Osteoartrīts ir biežākā locītavu slimība, kuras izplatība dažādās populācijās atšķiras, piemēram, ASV ar osteoartrītu slimo 20 miljoni cilvēku. Primārs osteoartrīts bieži ir gados veciem cilvēkiem, liela daļa pacietu ir asimptomātiski.
Apmēram 80-90% cilvēku pēc 65 gadu vecuma radioloģiski var pierādīt primāru osteoartrītu. Osteoartrīta ārstēšanai jābūt kompleksai, ko veido gan nemedikamentoza terapija, gan medikācija.
Osteoartrīta ārstēšana
AVOTS: Lozada CJ, Diamond HS, Osteoarthritis Treatment&Management. Medscape, Sep 10, 2014
Osteoartrīta ārstēšanas mērķis ir mazināt sāpes un uzlabot locītavu funkcionālo stāvokli. Optimāli pacients būtu jāārstē kombinēti: nemedikamentozi plus medikamentozi.
Nemedikamentoza terapija
Stūrakmens osteoartrīta ārstēšanā ir nemedikamentozā terapija:
- pacienta izglītošana;
- karstuma un aukstuma princips;
- svara samazināšana;
- fiziskās aktivitātes;
- fizikālā terapija;
- darba terapija;
- atsevišķu locītavu atslogošana (celis, gūža).
Ārsts pacientam ar osteoartrītu palīdz izveidot nemedikamentozās terapijas plānu, uztura speciālists - samazināt svaru. Gadījumā, ja osteoartrītu neizdodas kontrolēt pēc izstrādātā ārstēšanas plāna, ķirurģiskām operācijām - artroskopijai, osteotomijai un artroplastijai - piesaistāms traumatologs ortopēds.
Dzīvesveida izmaiņas
Dzīvesveida izmaiņas, īpaši fiziskās aktivitātes un svara samazināšana, ir galvenie osteoartrīta pārvaldības stūrakmeņi. Starptautiskajās osteoartrīta pārvaldības vadlīnijās gūžas un ceļa osteoartrīta gadījumā rekomendēts galvenais nemedikamentozās terapijas sākotnējais aspekts - paša pacienta palīdzēšana sev. Lai gan cilvēki ar osteoartrītu parasti izvairās no fiziskām aktivitātēm, vingrinājumi ir iedarbīgs veids, lai mazinātu sāpes un uzlabotu locītavu funkcionalitāti. Ilgstoša staigāšana un pretestības treniņi palēnina funkciju pasliktināšanos pacientiem ar osteoartrītu.
Sistemātiskā meta-analīzē par 48 kontrolētiem pētījumiem ar iedalījumu pēc nejaušības principa pētnieki secināja, ka optimāla fizisko aktivitāšu programma pacientiem ar ceļa osteoartrītu samazina sāpes. Labākie rezultāti konstatēti tad, ja pacienti speciālista pavadībā vingro trīs reizes nedēļā.
Medikamentoza ārstēšana
Amerikas Reimatoloģijas asociācijas vadlīnijās rokas osteoartrīta ārstēšanai ieteikts izvēlēties vienu no šiem līdzekļiem:
- lokāli lietojams kapsaicīns;
- lokāli lietojamie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL);
- perorāli lietojamie NSPL;
- tramadols.
Rokas osteoartrīta gadījumā ieteikts izvairīties no intra-artikulāras terapijas vai opioīdiem. Pacientiem pēc 75 gadu vecuma iesaka lietot nevis perorālos NSPL, bet lokālos.
Ieteikumi ceļa osteoartrīta gadījumā:
- acetaminofēns;
- perorāli lietojamie NSPL;
- lokāli lietojamie NSPL;
- tramadols;
- intra-artikulāras kortikosteroīdu injekcijas.
Ceļa osteoartrīta gadījumā asociācijas ieteikumos izteikta rekomendācija nelietot hondroitīna sulfātu, glikozamīnu vai lokālo kapsaicīnu. Tāpat asociācija nerekomendē intra-artikulāru hialuronātu, duloksetīnu un opioīdus.
