Jau vairākus gadus maijā speciālisti visā pasaulē pievērš uzmanību ādas ļaundabīgu veidojumu aktualitātei. Apmēram 85 % melanomas gadījumu saistīti ar hronisku ekspozīciju UV stariem. Lai gan cilvēku zināšanas par aizsargkrēmu lietošanu un citiem profilaktiskiem pasākumiem ir samērā labas, diemžēl realitātē noteikumus ievēro retais.
Ādas melanoma: no patoģenēzes līdz ārstēšanai
AVOTS: Leonardi GC, Falzone L, Salemi R, et al. Cutaneous melanoma: From pathogenesis to therapy (Review). International Journal Of Oncology, 2018; 52(4): 1071–1080.
Visā pasaulē ādas melanomas izplatība ar katru gadu pieaug nepieļaujami ātri, salīdzinot ar citu lokalizāciju ļaundabīgiem audzējiem. 2012. gadā pasaulē reģistrēti 232 tūkstoši jaunu melanomas gadījumu un 55 tūkstoši exitus letalis, ierindojoties 15. vietā pēc biežākajiem ļaundabīgajiem audzējiem.
Taču jāņem vērā, ka melanoma biežāk attīstās jauniem cilvēkiem, sastopamībai lineāri pieaugot no 25 līdz 50 gadiem, tad pamazām samazinoties.
UV starojums no saules ir galvenais dabiskais riska faktors melanomas attīstībai. Ja cilvēkam dzīves laikā bijušas vairāk nekā piecas saules apdeguma epizodes, risks saslimt ar melanomu palielinās divkārt! Arī solāriju apmeklētājiem šis risks ir lielāks nekā vidusmēra cilvēkam, kas solāriju dzīves laikā nav apmeklējis. Protams, melanomas attīstībā nozīme ir arī ģenētiskai predispozīcijai un ģimenes anamnēzei, iedzimtiem nevusiem.
Melanomas attīstība
Melanocīti embrioģenēzes laikā attīstās no nervu caurulītes šūnām, tos atrod bazālajā epidermā, matu folikulos, gļotādas virsmā, acu horiodālajā slānī. Pēc UV starojuma inducēta DNS bojājuma ādas keratonicīti producē melanocītus stimulējošu hormonu (MSH), kas saistās ar MC1R jeb melanokortīna receptoru 1, bet šāda savienība veicina melanīna atbrīvošanos. Melanīns darbojas kā vairogs UV radiācijai, lai novērstu tālāku DNS bojājumu.
Melanomas gadījumā svarīgākie ģenētiskie marķieri ir B–Raf protoonkogēns (BRAF), neirofibromīns 1 (NF1) un NRAS mutācijas — šos marķierus asociē ar hronisku saules ekspozīciju uz ādas ar lielu mutāciju iespējamību.
Zinātnieki secinājuši, ka ikkatrs melanomas apakštips attīstās no sava prekursora, ietver citas gēnu mutācijas un transformāciju stadijas. Pierādīts, ka 80 % labdabīgu nevusu satur mutētu BRAF, taču onkogēnais BRAF viens pats parasti nav tik nozīmīgs, lai progresētu līdz melanomai.
Terapijas principi
Vairākumam pacientu ar laikus atklātu melanomu un agrīnu slimības stadiju kā izvēles metodi izmanto ķirurģisku ekscīziju, kuras terapeitiskais iznākums lielākajā daļā gadījumu ir labs.
Diemžēl ap 10 % melanomas gadījumu atklāj novēloti, kad tā ir nerezecējama vai jau ar metastāzēm. Pacientiem ar advancētu slimības stadiju ārstēšanas iespējas kopš 2011. gada ir revolucionāri progresējušas — šobrīd melanomas ārstēšanai apstiprinātas vairākas zāļvielas (tabula).
Tabula
Klīnisko pētījumu apkopojums, terapijā izmantojot anti–PD1 un anti–CTLA4 antivielas, selektīvos BRAF inhibitorus monoterapijā vai kombinācijā ar MEK inhibitoriem
Dr. R. Karls: “Šodien pasaulē melanomas ārstēšanas metodes ir ķirurģiskas, bioloģiskas (viroterapija), gēnu inhibēšana (mērķterapija) un paša organisma imūnkompetento šūnu aktivācija (imūnterapija). Pēdējos 20 gados ievērojami mainījušies uzskati par melanomu kā par slimību, šeit jāpateicas melanomas gēnu izpētei un medikamentu pieejamībai gēnu inhibēšanā. Par to liecina arī daudzo pētījumu rezultāti (tabulā) dažādos šķērsgriezumos. Nākamajos desmit gados mēs, visticamāk, piedzīvosim advancētas un metastātiskas melanomas ārstēšanas taktikas pilnīgu pārskatīšanu: no šā brīža pirmās izvēles ķirurģijas un tad citām metodēm uz citu metožu lietošanu un tad atlikušā audzēja ķirurģisku ārstēšanu.”
