Statistikas dati rāda, ka sadzīvē iegūtas pneimonijas (SIP) ikgadējā sastopamība ir 248 gadījumi uz 100 000 pieaugušo. Noteiktā vecumā SIP riski pieaug: 65—79 gadus veciem senioriem pneimonijas sastopamība fiksēta jau 634 gadījumos uz 100 000 iedzīvotāju! Turklāt līdz ar cienījamāku vecumu aug arī hospitalizācijas riski. Tāpēc svarīga izpratne ne tikai par savlaicīgas diagnostikas un ārstēšanas principiem, bet arī par profilaksi.
Sadzīvē iegūta pneimonija pieaugušajiem: rekomendāciju pārskats
AVOTS: Womack J, Kropa J. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. American family physician, 2022; 105(6): 625-630.
Publikācijā lasāms jaunāko pierādījumu apkopojums SIP pārvaldībā pieaugušajiem. Līdz ar jaunas informācijas izgūšanu par Covid–19 infekciju un tā lomu SIP gadījumā daļa no līdzšinējās informācijas laika gaitā var mainīties.
Diagnostika un diferenciāldiagnozes
Jāpatur prātā tādas SIP diferenciāldiagnozes kā bronhiālās astmas vai HOPS paasinājums, akūts bronhīts, sirds mazspējas dekompensācija, plaušu trombembolija, plaušu vēzis, GERS.
Iepriekšējās IDSA (Infectious Diseases Society of America) vadlīnijas kā “zelta standartu” pneimonijas diagnostikā rekomendēja krūškurvja rentgenogrammu (Rtg). Atjaunotajā IDSA vadlīniju apskatā ziņo, ka krūškurvja Rtg ne vienmēr izmanto ambulatorā vidē. Datortomogrāfija, kaut arī raksturota kā metode, kad iespējamība iegūt viltus pozitīvu vai viltus negatīvu rezultātu ir mazāka, tomēr minēta kā izmaksu un pieejamības ziņā neefektīva diagnostiskā metode ambulatorajā praksē.
Kā alternatīvu diagnostikā piedāvā plaušu ultrasonogrāfiju, ja klīnicistam ir atbilstošs tehniskais nodrošinājums un pieredze.
Molekulārā SIP izraisītāja noteikšana standartā ambulatori nav rekomendēta, izņemot smagas gaitas SIP gadījumos. Ja ir aizdomas par vīrusinfekciju, rekomendēta SARS–CoV–2 un gripas testēšana.
Ārstēšana
Lai izvērtētu, vai pacients ar SIP ārstējams ambulatori vai stacionārā, britu torakālo speciālistu asociācija rekomendē izmantot slimības smaguma pakāpes skalu CURB–65 (apjukums, urea, elpošanas frekvence, asinsspiediens, 65 gadi).
Antibakteriālā terapija ambulatorajā praksē tiek parakstīta empīriski. Veseliem pieaugušajiem bez zināmām kontrindikācijām rekomendē amoksicilīnu (1 g × 3 dienā), doksiciklīnu (100 mg × 2 dienā) vai makrolīdus, ja lokālā rezistence pret pneimokokiem ir mazāk par 25 %.
SIP un izolēta gripas vīrusa gadījumā neatkarīgi no slimības ilguma rekomendēta terapija ar oseltamivīru. SARS–CoV–2 terapijas protokoli un jaunākie medikamenti vēl tiek izstrādāti.
Profilakse
Jaunākajās rekomendācijās ASV norādīts, ka pieaugušajiem 65+ un jaunākiem ar noteiktām blakusslimībām nepieciešama imunizācija pret pneimokoku ar 20–valentu vakcīnu (šobrīd PCV13 vairs netiek atbalstīta kā rutīnas vakcīna imūnkompetentiem pieaugušajiem pēc 65 gadu vecuma), gripu un SARS–CoV–2 infekciju.
Vakcinācijas rekomendācijas Latvijas apstākļiem publicētas SPKC tīmekļa vietnē (Zeltiņa I, u.c. Praktiskas rekomendācijas vakcinācijai pieaugušajiem un riska grupu indivīdiem Latvijā, 3. versija), red.