Gūžas osteoartrīta gadījumā sākotnējā terapijā iesaka:
- acetaminofēnu;
- perorālos NSPL;
- tramadolu;
- intra-artikulāras kortikosteroīdu injekcijas.
Gūžas osteoartrīta gadījumā asociācija neiesaka lietot nedz hondroitīna sulfātu vai glikozamīnu, nedz lokāli lietojamos NSPL, intra-artikulāras hialuronskābes injekcijas, duloksetīnu vai opioīdus.
Ieteikumi Amerikas Ortopēdu ķirurgu asociācijas 2013. gada vadlīnijās simptomātiska ceļa osteoartrīta ārstēšanā:
- perorāli lietojamie NSPL;
- lokāli lietojamie NSPL;
- tramadols.
Vadlīnijās nav vienotas nostājas par medikāciju simptomātiska ceļa osteoartrīta ārstēšanā:
- acetaminofēns;
- opioīdi;
- pretsāpju plāksteri;
- intra-artikulāras kortikosteroīdu injekcijas;
- augšanas faktora injekcijas.
Vadlīnijās ieteikts izvairīties no:
- intra-artikulārām hialuronskābes injekcijām;
- glikozamīna un/vai hondroitīnsulfāta vai hidrohlorīda.
Pretsāpju līdzekļi: NSPL un COG-2 inhibitori
Vieglu vai vidēji smagu osteortrīta sāpju gadījumā bez iekaisuma iesaka terapiju sākt ar acetaminofēnu. Ja klīniskā atbilde uz terapiju ar acetaminofēnu nav apmierinoša vai ir iekaisīgs osteoartrīts, jāapsver NSPL lietošana. Jālieto vai nu mazākā efektīvā deva, vai medikaments lietojams ar pārtraukumiem, ja simptomi neizpaužas visu laiku. Ja pacientam neizdodas simptomus mazināt, medikamenti lietojami pilnā devā.
Terapijā izvēlas lokāli lietojamos NSPL, īpaši diklofenaku. Šie līdzekļi var palīdzēt pacientiem ar simptomātisku slimību, kas izpaužas konkrētās lokalizācijās, vai pacientiem ar nozīmīgu sistēmisko NSPL blakusparādību risku.
Pacientiem ar izteikti rezistentām sāpēm terapijā jāapsver tramadols. Pacientiem ar nozīmīgāku kuņģa-zarnu trakta toksiskumu NSPL dēļ iesaka papildus lietot protonu sūkņa inhibitorus vai misoprostolu, bet neselektīvu NSPL vietā iesaka lietot ciklooksigenāzes (COG)-2 inhibitoru celekoksibu.
Duloksetīns
Selektīvais serotonīna-norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitors duloksetīns efektīvi ārstē osteoartrīta izraisītas sāpes. Piemēram, pacientiem ar ceļa osteoartrītu, kuriem ir pastāvīgas vidēji izteiktas sāpes, lai gan terapija ar NSPL ir optimāla, divkārt maskētā pētījumā ar iedalījumu pēc nejaušības principa atklāja, ka, lietojot duloksetīnu, sāpes mazinās un funkcijas uzlabojas, salīdzinot ar placebo.
Tomēr duloksetīna lietošana, salīdzinot ar placebo, saistīta arī ar biežākām blakusparādībām: sliktu dūšu, sausu muti, aizcietējumiem, nogurumu, samazinātu apetīti.
Intra-artikulāras injekcijas
Intra-artikulāra medikamentozā terapija - sāpes mazinošas kortikosteroīdu vai hialuronskābes injekcijas ar pretiekaisuma iedarbību skartajās locītavās.
Kortikosteroīdi - pacientiem ar ceļa osteoartrītu. Steroīdu injekcijas klīniski un statistiski ticami samazina sāpes vienu nedēļu pēc injekcijas. Efekts saglabājas vidēji 4-6 nedēļas pēc injekcijas. Gūžas osteoartrīta gadījumā injekcijas efektivitāte saglabājas 3 mēnešus. Tomēr ir arī kontroversiāli pierādījumi, ka bieža steroīdu injekciju izmantošana bojā skrimsli. Tāpēc neiesaka vairāk par trim injekcijām gadā. Sistēmiskiem glikokortikoīdiem nav nozīmes osteoartrīta terapijā.
