjunktīvas, plakstiņu hiperēmiju, teleangiektāzes. Raksturīgākie acu bojājumi ir blefarīts, konjunktivīts, irīts, iridociklīts, keratīts. Okulāro rozāciju visbiežāk diagnosticē, kad paralēli acu simptomātikai var novērot arī rozācijai raksturīgo ādas bojājumu. Tomēr ne vienmēr okulārā rozācija izpaužas reizē ar ādas pārmaiņām. Aptuveni 20% gadījumu sūdzības par redzi, acīm ir pirmā rozācijas izpausme.
Etioloģija un riska faktori
Pierādīts, ka trešdaļai pacientu rozācija ir ģimenes anamnēzē, lielāka izplatība novērota Ziemeļeiropā. Lai gan rozācijas etioloģija vēl arvien ir neskaidra, par spīti klīniskajai heterogenitātei ir vienota izpratne par rozāciju kā iekaisīgu slimību, kas maina iedzimtu imūno atbildi. Tiek uzskatīts, ka imūnsistēmu ietekmē vides izmaiņas, UV starojuma iedarbība, hormonālās izmaiņas un mikroorganismi, piemēram, Demodex folliculorum. Tiek runāts arī par citokīnu, kahelicidīna un hemokīnu ietekmi uz ādas struktūrām, kas ierosina vaskulārās izmaiņas, kolagēna deģenerāciju, limfohistiocītisko infiltrāciju un neitrofilo leikocītu darbību. Ņemot vērā šo iekaisuma kaskādi, mūsdienu terapijas veidi mēģina iedarboties uz atsevišķiem šīs kaskādes posmiem.
Vēl arvien turpinās saistības pētīšana starp rozāciju un psiholoģiskiem faktoriem. Pierādīts, ka 75% pacientu ar rozāciju ir zems pašvērtējums un pacientiem ar rozāciju ir 4,81 reizi lielākas izredzes saslimt ar depresiju nekā cilvēkiem vispārējā populācijā. Rozācija būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti, tāpēc ar ārstēšanas metodēm būtu jāpanāk ne tikai klīniskā, bet arī psiholoģiskā stāvokļa uzlabošanās.
Līdzko pacientam diagnosticē rozāciju, viņam jāizskaidro, ka slimība ir labdabīga, tomēr hroniska kaite. Pacientam jāuzzina faktori, kas var pasliktināt slimības gaitu, piemēram, alkohola lietošana, asu ēdienu baudīšana, emocionāls stress un saules ekspozīcija. Jāizskaidro par saules aizsardzības nepieciešamību, kosmētikas lietošanu un ādas pareizu kopšanu. Tāpat noteikti ir jāpārskata medikamenti, ko pacients lieto, jo daži medikamenti var pasliktināt slimības norisi, piemēram, bēta blokatori var pastiprināt pietūkumu.
Ārstēšana
Lokāli lietojama farmakoterapija: azelaīnskābe, eritromicīns, metronidazols vai 10% nātrija sulfacetamīds + 5% sērs. Būtiski ir izvēlēties pacientam piemērotāko ārstniecības līdzekļa formu. Izvēli par labu losjonam, krēmam, gelam vai putām nosaka tā efektivitāte, atbilstība un panesība, jo pacientiem ar rozāciju ir pastiprināts ādas jutīgums.
Ja pacientam ir vidēji smaga līdz smaga pāpulopustulāra vai okulāra rozācija, jāizvēlas sistēmiska terapija: doksiciklīns, eritromicīns, metronidazols, minociklīns, tetraciklīns vai īpaši smagos gadījumos izotretinoīns. Dažiem pacientiem var būt nepieciešama arī lāzerterapija un ķirurģiska iejaukšanās. Neseni pētījumi iesaka terapijā pievienot doksiciklīnu mazā devā un divus papildu līdzekļus: ivermektīnu un alfa adrenerģisko receptoru antagonistus.
Lokāli lietojamais metronidazols
Lokāli lietojamo metronidazolu rozācijas ārstēšanā izmanto kopš 1950. gadiem. Daudzos vairākcentru pētījumos pierādīta tā efektivitāte salīdzinājumā ar placebo. Nav statistiskas atšķirības blakusparādību rašanās ziņā starp lokāli lietojamā metronidazola koncentrāciju (0,75% un 1%), jo abi veidi ir efektīvi remisijas uzturēšanai. No visām ārstēšanas metodēm lokāli lietojamais metronidazols ir arī izmaksu efektīvākais līdzeklis.
