Jau izsenis podagra tiek dēvēta par karaļu slimību, jo tika saistīta ar bagātīga ēdiena un pārmērīga alkohola uzņemšanu, ko senos laikos vien retais varēja atļauties. Jau tad bija skaidrs, ka dzīvesveidam ir svarīga nozīme slimības attīstībā.
Pirmos seruma urātu līmeni pazeminošos līdzekļus sāka lietot tikai 19. gadsimta beigās. Šobrīd ir plašs nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu klāsts podagras uzliesmojumu ārstēšanai, arī urātu līmeni pazeminošo līdzekļu ir vairāk nekā viens.
Būtiski saprast, ka podagra lielākoties nenāk viena — tā attīstās pacientiem ar daudzām blakusslimībām. Kamēr pētnieki vēl tikai diskutē par to, kas nāk pirmais — podagra vai kāda blakusslimība, ir skaidrs, ka hiperurikēmiju atstāt bez ievērības nevar, šie pacienti rūpīgi jāizmeklē un jāpielāgo nepieciešamā terapija!
Podagra — etioloģija, ģenētika, blakusslimības un pārvaldība
AVOTI: Robinson PC. Gout—An update of aetiology, genetics, co-morbidities and management. Maturitas, 2018; 118: 67–73.
Febuxostat for Cerebral and CaRdiorenovascular Events PrEvEntion StuDy. European Heart Journal, June 2019, Vol. 40, Issue 22: 1778–1786.
Podagra ir hroniska slimība, kam raksturīga urātu kristālu nogulsnēšanās locītavās. Interesanti, ka pacientiem ar podagru ir lielāka spēja tubulāri reabsorbēt urātus, šī nianse ir atkarīga no ģenētiskajām variācijām urātu transportieros (visraksturīgāk SLC2A9 (GLUT9) un SLC22A12 (URAT1)).
Pavisam nesen pētījumos atklāta saikne starp samazinātu mitohondriālo ģenētisko kopiju skaitu un podagru. Šobrīd šo saikni izskaidrot līdz galam nevar, taču tas varētu būt saistīts ar indivīda imūnsistēmas funkciju.
Vides faktori
Primārie urātu avoti ir ar uzturu uzņemamie purīni un uzturvielas, kas konvertējas par urātiem (piemēram, fruktoze), kā arī metabolisma ceļā notikusi purīnu degradācija. Plašos epidemioloģiskos pētījumos pierādīts, ka alkohola, cukurotu pārtikas produktu, fruktozes, gaļas un jūras velšu lietošana uzturā paaugstina urātu līmeni asins serumā un var būt iemesls hiperurikēmijai.
Ja ar diētu neizdodas urātu līmeni serumā pazemināt optimāli, tad svara mazināšana ir efektīvs veids — to pierāda bariatriskās ķirurģijas speciālistu pētījumi. Respektīvi, tauku masa paaugstina urātu līmeni serumā!
Diagnostika
Ar podagras pacientiem pārsvarā strādā ģimenes ārsts, diagnozi nosaka pēc klīniskajiem simptomiem, anamnēzes, blakusslimībām, laboratorijas izmeklējumiem. Tomēr “zelta standarts” diagnostikā ir aspirācija no locītavas un satura mikroskopēšana, konstatējot mononātrija urātu kristālus. Dažādu praktisku apsvērumu dēļ šo metodi tik bieži neizmanto.
Diagnostikā izmanto tādus rīkus kā Janssens/Kienhorst podagras diagnostikas rīks (tabulā) un/vai ACR/EULAR 2015 Podagras klasifikācijas kritēriji.
Tabula
Janssens/Kienhorst podagras diagnostikas rīks
Blakusslimības
Podagras pacientam raksturīgās blakusslimības ir hipertensija, hroniska nieru slimība, aptaukošanās un cukura diabēts. Ļoti daudzi pētījumi pierāda šo slimību saistību, bet vēl nav gluži skaidrs, vai to izraisītājs var būt podagra un/vai paaugstināts urātu līmenis serumā.
