Reibonis nav slimība, drīzāk tas ir simptoms, zem kura slēpjas buķete dažādu sindromu un slimību, — reibonis ir iemesls līdzsvara traucējumiem un ierobežotām ikdienas aktivitātēm.
Fizikālās terapijas iespējas senioriem ar vertigo un līdzsvara traucējumiem: sistemātisks pārskats
AVOTS: Regauer V, et al. Physical therapy interventions for older people with vertigo, dizziness and balance disorders addressing mobility and participation: a systematic review’, BMC geriatrics, 2020; 20(1): 494. doi: 10.1186/s12877-020-01899-9.
Vertigo, nesistematizēts reibonis (dizziness), līdzsvara traucējumi ir visai bieži iemesli, kāpēc seniori cieš no ierobežojumiem ikdienā, jo nespēj pilnvērtīgi piedalīties sabiedriskajā dzīvē un pilnā mērā veikt pašaprūpi.
Pētījuma mērķis bija identificēt, cik kvalitatīvi un ticami ir pierādījumi par dažādu fizisku aktivitāšu vai fizikālu procedūru lietderību, kuras veicinātu mobilitāti un dalību ikdienas dzīvē.
Metodes
Informācija sistemātiskam pētījumu pārskatam tika meklēta MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL, PEDro datubāzēs un drukātajos izdevumos.
Analīzē iekļāva 2007.—2019. gadā publicētus individuālus un kopu pētījumus ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa un pētījumus ar kvazieksperimentālu plānojumu, kuros bija piedalījušies vismaz 65 gadus veci pacienti ar vertigo, nesistematizētu reiboni vai citiem līdzsvara traucējumiem.
Rezultāti
Iekļaušanas kritērijiem atbilda 20 nejaušināti un divi ne–nejaušināti kontrolēti pētījumi par 1876 pacientiem. Šie pētījumi bija heterogēni pēc to sarežģītības analizētajās metodēs, iznākuma mērījumos un metodoloģijas kvalitātē. Vestibulārā rehabilitācija tika izzināta 12 pētījumos, ar datoru asistēta vestibulārā rehabilitācija — piecos, Tai Chi kā vestibulārā rehabilitācija trijos, repozicionējošie manevri vienā un manuālā terapija arī vienā pētījumā.
Iegūtais efekts pēc šo metožu izmantošanas, ņemot vērā ar pacientu saistītus faktorus, atšķīrās, tāpēc bija grūti analizējams. No visām izvērtētajām metodēm tikai vestibulārai rehabilitācijai tika atrasti vidējas kvalitātes pierādījumi salīdzinājumā ar standarta aprūpi. Interesanti, ka šajā pārskatā Tai Chi neuzrādīja efektivitāti posturālās kontroles uzlabošanā senioriem, bet tajā pašā laikā Cochrane pārskatā tiek minēts, ka Tai Chi ievērojami samazina kritienu risku senioriem.
Dr. med. L. Smeltere: “Iepazīstoties ar publikācijā norādītajiem meta–analīzes datiem, varu piekrist autoru teiktajam, ka grūti izdarīt vienotus secinājumus, jo senioru grupas dalībnieki pētījumos bija ļoti heterogēni, t.i., ar dažādām diagnozēm, kā arī dažādiem pētījuma rezultātu mērījumiem, turklāt varēja nebūt arī kontrolgrupas datu. Tāpēc būtiska no praktiskā aspekta ir pacienta multisistēmiska izmeklēšana, lai izprastu un ņemtu vērā daudzfaktoru patoģenētiskos mehānismus (vestibulāro, cerebellāro, vizuālo, proprioceptīvo, kognitīvo sistēmu), morfoloģiskās un funkcionālās izmaiņas novecojot, kā arī slimību un dažādu medikamentu lietošanas dēļ, tad formulējot diagnozi katram pacientam. Līdzīgi kā klīniskajā praksē arī raksta autori ieguvuši pietiekami pārliecinošus pierādījumus par vestibulārās rehabilitācijas efektivitāti pacientiem ar reiboni, līdzsvara traucējumiem:
- A — nespecifiska vestibulārā rehabilitācija un
- B — specifiska:
- kanālu otolītu repozīcijas manevri LPPV gadījumā (Epley u.c.),
- Cawthorne—Cooksey vestibulārie vingrojumi vestibulookulārā refleksa treniņiem pacientiem ar reiboni, ko ierosina strauja galvas pagriešana,
- Otago vingrinājumu komplekss senioriem kritienu riska mazināšanai un līdzsvara uzlabošanai,
- virtuālās rehabilitācijas treniņi fizioterapeita uzraudzībā.