Nātrija hialuronāts droši un iedarbīgi palīdz mazināt sāpes simptomātiska ceļa osteoartrīta gadījumā.
Citi farmakoloģiskie līdzekļi
Muskuļu relaksanti var palīdzēt pacientiem ar muskuļu spazmām.
Glikozamīnu un hondroitīnsulfātu Eiropā izmanto jau daudzus gadus, tomēr vairākos pētījumos nav izdevies pierādīt atšķirību starp glikozamīnu vai hondroitīnsulfātu un perorāliem NSPL sāpju mazināšanā un funkciju uzlabošanā.
Šobrīd osteoartrīta pārvaldībā pārbauda hondroprotektīvo medikamentu (matrices metaloproteināzes inhibitoru un augšanas faktoru) iedarbību.
Profilakse
Pacientiem ar lieko svaru, kuriem ir agrīni osteoartrīta simptomi, vai tiem, kam ir nozīmīgs risks, jāiesaka samazināt svaru. Pacientiem ar ceļa osteoartrītu iesaka vingrinājumus četrgalvainā muskuļa nostiprināšanai.
Pierādīts, ka zems D vitamīna līmenis var veicināt osteoartrīta attīstību un progresēšanu, tomēr rezultāti pētījumos par D vit-amīnu un osteoartrītu atšķiras.
Sistemātiskā pētījumu aprakstā neatrada pierādījumus, ka selēns, A vitamīns vai C vitamīns būtu efektīvi osteoartrīta ārstēšanā. Perspektīvā pētījumā nepierādīja, ka C vitamīns palēninātu osteoartrīta progresēšanu, tomēr pētnieki atklāja, ka pacientiem, kas lietoja C vitamīnu, par 11% retāk attīstījās ceļa osteoartrīts.
Dr. I. Buliņa: "Osteoartrīta gadījumā procesā iesaistās visas locītavu struktūras, kuru izmaiņas rada locītavas nestabilitāti, kas ir galvenais iemesls sāpēm locītavās kustību laikā, tāpēc ārstnieciskā vingrošana ar muskuļu stiprināšanu un tādi palīglīdzekļi kā ortozes ir būtiskas osteoartrīta ārstēšanas sastāvdaļas. Lai cilvēks būtu motivēts vingrot, viņam jāsaprot slimības būtība, tāpēc lielāko osteoartrīta pacienta vizītes daļu aizņem motivācijas radīšana locītavu stabilizēšanai ar kustību palīdzību.
Farmakoloģiskās terapijas galvenais uzdevums ir samazināt sāpes, lai pacients varētu kustēties tā, ka ik muskuļu grupa, cīpsla, saite un locītavas kapsula spēj stabilizēt locītavu gan kustības sākšanas (proprioreceptoras darbības) brīdī, gan iespējami fizioloģiskākā locītavas stāvoklī maksimāli dažādu kustību laikā. Lozada un Diamond detalizēti apkopojuši aktuālās osteoartrīta vadlīnijas lielākajā ASV tīmekļa vietnē medicīnas jomā Medscape.
Secinājumi osteoartrīta vadlīnijās veidoti pēc pētījumu rezultātiem par katru nefarmakoloģisko un farmakoloģisko ārstēšanas metodi un atbilst vispārpieņemtiem slimību aprūpes vadlīniju standartiem. Ikdienas praksē, konsultējot osteoartrīta pacientus, jāņem vērā nianses plaukstas, ceļa locītavas un gūžas locītavas osteoartrīta nefarmakoloģiskajā un farmakoloģiskajā terapijā.
