Osteoporoze ir bieži sastopama un dzīves kvalitāti ietekmējoša slimība. ASV tā diagnosticēta 10,2 miljoniem cilvēku un 43,4 miljoniem ir samazināta tauku masa. Osteoporozes izraisīti lūzumi skar katru trešo sievieti pasaulē un katru piekto vīrieti vecumā pēc 50 gadiem!
Osteoporoze ir novēršama un ārstējama, taču diemžēl tikai maza daļa pacientu ar paaugstinātu lūzumu risku tiek atbilstoši ārstēti. Jāatzīmē, ka vidējais mugurkaula kakla skriemeļu T–score, noteikts ar osteodensitometriju, 75 gadus vecai sievietei ir -2,5. Tas nozīmē, ka vairāk nekā pusei sieviešu šajā vecumā ir pozitīvi osteoporozes kritēriji!
Izglītojošā un fizisko aktivitāšu programma maina kalcija un D vitamīna uzņemšanas ieradumus senioriem
AVOTS: Park, Ki-Soo, et al. Education and Exercise Program Improves Osteoporosis Knowledge and Changes Calcium and Vitamin D Dietary Intake in Community Dwelling Elderly. BMC Public Health, 2017; 1(17): 966
Osteoporoze ir ar vecumu saistīta slimība, kam raksturīgas kaulu blīvuma izmaiņas un palielināts lūzumu risks, kas attiecīgi palielina arī mirstības rādītājus.
Lai mazinātu osteoporotisku lūzumu risku, daudzviet pasaulē izstrādātas profilaktiskas un izglītojošas programmas, kas mērķētas diagnostikas un ārstēšanas virzienā. Lielākā daļa programmu domātas pacientiem, kam lūzumi jau bijuši, lai tie neatkārtotos.
Pētījuma mērķis bija izglītot seniorus par osteoporozi, lai uzlabotu zināšanas par slimību, veicinātu pašaprūpi, mazinātu diētas kļūdas un pēc tam novērtētu šādas izglītošanas nepieciešamību turpmākajā darbā ar osteoporozes riska grupu.
Metodes
No 2015. gada 1. novembra līdz 2016. gada 31. augustam tika uzrunāti potenciālie pētījuma kandidāti (vismaz 50 gadus veci pansionātu iemītnieki). Individualizētā izglītojošā programmā tika iekļauta informācija par osteoporozi: vispārējas ziņas par slimību, pašaprūpes jautājumi, kritieni un to riska faktori, uzturvielu nozīmīgums (uzsverot kalcija un D vitamīna svarīgumu). Senioriem piedāvāja dažādas fiziskās aktivitātes: apakšējo ekstremitāšu stiepšanu, spēka treniņus apakšējām ekstremitātēm, līdzsvara treniņus.
Atkārtotā vizītē pansionātos programmas izstrādātāji ieradās trīs mēnešus pēc mācībām, lai ar aptaujas anketas palīdzību noskaidrotu dalībnieku (vidējais vecums 76,3 gadi) zināšanas.
Rezultāti
Pētnieku otrajā vizītē izglītojošo programmu pabeidza un aptaujas anketu aizpildīja 199 dalībnieki (43 vīrieši un 156 sievietes) no 271 (73,4 %). Programmas gaitā zināšanas par osteoporozi no 9,1 (osteoporozes zināšanu rādītājs; IQR 6—13) bija kāpušas uz 11,2 (IQR 11—13; p < 0,0001). Tomēr 60 dalībniekiem (30,2 %) zināšanas par osteoporozi bija pasliktinājušās.
Lai novērstu potenciālos kritienus un novērtētu fizisko treniņu efektivitāti, tika noskaidrots pašefektivitātes rādītājs, kas bija uzlabojies (p < 0,0001): no 893,0 (IQR 814,3—1360,0) uz 1041,8. Pēc izglītošanās par uzturvielu vērtīgumu bija mazinājies nepareizas D vitamīna un kalcija lietošanas gadījumu skaits, sarucis bija arī gadījumu skaits, kad kalcijs un D vit-amīns tiek lietots pārāk mazās devās vai neregulāri.
