Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas peptiskas čūlas slimībai ir labi izstrādāta terapijas taktika. Lai gan literatūras apskatā pamatā pievērsīsimies jaunāko pētījumu publikācijām par šo tēmu, vispirms ievadam vēlos īsi demonstrēt klīnisku gadījumu, kas nedaudz liks novērst domas no mehāniskas peptiskas čūlas diagnostikas un terapijas.
Klīniskais gadījums
Kāds ārsts pēc teorētiski sarežģīta medicīnas konkursa, kurā bija pareizi atbildējis uz kādu izcili piņķerīgu jautājumu, pacilātā un mazliet pašpārliecinātā noskaņā ieradās uz dežūru uzņemšanas nodaļā. Ar ģimenes ārsta (ĢĀ) nosūtījumu nodaļā iestājās 15 gadus veca meitene ar trīs mēnešus ilgām, progresējošām sūdzībām par sliktu dūšu, vemšanu, dedzināšanu un sāpēm epigastrijā pēc ēšanas un ēšanas laikā. ĢĀ nozīmētā antacīdu un protona sūkņu inhibitoru terapija bijusi neefektīva. Bijis nozīmēts arī ondansetrons, kas uzlabojumu nav devis, bet padarījis pacienti miegainu. Pēc visu medikamentu atcelšanas miegainums nav mazinājies. Ārsts objektīvās izmeklēšanas laikā izteiktu patoloģiju, izņemot aptaukošanos un jutīgumu epigastrijā, nekonstatēja. Viņa uzstādītā primārā diagnoze bija - peptiska čūla. Terapijā tika nozīmēta omeprazola, eritromicīna un metronidazola kombinācija, kā arī rekomendēts griezties pie gastroenterologa, ja uz šīs terapijas fona simptomi nemazinās. Pēc dažām nedēļām ārsts uzzināja, ka gastroenteroloģijas centrā meitenei diagnosticēta kraniofaringeoma, kas radīja paaugstinātu intrakraniālo spiedienu un provocēja minēto simptomātiku.
Ārsta padoms: pārsteidzīgi neuzstādīt klišejveida diagnozes pat tad, ja simptomātika ir šķietami tipiska.
A memorable patient. A simple case of peptic ulcer//BMJ 2005; 330: 414.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Un tomēr - peptiskas čūlas diagnoze šoreiz nemaz nebija tik tipiska! Proti, slimība ilga tikai dažus mēnešus, omeprazols bija neefektīvs un paciente kļuva miegaina. Mūsdienu medicīnas standarts šādos gadījumos kategoriski rekomendē veikt padziļinātu izmeklēšanu!
Tievētāju sapnis: Helicobacter pylori
Japānā veikts pētījums, kurā izvērtēta korelācija starp ķermeņa masas indeksu (ĶMI) un hiperlipidēmiju peptiskas čūlas slimniekiem pēc H. pylori izskaušanas kursa. Pētījumā iesaistīti 50 pacienti (42 vīrieši, 8 sievietes, vidējais vecums 51 gads), no kuriem 28 bija kuņģa un 22 divpadsmitpirkstu zarnas endoskpiski apstiprināta peptiska čūla. Šos pacientus vispusīgi izmeklēja pirms un gadu pēc helikobaktērijas izskaušanas kursa realizācijas.
Slimniekiem, kam izdevās izskaust helikobaktēriju, palielinājās ĶMI (no 22,7 +/- 2,5 kg/m2 pirms līdz 23,6 +/- 2,6 kg m2 pēc izskaušanas) un asinīs kopējā holesterīna (no 204,1 +/- 33,2 mg/dL pirms līdz 221,2+/-38,8 mg/dL pēc izskaušanas) un triglicerīdu līmenis. Salīdzinājumā ar kontroles grupu palielinājās hiperholesterinēmijas (30% pret 58%), hipertrigliceridēmijas (28% pret 44%) un aptaukošanās (12% pret 22%) gadījumu incidence 12 mēnešus pēc izskaušanas terapijas realizēšanas.