Hroniska nieru slimība pārliecinoši rada klīnicistam izaicinājumu pielāgot zāles ne tikai remisijas fāzē, bet arī uzliesmojumu gadījumā. Hroniskas nieru slimības gadījumā arī allopurinola devas pielāgošanai deva titrējama lēnāk nekā citos gadījumos.
Pārvaldība
Vadlīnijas iesaka urātu līmeni pazeminošu terapiju sākt brīdī, kad gadā pacientam ir vairāk nekā viens podagras uzliesmojums. Pacienta izglītošana un medikamentozā terapija ir podagras ārstēšanas pamatā, pārsvarā tā ir urātu līmeni pazeminoša terapija, vispopulārākais no līdzekļiem ir allopurinols.
ACR/EULAR rekomendācijas urātu līmenim serumā ir zem 0,36 mmol/l ne–tofu podagrai un zem 0,30 mmol/l tofu podagrai.
Allopurinols
Lai mazinātu varbūtību, ka attīstīsies pastiprinātas jutības sindroms uz allopurinolu, medikamenta lietošana jāsāk ar devu ne vairāk kā 100 mg dienā, devu ik pēc 2—5 nedēļām par 100 mg palielinot pacientiem, kam nieru funkcija ir virs 30 ml/min.
Pacientiem, kam nieru funkcija ir zem 30 ml/min., allopurinols jāsāk ar 50 mg dienā, devu palielinot pakāpeniski. Daži autori uzskata, ka šāda taktika jāievēro arī tiem pacientiem, kam nieru funkcija ir 30—60 ml/min.
Febuksostats
Nākamais solis podagras terapijā bija ksantīna oksidāzes inhibitora febuksostata pievienošanās tirgū. Reģistrācijas laikā tika norādīts brīdinājums par kardiovaskulāro drošumu, par ko informēja pētījuma CARES rezultāti. Nejaušinātā pētījumā ar 6190 pacientiem konstatēja paaugstinātu kardiovaskulārās nāves un citu iemeslu nāves sastopamības pieaugumu tieši febuksostata grupā.
Šobrīd Eiropā norit pētījums FAST (febuksostats versus allopurinols), bet Japānā — FREED (febuksostats cerebrālu un kardiorenālu notikumu profilaksē), kur izteikts secinājums, ka febuksostats pazemina urīnskābes līmeni asinīs un palēnina nieru disfunkcijas progresēšanu.
Lesinurads
Lesinurads (selektīvs urīnskābes reabsorbcijas inhibitors, kas inhibē urīnskābes transportvielu URAT1) ir jauns pretpodagras medikaments (200 mg devā). To rekomendē lietot kombinācijā ar ksantīna oksidāzes inhibitoru, lai mazinātu renālās blaknes. Ir arī kombinācija ar allopurinolu. Šobrīd lesinurada vieta ārstēšanas algoritmā vēl nav līdz galam skaidra.
Probenecīds
Veicina urātu izdali ar urīnu. Šo medikamentu nav ieteicams rekomendēt pacientiem ar nierakmeņiem vai paaugstinātu urīnskābes līmeni urīnā. Šo medikamentu bieži izmanto kā otrās līnijas medikamentu vai kā papildu terapeitisko līdzekli ksantīnu oksidāzes inhibitoram.
Dr. J. Zepa: “Asociācijas attiecībā uz podagru un uztura faktoriem bieži vien saistās tikai ar alkoholu, gaļas un zivju produktiem, šajā gadījumā būtiski informēt pacientu, ka risks hiperurikēmijas attīstībai ir arī tad, ja lieto fruktozi saturošus produktus, sevišķi dzērienus. Parasti podagras pacientam ir virkne blakusslimību, kuru dēļ jāizvērtē vairāku to terapijā lietoto medikamentu mijiedarbība, arī ietekme uz urīnskābes līmeņa izmaiņām. Rakstā jau minēts (un tas atbilst reālajai dzīvei), ka lielākais izaicinājums ir pacienti ar podagru un hronisku nieru mazspēju, jo šāda kombinācija ierobežo vairāku zāļu lietošanu, proti, gan lēkmes terapijas, gan urīnskābes līmeni pazeminošu medikamentu lietošanu.”