Lokāli lietojamā azelaīnskābe
Azelaīnskābe ir dabiski piesātināta dikarboksilskābe, kas apstiprināta vieglas līdz mērenas rozācijas ārstēšanai. 70-80% pacientu, kas lieto azelaīnskābi, novēro uzlabošanos (placebo grupā 50-55%). 15% azelaīnskābes gels, ko lieto reizi dienā, ir tikpat efektīvs kā tad, ja to lieto divas reizes dienā, lai gan rekomendēta tā lietošana divas reizes dienā.
Metronidazols pret azelaīnskābi
Divos pētījumos salīdzināts lokāli lietojamais metronidazols un azelaīnskābe, abos pētījumos secināts, ka nav statistiski ticamas atšķirības starp ārstēšanas grupām. Tomēr Maddin veiktā salīdzinošā pētījumā konstatēts, ka azelaīnskābe ir efektīvāka par metronidazolu.
Perorāli lietojams doksiciklīns mazā devā
Tetraciklīni bija galvenie rozācijas ārstēšanas līdzekļi vairāk nekā pusgadsimtu. Tomēr baktēriju iesaiste rozācijas patofizioloģijā nav skaidri pierādīta, turklāt standarta antimikrobo medikamentu devas ietekmē endogēno floru un veicina antibiotiku rezistento celmu attīstību. Pretiekaisuma mazas devas doksiciklīna 40 mg kapsulas (30 mg ātras darbības un 10 mg ilgstošas darbības) lietojamas reizi dienā, mazina iekaisuma atbildes reakciju, bet neveido antibiotiku koncentrāciju, kas veicina rezistences attīstību.
Perorāli lietojama 40 mg doksiciklīna efektivitāte, ārstējot rozāciju pieaugušajiem, pierādīta divos lielos nejaušināta iedalījuma divkārt slēptos un ar placebo kontrolētos daudzcentru pētījumos. Pēc 16 nedēļu terapijas ar 40 mg doksiciklīna novēroja statistiski ticamu kopējā iekaisuma bojājumu skaita samazināšanos, salīdzinot ar placebo, turklāt terapijai ar doksiciklīnu novēroja ātrāku darbības sākumu un nozīmīgu bojājuma skaita samazināšanos jau pirmajās 3 nedēļās. Interesanti, ka maksimālais pretiekaisuma efekts tiek sasniegts, lietojot doksiciklīnu 40 mg vienu reizi dienā.
Nelielā nejaušināta iedalījuma divkārt slēptā pētījumā netika novērots rozācijas simptomu papildu uzlabojums, perorāli lietojot doksiciklīnu 100 mg vienu reizi dienā.
Terapija ir labi panesama, blakusparādības (tika novērotas 4% pacientu) pārsvarā bija vieglas līdz mērenas (galvassāpes, nazofaringīts un kuņģa-zarnu trakta simptomi). Netika novērota gaismjutība, kas bija bieža blakne, lietojot tetraciklīnus.
Doksiciklīna 40 mg kapsulas ir drošas un efektīvas rozācijas monoterapijā vīriešiem un sievietēm un pacientiem ar visiem ādas tipiem. Pacientu pētījumos pierādīts, ka simptomi uzlabojas un pacienti ir apmierināti ar ārstēšanu.
Kombinētā terapija (doksiciklīns 40 mg plus vai nu 15% azelaīnskābes gels, vai 1% metronidazola gels) ir droša, efektīva un labi panesama.
Jauni terapijas veidi
Ivermektīna krēms (CD5024)
Šobrīd izpētes stadijā ir 1% CD5024 krēms. Lai gan precīza rozācijas etioloģija nav zināma, tomēr ir pierādīta Demodex ērcītes klātbūtne pacientiem ar rozāciju. Šobrīd norit divi III fāzes pētījumi, kuros salīdzina 1% CD5024 krēma un 0,75% metronidazola krēma efektivitāti un 15% azelaīnskābes gela un 1% CD5024 krēma efektivitāti. Plānotais pētījuma laiks bija 12 nedēļas, ko vēlāk pagarināja līdz 40 nedēļām.