Kamada T. et al. Eradication of Helicobacter pylori increases the incidence of hyperlipidaemia and obesity in peptic ulcer patients//Dig Liver Dis. 2005; 37(1): 39-43.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Kuņģī mītošā helikobaktērija daudziem cilvēkiem pasliktina vispārējo veselības stāvokli, jo iekaisusī kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas gļotāda organismu piesārņo ar dažādiem iekaisuma citokīniem. Pēc baktērijas izskaušanas pacienta veselība uzlabojas, izzūd iekaisuma vai čūlas radītās sūdzības un uzlabojas ēstgriba. Rakstā minēto pārmaiņu profilaksei, protams, nav jāvairās no helikobaktērijas izskaušanas un čūlas izdziedēšanas vai tievēšanas nolūkā jāinficē cilvēki ar šo baktēriju.
Peptiskas čūlas epidemioloģija
Dānija pēdējā desmitgadē
Peptiskas čūlas epidemioloģiju ietekmē H. pylori inficēto cilvēku skaita samazināšanās, NSPL lietotāju skaita palielināšanās un populācijas novecošana.
Dānijā veikts retrospektīvs epidemioloģisks pētījums laika periodā no 1993. līdz 2002. gadam ar mērķi aprakstīt un salīdzināt pirmreizējas peptiskas čūlas slimības incidenci ar komplicētu un labvēlīgu gaitu. Rezultāti liecina, ka šajā laika periodā nekomplicētas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas incidence samazinājās no 0,55 līdz 0,37 uz tūkstoti iedzīvotāju gadā, bet kuņģa čūlas ar nekomplicētu gaitu incidence - no 0,56 līdz 0,40 uz tūkstoti iedzīvotāju gadā. Čūlas perforācijas incidence mazinājās no 0,14 līdz 0,08 uz tūkstoti iedzīvotāju gadā. Asiņojošu peptisku čūlu incidence nemazinājās. To peptisko čūlu incidence, kuru visticamākais etioloģiskais faktors ir bijis NSPL lietošana, pieauga no 39% līdz 53% no visiem peptisku čūlu gadījumiem gadā.
Lassen A. et al. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study//Am J Gastroenterol, 2006; 101(5): 945-53.
Ķīna pēdējos 25 gados
Atšķirībā no Dānijas, Ķīnas sociāli ekonomiskais stāvoklis, vērtējot visu populāciju kopumā, ir zemāks. Vai tas negatīvi ietekmē statistiku? Ja izvērtējam tikai tendences, nevis precīzu statistiku, tad atbilde ir - nē. Laika periodā no 1980. līdz 2004. gadam vienā slimnīcā endoskopiski un histoloģiski kopumā pierādīti 104 987 kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas peptiskas čūlas un kuņģa audzēja gadījumi. Pētījuma rezultāti liecina, ka pēc 1996. gada samazinājās peptisku kuņģa čūlu skaits, bet pēc 1999. gada - arī divpadsmitpirkstu zarnas čūlu skaits. Vidējais vecums, kad pirmo reizi konstatēta peptiska divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa čūla un/vai kuņģa audzējs, bija attiecīgi 41,8, 50,7 un 59,4 gadi ar ascendējošu tendenci, salīdzinot ar 1980. gadu. Pozitīva ureāzes testa gadījumi nedaudz samazinājās pēc 1999. gada.
Zhou L. Y. et al. The changes of gastric diseases during the past twenty five years//Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2005; 44(6): 431-3.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Ekonomiski bagātās valstīs ar helikobaktēriju inficēto slimnieku skaits ir krasi mazinājies. Tāpēc nerada izbrīnu dāņu zinātnieku dati, ka kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu sastop retāk un čūlas izraisītājs biežāk ir NSPL, nevis helikobaktērija. NSPL izraisītās čūlas biežāk asiņo, tāpēc asiņošanas gadījumu skaits šajā valstī nav mazinājies. Toties kritiski jāvērtē Ķīnas zinātnieku dati. Visā pasaulē, tostarp Ķīnā, krasi mazinājies stacionāros (!) ārstēto peptiskas čūlas slimnieku skaits, jo mūsdienās ļoti efektīvs čūlas ārstēšanas paņēmiens ir helikobaktērijas izskaušana, ko parasti veic ambulatoros apstākļos. Ekonomiski bagātās zemēs ar helikobaktēriju inficēto slimnieku skaits krasi mazinās nevis medikamentu lietošanas dēļ, bet tāpēc, ka ir uzlabojušies sadzīves apstākļi. Piemēram, ASV inficēto cilvēku ir ļoti maz (arī to cilvēku vidū, kuri helikobaktērijas izskaušanai paredzētos medikamentus nav lietojuši).