Dr. A. Bērziņa: “Pretstatā stacionārajam etapam, kur SIP pacientu izmeklēšanā arvien svarīgāka kļuvusi plaušu ultrasonogrāfija un jo īpaši datortomogrāfija, tad jāatzīst, ka tiešām arī pie mums bieži vien pacientiem ar aizdomām par SIP ambulatori netiek veikts pilnīgi nekāds radioloģisks izmeklējums. Jāņem vērā, ka šobrīd diferenciāldiagnožu spektrs mēdz būt visai plašs, tāpēc izvērtēt pamata diferenciāldiagnozes ir ārkārtīgi svarīgi, jo tomēr nereti antibakteriālā terapija daudzos gadījumos nav indicēta, piemēram, akūta bronhīta, astmas uzliesmojuma, sirds mazspējas dekompensācijas un lielai daļai HOPS uzliesmojuma pacientu. Tāpat krasi var atšķirties pacientu tālākā pārvaldība. Svarīgi arī izvērtēt nepieciešamību SIP pacientu nosūtīt uz stacionāru, viens no šādiem vienkāršiem rīkiem ir jau minētais CURB–65, bet vēl, protams, jāņem vērā pacienta līdzestība, blakusslimības un arī sociālais stāvoklis, jo tas ietekmēs slimības iznākumu.”
Sadzīvē iegūta pneimonija pieaugušajiem: pierādījumu pārskats
AVOTS: Hegelund MH, Ryrsø CK, Ritz C, et al. Are Undernutrition and Obesity Associated with Post-Discharge Mortality and Re-Hospitalization after Hospitalization with Community-Acquired Pneumonia? Nutrients, 2022; 14(22): 4906. https://doi.org/10.3390/nu14224906.
Vairākās publikācijās norādīts, ka malnutrīcija un nepietiekams pacienta barojums palielina mirstības risku pēc hospitalizācijas ar SIP, bet aptaukošanās lielākajā daļā pētījumu ar šādu risku nesaistās. Šajā pētījumā skaidrots, vai nepietiekams barojums vai aptaukošanās ir saistīti ar risku atkārtotai hospitalizācijai un mirstībai pēc pacienta izrakstīšanās no slimnīcas.
Materiāli un metodes
Pētījumā tika iekļauti vismaz 18 gadus veci pieaugušie, kuri no 2019. gada līdz 2022. gada aprīlim universitātes slimnīcā Dānijā hospitalizēti ar SIP diagnozi. Iekļaušanas kritēriji bija SIP diagnoze, definēta kā jauns infiltrāts krūšu Rtg vai DT un vismaz viens no šiem simptomiem: drudzis, klepus, pleirītiskas sāpes, dispnoja, auskultatīvas izmaiņas, kas atbilst SIP. Izslēgšanas kritēriji bija pacienta dalība citā pētījumā, nepietiekami barojuma novērtējuma dati.
Pētījuma iznākuma mainīgie bija atkārtota hospitalizācija un mirstība 30, 90 un 180 dienas pēc izrakstīšanas. Pacienti tika kategorizēti četrās grupās: nepietiekama barojuma, optimāla barojuma, ar virssvaru, ar aptaukošanos. Lai novērtētu mirstības un atkārtotas hospitalizācijas risku, tika izmantota daudzvariantu loģistiskās regresijas un Cox regresijas analīze.
Rezultāti
Pacientiem ar nepietiekamu barojumu bija augstāks mirstības risks 90 dienas pēc izrakstīšanas no slimnīcas (OR 3,0; 95 % TI 1,0—21,4) nekā optimāla barojuma pacientiem, bet 30 dienu un 180 dienu mirstības risks bija līdzīgs. Pacientiem ar aptaukošanos un pacientiem ar optimālu barojumu bija līdzīgs atkārtotas hospitalizācijas risks un mirstības risks pēc izrakstīšanās no stacionāra.
Pētnieki secina, ka SIP pacienti ar nepietiekamu barojumu ir riska grupas pacienti, kam nepieciešama papildu uzraudzība jau slimnīcas etapā, lai novērtētu mirstības riskus. Nepieciešami pētījumi, lai novērtētu, kā un vai papildu uztura terapija šiem pacientiem pēc hospitalizācijas var uzlabot izdzīvotību.