Adrenerģisko receptoru antagonisti: brimonidīns un oksimetazolīns
Tiek izstrādāti jauni terapijas veidi ar rozāciju saistītas eritēmas ārstēšanai. Adrenerģisko receptoru antagonisti brimonidīna tartrāts un oksimetazolīns, kas darbojas vazokonstriktīvi un pret apsārtumu, šobrīd tiek izmantoti glaukomas medikamentos un aerosolos, kas mazina deguna tūsku.
Brimonidīna tartrāts uzrādījis efektivitāti II fāzes pētījumā, samazinot eritēmu pacientiem ar rozāciju. Viena 0,5% gela uzklāšanas reize eritēmu mazina no 30 minūtēm līdz 12 stundām.
Oksimetazolīns ir pierādīti efektīvs līdzeklis, samazinot sejas eritēmu. Tas ir krēma formā un šobrīd tiek pētīts eritematoteleangiektātiskās rozācijas ārstēšanai.
Citi līdzekļi
Lokāli lietojamo 10% nātrija sulfacetamīdu + 5% sēru lieto vairāk nekā 50 gadu, tas pierādīti mazina iekaisīgos bojājums un sejas eritēmu. Tomēr šo pētījumu kvalitāte ir zema.
Sistēmisko izotretinoīnu reizēm ordinē pacientiem ar smagas gaitas rozāciju. Nejaušināta iedalījuma divkārt slēptā pētījumā salīdzināja izotretinoīnu dažādās devās ar doksiciklīnu un placebo un secināja, ka terapijai ar 0,3 mg/kg izotretinoīna ir tāds pats drošuma profils kā aknes ārstēšanā.
Ir arī dažādas antibiotiku un tretinoīna kombinācijas, piemēram, 1,2% klindamicīna fosfāts un 0,025% tretinoīna gels.
Atvērtā nekontrolētā pētījumā pierādīja, ka 1% pimekrolīma krēms ir efektīvs un labi panesams vieglas līdz mērenas rozācijas gadījumā. Nelielā nejaušināta iedalījuma pētījumā pierādīja, ka 1% pimekrolīma krēms ir vienlīdz efektīvs ar 1% metronidazola krēmu.
Reizēm rozācijas ārstēšanā izmanto arī perorāli lietojamo cinka sulfātu, tomēr nejaušināta iedalījuma divkārt slēptā pētījumā pierādīja, ka 220 mg cinka sulfāts nav efektīvāks par placebo.
Kopsavilkums
Lai gan tiek pētīti jauni medikamenti rozācijas ārstēšanā, tomēr, lai pierādītu efektīvākos terapijas veidus, nepieciešami labi veidoti, augstas kvalitātes pētījumi.
Liela nozīme ir izmaiņām dzīvesveidā, izvairei no palaidējfaktoriem, saules aizsargkrēmu lietošanai, izmaiņām diētā un pacienta izglītošanai, tāpēc būtu jāpēta arī šī joma.
Fallen RS, Gooderham M. Rosacea: Update on Management and Emerging Therapies. Skin Therapy Letter, 2012; 17(10).
Komentē Dr. D. Vība:
"Diemžēl rozācija ir slimība, ar kuru jāiemācās sadzīvot. Tā nav izārstējama, lai gan notiek jauni pētījumi un tiek izstrādāti jauni terapijas veidi. Šogad septembrī ASV FDA apstiprināja jaunu medikamentu ar rozāciju saistītas eritēmas ārstēšanā. Tas ir alfa 2 adrenerģisko receptoru antagonists brimonidīna tatrāts 0,33% gela formā. Lokāli lietojamais brimonidīna gels veiksmīgi sašaurina sejas ādas paplašinātos asinsvadus un mazina apsārtumu. Tā efektivitāte pierādīta 2. un 3. fāzes pētījumos.
