Onihomikoze klīnicistu praksē ir starp biežākajām naga infekcijām un var būt iemesls pacienta psihosociālām problēmām un diskomfortam, sāpēm naga apvidū. Zināmi vairāki riska faktori — hiperhidroze, tinea pedis, psoriāze, kā arī tādi eksogēni faktori kā ciešu apavu nēsāšana, nagu traumatisms, higiēnas un aprūpes pārkāpumi. Risku palielina blakusslimības: cukura diabēts, imūnsupresija, vēnu nepietiekamība, perifēro artēriju slimība un citas.
Onihomikoze senioriem: rādītāji, kas ietekmē ārstēšanos
AVOTS: Bunyaratavej S, et al. (2022) ‘Onychomycosis in older adults: The age and associated factors affecting the complete cure rate’, The Australasian journal of dermatology, 63(1), pp. 74-80. doi:10.1111/ajd.13686.
Lielāks vecums ir viens no riska faktoriem grūtākai onihomikozes ārstēšanas gaitai. Līdz šim bijis ierobežots pētījumu skaits, kuros analizēti blakus faktori, kas ietekmē nagu sēnītes terapijas gaitu senioru vecumā.
Materiāli un metodes
Lai noteiktu, kā vecums un citi faktori ietekmē naga atveseļošanās procesu kāju nagu sēnītes gadījumā, retrospektīvā kohortas pētījumā par 95 senioriem (≥ 60 gadi) tika ievākta tāda informācija kā pacienta demogrāfiskie dati, mikoloģisko izmeklējumu rezultāti, ārstēšana, terapijas ilgums līdz pilnīgai izārstēšanai.
Rezultāti
Pilnīgas izārstēšanās rādītāji pacientiem zem 70 gadiem bija 67,4 %, virs 70 gadiem — 44,9 % (p = 0,027). Pacienti virs 70 gadu vecuma ar nagu sēnītes infekciju ievērojami biežāk bija vīriešu dzimuma, biežāk ar smēķētāja anamnēzi, perifēro artēriju slimību, traucētu nieru funkciju, antihipertensīvas terapijas un amorolfīna lakas lietošanu anamnēzē, biežs faktors bija arī polifarmācija.
Daudzvariantu statistiskā analīze atklāja, ka vecums virs 70 gadiem un naga biezums virs 2 mm saistīts ar lielāku risku ārstēšanas neveiksmei.
Vidējais periods, kad pilnībā izdevās izārstēt naga sēnīti pacientiem zem 70 gadu vecuma, bija 20 mēneši, virs 70 gadu vecuma — 47 mēneši (p = 0,007).
Secinājumi
Vecums virs 70 gadiem saistīts ar sliktākiem un novēlotiem izārstēšanās rādītājiem. Naga biezums virs 2 mm ir sliktas prognozes rādītājs. Turklāt jāņem vērā fakts, ka senioru vecumā ir lielāka iespējamība ciest no sistēmisko pretsēnīšu medikamentu blaknēm.
Dr. med. E. Bataraga: “Onihomikozes izārstēšanā ļoti būtisks ir gan pacienta veselības stāvoklis, blakusslimības, gan nagu bojājumu aspekti — kuri nagi, cik plaši bojāti, kāds ir konstatētais ierosinātājs. Biezas, hiperkeratotiskas nagu plātnītes noteikti ir krietni grūtāk ārstējamas. Sekmīgas terapijas labad ļoti svarīgi ir regulāri veikt nagu ārstniecisko aprūpi un nagu, ādas, apavu (kāju nagu bojājuma gadījumā) dezinfekcijas pasākumus.”
Onihomikoze: naga mikrobioma atšķirības pacientiem ar psoriāzi un bez
AVOTS: Wang S, et al. (2022) ‘Characterisation of the nail microbiome in psoriatic and nonpsoriatic patients with onychomycosis’, Mycoses, 65(1), pp. 35-44. doi:10.1111/myc.13372.