Dr. A. Bērziņa: “Populāciju pētījumu rezultāti jau iepriekš parādījuši, ka gan nepietiekama ķermeņa masa, gan aptaukošanās ir saistītas ar palielinātu mirstību. Mums parasti šķiet, ka lielāks risks klasiski būs pacientiem ar lieko svaru, taču tā gluži nav! Jāatceras, ka ņemt vērā tikai tīri ĶMI var būt neprecīzi, jo tas īsti nenorāda ne uz tauku lokalizāciju, ne to izplatību, ne precīzi muskulatūras masu, kas varētu būt pat krietni svarīgāks rādītājs, īpaši pacientiem ar zemu ĶMI. Skeleta muskulatūras masai ir nozīme glikozes utilizācijā, proteīnu sintēzē, mobilitātē, kā arī aizsargājoša loma pret infekcijām. Daudziem pacientiem malnutrīcija un muskuļu masas zudums parādās kombinācijā ar samazinātu uzturvielu uzņemšanu, ķermeņa masu un fizisko aktivitāti, tādējādi kā bioloģiska atbilde imūnsistēmā samazinās aminoskābju un proteīnu sintēze. Minētā pētījuma prezentētajos datos neparādās vecumgrupas un pacientu blakusslimības un to korelācija nedz ar nutrīcijas stāvokli, nedz ar mirstību, kas, manuprāt, arī būtu ļoti svarīgs aspekts. Ir bijuši vairāki pētījumi, kuros muskuļu masas zudums vairāk novērots > 60 gadu vecumgrupā un pacientiem ar konkrētām diagnozēm, tātad arī tas varētu izskaidrot pacientu iznākumus.”
Labāku aizsardzību pret pneimoniju nodrošina vakcinācija pret Covid–19 nekā inficēšanās anamnēzē
AVOTS: Murillo-Zamora E, Trujillo X, Huerta M, et al. COVID-19 vaccines provide better protection against related pneumonia than previous symptomatic infection. International journal of infectious diseases: IJID: official publication of the International Society for Infectious Diseases, 2022; 120: 142-145. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.04.047.
Vakcinācija pret Covid–19 ir bijis liels solis pretī pandēmijas noslēgumam. Šā pētījuma mērķis bija salīdzināt pret Covid–19 pneimoniju aizsargājošo efektu vakcīnai un iepriekšējai, laboratoriski apstiprinātai Covid–19 infekcijai. Vēl autori novērtēja, kāda ir abu ekspozīciju mijiedarbība ar slimības smaguma pakāpi.
Materiāli un metodes
Par derīgiem šajā vietēja mēroga retrospektīvā kohortas pētījumā Meksikā atzina pieaugušos ar laboratoriski apstiprinātu Covid–19 infekciju un simptomiem 2021. gada februārī—jūlijā. Dalībniekus identificēja no ierakstiem vietējā elektroniskajā sistēmā. Par vakcinētu uzskatīja pētījuma dalībnieku, kuram vismaz 15 dienas pirms saslimšanas ievadīta viena vai divas jebkuras Covid–19 vakcīnas devas. Atkārtota inficēšanās ar Covid–19 tika definēta kā laboratoriski apstiprināta SARS–CoV–2 infekcija ar simptomiem vismaz 90 dienas pēc iepriekšējās saslimšanas.
Pneimonija bija galvenais pētījuma iznākums un tika definēta pēc klīniskām (drudzis, klepus, elpas trūkums, tahipnoja) un radioloģiskām (matstikla izmaiņas) pazīmēm. Izmantojot lineārās regresijas statistisko analīzi, tika izvērtēta saistība starp ekspozīciju (vakcinēts vai pārslimojis) un Covid–19 pneimonijas risku. Tika noteikta arī saistība starp vakcināciju un reinfekciju.
Rezultāti
Dati tika analizēti par 46 988 dalībniekiem. Pētījuma laikā kopējais pneimonijas sastopamības rādītājs bija 4,4 gadījumi uz 1000 persondienām. Salīdzinājumā ar pacientiem, kam netika novērotas smagas slimības izpausmes, pacienti ar pneimoniju bija vecāki (vidējais vecums ± SN: 61,9 ± 15,0 vs 41,2 ± 15,6, p < 0,001) un drīzāk vīrieši nekā sievietes (56,5 % vs 48,9 %), viņiem bija vairāk blakusslimību.
Daudzvariantu analīzē un pēc reinfekcijas statusa pielāgošanas secināts, ka vakcinētiem pētījuma dalībniekiem bija samazināts risks attīstīties pneimonijai (RR 0,974; 95 % TI 0,965—0,983). Saistība ar iepriekš pārslimotu infekciju nebija nozīmīga (RR = 1,001, 95 % TI 0,969—1,034).