Secinājumi
Pētījums pierādīja, ka osteoporozes radītos riskus iespējams mazināt ar izglītojošas programmas palīdzību, uzmanību pievēršot ne tikai diagnostiski apstiprinātiem osteoporozes pacientiem ar jau bijušiem lūzumiem.
Dr. I. Legzdiņa: “Zināšanu līmenis par osteoporozi kā slimību, tās profilaksi un kritienu risku mazināšanu ir viens no kaulu veselības stūrakmeņiem. Jo izglītotāks pacients, jo lielāka līdzestība profilakses un ārstniecības pasākumos. Latvijā pēdējos desmit gados ievērojami uzlabojusies mediķu un sabiedrības izpratne par šo slimību un tās profilaksi.”
Itālijas traumatoloģijas un ortopēdijas asociācijas klīniskās vadlīnijas osteoporozes profilaksei un ārstēšanai: kopsavilkums
AVOTS: Tarantino, Umberto, et al. Clinical Guidelines for the Prevention and Treatment of Osteoporosis: Summary Statements and Recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology. Journal of Orthopaedics and Traumatology: Official Journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, 2017; 18, Suppl 1: 3–36
Vadlīnijās aprakstīta primāra, sekundāra un terciāra osteoporozes profilakse, pārsvarā koncentrējoties uz pēcmenopauzes periodu un osteoporozi vīriešiem.
Epidemioloģija
Abiem dzimumiem līdz ar vecumu pieaug iespējamība, ka viņi pieredzēs traumatisku lūzumu. Četrdesmit piecu gadu vecumā osteoporotiska lūzuma risks Rietumeiropā ir 47,3 % sieviešu un 23,8 % vīriešu.
Ap 2000. gadu visā pasaulē fiksēti apmēram 9 miljoni ar osteoporozi saistītu lūzumu (35 % no tiem Eiropā). Itālijā apmēram 18,5 % sieviešu un 10 % vīriešu ir osteoporoze, nākamajos 20 gados šis skaitlis varētu pieaugt līdz 25 %.
Klīniskie riska faktori un lūzumu riska novērtēšana
Osteoporozes patoģenēze ir daudzfaktoru, arī lūzumu risku var ietekmēt vairāki savstarpēji nesaistīti riska faktori.
Kopumā galvenais iemesls lūzumu attīstībai ir kaulu blīvuma mazināšanās, proti, mazinās kaula kvalitāte (kaula ģeometrija, mikrostruktūra, matricas kompozīcija). Kaulu blīvumu var ietekmēt daudzi faktori: dzimums, kalcija lietošana, fizisko aktivitāšu biežums, vecums, kad sākusies menopauze, kritienu iespējamība (piemēram, invaliditātes dēļ), alkohola lietošana, vides apstākļi, medikamentoza terapija (piemēram, benzodiazepīni, diurētiķi), vecums, smēķēšana, mazs svars, D vitamīna deficīts.
Lai novērtētu lūzumu risku, izstrādāti dažādi diagnostiski algoritmi, piemēram, Garvan kalkulators, QFracture, FRAX rīki. Iespējamība osteoporotiska lūzuma attīstībai desmit gadu periodā atbilstīgi valsts specifikai un epidemioloģiskajiem datiem atrodama FRAX mājaslapā.
Profilaktiskie pasākumi
Profilaktiskie pasākumi osteoporozes mazināšanai un lūzumu novēršanai ik valstī izstrādājami tā, lai ikviena pacienta un medicīnas speciālista sadarbība būtu ilgstoša un profesionāla, īpašu uzmanību pievēršot pacientiem ar daudzām blakusslimībām.
Galvenie uzdevumi ir izglītošana uztura jautājumos, fiziskas aktivitātes veicināšana, ieradumu veidošana (saules nepieciešamība ikdienā, smēķēšanas un alkohola lietošanas atmešana, kritienu sijājošā diagnostika).