Atšķirībā no Dānijas Latvijā (un Ķīnā) ar helikobaktēriju inficēto cilvēku joprojām ir ļoti daudz un baktērijas izskaušana ir visefektīvākais šo slimnieku ārstēšanas paņēmiens. Uzlabojoties ekonomiskajai situācijai, arī Latvijā ar helikobaktēriju inficēto skaits krasi mazināsies. Iespējams, ka šī tendence jau ir aizsākusies, tomēr reāli jūtama inficēto skaita samazināšanās Latvijā vēl nav notikusi.
Nauda laimīgus nedara. Varbūt tomēr?
Mums, cilvēkiem, piemīt niķis savās nelaimēs vainot citus. Kuru vainosim par mūsu peptiskajām čūlām: valdību vai savus vecākus?
Dānijā veikts kohortu pētījums, kurā, apkopojot informāciju par peptisko čūlu kumulatīvo incidenci 11 gadu laikā, mēģināts paralēli noskaidrot socioekonomiskā stāvokļa un ģenētisko faktoru ietekmi uz peptiskas čūlas risku. Pētījuma rezultātā noskaidrots, ka neatkarīgi no tā, vai cilvēks ir vai nav H. pylori inficēts, zems socioekonomiskais stāvoklis un ļoti smags fizisks darbs ir neatkarīgi peptiskas čūlas riska faktori. Ģenētisko faktoru ietekme uz peptiskas čūlas risku un incidenci netika pierādīta.
Tātad vecāki nav vainīgi, bet politiķiem nākamajās vēlēšanās nāksies solīt, ka peptisku čūlu vairs nebūs.
Rosenstock S. J. et al. Does Helicobacter pylori infection explain all socio-economic differences in peptic ulcer incidence? Genetic and psychosocial markers for incident peptic ulcer disease in a large cohort of Danish adults//Scand J Gastroenterol, 2004; 39(9): 823-9.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Ārstiem bieži vien patīk papļāpāt par gēnu izšķirošo nozīmi daudzu slimību izcelsmē. Pārmantojamībai, protams, ir liela nozīme, bet jāņem vērā, ka ļoti daudzu slimību, tostarp kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas peptisku čūlu, izraisošie gēnu defekti nav izzināti. Čūlas izcelsmē daudz lielāka nozīme ir tam, ka cilvēki, dzīvodami saspietos, sociāli ekonomiski nelabvēlīgos apstākļos viens otru inficē ar helikobaktēriju, nevis tam, ka no vecākiem pārmanto gēnus, kas helikobaktērijai atvieglo iespēju izraisīt čūlu.
Čūla rada invaliditāti!
Krievijā veikts pētījums, kurā iesaistīti 193 pacienti (156 vīrieši, 37 sievietes) pēc kuņģa rezekcijas komplicētas peptiskas čūlas gaitas dēļ. Visu šo cilvēku veselības stāvokli pēc operācijas izvērtēja invaliditātes piešķiršanas komisija. Rezultāti ir sekojoši: 70,2% pacientu bija darbaspējas vecumā, 54,4% no šiem cilvēkiem tika piešķirta otrā, 35,8% - trešā invaliditātes grupa. Turklāt 32,8% tika piešķirta permanenta invaliditāte un 67,2% - invaliditāte uz noteiktu rehabilitācijas periodu. Tāpēc var secināt, ka komplicēta peptiskas kuņģa čūlas slimība ir uzskatāma par ļoti nopietnu ne vien mirstības, bet arī ekonomisko apsvērumu dēļ.
Avoian K. M. The characterization of subjects primarily ascertained invalids due to peptic ulcer after gastric resection//Klin Med (Mosk), 2006; 84(5): 69-70.
Kāpēc vieniem simptomi ir, citiem - nav?
Kā zināms, čūlas slimība var noritēt pilnīgi asimptomātiski - bez jebkādām sūdzībām par dispepsiju vai sāpēm. Kādi faktori nosaka slimības gaitu?