Pētījuma autori norāda, ka Covid–19 vakcinācija nodrošina labāku aizsardzību pret pneimoniju nekā iepriekš pārslimota Covid–19 infekcija. Tāpēc svarīgi vakcināciju rekomendēt visiem pacientiem neatkarīgi no viņu pārslimošanas statusa.
Dr. A. Bērziņa: “Pēc pārslimošanas dabiskā imunitāte endēmiskos apstākļos varētu saglabāties virs 90 dienām. Tā kā rodas arvien jauni Covid–19 infekcijas varianti, tad aizsardzības efekts kļūst arvien vājāks, taču arī vakcīnas tiek atjaunotas, tāpēc šis aizsardzības līmenis pēc to ievades varētu būt augstāks.
Riska faktors attīstīties bakteriālai pneimonijai ir arī vīrusinfekcijas. Īpaši tas būtu jāņem vērā pacientiem ar jau citiem pneimoniju riska faktoriem, kas aplūkoti nākamajā pētījumā.”
Pneimokoku pneimonijas sastopamība un riska faktori pieaugušajiem: populācijas pētījums
AVOTS: Ochoa-Gondar O, et al. Incidence and risk factors of pneumococcal pneumonia in adults: a population-based study. BMC pulmonary medicine, 2023; 23(1): 200. doi:10.1186/s12890-023-02497-2.
Streptococcus pneumoniae infekcija, pārsvarā pneimokoku pneimonija vai invazīva pneimokoku slimība (IPS) ir nopietna sabiedrības veselības problēma pasaulē. Publikācijā pētīti pneimokoku pneimonijas sastopamības rādītāji un risks personām virs 50 gadu vecuma un bez specifiskām blakusslimībām, kā arī vērtēta nozīme vienai vai vairākām blakusslimībām gadījumā, ja persona saslimst ar pneimokoku pneimoniju.
Materiāli un metodes
Dati šajā retrospektīvajā populācijas kohortas pētījumā par 2 059 645 personām vecumā no 50 gadiem Katalonijā tika izgūti no vietējām elektroniskajām sistēmām primārajā aprūpē, bet pneimokoku pneimonijas gadījumi tika izgūti no izrakstīšanās diagnozēm (J13 pēc SSK–10 klasifikācijas) 68 Katalonijas slimnīcās.
Rezultāti
Vispārējais sastopamības rādītājs bija 90,7 pneimokoku pneimonijas gadījumi uz 100 000 persongadiem, gadījumu mirstības rādītājs 7,6 % (272/3592). Maksimālie sastopamības rādītāji bija personām ar iepriekš zināmu IPS vai visu iemeslu pneimoniju anamnēzē (384,9), hronisku elpošanas sistēmas slimību (314,7), aknu slimību (232,5), sirds—asinsvadu slimību (221,4), alkoholismu (204,8), masu veidojošu audzēju (186,2) un diabētu (159,6). Līdz ar blakusslimību skaitu auga arī pneimokoku pneimonijas sastopamības rādītājs — no 42,1 personai bez blakusslimībām līdz 761,2 personai ar vismaz piecām blakusslimībām.
Daudzvariantu analīzē uzrādījās, ka lielākie predisponējošie faktori pneimokoku pneimonijai bija HIV infekcija (risku attiecība [RA] 5,16; 95 % TI 3,57—7,46), iepriekš pārslimota visu iemeslu pneimonija (RA 3,96; 95 % TI 3,45—4,55), hematoloģiska neoplāzija (RA 2,71; 95 % TI 2,06—3,57), hroniska elpceļu slimība (RA 2,66; 95 % TI 2,47—2,86) un iepriekš pārslimota IPS (RA 2,56; 95 % TI 2,03—3,24).
Secinājumi
Ne tikai pacienta vecums un imūnkompromitējoši stāvokļi (klasiski zināmi kā augsta riska stāvokļi), bet arī iepriekš pārslimota pneimonija vai IPS, hroniskas plaušu slimības un
multimorbiditāte ir nopietni pneimokoku pneimonijas riska faktori pieaugušajiem ar līdzīgu risku kā imūnkompromitētiem pacientiem.