Netika pierādīta Tai Chi efektivitāte, kuru nevaru komentēt, jo man nav pieredzes darbā ar šo metodi. Manuāla terapija, lai arī vienā pētījumā cervikogēnam reibonim atzīmēta kā efektīva, potenciālo blakņu un komplikāciju dēļ būtu ļoti rūpīgi jāapsver, pirms ieteikt senioriem. Pacientu izglītošanai arī ir svarīga loma, īpaši pacientiem ar fobisku vestibulāru sindromu. Rezumējot jāteic, ka pētījuma dati sakrīt ar manu praktisko pieredzi, taču klīnisko rezultātu vienmēr nosaka daudzi faktori: diagnoze, blakusslimības, pacienta līdzestība, speciālistu profesionalitāte, treniņu regularitāte un ilgums, medikamentozās terapijas iespējas un blaknes.”
Cinnarizīna un dimenhidrināta kombinācijas efektivitāte un piemērotība vertigo terapijā
AVOTS: Plescia F, et al. Efficacy and Pharmacological Appropriateness of Cinnarizine and Dimenhydrinate in the Treatment of Vertigo and Related Symptoms. International journal of environmental research and public health, 2021; 18(9). doi: 10.3390/ijerph18094787.
Vertigo etiopatoģenēze ir ļoti kompleksa, tā ārstēšanai izmēģinātas daudzas farmakoterapeitiskas intervences: kalcija kanālu blokatori, antihistamīni, diurētiķi, kortikosteroīdi, antipsihotiķi...
Iespējamā izvēle no līdz šīm rekomendētajām zālēm ir cinnarizīns, ko bieži vien ordinē kopā ar dimenhidrinātu — nereti tā ir pirmā izvēle vertigo un iekšējās auss slimību gadījumā.
Tomēr pēdējos 20 gados pētījumu par cinnarizīna un dimenhidrināta kombinācijas farmakoloģisko efektu nav daudz, tāpēc tika veikts ne–intervences pētījums, analizējot 20 mg cinnarizīna un 40 mg dimenhidrināta kombinācijas efektivitāti pacientiem ar vertigo tipa simptomiem.
Materiāli un metodes
Perspektīvā atvērta plānojuma ne–intervences pētījumā 2020. gada jūnijā—decembrī tika iekļauti 120 pacienti (70 vīrieši, 50 sievietes, vidējais vecums 64 gadi), visi savulaik bija strādājuši samērā vieglos darba apstākļos (birojos, izglītībā), kur nav bijis paaugstināts trokšņa līmenis. Pirmajā vizītē pacienti informēja par savu medicīnisko anamnēzi, viņus rūpīgi izmeklēja un no dalības pētījumā izslēdza tos, kam anamnēzē bija akūta unilaterāla vestibulopātija, labdabīgs paroksismāls pozicionāls vertigo, vestibulāra migrēna, Menjēra slimība, ar MR dokumentēta retrokohleāra slimība (švannoma) un ototoksisku zāļu ekspozīcija.
Pēc izvērtēšanas pacienti 60 dienas 3 × dienā lietoja cinnarizīnu un dimenhidrinātu. Lai novērtētu vertigo intensitāti, 15. dienā tika veikts Dizziness Handicap Inventory tests, pacienti turpināja medikamentozo terapiju un testu atkārtoja 60. dienā.