Interesants šķiet fakts, ka 2014. gadā, kad Medscape tika publicēti pētījumu dati par hialuronskābes intra-artikulāru injekciju nelietderīgumu gūžas un ceļa osteoartrozes ārstēšanā, raisījās plaša Medscape dalībnieku diskusija: viņi aktīvi dalījās klīniskās pieredzes rezultātos, kas dažkārt atšķīrās no ārstēšanas taktikas ceļa un gūžas osteoartrīta vadlīnijās, un šīs diskusijas lietderība atspoguļota trešajā publikācijas analīzē par acetaminofēnu kā vismazāk efektīvo izvēli ceļa osteoartrīta gadījumā."
Hondroitīns-glikozamīns samazina sāpes pacientiem ar ceļa osteoartrītu
AVOTS: Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J, et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-206792.
Pētījuma mērķis bija salīdzināt hondroitīnsulfāta plus glikozamīna hidrohlorīda (CS + GH) un celekoksiba efektivitāti un drošumu pacientiem ar ceļa osteoartrītu un stiprām sāpēm. Divkārt maskētā pētījumā Francijā, Vācijā, Polijā un Spānijā izvērtēja 606 pacientus ar ceļa osteoartrītu un vidēji stiprām-stiprām sāpēm. Pacientus pēc nejaušības principa iedalīja divās grupās: vieni lietoja 400 mg hondroitīnsulfāta plus 500 mg glikozamīna hidrohlorīda trīs reizes dienā, otri - 200 mg celekoksiba katru dienu 6 mēnešus. Primārais iznākums bija sāpju samazināšanās pēc 6 mēnešu kursa. Sekundārais iznākums bija funkciju uzlabošanās, stīvums un sāpju mazināšanās pēc Vizuālo analogu skalas, locītavu pietūkuma un medikamentu devas samazināšanas.
Vidējās sāpju izmaiņas bija ‑185,7 pēc WOMAC sāpju skalas (95% TI [‑200,3 - ‑171,1]) (50,1% samazinājums), lietojot CS + GH, un ‑186,8 (95% TI [‑201,7 - ‑171,9]) (50,2%), lietojot celekoksibu; kas norāda, ka starp grupām sāpju samazinājumā atšķirību nav (p > 0,05).
Abās grupās novēroja locītavu stīvuma samazināšanos par vairāk nekā 50%. Netika novērotas atšķirības arī citos sekundārajos galamērķos. Blakusparādības novēroja reti, abām grupām tās bija līdzīgas.
Pētnieki secināja, ka CS + GH un celekoksibs ir vienlīdz efektīvi sāpju un locītavu stīvuma mazināšanā un locītavu funkcionalitātes uzlabošanā 6 mēnešus pēc terapijas sākšanas pacientiem ar sāpīgu ceļa osteoartrītu; drošuma profils ir līdzvērtīgi labs.
Dr. I. Buliņa: "Glikozamīna hidrohlorīda (GH) un hondroitīnsulfāta (HS) kombinācija ikdienas praksē nav ļoti izplatīta, ārstējot ceļa locītavas osteoartrītu, tomēr pētījuma dati liecina, ka 6 mēnešus ilga terapija varētu būt alternatīva celekoksiba lietošanai 6 mēnešus ilgā laikposmā. Gan iepriekšējos šāda veida pētījumos, gan arī šajā pēc 30 dienu, 60 dienu un 120 dienu terapijas ar GH + HS, salīdzinot ar celekoksibu, būtiskāka sāpju un stīvuma samazināšanās bija celekoksiba grupā, bet, turpinot terapiju, sestajā mēnesī starp abu grupu dalībniekiem nebija atšķirību attiecībā uz sāpju un stīvuma samazināšanos ceļa locītavas osteoartrīta gadījumā.