Podagra un Parkinsona slimības attīstības risks senioriem: Medicare datu pētījums ASV
AVOTS: Singh JA, Cleveland JD. Gout and the risk of Parkinson’s disease in older adults: a study of U.S. Medicare data. BMC Neurology, 2019; 19(1):4.
Parkinsona slimība ir strauji progresējoša nervu sistēmas slimība, kas ietekmē galvenokārt cilvēka motorisko funkciju, jo tiek zaudēti dopamīnerģiskie neironi melnajā substancē. Parkinsona slimība ir otra biežākā neirodeģeneratīvā slimība pēc Alcheimera slimības.
Urātu antioksidatīvais efekts pierādīts pētījumos in vitro un in vivo. Līdz šim ir veikti pētījumi, kur salīdzināts, vai risks Parkinsona slimības attīstībai palielinās cilvēkiem vispārējā populācijā ar augstāku/zemāku urātu līmeni serumā, bet pamata iznākumā nav novēroti ticami rezultāti.
Iekaisīgs artrīts, piemēram, podagras artrīts, tiek asociēts ar palielinātu oksidatīvo stresu un hronisku iekaisumu, tādējādi palielinot risku Parkinsona slimības attīstībai. Līdzšinējie pētījumi par šo tēmu ir statistiski heterogēni, tāpēc nav kļuvis skaidrs, vai podagra var būt riska faktors Parkinsona slimības attīstībai.
Šajā pētījumā centās noskaidrot, vai podagra ir saistīta ar palielinātu risku Parkinsona slimības attīstībai senioriem un vai palielināto risku ietekmē konkrēta pacienta demogrāfiskais raksturojums.
Metodes
Pētījumā izmantoja 5 % nejauši izvēlētu datu no Medicare valsts veselības aprūpes programmas 2006.—2012. gadam, lai novērtētu podagras un Parkinsona slimības saistību. Ar Cox regresijas modeļa palīdzību pielāgoja demogrāfiskos datus, blakusslimības (arī sirds—asinsvadu sistēmas slimības) un podagras ārstēšanai lietotos medikamentus.
Rezultāti
Kohortas pētījumā iekļāva datus par 1,72 miljoniem pacientu (no tiem 94 133 ar podagras diagnozi) Medicare datubāzē. Pacientu vidējais vecums 75 gadi (SN 7,6), 58 % sieviešu, 86 % eiropeīdās rases, 37 % Charlson—Romano blakusslimību indekss bija ≥ 2.
Konstatēja, ka Parkinsona slimība attīstījusies 22 636 pacientiem: 1129 ar podagru, 21 507 — bez podagras. Vidējais laiks no podagras diagnozes līdz Parkinsona slimības attīstībai 2,38 gadi. Pamata analīzes datos podagra tika asociēta ar 1,14 reizes augstāku riska rādītāju (hazard ratio, HR) Parkinsona slimības gadījumā (95 % TI, 1,07, 1,21); atrastais tika apstiprināts jutīguma analīzēs. Novēroja, ka risks nedaudz atšķiras pēc vecuma; 65—75 gadu vecumgrupā HR bija 1,27 (95 % TI, 1,16, 1,39), 75—85 gados HR bija 1,07 (95 % TI, 0,97, 1,16) un > 85 gados HR bija 0,97 (95 % TI 0,79, 1,20). Atšķirības dzimuma vai rases ziņā nenovēroja.
Secinājumi
Podagra tika konstatēta kā risku pastiprinoša slimība Parkinsona slimības attīstībai senioriem, īpaši 65—75 gadu vecumgrupā. Papildu pētījumos būtu jāprecizē palielinātā riska attīstības mehānisms.
Dr. J. Zepa: “Pētījuma dati norāda hiperurikēmijas un tādējādi podagras riska mazināšanas nozīmi, novēršot iespējamo nervu sistēmas bojājumu. Podagra un neirodeģeneratīvās slimības attīstības risks ir vēl viens nozīmīgs turpmākās izpētes aspekts, vērtējot podagras patoģenēzi (iekaisums un oksidatīvs stress). Šajā gadījumā paliek atklāts jautājums par urīnskābes antioksidatīvajām īpašībām — urīnskābes nozīmi kopumā un tās līmeņa nozīmi serumā. Katrā individuālā gadījumā būtiski novērtēt jebkuras terapijas — tātad arī urīnskābes līmeni pazeminošās terapijas — ieguvumus un riskus.”