Rezultāti
Sākot jau no 15. ārstēšanas dienas, fiksētā kombinācija spēja mazināt reiboni un citus ar vertigo saistītus simptomus vairāk nekā 75 % pacientu neatkarīgi no vertigo tipa. Interesanti, ka tika atrasta atšķirība efektivitātē dzimumiem: sievietēm pašsajūtas uzlabojums bija lielāks, mazinot visus ar vertigo saistītos simptomus, bet vīriešiem uzlabojās tikai daži no analizētajiem simptomiem.
Dr. med. L. Smeltere: “No pētījuma apraksta nerodas skaidrība par to, kādas diagnozes tika iekļautas pētījumā un kāpēc, piemēram, akūta vienpusēja vestibulopātija ar reiboni ir izslēgšanas kritērijs dalībai pētījumā. Reibonis ir tikai simptoms. Pētījums, šķiet, veikts tendenciozi, lai pierādītu viena tirgū pieejama medikamenta efektivitāti. Korekti ir veikt divkārt maskētu pētījumu, iekļaujot arī placebo, lai izteiktos par tā efektivitāti. Nevaram precīzi apgalvot, kura no sastāvdaļām (dimenhidrināts, cinnarizīns vai to kombinācija) bijusi efektīva. Nešaubīgi, ka dimenhidrināts ir viens no efektīvākajiem medikamentiem reiboņa mazināšanai vairākumam pacientu pat monoterapijā, taču cinnarizīna piedevas efektivitāte, iespējams, varētu būt atkarīga no diagnozes un/vai patoģenētiskajiem mehānismiem. Turklāt pārāk atšķiras norādītie rezultāti dzimumiem.”
Vai reiboņa iemesls korelē ar sezonu un diennakts stundu?
AVOTS: Jahn K. et al. Telling friend from foe in emergency vertigo and dizziness: does season and daytime of presentation help in the differential diagnosis? Journal of neurology, 2020; 267(Suppl 1): 118-125. doi: 10.1007/s00415-020-10019-x.
Uzņemšanas nodaļā pacienti jāizšķiro ātri, lai identificētu tos, kam nepieciešama neatliekama palīdzība, jo dažādiem galvenajiem simptomiem un potenciālajām diferenciāldiagnozēm ir atšķirīgi diagnostiskie algoritmi. Vertigo un nesistematizēts reibonis ir trešais biežākais neiroloģiskais simptoms, par kuru akūtā kārtā konsultē neirologi. Svarīgs uzdevums ir potenciāli dzīvību apdraudošos stāvokļus (piemēram, insultu) atšķirt no labdabīgiem. Pētījuma autoru interešu lokā bija vairāki jautājumi, viens no tiem — vai sezona/diennakts stunda korelē ar biežākajām ar reiboni saistītajām diagnozēm?
Pētnieki retrospektīvi analizēja izrakstus visiem ne–ķirurģiskiem pacientiem uzņemšanas nodaļā terciārās aprūpes slimnīcā Vācijā.
Rezultāti
Tika izvērtēti 19 345 pacienti ar reiboņa simptomātiku, primārajā analīzē iekļāva 938, bet no tālākās analīzes izņēma vēl 120 (nepilnīgas medicīniskās dokumentācijas dēļ vai, atkārtoti pārskatot ierakstus, trūka reiboņa simptomu).
Tātad uzņemšanas nodaļā ar sūdzībām par reiboni bija vērsušies 818 pacienti (4,23 % no 19 345), no tiem 60,6 % sieviešu, vecums 51,9 ± 19,3 gadi. Pie neirologa sākotnēji novirzīti 88,2 % pacientu, pie LOR speciālista 7,2 %, pie citas specialitātes ārsta 4,6 %.
Visbiežākās specifiskās diagnozes bija labdabīgs paroksismāls pozicionāls vertigo (LPPV) (19,9 %), insults/transitoriska išēmiska lēkme (12,5 %), akūta unilaterāla vestibulopātija/vestibulārs neirīts (8,3 %) un funkcionāls reibonis (8,3 %). Uzņemšanas nodaļā lielākā daļa pacientu neatkarīgi no diagnozes ieradās no plkst. 8.00 līdz 16.00.