Onihomikozes sastopamības rādītājs psoriāzes pacientiem ir augstāks, ja salīdzina ar vispārējo populāciju. Pētījuma mērķis bija izzināt, kā atšķiras naga mikrobioms pacientiem ar psoriāzi un onihomikozi un pacientiem bez psoriāzes, bet ar onihomikozi.
Materiāli un metodes
Tika izgūti kāju nagu paraugi sēnītes kultūras noteikšanai onihomikozes pacientiem ar un bez psoriāzes, kā arī veselai kontroles grupai. Baktēriju un sēnīšu sastāva noteikšanai tika izmantota amplikona sekvencēšanas datu analīze.
Rezultāti
Onihomikozes pacientiem ar psoriāzi tika novērota lielāka baktēriju un sēnīšu dažādība. Taksonomiskajā analīzē atklājās statistiski nozīmīgi mazāks Trichophyton rubrum daudzums (23,88 % pret 82,18 %, p < 0,001) salīdzinājumā ar pacientiem bez psoriāzes, kā arī izteiktāks Candida pārākums sēnīšu paraugos salīdzinājumā ar pacientiem bez psoriāzes. Onihomikozes pacientiem bez psoriāzes salīdzinājumā ar veselo kontroles grupu biežāk bija Staphylococcus spp. (59,66 % pret 45,76 %, p < 0,05).
Trichophyton, Alternaria un Malassezia klātbūtnes gadījumā iespējama psoriātisku un ne–psoriātisku pacientu diferencēšana, attiecīgi laukums zem līknes (AUC) ir 0,86. Onihomikozes smaguma pakāpe pozitīvi korelē ar Trichophyton rubrum klātbūtni. Tāpat Trichophyton pozitīvi korelē arī ar Staphylococcus klātbūtni, bet negatīvi ar Corynebacterium, Anaerococcus, Malassezia un Alternaria.
Secinājumi
Nagu mikrobioms atšķiras onihomikozes pacientiem ar psoriāzi un pacientiem bez psoriāzes, tātad disbiozes mehānisms šīm pacientu grupām ir atšķirīgs.
Dr. med. E. Bataraga: “Nagu bojājumu diagnostika un ārstēšana psoriāzes pacientiem noteikti ir lielāks izaicinājums. Abas slimības var kombinēties, taču svarīgi arī konstatēt to brīdi, kad bojājums ir tikai psoriātiskā iekaisuma dēļ, un neārstēt sēnīšu infekciju, ja tās, iespējams, vairs nav.”
Onihomikoze bērniem: sistemātisks pārskats
AVOTS: Vestergaard-Jensen S, et al. (2022) ‘Systematic review of the prevalence of onychomycosis in children’, Pediatric dermatology, 39(6), pp. 855-865. doi:10.1111/pde.15100.
Onihomikoze pieaugušajiem noteikti ir viena no biežākajām slimībām, bet retāk aprakstīta bērnu populācijā. Dati par sastopamību ir izkaisīti un pārlieku dažādi. Novērojumu pētījumos secina, ka pēdējā laikā onihomikozes sastopamība pieaug arī bērniem, tāpēc šā pētījuma mērķis bija izvērtēt onihomikozes sastopamības rādītājus dinamikā.
Metodes
Informāciju par bērnu onihomikozes epidemioloģisko datu publikācijām divi pētījuma autori neatkarīgi un individuāli meklēja zinātniskajās datubāzēs PubMed, Embase un Cochrane Library. Literatūras meklēšanas plāns tika veidots pēc PRISMA vadlīniju parauga.
Rezultāti
Identificētas 1042 publikācijas, no kurām tālākai analīzei un iekļaušanai pārskatā bija derīgas 23. Tā kā vienā no publikācijām tika analizēti uzreiz divu pētījumu dati, tad kopā iekļauto pētījumu skaits ir 24. No šiem pētījumiem 17 prezentēja datus par onihomikozes sastopamību vispārējā populācijā, septiņi pētījumi — par bērniem, kas apmeklējuši dermatologa vai pediatra praksi. Sastopamības rādītāji bija 0—7,66 % robežās, kopējais pieaugums par 0,66 % periodā no 1972. līdz 2014. gadam populācijas pētījumos (bez statistiska nozīmīguma).