Risks podagras attīstībai pacientiem ar hiperurikēmiju: rezultāti pēc 30 gadu apsekošanas
AVOTS: Kapetanovic MC, Nilsson P, Turesson C, Englund M, Dalbeth N, Jacobsson L. The risk of clinically diagnosed gout by serum urate levels: results from 30 years follow-up of the Malmö Preventive Project cohort in southern Sweden. Arthritis Res Ther, 2018; 20(1): 190.
Hiperurikēmija tiek definēta kā urātu koncentrācijas pieaugums serumā virs seruma šķīdības iespējām; skaitliskās mērvienībās tas ir vismaz apmēram 405 µmol/l (6,8 mg/dl).
Asimptomātiskas hiperurikēmijas rādītājs rietumvalstīs svārstās 10—20 % robežās. Hiperurikēmija un podagra atkārtoti tiek saistīta ar metabolisko sindromu, daudzām blakusslimībām un neveselīgu dzīvesveidu gan Eiropas valstīs, gan ārpus tām.
Dzīves laikā 10—20 % indivīdu ar hiper-urikēmiju attīstīsies klīniski nozīmīga podagra, taču joprojām aktīvi debatē, vai hiperurikēmija saistīta ar citām hroniskām slimībām (sirds—asinsvadu sistēmas slimībām, nieru slimībām, demenci, vēzi).
Pētījuma mērķis — noskaidrot ilgtermiņa absolūto un relatīvo risku podagras attīstībai asimptomātiskiem hiperurikēmijas pacientiem ar atšķirīgu urātu līmeni serumā.
Metodes
Malmes Profilakses projekts bija populācijas sijājošās diagnostikas programma sirds—asinsvadu sistēmas slimībām, ļaunprātīgai alkohola lietošanai un krūts vēzim Zviedrijas pilsētā Malmē. Iedzīvotāji projektā tika iekļauti 1974.—1992. gadā. Projekta sākumā pētījuma dalībnieki aizpildīja anketas, tika veikta fizikāla izmeklēšana, laboratoriskie testi. Apsekošanas periods beidzās līdz ar podagras diagnosticēšanu, pētāmā nāvi, dzīvesvietas maiņu vai 2014. gada 31. decembrī.
Podagra (izmantojot kādu no SSK–10 kodiem) tika diagnosticēta pēc valsts pacientu reģistriem, iekļaujot arī primārās veselības aprūpes datus. Sastopamības rādītāji, absolūtie riski un riska rādītāji, kā arī potenciāli asociētie faktori tika analizēti pēc bāzes izejas urātu līmeņa serumā, respektīvi, normāls līmenis (≤ 360 µmol/l), līmenis virs normas (361—405 µmol/l), hiperurikēmija (> 405 µmol/l).
Rezultāti
Pētījuma laikā podagra no 33 346 pētījuma dalībniekiem (vidējais vecums 45,7 gadi (SN 7,4), 67 % vīriešu) attīstījās (vidēji 28,2 gados) 1275 pacientiem [3,8 %; 1014 vīriešiem (4,5 %) un 261 sievietei (2,4 %)]. No hiperurikēmijas pacientiem podagra attīstījās 14,7 % vīriešu un 19,5 % sieviešu. Salīdzinot ar indivīdiem ar zemāko urātu līmeni serumā, vecumam pielāgotais riska rādītājs vīriešiem ar augstāku izejas urātu līmeni serumā no 2,7 pieauga uz 6,4 un sievietēm no 4,4 uz 13,1. Paaugstināts ķermeņa masas indekss, samazināts GFĀ, paaugstināts triglicerīdu līmenis, riskanti alkohola lietošanas paradumi (tikai vīriešiem) un tādas blakusslimības kā hipertensija, kardiovaskulāra slimība un diabēts pārliecinoši saistījās ar urātu līmeni serumā abiem dzimumiem.