Ķīnā veikts pētījums, kurā iesaistīti 6 457 cilvēki, kam profilaktisko apskašu laikā veikta augšējā endoskopija. 704 (10,9%) cilvēkiem endoskopiski tika apstiprināta peptiska čūla, turklāt divām trešdaļām no viņiem (n=496) čūlas slimības gaita bija asimptomātiska. Pacienti tika rūpīgi izjautāti, kā arī tika aizpildītas anketas asimptomātiskas slimības gaitas riska faktoru noteikšanai. Konstatēts, ka tādi faktori kā palielināts ĶMI, bieža tējas dzeršana un čūla, kas diametrā mazāka par 1 cm un ir dzīšanas stadijā, pozitīvi korelē ar čūlas slimības asimptomātisku gaitu. Savukārt dzimumam, asins grupai, hipertensijai un/vai cukura diabētam, čūlas lokalizācijai, H. pylori statusam (inficēts/neinficēts), NSPL vai sedatīvu medikamentu lietošanai, habituālai kafijas dzeršanai, alkohola lietošanai un smēķēšanai ietekme uz čūlas slimības klīnisko gaitu (būs simptomi vai nē) netika konstatēta.
Lu C. L. et al. Silent peptic ulcer disease: frequency, factors leading to "silence," and implications regarding the pathogenesis of visceral symptoms//Gastrointest Endosc, 2004; 60(1): 34-8.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Darbs vēlreiz lieliski demonstrē faktu, ka sūdzību izskaidrošanai mēs nepamatoti lielu lomu piedēvējam patiesībā maznozīmīgiem faktoriem - ēšanas režīma kļūdām, barības sastāvdaļām (asiem ēdieniem, kafijai u. c.). Peptiskas čūlas klīniskā gaita dažreiz patiešām ir mēma un šī mēmuma cēlonim īsta skaidrojuma nav. Taču jāatceras, ka erozijas nesāp. Ja šiem slimniekiem (un slimniekiem ar sadzijušu čūlu) tomēr ir sūdzības, tas nozīmē, ka viņi sirgst ar vēl vienu slimību - funkcionālu dispepsiju.
H. pylori eradicēta. Čūla nerecidivēs?
Nepieciešamība izskaust H. pylori infekciju veiksmīgai peptiskas čūlas sanācijai ir pierādīta. Bet kāpēc tomēr rodas recidīvi?
Multicentriskā pētījumā iekļauti 4 940 pacienti ar peptiskas čūlas slimību. Ja H. pylori infekcija tika pierādīta, veica baktērijas izskaušanu un pēc ārstēšanas kursa atkārtoja ureāzes elptestu, turpmāk vēl četrus gadus novērojot tikai tos pacientus, kuri pēc eradikācijas kursa bija kļuvuši H. pylori negatīvi. Četru gadu laikā kopējā recidīvu incidence bija 3,02% (149/4940). Ikgadēja kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas vai vienlaikus norisošas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas recidivēšana bija attiecīgi 2,3%, 1,6% un 1,6%, kas ir mazāk, nekā tajos gadījumos, kad H. pylori netiek izskausta. Izslēdzot pacientus, kuri lietoja NSPL, recidīvu ikgadēja incidence samazinājās attiecīgi līdz 1,9%, 1,5% un 1,3%. Pacientiem, kuri smēķē, vidēji lielā daudzumā lieto alkoholu un NSPL, peptiskas čūlas recidīvi veidojās biežāk. Kuņģa čūlas recidivēja biežāk, turklāt vairumā gadījumu recidīvs notika pirmreizējās čūlas lokalizācijas vietā.