Tomēr ir pāris atšķirību, kas saistītas ar sezonu. LPPV visbiežāk bija decembrī—janvārī un ļoti reti septembrī. Akūta unilaterāla vestibulopātija/vestibulārs neirīts visbiežāk novērots oktobrī—novembrī, viszemākie absolūtie un relatīvie skaitļi bija augustā. Funkcionāls/psihogēns reibonis biežāk bija vasarā un rudenī, visretāk — martā.
Secinājumi
Vestibulāra neirīta pīķis rudenī atbalsta tā virālās dabas etioloģiju. LPPV pīķi ziemā varētu skaidrot ar samazinātām fiziskām aktivitātēm un zemo D vitamīna līmeni serumā. Tomēr šos rezultātus, visticamāk, ietekmē vēl kādi vairāki nezināmi faktori, par ko pētījumi jāturpina.
Dr. med. L. Smeltere: “Etioloģija dažādām diagnozēm atšķiras, tāpēc 21. gadsimtā reiboni sasaistīt tikai ar diennakts laiku vai sezonalitāti, manuprāt, ir gana aprobežoti, kur nu vēl šos faktus minēt kā diferenciāldiagnozes aspektus. Adekvāti cilvēki ārsta palīdzību parasti meklē dienā, nevis naktī. Statistiskus aprēķinus var veikt dažādos veidos, taču nevajadzētu pazaudēt arī kritisko un klīnisko domāšanu, mūsdienīgu izpratni par slimību etioloģiju un patoģenēzi.”
D vitamīns labdabīga paroksismāla pozicionāla vertigo profilaksē
AVOTS: Jeong SH, Kim JS, Kim HJ, et al. Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplmentation: A randomized trial. Neurology, 2020 Sep 1; 95(9):e1117-e1125. doi: 10.1212/WNL.0000000000010343. Epub 2020 Aug 5. PMID: 32759193.
Lai novērtētu, vai D vitamīns un kalcijs uztura bagātinātāju veidā sniedz ieguvumu labdabīga paroksismāla pozicionāla vertigo (LPPV) profilaksē, no 2013. gada decembra līdz 2017. gada maijam astoņās slimnīcās tika veikts paralēlu grupu, daudzcentru, nejaušināti kontrolēts pētījums.
Metodes
Pacientus ar LPPV diagnozi pēc nejaušības principa divās grupās — intervences (n = 518) un novērošanas (n = 532) — iedalīja pēc tam, kad abu grupu pacienti veiksmīgi bija izārstēti ar pozicionēšanas manevru palīdzību.
Primārais pētījuma iznākums bija ikgadējais rekurences rādītājs (IRR). Pacientiem intervences grupā vienu gadu 2 × dienā tika dots D vitamīns 400 DV devā un 500 mg kalcija karbonāta, D vitamīna līmeni serumā mērķtiecīgi uzturot virs 20 ng/ml. Novērošanas grupa D vitamīna un kalcija papildinājumu nesaņēma, D vitamīna līmeni serumā viņiem nenoteica.
Rezultāti
Pēc ārstēšanai paredzēto (intention–to–treat) analīzes novērots IRR samazinājums intervences grupā (0,83 [95 % TI 0,74—0,92] pret 1,10 [95 % TI 1,00—1,19] rekurences gadījumi uz vienu persongadu) ar sastopamības rādītāja attiecību 0,76 (95 % TI, 0,66—0,87, p < 0,001) un absolūto rādītāju attiecību ‑0,27 (‑0,40—0,14).
Skaits, ko nepieciešams ārstēt (number needed to treat), bija 3,70 (95 %, 250—7,14). Pacientu proporcija ar rekurentu LPPV intervences grupā bija mazāka nekā novērošanas grupā (37,8 pret 46,7 %, p = 0,005).
Secinājumi
D vitamīna un kalcija preparātus varētu apsvērt kā profilaktisku līdzekli pacientiem ar biežām LPPV lēkmēm, īpaši tad, ja D vitamīna līmenis ir zem normas (III klases pierādījumi).