Secinājumi
Absolūtais risks attīstīties klīniski diagnosticētai podagrai vidēja vecuma pacientam 30 gadu laikā ir 3,8 %, tas progresīvi pieaug gan vīriešiem, gan sievietēm samērīgi izejas urātu līmenim serumā. Ievērojami lielāks riska pieaugums ir sievietēm, kaut gan saistība starp pētītajiem izejas riska marķieriem un urātu līmeni serumā abiem dzimumiem ir līdzīga.
Dr. J. Zepa: “Pētījuma rezultāti apliecina, ka paaugstināts urīnskābes līmenis nav vienīgais nosacījums podagras attīstībai. Ar pacientu, kuram ir hiperurikēmija, pārrunājot riskus podagras attīstībai, svarīgi novērtēt blakus faktorus. Turklāt ir būtiski atzīmēt tos faktorus, ko var mainīt pats pacients bez papildu medikamentu lietošanas.”
Aptaukošanās, paaugstināts asinsspiediens un diurētiķu lietošana — riska faktori podagras attīstībai
AVOTS: Evans PL, Prior JA, Belcher J, Mallen CD, Hay CA, Roddy E. Obesity, hypertension and diuretic use as risk factors for incident gout: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Arthritis Research & Therapy, 2018; 20(1): 136.
Podagra ir ~2,5 % pieaugušo Lielbritānijā, sastopamības un izplatības rādītāji turpina pieaugt. Primārais riska faktors podagras attīstībai ir paaugstināts urātu līmenis serumā, kas ir iemesls mononātrija urātu kristālu depozītiem locītavās un ap tām, akūtiem kristālu sinovītiem un progresējošam locītavu bojājumam.
Ilgtermiņa podagras ārstēšana nozīmē urātu līmeni pazeminošu līdzekļu lietošanu, kuri, inhibējot ksantīna oksidāzi, ilgākā posmā uzlabo pacienta veselības stāvokli, tomēr ieguvumi no ārstēšanas joprojām ir zem vēlamajiem.
Jāpēta hipertensijas, aptaukošanās un diurētiķu lietošanas saikne ar podagras attīstību, jo tie ir bieži un modificējami faktori. Pētījuma autori sistēmiskā pārskatā apkopoja riska aplēses aptaukošanās, hipertensijas un diurētiķu lietošanas gadījumā.
Metodes
Sistēmisks pārskats par perspektīviem un retrospektīviem kohortas pētījumiem pieaugušajiem no 18 gadu vecuma, kuri veikti primārās veselības aprūpes iestādē vai vispārējā populācijā, meklējot aptaukošanās, hipertensijas vai diurētiķu ietekmi uz podagru kā negatīvo iznākumu.
Rezultāti
Tika identificēti 9923 raksti: 14 atbilda visiem iekļaušanas kritērijiem, 11 no tiem saturēja datus, lai veiktu meta–analīzi. Četros rakstos minēta aptaukošanās, desmit rakstos hipertensija un sešos rakstos diurētiķu lietošana, no tiem meta–analīzē tika iekļauti attiecīgi četri, deviņi un trīs.
Podagra 2,24 reizes biežāk ir pacientiem ar ĶMI vismaz 30 kg/m2 (pielāgotais relatīvais risks 2,24 (95 % TI) 1,76—2,86). Pacientiem ar hipertensiju bija 1,64 (1,34—2,01) un 2,11 (1,64—2,72) reizes lielāka iespējamība attīstīties podagrai salīdzinājumā ar normotensīviem indivīdiem (attiecīgi pielāgotais riska rādītājs un relatīvais risks), toties diurētiķu lietošana podagras attīstību veicina gandrīz 2,5 reizes, salīdzinot ar indivīdiem, kas diurētiķus nelieto (pielāgotais relatīvais risks 2,39 (1,57—3,65)).
Secinājumi
Aptaukošanās, hipertensija un diurētiķu lietošana ir riska faktori, kas podagras attīstības iespējamību dubulto, salīdzinot ar pacientiem, kam šādu riska faktoru nav. Pacienti ar šādiem riska faktoriem ir jāidentificē un jāpievērš lielāka uzmanība iespējai, ka dzīves laikā var pievienoties podagra kā hroniska slimība.