Pareizs uzturs ir viens no stūrakmeņiem osteoporozes profilaksē, panākumu atslēga — adekvāta D vit-amīna, kalcija un olbaltumvielu lietošana ikdienā!
Farmakoloģiskā terapija
Klīniski apstiprinātas zāles pēcmenopauzes osteoporozes ārstēšanā ir bifosfonāti (etidronāts, klodronāts, alendronāts, rizedronāts, ibandronāts, zoledronāts), denozumabs, selektīvie estrogēnu receptoru modulatori (raloksifens, bazedoksifēns), teriparatīds un stroncija ranelāts.
Alendronāts, rizedronāts, zoledronāts, teriparatīds, denozumabs un stroncija ranelāts ir apstiprināti arī vīriešu osteoporozes ārstēšanai Eiropā. Bifosfonāti var paaugstināt kaulu masas līmeni mugurkaulā un gūžā, mazinot risku idiopātiskai vīriešu osteoporozei un glikokortikoīdu inducētai osteoporozei.
Denozumabs indicēts gan vīriešiem, gan arī jatrogēnas osteoporozes ārstēšanā. Teriparatīds indicēts smagas pakāpes osteoporozes gadījumā vai tad, ja gūžas vai mugurkaula lūzumi atkārtojas pat terapijas fonā.
Dr. I. Legzdiņa: “Osteoporozes kā smagas un invalidizējošas slimības profilakse ir īpaši būtiska. Ārstam jāizmanto FRAX, D vitamīna kalkulators, jārekomendē adekvāta kalciju un proteīnus saturoša diēta. Osteodensitometrijas pieejamība Latvijā ir pietiekama, tā var konkurēt ar citām Eiropas valstīm.”
Denozumaba un alendronāta lietošanas efekts glikokortikoīdu inducētas osteoporozes ārstēšanā pacientiem ar glomerulāru slimību: nejaušināts, kontrolēts pētījums
AVOTS: Iseri, Ken, et al. The Effects of Denosumab and Alendronate on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis in Patients with Glomerular Disease: A Randomized, Controlled Trial. Plos One, 2018; 3(13): e0193846
Dažādu iekaisīgu un autoimūnu slimību ārstēšanā plaši izmanto glikokortikoīdus, taču tie izraisa arī daudzas blakusparādības, jo iedarbojas uz dažādām orgānu sistēmām, palielinot arī lūzumu risku un inducējot osteoporozi.
Denozumabs ir pilnā mērā humanizēta monoklonāla IgG2 antiviela pret kodola faktoru kappa B liganda receptoru aktivatoru (RANKL), kas ir atslēgas faktors osteoklastu veidošanai, funkcijai un izdzīvošanai. Ir ziņots, ka denozumabs īsā laikā samazina kaula resorbciju, palielina kaulu blīvuma rādītājus mugurkaula jostas daļā un gūžā, samazina lūzumu risku sievietēm pēc menopauzes ar diagnosticētu osteoporozi.
Pētījuma mērķis bija salīdzināt denozumaba un alendronāta drošuma un efektivitātes profilu glomerulāras slimības pacientiem ar glikokortikoīdu inducētu osteoporozi.
Metodes
Perspektīvā viencentra pētījumā piedalījās 32 pacienti (18 vīrieši; vidējais vecums 66 gadi) ar glomerulāru slimību, kuriem prednizolona lietošanas ietekmē bija diagnosticēta glikokortikoīdu inducēta osteoporoze. Pirms tam šie pacienti osteoporozes terapijas līdzekļus nebija saņēmuši.
Dalībnieki pēc nejaušības principa tikai iedalīti divās grupās: alendronāta (35 mg p/o vienreiz nedēļā) vai denozumaba (60 mg s/c reizi 6 mēnešos); visi saņēma arī kalcitriolu.
Primārais beigu punkts bija izmaiņas jostas daļas kaulu masas blīvumā pēc 12 mēnešus ilgas terapijas.