Pirms medikamentu izrakstīšanas noteikti jānoskaidro, vai rozācijas pacienta dzīvesveidā ir faktori, kas var pasliktināt slimības gaitu. Rūpīgi jāizvēlas ādas kopšanas līdzekļi. Ieteicams izvēlēties maigus, nekairinošus un nesausinošus kosmētikas līdzekļus. Sejas tīrīšanai ieteicams micelārais ūdens, kas saudzīgi notīra un atsvaidzina pat visjutīgāko ādu. Āda reizē tiek mitrināta, nomierināta un tonizēta. Seju nedrīkst mazgāt ar ziepēm, būtu jāizvairās no krāna ūdens lietošanas sejas mazgāšanai, jo arī tas mēdz kairināt ādu. Pēc sejas notīrīšanas tā viegli jānosusina ar mīkstu dvieli. Pēc sejas nomazgāšanas un nosusināšanas obligāti jāuzklāj krēms. Aptiekā jāmeklē krēms, kam uz kārbiņas rakstīts Anti-rougeurs vai Anti-redness (krēms pret apsārtumu). Tā kā ir pierādīts, ka viens no rozācijas iespējamajiem cēloņiem ir vaskulārā endotēlija augšanas faktora (VEAF) pastiprināta veidošanās, kas izraisa asinsvadu paplašināšanos un novājināšanos, tad būtiski izvēlēties krēmu, kas darbojas tieši uz VEAF. Tas bioloģiski samazina apsārtumu, novērš tā pastiprināšanos, remdē karstuma sajūtu un atjauno ādas komfortu. Kad krēms iesūcies, virs tā uzklāj tonālo krēmu ar saules aizsargfiltru vai saules aizsargkrēmu, jo saules starojums ir viens no rozāciju provocējošiem faktoriem. Iegādājoties saules aizsargkrēmu, jāpārliecinās, vai uz iesaiņojuma ir norāde par aizsardzību gan pret UVB, gan pret UVA un vai ir norādīta konkrēta aizsardzības pakāpe pret abiem starojuma veidiem. Jāizvēlas krēmi ar maksimālo aizsardzību, t.i., SPF 50+/UVA 33. Ir arī speciāli saules aizsargkrēmi rozācijas pacientiem - tie gan aizsargā pret UV starojumu, gan bioloģiski specifiski iedarbojas uz apsārtumu izraisošo VEAF faktoru.
Medikamentu izvēlē dermatologi izmanto Starptautiskās Rozācijas ekspertu grupas rekomendācijas, publikācijas par klīniskiem pētījumiem un savu pieredzi.
Latvijas farmācijas tirgū diemžēl nav nopērkams rakstā minētais perorāli lietojamais 40 mg doksiciklīns, kas, salīdzinot ar 100 mg doksiciklīnu, neietekmē endogēno floru un nepalielina antibiotiku rezistento celmu attīstību.
Rozācijas etiopatoģenēze ir neskaidra. To aplūko kā iekaisīgu dermatozi ar imūnsistēmas disfunkciju. Lokāliem kalcineirīninhibitoriem ir pretiekaisuma iedarbība, tos veiksmīgi var lietot rozācijas ārstēšanā. Ārstējot rozācijas pacientus ar 1% pimekrolīma krēmu, esmu pārliecinājusies par tā efektivitāti un labu panesību."
Migrēna, triptāni un rozācijas attīstības risks
Rozācija bieži saistīta gan ar neirogēnu iekaisumu, gan neirovaskulāru disregulāciju. Migrēna ir saistīta ar vaskulārām izmaiņām un sterilu iekaisumu. Šīs divas slimības savstarpēji saistītas gadu desmitiem, bet pierādījumu nav daudz. Triptāniem ir asinsvadus sašaurinošas un pret-iekaisuma īpašības, bet to iespējamā ietekme uz rozācijas norisi vēl arvien nav pierādīta.
Pētījuma mērķis bija analizēt saistību starp migrēnu vai triptānu lietošanu un rozācijas attīstības risku. Gadījumu kontroles pētījumā par pacientiem ar konstatētu rozācijas diagnozi 1995.-2009. gadā katram rozācijas pacientam tika piemeklēts viens kontroles pacients bez rozācijas. Abās grupās salīdzināja migrēnas izplatību un triptānu lietošanu pirms rozācijas diagnozes konstatēšanas.