Dr. med. L. Smeltere: “Domāju, ka pazemināts D vitamīna līmenis daudzu slimību patoģenēzē tiek pārvērtēts, arī veiktajā pētījumā, lai gan formāli uzrādīta pozitīva rezultātu tendence. Tomēr nevar izslēgt arī tā placebo lomu. Korekti būtu, ja pacientus pētījuma ietvaros dalītu trīs grupās: D vitamīna un kalcija saņēmēji, placebo saņēmēji un tie, kas nesaņem neko. Rezultātu analīze būtu jāinterpretē kontekstā ar LPPV norises un standarta terapijas statistikas datiem. Blakusslimību ārstēšana aktualizējama jebkuras slimības ārstēšanas shēmā.”
Subjektīvi novērtēta kognitīva disfunkcija pacientiem ar reiboni
AVOTS: Xie D, Welgampola MS, Miller LA, et al. Subjective Cognitive Dysfunction in Patients with Dizziness and Vertigo. Audiol Neurootol. 2021 Sep 10: 1-11. doi: 10.1159/000518188. PMID: 34518461.
Pacienti ar vestibulāriem traucējumiem dažkārt ziņo par kognitīvām grūtībām, bet līdz šim nav panākts konsensus par šo traucējumu pakāpi vai veidu.
Pētījuma autori analizēja otoneiroloģijas pacientus un viņu subjektīvo kognitīvo disfunkciju, noteica depresīvo, trauksmes spektra traucējumu sastopamību un hronisku stresu, kas varētu būt līdztekus mainīgais faktors.
Metodes
Tika uzrunāti 126 otoneiroloģijas klīnikas ambulatorie pacienti, vaicājot, vai kopš laika, kad ārstē reiboni, viņi novērojuši grūtības domāt, atcerēties, koncentrēties. Šie pacienti un 42 kontroles pacienti bez reiboņa diagnozes aizpildīja neiropsiholoģisko vertigo uzskaites anketu (NVI, ar ko mēra kognitīvās, emocionālās, redzes un motoriskās sūdzības), ikdienas atmiņas aptaujas anketu (EMQ), kā arī depresijas, trauksmes un stresa skalas.
Rezultāti
Sākotnējās intervijās par kognitīvu grūtību pieredzi ziņoja 60 % pacientu. Kognitīvo aptaujas anketu rezultāti pozitīvi korelēja ar kopīgo depresijas, trauksmes un stresa skalas rezultātu.
Salīdzinot pacientus un kontroles grupu pēc NVI un EMQ anketu rezultātiem un izmantojot garastāvokļa traucējumus un demogrāfiskos rādītājus kā mainīgos, lineārās regresijas analīzē atklājās, ka pacientu grupā bija izteikti sliktāki NVI rādītāji kopumā, NVI kognitīvajā sadaļā un trīs individuālās NVI apakšskalās, kas vērtē uzmanību, telpas uztveri un laika uztveri. EMQ anketa neuzrādīja nekādas atšķirības.
Secinājumi
Pacienti ar reiboni subjektīvi ziņo par sliktāku kognitīvo funkciju, kas skar gan uzmanības spējas, gan uztveres spējas laikā un telpā. Šiem pacientiem lielākoties ir emocionāls distress, depresīvā vai trauksmes spektra traucējumu pazīmes.
Dr. med. L. Smeltere: “Nešaubīgi, ka emocionālais stāvoklis (afektīvie, depresīvie u.c. traucējumi) var ietekmēt kognitīvās funkcijas un labsajūtu, taču tieši tāpēc, ka šīs sajūtas un anketu atbildes ir subjektīvas, pētījuma ietvaros pacientu neiropsihiskais stāvoklis būtu jāpārbauda arī ar objektīvākiem (piemēram, kognitīvajiem) testiem, interviju — ārsta veiktiem testiem. Tieši starp kognitīvās disfunkcijas pacientiem iespējami pacienti ar kritikas, spriestspējas un citiem traucējumiem.”