Rezultāti
Demogrāfiskās un klīniskās īpašības starp pacientiem un grupām nebija nozīmīgas. Denozumaba terapijas grupā tika novērots pazemināts t–PINP, BAP un TRACP–5b līmenis serumā, salīdzinot ar izejas rādītājiem pirms 12 mēnešiem (‑57,4 %, p < 0,001; ‑30,9 %, p < 0,01; ‑57,7 %, p < 0,001). Arī pēc 12 mēnešus ilga alendronāta lietošanas kursa tika novērota t–PINP, BAP un TRACP–5b krišanās (‑38,9 %, p < 0,01; ‑16,3 %, p < 0,05; ‑43,5 %, p < 0,01).
Salīdzinot kaulu masas blīvuma rādītājus, denozumabs palielināja jostas daļas kaulu blīvumu, bet izmaiņas alendronāta grupā vismaz pētījuma periodā atrastas netika.
Secinājumi
Pētījuma rezultāti norāda, ka denozumabu var izmantot glikokortikoīdu inducētas osteoporozes ār-stēšanā, uzlabojot kaulu masas blīvuma rādītājus.
Dr. I. Legzdiņa: “Denozumabs un alendronāts pieder antiresorbtīvo medikamentu grupai, un glikokortikosteroīdu inducētas osteoporozes gadījumā tiem ir labs terapeitiskais efekts. Klīniskā pieredze ar denozumabu pagaidām ir mazāka, bet terapeitiskais efekts uz kaulu minerālu blīvumu pārliecinošs.”
Kalcijs pēcmenopauzes osteoporozes profilaksē: Eiropas Menopauzes un andropauzes asociācijas ieteikumi
AVOTS: Cano, Antonio, et al. Calcium in the Prevention of Postmenopausal Osteoporosis: EMAS Clinical Guide. Maturitas, 2018; 107: 7–12
Pēcmenopauzes osteoporoze ir bieža problēma, un viens no tās risinājumiem ir dzīvesveida ieteikumi, piemēram, adekvāta kalcija daudzuma uzņemšana ikdienā.
Mērķi, materiāli un metodes
Pārskata mērķis bija izveidot ar pierādījumiem pamatotus ieteikumus nepieciešamībai lietot kalciju, lai mazinātu risku pēcmenopauzes osteoporozes attīstībai, kā arī kritiski novērtētu aktuālās vadlīnijas. Pārskatā izmantota zinātniskās literatūras analīze un ekspertu viedoklis.
Rezultāti un secinājumi
Rekomendētais kalcija daudzums dienā variē no 700 mg līdz 1200 mg (tas atkarīgs no minerālvielas ieguves avota). Kalciju var uzņemt vai nu ar uzturu, vai ar uztura bagātinātājiem. Samazināta kalcija deva var palielināt kaulu trauslumu, kaulu lūzumu risku. Tomēr nav arī pietiekamu pierādījumu tam, vai kalcijs ieteicamajā devā vai virs tās mazinātu lūzumu risku.
D vitamīna pievienošana mazina risku lūzumu attīstībai, tiesa, minimāli un pārsvarā cilvēkiem, kas vada mazkustīgu dzīvi pansionātos.
Kalcija lietošana pārāk lielās devās (virs 2000 mg dienā) uzskatāma par bīstamu. Dažos pētījumos pat mazākas devas uzskatītas par nevēlamām, jo rodas blakusparādības, kas veicina sirds—asinsvadu sistēmas slimību attīstību, urolitiāze, kā arī lūzumi, kas saistīti tieši ar palielinātu kalcija uzņemšanu!
Tātad, lai veicinātu kaulu veselību, kalcija devai ikdienā jābūt adekvātai.
Dr. I. Legzdiņa: “Pēdējos gados Latvijā gan ārstiem, gan pacientiem pieaugušas zināšanas par D vitamīna nozīmi, pacienti ar pazeminātu D vitamīna līmeni saņem tā substitūciju adekvātās devās. Nozīmīgs ir LOKMSA prezidenta Ingvara Rasas vadītais pētījums par D vitamīna līmeni populācijā Latvijā, kurā autori pierāda, ka tas ir zems vai nepietiekams. Kalcija lietošana osteoporozes ārstēšanai vai profilaksei arī ir absolūti nepieciešama, un parasti tas tiek ordinēts.”