Dati uzrādīja onihomikozes pieaugumu līdz ar bērna vecumu, lielākoties novērojot līdzinfekciju ar tinea pedis (par to ziņots 25 % pētījumu). Visbiežākais patogēns bija Trichophyon rubrum, biežāk onihomikoze bija kāju nagiem, onihomikozi raksturojošie elementi līdzīgi kā pieaugušajiem.
Dr. med. E. Bataraga: “Ikdienas darbā onihomikožu pacientus no pediatriskās grupas sastopam krietni retāk, taču, protams, arī bērni mēdz inficēties ar sēnīšu infekcijām. Gan ierosinātāji, gan vizuāli redzamās izmaiņas līdzinās onihomikozēm pieaugušajiem.”
Onihomikozes pārvaldības un diagnostikas iespējas
AVOTS: Falotico JM, Lipner SR. (2022). Updated Perspectives on the Diagnosis and Management of Onychomycosis. Clinical, cosmetic and investigational dermatology, 15, 1933–1957. https://doi.org/10.2147/CCID.S362635.
Onihomikoze nav tikai kosmētisks defekts, tāpēc visu 20 nagu stāvoklis klīnicistam būtu jānovērtē katrā vizītē, kad vien tas iespējams.
Onihomikozes patogēni
Lielākā daļa onihomikozes gadījumu saistīti ar dermatofītu (60—90 %) infekciju, visbiežāk Trichophyton rubrum un T. mentagrophytes. Raugu sēnītes nagu infekciju izraisa 10—20 % gadījumu, lielākoties Candida spp. (C. albicans, C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata un C. tropicalis). 3—11 % gadījumu infekciju ierosina vairākas sēnītes, kombinējoties dermatofītiem un ne–dermatofītiem, kas apgrūtina gan diagnostiku, gan ārstēšanu.
Onihomikozes sastopamības rādītāji Eiropā ļoti dažādi, proti, 0,5—24 % iedzīvotāju, tropiskākos un siltākos klimata apstākļos tā sastopama vairāk.
Klīniskās izpausmes
Lielākoties pacienti pie dermatologa nonāk cita iemesla dēļ un savu nagu veselību nepiemin, tāpēc dermatologam/citiem speciālistiem pacients mērķtiecīgi jāizjautā par nagu veselību.
Pacienti lielākoties sūdzēsies par nagu krāsas izmaiņām, sabiezēšanos, trauslumu, šķelšanos. Smagākos gadījumos iekaisums pāriet arī uz tuvākajiem mīkstajiem audiem. Pacients var sūdzēties par lokalizētām sāpēm, parestēziju, grūtībām nēsāt apavus, sociālu apkaunojumu, staigājot ar atvērtiem apaviem.
Diagnostikas iespējas
Dermatoskopija palīdz diferencēt naga bojājumu no citām naga slimībām, piemēram psoriāzes, traumatiskas oniholīzes, tāpēc rekomendēts dermatoskopiju veikt visiem pacientiem ar aizdomām par onihomikozi. Taču jāpatur prātā, ka dermatoskopija ir palīgs, taču ne rīks galīgās diagnozes noteikšanai.
Izmaksu efektīvs diagnostiskais rīks, lai apstiprinātu onihomikozes diagnozi, ir laboratoriska sēnītes izmeklēšana. Lai rezultāts būtu pilnvērtīgs un precīzs, pirms parauga paņemšanas jābūt 3—6 mēnešus ilgam periodam, kad pacients nav lietojis nekādus pretsēnīšu medikamentus — ne bezrecepšu, ne lokālos.