Miwa H. et al. Recurrent peptic ulcers in patients following successful Helicobacter pylori eradication: a multicenter study of 4940 patients//Helicobacter, 2004; 9(1): 9-16.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Čūlas recidīvs visbiežāk rodas divās situācijās. Pirmkārt, ja neizdodas likvidēt helikobaktēriju, un, otrkārt, ja pacients lieto NSPL. Helikobaktērijas klātbūtni apmēram 1,5% gadījumu neuzrāda arī visjutīgākais ureāzes elptests (šo testu autori izmantoja, lai pierādītu, ka helikobaktērija ir izskausta). Tātad, pilnīgi reāla ir iespēja, ka īstenībā neizskausto baktēriju atsevišķos gadījumos autori nepamanīja un izdarīja kļūdainu secinājumu, ka recidīvs iestājies bez baktērijas klātbūtnes. Protams, nav izslēgts, ka īpaši retos gadījumos čūlas recidīvs var iestāties arī tad, ja nav neviena no minētajiem cēloņiem. Tomēr šie retie gadījumi nav pamats tam, lai čūlas slimniekiem atstātu helikobaktēriju neizskaustu un ļautu lietot NSPL. Smēķēšana un alkohola lietošana arī kaitē čūlas slimniekiem, tāpēc ārsta pienākums ir ieteikt atmest šos kaitīgos paradumus. Ja slimniekam ar recidivējošu peptisku čūlu neizdodas konstatēt helikobaktēriju un viņš patiešām nelieto NSPL, tad visefektīvākais čūlas recidīvu profilakses paņēmiens ir sālsskābes sekrēciju mazinošu līdzekļu (histamīna otrā tipa receptoru antagonistu vai protonu sūkņa inhibitoru) ilgstoša un nepārtraukta lietošana.
Vai H. pylori eradikācija paātrina akūtas kuņģa čūlas dzīšanu?
Lai to noskaidrotu, veikts pētījums, kurā iesaistīti 32 pacienti ar akūtu kuņģa čūlu, kas veidojusies pēc endoskopiskas gļotādas rezekcijas kuņģa audzēja dēļ. Pacientiem pēc procedūras tika nozīmēta H. pylori izskaušanas terapija, kura 26 gadījumos no 32 bija veiksmīga. Vienu vai divus mēnešus pēc pirmās endoskopijas tika veikta kontroles augšējā endoskopija, izvērtējot dzīšanas procesa aktivitāti un kvalitāti. Rezultāti liecina, ka izskaušanas terapija nepaātrina akūtas kuņģa čūlas dzīšanas procesu, tomēr uzlabo tā kvalitāti.
Ueda H. et al. The effect of Helicobacter pylori eradication therapy on gastric ulcer healing after endoscopic mucosal resection//J Clin Gastroenterol, 2006; 40(4): 293-6.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas akūtu čūlu īstais izraisītājs ir nevis helikobaktērija, bet smaga pamata slimība - sepse, operācija, ķermeņa apdegumi, smadzeņu satricinājums. Šiem slimniekiem jānozīmē sālsskābes sekrēciju samazinoši medikamenti, vislabāk, protonu sūkņa inhibitori. Tomēr nav izslēgta iespēja, ka arī akūtas čūlas izcelsmē zināma nozīme ir helikobaktērijai. Tādēļ, ja nav kontrindikāciju, ir nozīmīgi izskaust baktēriju arī šiem slimniekiem un ir vērts to darīt pēc iespējas ātrāk. Arī komentējamā darba autori demonstrē, ka helikobaktērijas izskaušana uzlabo čūlu dzīšanas kvalitāti.
Baktērija, čūla, vēzis...
Kuņģa čūla vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla
Japānā zinātnieki laika periodā no 1965. līdz 2004. gadam veica ilgtermiņa pētījumu par peptiskas čūlas kā kuņģa audzēja riska faktoru. Iesaistīti 978 peptiskas kuņģa čūlas un 444 divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pacienti, realizējot šo pacientu ilgtermiņa novērošanu. Rezultāti liecina, ka 32 (3,3%) no 978 kuņģa čūlas pacientiem un 3 (0,68%) no 444 divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pacientiem minētajā laika periodā attīstījās kuņģa audzējs. Respektīvi, peptiska kuņģa čūla ir nozīmīgāks kuņģa audzēja attīstības riska faktors ilgtermiņa periodā, nekā divpadsmitpirkstu zarnas čūla.
Tomēr nevajag nokārt degunu un gaidīt nelabvēlīgas ziņas, jo ir daudzi un pārliecinoši dati par to, ka H. pylori izskaušana, ja pacients ir seropozitīvs, samazina ne vien peptisku čūlu recidīvu, bet arī kuņģa audzēja attīstības risku.
Ogura M. et al. Gastric cancer among peptic ulcer patients: Retrospective, long-term follow-up//Dig Liver Dis, 2006 Aug 16.