Saules apdegums 2007.—2015. gadā un ādas vēža projekcija 2007.—2040. gadā. Kampaņas rezultāti Dānijā
AVOTS: Køster, B. et al. Development in sunburn 2007–2015 and skin cancer projections 2007–2040 of campaign results in the Danish population. Medicine, 2018; 97(41): e12738.
UV starojuma ekspozīcija ir galvenais riska faktors ādas vēža attīstībai. Ilgstoša atrašanās solārijā vai saules staros, saules apdegumi anamnēzē ir svarīgs melanomas etimoloģiskais faktors.
Dānijā pēdējos gados piedzīvots gan melanomas, gan ne–melanomas audzēju sastopamības kāpums, ko skaidro gan ar biežāku ceļošanu uz silta klimata valstīm, gan solāriju popularitātes pieaugumu. Aptuveni puse dāņu katru gadu ceļo, apmēram 60 % vismaz reizi dzīvē izmantojuši solārija pakalpojumus. Tajā pašā laikā lielākā daļa dāņu ir ar I un II ādas tipu, kas ir īpaši jutīgs uz augstas intensitātes UV starojuma ietekmi.
2007. gads — drošuma kampaņa Dānijā
2007. gadā Dānijā tika sākta kampaņa Danish Sun Safety campaign par UV staru kaitīgo ietekmi, saules apdegumu bīstamību, tādā veidā uzlabojot dāņu zināšanas, informējot par drošuma pasākumiem ārpus telpām.
Četri galvenie ieteikumi:
- atrasties ēnā,
- valkāt cepuri un apģērbu, kas aizsargā no UV stariem,
- lietot aizsargkrēmu pret sauli,
- neapmeklēt solārijus.
Kampaņas laikā iedzīvotāji šo informāciju saņēma caur TV, sabiedriskajiem medijiem, drukātajiem medijiem, publiskiem pasākumiem. Brīvprātīgie apmeklēja bērnudārzus, skolas, festivālus, maratonus, kur informēja par pasākumiem, kā pasargāties no ādas vēža attīstības.
Mērķis, materiāli un metodes
Pētījuma mērķis bija noskaidrot ieguvumus no kampaņas 2007.—2015. gadā. Primārais iznākums — saules apdegums, kalkulējot iespējamās ādas izmaiņas 2007.—2040. gadā, potenciāli attīstoties ādas vēzim. Tika modelēta nākotnē iespējamā ādas vēža sastopamība, vispārpieņemtos reālistiskos un relatīvos riskus ādas vēža attīstībai salīdzinot ar efektu no kampaņas, lai noskaidrotu šādas kampaņas ieguvumu ilgtermiņā.
33 315 dāņi aizpildīja aptaujas anketu (saules apdegumu anamnēze pēdējos 12 mēnešos, vecums, dzimums, ādas tips, dzīvesvietas reģions, izglītības līmenis, atvaļinājumi saulainās vietās pēdējos 12 mēnešos). Lai izmērītu nākotnē iespējamo sastopamību, tika izmantots programma Prevent model.
Rezultāti
Saules apdegumu izplatība Dānijā kampaņas ietvaros katru gadu mazinājās par 1 %. Var paredzēt, ka šī kampaņa ir veiksmes stāsts: katru gadu novērsti potenciāli ādas vēža gadījumi, pat 664 novērsti ādas vēža gadījumi 2040. gadā, skaitam 2007.—2040. gadā mazinoties par 14 326! Ja kampaņu turpinātu līdz 2040. gadam, tad šis skaitlis tikai augtu, periodā sasniedzot 29 729 novērstu gadījumu.
Pētījums liecina par sociālo kampaņu vērtīgumu un pozitīvo ietekmi uz iedzīvotājiem, informējot par ieguvumiem no UV stariem aizsargājoša dzīvesveida.