Dr. A. Bērziņa: “Pētījuma dati uzsver riska faktoru nozīmi pneimonijas attīstībā, jo, salīdzinot ar Ziemeļamerikas un arī citiem Eiropas datiem, mēs novērojam līdzīgu tendenci: pacientiem, kam attīstījusies pneimokoku pneimonija, vienlīdz bieži ir vairākas blakusslimības un galvenais riska faktors ir imūnkompromitējošs stāvoklis. Interesanti, ka šis pētījums Katalonijā veikts laikā, kad jau ieviesta par brīvu pieejama PCV13 vakcīna jaundzimušajiem (no 2016. gada jūnija), savukārt PPsV23 un PCV13 pieaugušajiem un riska grupām bez maksas pieejamas attiecīgi no 1999. un 2012. gada. Taču, salīdzinot šā pētījuma datus ar to pašu populāciju 2015.—2016. gadā, par spīti palielinātai vakcinācijas aptverei novēro nelielu pneimokoku pneimonijas sastopamības pieaugumu. Tāpēc arvien tiek aktualizēts jautājums par jaunās paplašinātās valences konjugētās vakcīnas izmantošanu.”
Sadzīvē iegūta pneimonija hospitalizētiem pacientiem: izmaiņas desmit gadu periodā etioloģijā, klīniskajās izpausmēs un iznākumā
AVOTS: Sellarès-Nadal J, et al. Community-acquired pneumonia in hospitalised patients: changes in aetiology, clinical presentation, and severity outcomes in a 10-year period. Annals of medicine, 2022; 54(1): 3052-3059. doi:10.1080/07853890.2022.2138529.
Pandēmijas, vakcinācija, globalizācija — daži no iemesliem, kāpēc SIP epidemioloģija, klīniskā gaita un iznākums laika gaitā var mainīties. Šajā gadījumā pētnieki šos faktorus analizējuši desmit gadu nogrieznī.
Materiāli un metodes
Pētījumā tika iekļauti pacienti, kam SIP diagnosticēta divos viena gada periodos ar desmit gadu intervālu (2007.—2008. gadā un 2017.—2018. gadā). Tika salīdzināta mikrobioloģiskā informācija, klīniskie dati un iznākumi abos periodos, veikta mirstības analīze.
Rezultāti
Pētījumā tika iekļauti 1043 pacienti: 452 pirmajā periodā (2007.—2008. gadā) un 591 otrajā periodā (2017.—2018. gadā). Desmit gadu periodā pneimonijas etioloģija nemainījās — dominējošais patogēns abos periodos bija Streptococcus pneumoniae; tika novērots neliels Staphylococcus aureus pieaugums (0,9 % pret 2,9 %, p = 0,026). Otrajā pētījumu periodā bija kritusies bakteriēmijas proporcija (14,8 % pret 9,6 %, p = 0,012), līdzīgi šķidruma pleiras telpā un septiska šoka sastopamības rādītāji (6,4 % pret 3,6 %, p = 0,04 un 15,5 % pret 6,3 %, p < 0,001). Abos periodos bija novērots līdzīgs elpošanas mazspējas sastopamības rādītājs un nepieciešamība pacientu pārvest uz intensīvās aprūpes vienību.
Mainīgie, kas neatkarīgi bija saistīti ar lielāku mirstību, bija vecums un septisks šoks. Otrajā pētījuma periodā gripas vakcīna bija neatkarīgs pret mirstību aizsargājošs faktors.
Dr. A. Bērziņa: “Pētījumā atainotie rezultāti atbilst citiem publicētiem datiem, kas parāda, ka vadošais SIP ierosinātājs joprojām ir Streptococcus pneumoniae, savukārt nedaudz biežāk mēs patiešām sastopamies ar Staphylococcus aureus, kas klasiski tiek saistīts ar gripas infekciju, un vairāki pētījumi parādījuši, ka gripas sezonā tā sastopamība pieaug. Interesanti, ka šajā populācijā novērots septisko komplikāciju samazinājums, jo citos pētījumos ir salīdzinoši pretēji dati. To varētu skaidrot ar pneimokoka serotipiem, jo tie ir viens no smaguma pakāpi noteicošajiem faktoriem pacientiem ar pneimokoku infekciju, kā arī ar reģionālām īpatnībām un vakcinācijas aptveri. Šeit svarīgi arī pieminēt vienu no secinājumiem, ka gripas vakcinācija ir svarīgs mehānisms, lai samazinātu SIP pacientu mirstību, jo mēs skaidri zinām, ka, pieaugot vakcinācijas rādītājiem, tiek veicināta sabiedrības aizsardzība (herd effect).”