Take S. et al. The Effect of Eradicating Helicobacter Pylori on the Development of Gastric Cancer in Patients with Peptic Ulcer Disease//Am J gastroenterol 2005; 100: 1037-1042.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Daļai cilvēku helikobaktērija neizraisa ne kuņģa, ne divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, citiem izraisa divpadsmitpirkstu zarnas, vēl citiem - kuņģa čūlu. Šīs atšķirības galvenokārt nosaka indivīdu tendence izdalīt sālsskābi. Piemēram, divpadsmitpirkstu zarnas čūlu baktērija pārsvarā izraisa tiem cilvēkiem, kuriem ir sālsskābes hipersekrēcija, bet tiem, kuriem sālsskābes izdale ir kūtra - kuņģa čūlu. Cilvēkiem ar kūtru sālsskābes sekrēciju helikobaktērija bez kuņģa čūlas var izraisīt vēl vienu slimību - kuņģa vēzi. Tāpēc kuņģa vēzi biežāk konstatē slimniekiem, kuriem helikobaktērija izraisījusi kuņģa čūlu. Helikobaktērija ir ne vien peptiskas čūlas, bet arī viens no kuņģa vēža riska faktoriem.
Ilgstoša sālsskābes sekrēcijas supresija nepalielina audzēja risku
Lielbritānijā veikts pētījums par ilglaicīgas sālsskābes sekrēcijas supresijas ietekmi uz barības vada un kuņģa adenokarcinomas attīstības risku. Pētījumā laika periodā no 1994. līdz 2001. gadam iesaistīti pie primārās aprūpes ārstiem reģistrētie cilvēki vecumā no 40 līdz 84 gadiem. 4 340 207 novērojamo persongadu laikā tika identificēti 287 pacienti ar barības vada adenokarcinomu, 195 pacienti ar kuņģa kardijas daļas adenokarcinomu un 327 pacienti - ar ne-kardijas daļas kuņģa adenokarcinomu. Atlasītas arī 10 000 personas kontrolgrupas izveidei.
Pētījuma autori konstatēja, ka pacientiem, kuri ilgstošā laika periodā HCl sekrēcijas supresijai lietoja protonu sūkņa inhibitorus vai H2 receptoru antagonistus, barības vada un kuņģa adenokarcinomas attīstības risks ir paaugstināts. Tomēr nevajadzētu krist izmisumā un tūlīt mesties pakaļ pacientam, kuram tikko izrakstījāt omeprazola vai ranitidīna recepti, jo arī paši pētījuma autori norāda uz to, ka, visticamāk, nevis medikamenti, bet gan tās patoloģijas, kuru ārstēšanai tiek lietoti šie preparāti, ir vainojami audzēja attīstības riska palielināšanā.
García L. A. et al. Gastric acid suppression and risk of oesophageal and gastric adenocarcinoma: a nested case-control study in the United Kingdom//Gut, Jun 2006.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Jāpiekrīt autoru secinājumam, ka ar hronisku organiska rakstura kuņģa slimību sirgstošiem pacietiem ir lielāks risks saslimt ar ļaundabīgu audzēju. Un šo risku sālsskābes sekrēcijas bloķēšana nepalielina.
Kā labāk, vai kā lētāk?
Protonu sūkņa inhibitoru ievades veidu salīdzinājums asiņojošas kuņģa čūlas gadījumā
Atsaucē aprakstītajā pētījumā tiek risināts jautājums par dažādu protonu sūkņa inhibitoru (PSI) ievades formu terapijas izmaksu un efektivitāti čūlas sanācijā pēc hemostāzes, izvirzot tēzi, ka PSI perorāla terapija iespējams ir mazāk efektīva nekā intravenoza, toties tā ir lētāka un nepiesien pacientu pie sistēmas. Ar mērķi noskaidrot kvalitātes/izmaksu attiecību efektīvāko terapiju pētījuma ietvaros ir izvērtētas trīs stratēģijas asiņojošas peptiskas čūlas sanācijai pēc hemostāzes:
- PSI perorāli,
- PSI intravenozi,
- H2 receptoru antagonisti (intravenozi).
Rezultātā secināts, ka H2 receptoru antagonistu terapija ir dārgāka un mazāk efektīva, salīdzinot ar pirmajām divām stratēģijām. Intravenozai PSI terapijai viennozīmīgi ir dodama priekšroka atkārtotas asiņošanas pēc pirmreizējas hemostāzes gadījumā, tomēr šīs terapijas izmaksas ir pārāk augstas, lai ar to pilnībā varētu aizstāt PSI perorālo terapiju.