Šobrīd tehnikas onihomikozes diagnostikai ir dažādas: KOH un mikroskopija, sēnīšu kultūra, histopatoloģiskā izmeklēšana, PĶR.
Tiek pētīta mākslīgā intelekta loma onihomikozes diagnostikā, strādājot pie algoritma, kas pēc vizuālām līdzībām atpazīst sēnīšu inficētu nagu un citas dermatoloģiskas patoloģijas; lietderību uzrāda arī dažādi perspektīvi pētījumi.
Ārstēšana
Ārstēšanas uzdevums — iznīcināt ierosinātāju un atgriezt nagu veselā stāvoklī. Process ir lēns, jo nags aug 1—3 mm mēnesī. Tāpēc svarīgi izglītot pacientus un norādīt, ka diagnozes noteikšana ir ātra, bet terapijas procesā jābūt pacietīgam un līdzestīgam. Jāatceras, ka nav pieņemts onihomikozi ārstēt empīriski, jo tad pieaug risks nevajadzīgām blaknēm, stāvoklis var neuzlaboties vai pat var pasliktināties, pieaug kopējais ļaundabīgu procesu saslimstības un mirstības risks.
Šobrīd iespējamas dažādas ārstēšanas taktikas: perorāli un lokāli pretsēnīšu līdzekļi, lāzeri, ķirurģiskas metodes un kombinācijas. Perorāla terapija (1. tabula) rekomendēta vidējas līdz vidēji smagas naga infekcijas gadījumā, pārsvarā itrakonazols, flukonazols vai terbinafīns. Kombinētā terapija paredzēta pacientiem ar sliktu prognozi (lielāks vecums, imūnsupresija, jauktas infekcijas).
1. tabula
Biežāk lietotie perorālie pretsēnīšu medikamenti
Arī lokāla pretsēnīšu terapija ir populāra metode (2. tabula), jo nav vajadzīga laboratoriska uzraudzība, nav zāļu mijiedarbības blakņu, bet ir sagaidāms potenciāli vājāks efekts. Jāņem vērā arī izmaksas un pareiza medikamentu lietošana, terapijas ilgums.
Biežāk izmantotie lokālie pretsēnīšu līdzekļi
Dažādu bezrecepšu līdzekļu (piemēram, tējas koka eļļas) efektivitātes izvērtējumu ierobežo limitētais uzticamu pētījumu skaits, tāpēc ikdienas praksē tie nav rekomendēti. Bet klīnicistam jābūt informētam, ja pacients ko tādu lietojis.
No nefarmakoloģiskās terapijas iespējām jāmin lāzeri (vairākas procedūras, jāņem vērā izmaksas un diskomforts procedūras laikā), fotodinamiskā terapija, plazmas terapija.
Profilakse
Atkārtotas infekcijas risks pēc izārstēšanās ir 20—25 % gadījumu, ieskaitot gan re–infekcijas gadījumus, gan tās pašas infekcijas relapsu. Pacientiem ar imūnsupresiju vai onihomikozi ģimenes anamnēzē rekurences riska līmenis ir augstāks.
Pētījumi rāda, ka rekurences risku ievērojami samazina lokālu pretsēnīšu līdzekļu lietošana profilaktiski, tomēr profilakses ilgums nav zināms, iespējams, ka profilakse vajadzīga pat mūža garumā. Tāpat pacienti jāinformē par dzīvesveida izmaiņām, higiēnas pasākumiem, apavu izvēli un nagu aprūpi ikdienā.
Dr. med. E. Bataraga: “Ikdienas praksē pacientus lūdzam 10—14 dienas pirms analīžu nodošanas nagus negriezt, nelakot un neārstēt. Precīzas diagnozes noteikšanai un piemērotākās terapijas izvēlei tiek veikta mikroskopiska nagu izmeklēšana un uzsējums uz patogēnajām sēnītēm. Noteikti izaicinājums terapijas izvēlē ir nagu bojājums ar vairākiem ierosinātājiem reizē. Taču vienlaikus ļoti būtiski pacientam ir vērsties pie dermatologa arī terapijas laikā un pēc nozīmētā terapijas kursa, jo ne vienmēr pietiek ar nozīmēto kursu, iespējams, dinamikā nepieciešams veikt atkārtotas analīzes vai pagarināt medikamentu lietošanu.”