Dr. J. Zepa: “Pārskata rezultāts norāda uz būtiskām podagras attīstības novēršanas iespējām, ko faktiski varam nosaukt par veselīgu dzīvesveidu, kas ietver pārslodzi neizraisošas fiziskās aktivitātes, pilnvērtīgu individuāli pielāgotu uzturu un emocionālo līdzsvarotību. Izvērtējot medikamentus, ko pacients lieto dažādu blakusslimību ārstēšanai, jāņem vērā to iespējamā mijiedarbība un ietekme uz citiem procesiem organismā, piemēram, izmaiņām urīnskābes līmenī. Katra pacienta lietoto medikamentu saraksta vērtējumā jābūt izpratnei par terapijas prioritātēm (piemēram, sirds mazspējas korekcijas nozīme, salīdzinot ar urīnskābes līmeņa svārstībām) un zināšanām par terapijas pielāgošanas iespējām (piemēram, asinsspiediena pielāgošana ar zālēm, kam papildus ir urikozūrisks efekts, vai sirds mazspējas terapijas turpināšana, lietojot diurētisku līdzekli, un papildu urīnskābes līmeni pazeminoša medikamenta lietošana).”
Podagras ārstēšanas iznākums: izredzes pacientam
AVOTS: Singh JA. Goals of gout treatment: a patient perspective. Clinical Rheumatology, 2018; 37(9): 2557–2566.
Lai novērtētu podagras ārstēšanas mērķus no pacientu perspektīvas, neliels pacientu skaits ar diagnosticētu podagru tika aicināti uz aptauju ambulatorā klīnikā. Pacientus iedalīja grupās pēc dzimuma, atbildes uz jautājumiem tika fiksētas pēc mutiskas sarunas.
Dalībnieku raksturojums
Podagras pacienti (n = 36) tikai iedalīti 12 nominālās grupās: sešās tikai vīrieši, piecās tikai sievietes, viena jauktā grupa. Vidējais dalībnieku vecums 61,9 gadi (SN 12,3).
Vidējais podagras ilgums vienam pacientam 13,3 gadi (SN 12,5); 53 % vīriešu, 64 % afroamerikāņu, 42 % pensionētu cilvēku, 47 % šobrīd precētu cilvēku, 87 % šobrīd lieto allopurinolu vai/un febuksostatu, 40 % pēdējos sešos mēnešos nav bijis podagras uzliesmojuma.
Terapijas mērķi
No pacientu atbildēm pārliecinoši bija izdalāmas piecas biežākās par to, kādiem jābūt ārstēšanas mērķiem:
- novērst un labāk pārvaldīt uzliesmojumus un uzlabot locītavu funkciju (25 %),
- pavisam novērst uzliesmojumus/slimības remisiju (30 %),
- saņemt ieteikumus par diētu, dzīvesveida modifikāciju, aktivitātēm (13 %),
- izglītot pacientu un sabiedrību kopumā par slimību un tās riskiem (12 %),
- medikamentozās terapijas blakņu mazināšana un kopējā pārvaldība iespējami labākā rezultāta sasniegšanai (11 %).
Pētnieki atbildēs neatrada statistiski vērā ņemamas dzimumu atšķirības.
Secinājumi
Speciālistiem, kas ikdienā strādā ar podagras pacientiem, jāņem vērā šīs atbildes, lai viens no ārstēšanas iznākumiem būtu arī apmierinātāks un izglītotāks pacients.
Dr. J. Zepa: “Kā jebkuras slimības terapijā arī podagras gadījumā ļoti būtiska ir ārsta un pacienta sadarbība. Viens no veiksmīgas terapijas aspektiem noteikti ir pacienta līdzestība, ko nosaka pacienta izpratne par slimības būtību, tās terapijas iespējām, ieguvumiem no terapijas un riskiem. Šajā gadījumā podagras terapija nozīmē ne tikai locītavu bojājuma novēršanu, bet arī riska mazināšanu traucējumiem citos orgānos, piemēram, asinsvados, nieru funkcijās. Ikdienas praksē mēs bieži vien saskaramies ar pacientu bailēm par zāļu izraisītām nevēlamām blakusparādībām un ievērojami mazākā mērā ar bailēm par neārstētas slimības sistēmiskajām sekām, ko netieši parāda arī šīs aptaujas dati.”