Spiegel B. M. et al. The cost-effectiveness and budget impact of intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage//Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 Aug; 4(8): 988-997.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Autori vēlreiz apstiprina jau sen zināmo faktu, ka asiņojošas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ārstēšanai visefektīvākie medikamenti ir protonu sūkņa inhibitori, ievadīti vēnā vai per os. Ja ir iespējams (piemēram, slimnieks nav bezsamaņā), tad visizdevīgākais ārstēšanas paņēmiens ir perorāli nozīmētie protonu sūkņa inhibitori, kas šajos gadījumos jālieto divkāršā devā, piemēram, omeprazols 40 mg divas reizes dienā (par taktiku peptiskas čūlas akūtas asiņošanas gadījumā sīkāk skatīt Latvijas Gastroenterologu asociācijas rekomendācijas). Jāatzīmē, ka Latvijā ļoti izplatīts ir mīts, ka par protonu sūkņa inhibitoriem efektīvāki ir vēnā ievadītie histamīna otrā tipa receptoru antagonisti.
Aloe vera un sukralfāts čūlas terapijai
48 laboratorijas žurkas iedalītas trijās grupās: kontroles grupa, kuņģa čūlas grupa, kas nesaņem terapiju, kuņģa čūlas, kas tiek ārstēta ar sukralfātu un Aloe vera, grupa. Kuņģa čūla tika izveidota, lietojot 20% etiķskābi. Pirmajā un astotajā dienā pēc kuņģa čūlas veidošanās otrās grupas žurkām konstatēta paaugstināta leikocītu adhēzija postkapilārajās venulās, paaugstināta TNFa un pazemināta IL-10 koncentrācija. Savukārt žurkām, kurām kuņģa čūla tika ārstēta ar Aloe vera un sukralfātu, gan pirmajā, gan astotajā dienā leikocītu adhēzija bija zemāka, IL-10 koncentrācija lielāka, bet TNFa līmenis bez būtiskām izmaiņām. Histopatoloģiski konstatēja, ka dzīvniekiem, kas netika ārstēti, kuņģa audos bija izteikts iekaisums ar audu destrukciju. Dzīvniekiem, kuri tika ārstēti ar pētāmo kombināciju, iekaisuma aktivitāte bija izteikti mazāka, epiteliālo šūnu proliferācija pastiprināta, bet kuņģa gļotādas dziedzeri pagarināti, turklāt čūlas izmēri bija mazāki nekā neārstētās grupas dzīvniekiem. Pētījuma autori uzskata, ka nākotnē šo lēto terapijas variantu varētu aprobēt arī klīnisku pētījumu ietvaros (kombinācijā ar PSI), jo tās izmaksas ir relatīvi nelielas un blaknes netika konstatētas.
Eamlamnam K. et al. Effects of Aloe vera and sucralfate on gastric microcirculatory changes, cytokine levels and gastric ulcer healing in rats//World J Gastroenterol, 2006; 12(13): 2034-9.
Komentē profesors Anatolijs Danilāns
Pasaules zinātnieki velta daudz pūļu, lai atrastu lētus un efektīvus peptiskas čūlas ārstēšanas paņēmienus. Tomēr neiesaku steidzīgi savā praksē ieviest un uz savu slimnieku ādas izmēģināt šos, bieži vien nepilnīgi pārbaudītos, paņēmienus. Piekrītu autoru secinājumam, ka viņu iegūtie rezultāti ir tikai pamats citam pētījumam (nevis pamatojums, lai ar šiem medikamentiem sāktu ārstēt slimniekus), kuru mērķis ir salīdzināt, vai sukralfāta un Aloe vera kombinācija patiešām ir efektīvāka (vai vismaz līdzvērtīga) par PSI. Līdz šim salīdzinoši pētījumi nepārprotami demonstrē, ka cilvēkiem (nevis žurkām) peptiskas (nevis eksperimentā izraisītas) čūlas sadziedēšanai PSI ir daudzkārt efektīvāki par sukralfātu. Īstenībā sukralfāts nav efektīvāks par placebo, tāpēc neredzu jēgu lietot šo medikamentu peptiskas čūlas ārstēšanai.