Osteoporozes medikamentu izmaksu efektivitātes klīniska novērtēšana: meta–analīze ASV
AVOTS: Albert, Stewart G and Supraja Reddy. Clinical Evaluation of Cost Efficacy of Drugs for Treatment of Osteoporosis: A Meta-Analysis. Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, 2017; 7(23): 841–856
Osteoporotiskie lūzumi saistīti ar lielākiem mirstības rādītājiem, sāpēm, kustību ierobežojumiem. Lūzumu profilaksē standartā izmanto ģenēriskos bifosfonātus, parenterālus līdzekļus izvēloties perorālo medikamentu nepanesības gadījumā. Lēmums par labu kādam no medikamentiem atkarīgs no tā efektivitātes un blakusparādībām, kā arī izmaksām.
Pēdējā laikā meta–analīzēs izskatīti klīniskie ieguvumi no šobrīd apstiprināto medikamentu (alendronāta, rizedronāta, ibandronāta, raloksifena, denozumaba, teriparatīda, zoledronāta) lietošanas.
Viena no niansēm, kas bieži nav ņemta vērā šādās analīzēs, ir izmaksas un to ietekme uz klīnisko ieguvumu. Tāpēc veikta šī meta–analīze, lai pārskatītu jau analizēto.
Metodes
Tika izmantotas jau veiktās un datubāzēs SCOPUS un PubMed publicētās meta–analīzes no 2013. gada marta līdz 2016. gada martam.
Rezultāti
Pētījumam tika izvēlēti 43 nejaušināti, dubultmaskēti, ar placebo kontrolēti pētījumi par 71 809 sievietēm pēc menopauzes, kurām salīdzināts lūzumu biežums. Pētījumi bija līdzīgi pēc pacienšu vecuma diapazona (vidējais vecums ± SD, 67,3 ± 8,1 gadi) un pētīšanas ilguma (25,5 ± 12,6 mēneši). Izmaksas tika salīdzinātas, pieņemot, ka terapijas stratēģijā pirmās izvēles līdzeklis ir ģenēriskais alendronāts (izmaksu salīdzināšanai).
Denozumabs un teriparatīds uzrādīja vislabākos rezultātus tieši mugurkaula lūzumu biežuma mazināšanā, salīdzinot ar alendronātu. Tā kā ir ievērojama atšķirība šo medikamentu cenā, tad papildu izmaksas, lai novērstu vienu lūzumu, denozumaba gadījumā bija apmēram 46 000 ASV dolāru, teriparatīda gadījumā 455 000 ASV dolāru.
Zoledronāts, kas nesen kļuvis pieejams arī kā ģenēriķis, varētu būt vēl lētāks nekā alendronāts vai maksāt līdzīgi. Teriparatīds ir visefektīvākais ne–mugurkaula lūzumu novēršanā, taču ar papildu izmaksām 1 555 000 ASV dolāru apmērā.
Secinājumi
Izmaksu ziņā visefektīvākais pēcmenopauzes osteoporozes terapijā izmantojamais līdzeklis ir perorāli lietojamais ģenēriskais alendronāts, kā arī parenterāli lietojamais ģenēriskais zoledronāts.
Nav atrasta statistiski nozīmīga minēto līdzekļu atšķirība, novēršot lūzumus gūžas locītavā.
Dr. I. Legzdiņa: “Rakstā nosauktie dati par izmaksām un efektivitāti ir ļoti informatīvi. Ārstējot osteoporozes pacientu ar lūzumiem vai augstu lūzuma riska pakāpi, nedrīkstētu aizmirst par terapiju ar teriparatīdu, kas uzrāda vislabākos rezultātus, taču pacientam tās ir ievērojamas izmaksas.”