Kopumā analizēja informāciju par 53 927 pacientiem ar rozāciju un tikpat lielu kontroles grupu. Tika novērota neliela saistība starp rozāciju un migrēnu sievietēm (samērotais OR=1,22; 95% TI [1,16-1,29]), savukārt vīriešu populācijā šāda saistība netika novērota. Šī saistība bija izteiktāka sievietēm ar migrēnu 50-59 gadu vecumā (OR=1,36; 95% TI [1,21-1,53]). Sievietēm, kas lietoja triptānus, arī tika novērota lielāka varbūtība, ka attīstīsies rozācija, un šī saistība pieauga līdz ar sievietes vecumu, lielākās izredzes sasniedzot 60 un vairāk gadu vecumā (OR=1,66; 95% TI [1,30-2,10]).
Pētnieki atzīst pētījuma varbūtējo trūkumu - tas bija retrospektīvs gadījumu kontroles pētījums, kurā iespējamas novirzes un nebija iespējams kontrolēt jaucējfaktorus. Tomēr pētnieki secina, ka sievietēm ar migrēnu ir nedaudz lielāks rozācijas attīstības risks, īpaši sievietēm ar smagu migrēnu un pēc 50 gadu vecuma.
Spoendlin J, Voegel JJ, Jick SS, Meier CR. Migraine, triptans, and the risk of developing rosacea: A population-based study within the United Kingdom. Journal of the American Academy of Dermatology, 2013 Sept; Vol. 69, Issue 3: 399-406.
Komentē Dr. D. Vība:
"Praksē neesmu novērojusi pētījumā konstatēto saistību starp migrēnu un rozācijas attīstības risku."
D vitamīna līmenis pacientiem ar rozāciju
Pēdējos gados pierādīta D vitamīna nozīme imūnās sistēmas darbībā. Pētījumos secināts, ka D vitamīns un tā analogi ir būtiski tādu ādas slimību kā atopiskais dermatīts, psoriāze, vitiligo, akne un rozācija pārvaldībā. Pētījuma mērķis bija novērtēt seruma D vitamīna līmeni pacientiem ar rozāciju un analizēt D vit-amīna saistību ar rozācijas klīniskajām izpausmēm.
Pētījumā (44 pacienti ar rozāciju un 32 veseli kontroles dalībnieki) visiem dalībniekiem noteica 25-hidroksivitamīna D (25(OH)D), kalcija un parathormona līmeni. D vitamīna trūkums tika definēts kā 25(OH)D līmenis zem 20 ng/ml.
Pētījumā piedalījās 33 sievietes un 11 vīrieši ar rozāciju, vidējais pacientu vecums 48,6 ± 11,5 gadi, vidējais D vit-amīna līmenis 21,4 ± 9,9 gadījuma grupā un 17,1 ± 7,9 kontroles grupā. Atšķirība D vitamīna līmenī starp grupām bija statistiski ticama (p=0,04).
Pētnieki secināja, ka pacientiem ar rozāciju ir relatīvi augsts D vitamīna līmenis, salīdzinot ar kontroles grupu. Pētījuma rezultāti liek domāt, ka paaugstināts D vitamīna līmenis ir saistīts ar rozācijas attīstību. Lai apstiprinātu D vitamīna nozīmi rozācijas attīstībā, nepieciešami lielāki epidemioloģiskie pētījumi.
Ekiz O, Balta I, Sen BB, Dikilitas MC, Ozuguz P, Rifaioglu EN. Vitamin D status in patients with rosacea. Cutaneous and Ocular Toxicology, 2013; May: 1-3.
Komentē Dr. D. Vība:
"Rozācija saistīta ar iedzimtās imūnās sistēmas saasinātu atbildreakciju uz dažādiem ārējās un iekšējās vides faktoriem, kas atbrīvo kathelicidīnus - antimikrobiālos peptīdus. Tie ir daudzfunkcionāli peptīdi, kas parasti darbojas kā iedzimtās imunitātes efektorās molekulas, nodrošinot ādas aizsardzību pret infekcijām, UV starojumu, kā arī izrāda angiogēnu aktivitāti, tieši iedarbojoties uz endoteliocītiem, palielinot asinsvadu caurlaidību. Rozācijas pacientiem ādā konstatēts 10 reižu augstāks kathelicidīnu līmenis nekā nepārmainītā ādā. Savukārt kathelicidīnu eekspresiju kontrolē Toll-Like receptori un D vitamīns."