Cīņa pret onihomikozi: apavu, zeķu un tekstila dezinfekcijas iespējas
AVOTS: Gupta AK, Simkovich AJ, Hall DC. (2022) ‘The March Against Onychomycosis: A Systematic Review of the Sanitization Methods for Shoes, Socks, and Textiles’, Journal of the American Podiatric Medical Association, 112(4). doi:10.7547/21-223.
Pēdas ir ļoti pateicīga vide sēnītes augšanai — siltums, mitrums un slēgti apavi ir lielisks trio infekcijas attīstībai. Ir zināmi dažādi ārstēšanas pasākumi onihomikozes gadījumā, tomēr ne lokāla, ne sistēmiska terapija (un to kombinācija) nedrīkst būt vienīgā intervence, lai cīnītos ar nagu sēnīti. Pārskata mērķis bija noskaidrot, kādas apavu un tekstila dezinfekcijas metodes varētu būt efektīvas sēnīšu infekcijas pārvaldībā.
Materiāli un metodes
Pārskats veidots pēc PRISMA vadlīniju parauga, literatūra meklēta datubāzēs PubMed, Scopus un Medline.
Rezultāti
Sākotnēji tika atrastas 127 publikācijas, no kurām pēc rūpīgas satura pārskatīšanas, izslēdzot kopijas un nederīgos avotus, tika atlasītas 36. Šajās publikācijās kopumā analizēti dati par 53 pētījumiem ar dažādām metodoloģijām, pētāmo materiālu un dezinfekcijas tehniku.
Publikācijās minēti dažādi pamata dezinfekcijas un profilakses pasākumi, tomēr arī tiem ir ierobežojumi. Piemēram, veco un potenciāli inficēto apavu izmešana (iespējami nederīgs ieteikums finansiālu apsvērumu dēļ), mazgāt pēdas katru dienu, uzkopt grīdas katru dienu (var būt apgrūtinoši senioriem kustību ierobežojumu dēļ).
Viens no potenciāli derīgiem ieteikumiem varētu būt vara oksīda šķiedru zeķes, īpaši tiem, kam ir grūtības ikdienā uzturēt labu pēdu higiēnu. Tāpat rekomendē izmantot pretsēnīšu līdzekli pulvera veidā apavos, bet trūkst plašāku pētījumu efektivitātes novērtējumā. Tekstila mazgāšana 60 °C temperatūrā var pilnībā iznīcināt dermatofītus, bet nav ekoloģiski draudzīga metode, turklāt daļa tekstila nav paredzēta mazgāšanai tik augstā temperatūrā. Balinātāji var būt bīstami gan pacientam (kairināt ādu), gan bojāt audumu. Ultravioletās gaismas izmantošana var būt efektīva, taču nav pieejama vispārējai sabiedrībai. Saules gaismai nav pietiekamas fungicīdas iedarbības.
Interesanti, ka tekstila un apavu dezinfekcijai varētu rekomendēt mikroviļņus, bet tiek uzsvērts nelietot vienu un to pašu ierīci ēdiena sildīšanai un pretsēnīšu profilaksei, tāpēc mazticams, ka cilvēki iegādāsies atsevišķu mikroviļņu krāsni apaviem un zeķēm.
Dr. med. E. Bataraga: “Ikdienas praksē rekomendējam aptiekās nopērkamus dezinfekcijas līdzekļus ādai un apaviem, ir arī speciālas ierīces apavu dezinfekcijai. Kopumā ādas, nagu, zeķu, apavu dezinfekcija kāju nagu onihomikozes gadījumā ir obligāts solis sekmīgai terapijai.”