Jāatzīmē, ka pēc definīcijas osteoartrīts ir dinamisks process, tāpēc arī slimības gaita paredz klīniski izteiktākus sāpju periodus ar pašlimitējošu sāpju mazināšanos, tātad visprecīzākie pētījumi osteoartrīta pacientiem būtu ar izmaiņu novērtēšanu radioloģiski, īpaši ar magnētiskās rezonanses izmeklējuma palīdzību, kad visprecīzāk redzami tādi procesi kā kaulu smadzeņu tūska, kas klīniski rada sāpes, un būtu izvērtējami kopā ar klīnisko kādas metodes efektivitāti. Otrs jautājums ir par nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa izvēli šajā pētījumā - reālajā dzīvē klīniskajā praksē Latvijā izvēlamies citus nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, tāpēc neapšaubāmi interesanti būtu izvērtēt arī citu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu ilgtermiņa (6 mēneši) efektivitāti ceļa locītavas osteoartrīta gadījumā.
Tā kā šajā pētījumā netika iekļauti pacienti ar augstas pakāpes sirds-asinsvadu sistēmas un gremošanas sistēmas slimību risku, tad ilgtermiņa GH + HS un celekoksiba lietošanas ietekme uz šo pacientu populāciju nav zināma; pētījumā vērtētie GH + HS preparāti ir recepšu medikamenti, tātad nav zināms, vai pētījuma datus var pielīdzināt brīvi nopērkamām pārtikas piedevām, kuru sastāvā ir glikozamīna hidrohlorīds un hondroitīnsulfāts."
Acetaminofēns - vismazāk efektīvā izvēle ceļa osteoartrīta gadījumā
AVOTS: Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, et al. Comparative Effectiveness of Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(1):46-54. doi:10.7326/M14-1231.
Pētījuma mērķis bija novērtēt primāra ceļa osteoartrīta ārstēšanas efektivitāti, izmantojot tīkla meta-analīzi, ar kuru tika aprēķināts relatīvais terapijas efekts vienai terapijas metodei pret citiem ārstēšanas veidiem. Pētījumā tika iekļauti pētījumi ar iedalījumu pēc nejaušības principa, kuros analizēti pieaugušie pacienti ar ceļa osteoartrītu un kuros salīdzināti vismaz divi medikamenti: acetaminofēns, diklofenaks, ibuprofēns, naproksēns, celekoksibs, intra-artikulāras kortikosteroīdu injekcijas, intra-artikulāras hialuronskābes injekcijas, perorāls placebo un intra-artikulāras placebo injekcijas. Meta-analīzē tika iekļauti 137 pētījumi ar 33 243 dalībniekiem. Sāpju mazināšanā visi medikamenti bija efektīvāki par perorāli lietojamo placebo; efekts bija no 0,63 (95% TI [0,39-0,88]) visefektīvākajam medikamentam (hialuronskābei) līdz 0,18 (95% TI [0,04-0,33]) vismazāk efektīvākajam medikamentam (acetaminofēnam). Funkciju uzlabošanās tika novērota visiem medikamentiem, izņemot intra-artikulāras kortikosteroīdu injekcijas. Attiecībā uz stīvumu lielākā daļa terapijas metožu cita no citas neatšķīrās.
Pētījums ļāva salīdzināt biežākās ārstēšanas metodes pacientiem ar ceļa osteoartrītu. Pētnieki secināja, ka intra-artikulāras injekcijas ir efektīvākas par nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem. Starp biežāk izmantotajām ārstēšanas metodēm novēroja nelielas atšķirības. Visas ārstēšanas metodes, izņemot terapiju ar acetaminofēnu, uzrādīja statistiski ticamu klīnisko uzlabojumu. Šā pētījuma rezultāti līdz ar medikamentu drošuma profilu un relatīvajām izmaksām var palīdzēt, lai izvēlētos pacientam piemērotāko individualizēto metodi.
Dr. I. Buliņa: "Pētījuma rezultātu apkopojums notika ar citām statistiskajām metodēm, nekā to 2013. gadā darīja Amerikas Traumatologu asociācija, izstrādājot vadlīnijas par ceļa locītavas osteoartrīta ārstēšanu (tika analizēta minimālā nozīmīgā klīniskā atšķirība). Šajā pētījumā autori lietoja netiešā salīdzinājuma jeb meta-analīzes metodi un izvēlējās analizēt datus par terapijas metodi 3 mēnešus ilgā terapijas intervālā (netika analizēti dati ilgtermiņā).