Dr. R. Karls: “Šis ir vēl viens pētījums, kas skaidri norāda uz UV starojuma negatīvo ietekmi sporādiskas melanomas attīstībā. Aktīvai un pasīvai saules aizsardzībai ir ievērojama vieta melanomas un citu ādas vēža formu riska mazināšanā. Ar zināmu skaudību varam noskatīties uz Dānijas kolēģu finansiālajām iespējām veikt šādus pētījumus. Latvijā nu jau 12 gadus norisinās visu Eiropu aptverošā kampaņa “Eiromelanoma” un 2018. gadā SPKC organizētā akcija “Necepies!”.”
Saules aizsargkrēma fotoprotekcija samērojama ar laiku, kas patērēts tā uzklāšanai
AVOTS: Heerfordt IM, Torsnes LR, Philipsen PA, Wulf HC. Photoprotection by sunscreen depends on time spent on application. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 2018; 34(2): 117–121.
Aizsargkrēms pret sauli ir viens no metožu līderiem, kas uzlabo aizsardzību no UV starojuma kaitīgās ietekmes un ādas vēža attīstības. Lai krēms būtu efektīvs, tas jāuzklāj adekvātā daudzumā un uz visām ķermeņa zonām, kas tiks pakļautas saules iedarbībai. Pētījumi norāda, ka nepareizas uzklāšanas dēļ saules apdegumos iedzīvojas arī saules aizsargkrēmu lietotāji.
Lai sasniegtu uz iesaiņojuma norādīto saules aizsargfaktoru (SPF), jāuzklāj 2 mg/cm2 krēma, taču realitātē cilvēks uzklāj tikai 0,5—1 mg/cm2. Tas varētu būt viens no iemesliem, kāpēc netiek sasniegta optimāla aizsardzība no saules. Jāņem vērā, ka saules aizsargkrēms, atrodoties saulē, jāuzklāj atkārtoti.
Pētījumu, kur mērīta saikne starp laiku, cik patērēts saules aizsargkrēma uzklāšanai, un uzklātā krēma daudzumu, līdz šim nebija, tāpēc šā pētījuma mērķis bija noskaidrot šo sakarību.
Materiāli un metodes
Peldkostīmā ģērbušies brīvprātīgie (n = 31) laboratorijas vidē uz ādas uzklāja aizsargkrēmu pret sauli. Tika mērīts, cik ilgi dalībnieks to dara pirmajā un otrajā uzklāšanas reizē. Lai izvērtētu uzklātā krēma daudzumu, fiksēja katra individuālos parametrus: augumu, svaru, izvēlēto peldkostīmu (cik plaša ķermeņa zona ir atkailināta).
Rezultāti
Pirmajā reizē dalībnieki uzklāšanai veltīja aptuveni 4 minūtes un 15 sekundes un apmēram 85 % no šā laika otrajā reizē.
Tika atrasta lineāra saikne starp laiku, kas pavadīts, krēmu uzklājot, un izmantoto krēma daudzumu gan pirmajā, gan otrajā reizē (p < 0,0001).
Dalībnieki minūtē uzklāja 2,21 g aizsargkrēma. Pirmajā reizē uzklātais krēma daudzums bija vidēji 0,71 mg/cm2. Otro reizi uzklājot saules aizsargkrēmu, sasniedza kopējo uzklātā krēma daudzumu 1,27 mg/cm2, kas joprojām nav pietiekami, lai sasniegtu uz iesaiņojuma norādīto SPF.
Secinājumi
Pētījuma dalībnieki pierādīja, ka pastāv varbūtība, ikdienā lietojot saules aizsargkrēmu, to uzklāt nepietiekami un ka to ietekmē laiks, ko cilvēks pavada, šo krēmu uzklājot uz ādas. Ja par pamatu ņem ātrumu, kādā pētījuma dalībnieki uzklāja krēmu, būtu nepieciešamas 14 minūtes, lai uzklātu 2 mg/cm2, sasniedzot uz iesaiņojuma norādīto SPF.
Šādi pētījumi būtu jāturpina ar dažādu veidu aizsarglīdzekļiem pret sauli un reālās dzīves apstākļos.
Dr. R. Karls: “Domāju, atkārtojot līdzīgu pētījumu mūsu valstī, mēs iegūtu līdzīgu rezultātu. Nepietiekams daudzums, nevienmērīga uzklāšana, atkārtotas uzklāšanas aizmiršana pēc divām stundām, ūdens izturīguma ignorēšana — tās ir biežākās kļūdas, lietojot šos produktus. Nepareiza un neadekvāta aizsarglīdzekļu pret sauli lietošana ir viens no skaidrojumiem to mazākai efektivitātei. Šos argumentus izmanto arī lietošanas pretinieki, norādot, ka lietošana nav pietiekami efektīva. Diemžēl joprojām dzīvo mīti par SPF nozīmi un pareizu lietošanu. Nebūtu korekti palaist garām faktu, ka aizsarglīdzekļi pret sauli nespēj mazināt ādas vēža risku līdz nullei. Mums, dermatologiem, vēl daudz darāmā pareizas informācijas nodošanā kolēģiem un iedzīvotājiem.”
Zināšanas, attieksme un prasmes par melanomu: krustenisks pētījums Šrilankā
AVOTS: Herath HMMTB, Keragala BSDP, Udeshika WAE, et al. Knowledge, attitudes and skills in melanoma diagnosis among doctors: a cross sectional study from Sri Lanka. BMC Research Notes, 2018; 11(1): 389.
Globāli melanomas izplatība pieaug, mirstībai saglabājoties stabilos rādītājos. Šrilankā 2010. gadā melanomas sastopamība bija 0,33 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Lielākajā daļā gadījumu, ja melanoma atklāta agrīnās stadijās, ir iespējama ķirurģiska tās ekscīzija.
Taču diemžēl, lai gan iespējams izmantot jaunas terapijas metodes, melanoma ar distālām metastāzēm sastopama tikpat bieži kā iepriekšējā desmitgadē.
Iepriekšējie pētījumi rāda, ka iemesls novēlotai diagnozei un sliktākai prognozei ir tādi ar ārstu saistīti faktori kā uzmanības trūkums, hipodiagnostika, nepareizu diagnostisko metožu izmantošana, novēlota nosūtīšana pie speciālista un nevērība pret aizdomīgiem ādas veidojumiem. Īpaši sarežģīti veicas ar atipiskām melanomas lokalizācijām, piemēram, kādā retrospektīvā analīzē par 83 melanomas pacientiem secināts, ka konsultācijā pie ārsta 52 % zemnaga un 20 % palmoplantārās melanomas gadījumu netika interpretēti pareizi.
Šā pētījuma mērķis bija noskaidrot ārstu nespeciālistu zināšanas, attieksmi un prasmes diagnosticēt, atpazīt un laikus nosūtīt ārstēties pacientu ar aizdomīgu veidojumu, respektīvi, melanoma suspecta.
Metodes
Pētījumā iekļāva ārstus nespeciālistus, kas vēl mācās un nav ieguvuši ārsta sertifikātu, taču ir ciešā saskarsmē ar pacientu un tā aprūpi. Tika izslēgti ārsti, kas apgūst onkoloģijas, dermatoloģijas vai ķirurģijas specialitāti, jo viņu ikdienas darbs saistīts ar šādu pacientu aprūpi. Aptaujas anketā tika novērtētas ārstu zināšanas par melanomu un citiem aizdomīgiem ādas veidojumiem, darbu ar pacientu, informējot par pasākumu kompleksu, lai pasargātu no kaitīgajiem UV stariem, kā arī to, vai ikdienas rutīnā viņi veic visa ķermeņa izmeklēšanu un zina, kā lietot (un vai lieto) dermatoskopu.
Rezultāti
Pētījumā piedalījās 123 ārsti (vidējais vecums 30,4 gadi, SN ± 8,015). Tikai daži (3,3 %) pareizi nosauca visus četrus melanomas tipus. Tikai 8,1 % ārstu bija apguvuši visa ķermeņa apskati, vairākums (110 no 123) nekad to nebija veikuši. Gandrīz visi aptaujātie (95,2 %) nebija pārliecināti, ka spēj strādāt ar dermatoskopu un novērtēt ādas bojājumu. Tikai 17,9 % aptaujāto bija ar pacientu pārrunājuši ādas vēža/melanomas risku mazināšanas iespējas. Šajā pētījumā iegūtie rezultāti norādīja uz ļoti sliktiem rezultātiem zināšanās par melanomas atpazīšanu klīniskajā praksē.