Lai arī publikācijas virsraksts norāda, ka acetaminofēns ir visneefektīvākā izvēle ceļa locītavas osteoartrīta terapijā, tomēr pētījuma analīze rāda, ka acetaminofēns pēc 3 mēnešu terapijas kursa ir efektīvāks par placebo sāpju mazināšanā, tas uzlabo locītavas funkciju, salīdzinot ar placebo, un tas neatšķiras locītavas stīvuma ietekmēšanā, salīdzinot ar citām šajā pētījumā analizētajām ceļa locītavas osteoartrīta ār-stēšanas metodēm.
Pētījuma datu analīze norāda intra-artikulārās hialuronskābes pozitīvo pretsāpju efektu, salīdzinot ar placebo, pēc 3 mēnešu kursa. Intra-artikulārās hialuronskābes lietošanas procesā ceļa locītavas osteoartrīta ārstēšanā svarīgi ir precīzi ievērot medikamenta lietošanas instrukciju, lai varētu sasniegt šajā pētījuma analīzē atspoguļoto pretsāpju rezultātu 3 mēnešus pēc terapijas sākšanas."
Miegs saistīts ar nespēju un depresiju pacientiem ar osteoartrītu
AVOTS: Parmelee PA, Tighe CA, Dautovich ND. Sleep disturbance in Osteoarthritis: Linkages with pain, disability and depressive symptoms. Arthritis Care&Research, DOI: 10.1002/acr.22459.
Ir zināms, ka osteoartrīts palielina miega traucējumu risku un ka gan sāpes, gan miega problēmas var veicināt funkcionālu nespēju un depresiju. Tomēr pētījumi, kur reizē pārbaudītu visus četrus parametrus, ir ļoti reti. Šajā pētījumā tika analizēta ilgtermiņa saistība starp miega traucējumiem, sāpēm un nespēju pacientiem ar osteoartrītu un depresijas simptomiem.
Pētījuma sākumā 367 pacienti ar ārsta apstiprinātu osteoartrīta diagnozi ziņoja par miega traucējumiem, sāpēm, funkcionāliem ierobežojumiem un depresijas simptomiem. Visi mērījumi tika atkārtoti pēc gada (n = 288).
Pētījuma sākumā miegs bija neatkarīgi saistīts ar sāpēm un depresiju, bet ne nespēju. Miega-sāpju attiecība bija saistīta ar depresijas simptomiem. Ja pacientam pētījuma sākumā bija miega traucējumi, tad pieauga depresijas un nespējas risks, bet ne sāpes. Pētījuma rezultāti apstiprināja saistību starp miega traucējumiem, sāpēm un depresiju. Depresija ir nozīmīga miega-sāpju sakarībā, īpaši, ja sāpes ir stipras. Lai izskaidrotu šo saistību un pacientus adekvāti ārstētu, nepieciešami papildu pētījumi.
Dr. I. Buliņa: "Domāju, ka ikviens praktizējošs ārsts, kurš cenšas palīdzēt pacientam ārstēt slimības, kas izraisa ilgstošas sāpes, kādā no vizītēm pacientam ir pajautājis par miegu un pašsajūtu slimības laikā un ka lielākā daļa pacientu sūdzējušies par miega un garastāvokļa pasliktināšanos slimības laikā. Šā pētījuma dati rāda, ka hronisku sāpju pacientiem dažas vizītes jāvelta miega traucējumu un depresijas simptomu analīzei, izvēloties piemērotāko metodi to mazināšanā, tādējādi vājinot sāpju intensitāti konkrētajam pacientam.
Šā pētījuma analīzē norādīts, ka, iespējams, jau nākamajā vizītē pacientam ar osteoartrītu varam palīdzēt mazināt tieši miega traucējumus un depresijas simptomus, lai ilgtermiņā spētu mazināt locītavu nespēju, kas cieši saistīta ar miega traucējumu rašanos, kā to norāda pētījuma autori."