Dr. R. Karls: “Par ādas veidojumiem gatavs diskutēt teju katrs mietpilsonis, bet pareizi un pilnvērtīgi veikta pacienta apskate ir pamats preventīvās dermatoonkoloģijas panākumiem. Pacienta ādas virsmas pilnīga (kas nozīmē arī galvas matainās daļas, aizauss, padušu, cirkšņu, dzimumorgānu, roku un kāju pirkstu starpu, mutes dobuma) klīniskā apskate ir obligāta. Vislabāk apskati veikt, ja pacients kails guļ uz kušetes, pie kuras var pieiet no visām pusēm. Svarīgs ir labs apgaismojums. Labākais gadalaiks apskatei ir pavasaris (pirms vasaras saules) un rudens (apskate vismaz mēnesi pēc saules ekspozīcijas). Pētījumos pierādīts, ka dermatoskopija uzlabo ārsta diagnostikas spējas, bet vēl efektīvāka šī metode kļūst attiecīgi izglītota speciālista rokās. Dermatoskopa lietošana šobrīd nav juridiski atrunāta (reglamentēta), bet manā skatījumā tā ir obligāta! Ja sijājošajā diagnostikā mēs nelietojam dermatoskopu, tad meklējam advancētas melanomas, bet diagnostikai 21. gadsimtā jābūt vērstai uz agrīnas melanomas atpazīšanu!”
Augsts D vitamīna līmenis serumā korelē ar labāku prognozi primāras melanomas gadījumā: pilotpētījums
AVOTS: Lim A, Shayan R, Varigos G. High serum vitamin D level correlates with better prognostic indicators in primary melanoma: A pilot study. The Australasian Journal Of Dermatology, 2018; 59(3): 182–187.
Ilgstoša ādas pakļaušana saules staru iedarbībai ir vērā ņemams riska faktors ādas melanomas attīstībai. Tāpat zināms, ka D vitamīns UVB staru ietekmē lielā mērā tiek sintezēts caur mūsu ādu — tas tiek saukts par hormonu, kam pielīdzina arī pretvēža īpašības. Retrospektīva pilotpētījuma mērķis bija noskaidrot D vitamīna līmeņa saikni ar melanomas klīniskajiem un patoloģiskajiem raksturlielumiem.
Metodes
Pētnieki analizēja datus par 109 primāras melanomas gadījumiem 2001.—2013. gadā ar zināmu D vitamīna līmeni asinīs, kas noteikts 6 mēnešus kopš diagnosticēšanas. Audzēja klīniskie parametri (pacienta vecums, dzimums, audzēja lokalizācija) un patoloģiskie parametri (biezums, mitoze, izčūlojums, Klarka skala, apakštips, metastāzes) tika korelēti ar D vitamīna statusu.
Rezultāti
D vitamīna līmenis inversibli tika asociēts ar melanomas biezumu pēc Breslova. Statistiski nozīmīga šī asociācija saglabājās arī pēc samērošanas ar pacienta vecumu un dzimumu (p = 0,026). Augstāku D vitamīna līmeni konstatēja pacientiem, kam bija audzējs bez izčūlojuma (p = 0,006) un zemāks mitotiskais rādītājs, respektīvi, < 1/mm2 iepretī ≥ 1/mm2 (p = 0,036).
Nozīmīga saikne tika atrasta arī starp D vitamīna līmeni un histoloģisko apakštipu (p = 0,019). Apakšgrupu analīzē nozīmīga saikne atrasta starp tādiem apakštipiem kā virspusējas izplatības melanoma (SSM) un nodulāra melanoma (p = 0,026), kā arī SSM un sakrāla lentigo melanoma (p = 0,007).
Secinājumi
Augsts D vitamīna statuss varētu būt labvēlīgs prognozes faktors pacientiem, kam diagnosticēta primāra melanoma. Lai apstiprinātu šā pētījuma rezultātus, jāturpina perspektīvi kohortas pētījumi ar lielu dalībnieku skaitu.
Dr. R. Karls: “Labi zināms, ka D vitamīnam ir daudz svarīgu funkciju mūsu organismā, norādes par saistību un ietekmi uz melanomu publicētas arī iepriekš. Šajā kontekstā jāatceras dažas patiesības. Pirmkārt, sauļošanos (dabiskos un mākslīgos UV staros) nevar uzskatīt par melanomas profilakses pasākumu, kaut arī saules ietekmē ādā veidojas D vitamīna priekštecis. Otrkārt, vairāk iedegusi āda nav ekvivalents apgalvojumam, ka tad ir vairāk D vitamīna plazmā. Iedegums kavē D vitamīna sintēzi. Treškārt, vasarā, atkailinot 25 % no ādas virsmas (rokas līdz pleciem, kājas nedaudz virs ceļgaliem) un atrodoties saules staros, diennakts D vitamīna daudzumu varam iegūt 15—20 minūtēs. Apsverot visus ar pierādījumiem pamatotos faktus, dermatologa skatījumā organisma bagātināšanai ar D vitamīnu izmantojams bagātināšanas ceļš ar uzturu.”
