Grūtniecība nav slimība — lielisks apgalvojums, lai topošo māmiņu nomierinātu, uzmundrinātu un veicinātu pozitīvu domāšanu. Taču jāņem vērā, ka gaidību laikā ir dažādi riska faktori — tādi, ko var ietekmēt, un tādi, ko diemžēl var tikai uzraudzīt.
Amerikas Savienotajās Valstīs apmēram 6—8 % grūtnieču ir paaugstināts asinsspiediens, 3—5 % grūtniecību norit ar preeklampsijas risku (5—10 % globāli). Gestācijas cukura diabēts ir 2—10 % grūtnieču pasaulē. Statistikas dati ir dažādi, bet 15—25 % grūtnieču un 45 % tēvu smēķē visas grūtniecības periodā! Šie visi (un vēl daudzi citi: infekcijas, dzelzs deficīta anēmija utt.) riska faktori ir novēršami, lai attīstītos vesels auglis, mātes pašsajūta grūtniecības laikā būtu optimāla un grūtniecības iznākums būtu veiksmīgs.
Grūtniecības iznākums alkohola un tabakas lietošanas gadījumā
AVOTS: Hamułka J, Zielińska M, Chądzyńska K. The combined effects of alcohol and tobacco use during pregnancy on birth outcomes. Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny [serial online], 2018; 69(1): 45–54
Pētījumos pierādīts, ka topošās māmiņas dzīvesveids ir nozīmīgs gan grūtniecības iznākumā, gan bērna veselības stāvokļa attīstībā, gan pašas sievietes veselībā. Alkohols un tabakas dūmi (arī pasīvi uzņemti) iedarbojas uz cilvēka organismu, traucējot fizioloģiski noritošos faktorus.
Alkohols tiek cauri placentas barjerai, sasniedzot augli, kur metabolizējas divreiz lēnāk nekā mātei, īpaši teratogēnu efektu atstājot 1.—8. grūtniecības nedēļā. Alkohols palielina spontānā aborta risku, augļa alkohola sindroma attīstības risku un veicina citus ar alkoholu saistītus dzimšanas defektus.
Cigarešu smēķēšana paaugstina oglekļa monoksīda un nikotīna līmeni asinīs gan mātei, gan auglim. Nikotīns paātrina asins cirkulāciju mātes—placentas asinsritē, palielinot intrauterīnu augšanas aizturi un priekšlaicīgu placentas atslāņošanos. Sievietēm, kas smēķē, biežāk ir ektopijas, placentas patoloģijas, dzemdības ar ķeizargriezienu un priekšlaicīgas dzemdības, kas loģiski paaugstina arī zīdaiņu mirstības rādītājus.
Materiāli un metodes
Pētījums, kurā piedalījās 104 mātes un bērni (jaunāki par 2 gadiem), notika Mazovijas apgabalā Polijā. Aptaujas anketā tika noskaidroti dzīvesveida paradumi, tabakas un alkohola lietošana grūtniecības laikā, sociāli demogrāfiskais stāvoklis, fizisko aktivitāšu daudzums grūtniecības laikā, uztura bagātinātāju lietošanas regularitāte, bērna dzimšanas parametri (svars, garums, galvas un krūšu apkārtmērs).
Datus analizēja ar loģiskās regresijas metodi, Spearman ranga korelāciju, Mann–Whitney U, Kruskal–Wallis, Student–t, Tukey un Chi2 testiem.
Rezultāti
No aptaujātajām 104 mātēm grūtniecības laikā 22 % smēķēja tikai cigaretes, 13 % lietoja alkoholiskos dzērienus (visbiežāk alu), 7 % gan smēķēja, gan lietoja alkoholu.
Kā smēķēšanai, tā alkohola lietošanai grūtniecības periodā ir statistiski ticama korelācija ar priekšlaicīgām dzemdībām (OR 9,6, 95 % TI 2,9 —31,4, p = 0,00015; OR 5,3, 95 % TI 1,3—22,3, p = 0,0199) un mazu dzimšanas svaru (OR 6,9, 95 % TI 1,0—25,2, p = 0,0028; OR 7,6, 95 % TI 1,7—34,3, p = 0,007).
Cigarešu smēķēšana un alkohola lietošana grūtniecības laikā atstāj iespaidu uz bērna veselības stāvokli pēc dzimšanas un ietekmē arī bērna dzimšanas parametrus (svaru, garumu, Apgar skalu). Patoloģijas bērnam (defekti sirdī, hipotrofija, hipoksija, infekcijas utt.) tika atklātas 65 % smēķējošo mammu un tikai 25 % nesmēķējošo (p = 0,0005).
Secinājumi
Jāizstrādā izglītojošas programmas sievietēm augstas riska pakāpes grupā par alkohola un cigarešu dūmu kaitīgo ietekmi uz augli. Topošajai mātei ar zināmiem riska faktoriem prenatālās konsultācijas jāvada īpaši rūpīgi.
Dr. I. Ramane: “Atkarību tēma aktuāla arī Latvijas sabiedrībā. Neesmu pārliecināta, vai vajag izstrādāt vēl kādas izglītojošas programmas, jo alkohola un nikotīna kaitīgums ir zināms plaši. Tam visam vēl var pievienot visai bagātīgu sintētisko narkotiku klāstu. Veselības mācība skolā, tabakas un alkohola kontrabandas ierobežošana, pozitīvs piemērs ģimenē būtu daudz efektīvāki pasākumi.”
Dzelzs līmenis grūtniecēm Ziemeļamerikā: pētījumu nepieciešamība un galvenie jautājumi
AVOTS: O’Brien K, Ru Y. Iron status of North American pregnant women: an update on longitudinal data and gaps in knowledge from the United States and Canada. The American Journal Of Clinical Nutrition [serial online], 2017; 106(Suppl 6): 1647S–1654S
Sievietes grūtniecības laikā ir ļoti jutīgas pret dzelzs deficītu, jo pieaug organisma prasība pēc dzelzs. Lai izvairītos no nevēlama iznākuma, topošajām mātēm ar dzelzs deficīta anēmiju rekomendē papildus lietot dzelzs preparātus.
Gestācijas anēmija ir veselības problēma gan attīstītajās, gan attīstības valstīs. Anēmijas sastopamība ir diezgan variabla: no 17—31 % Eiropā un Ziemeļamerikā līdz 44—53 % Dienvidaustrumāzijā un 53—61 % Āfrikā.
PVO dati liecina, ka sastopamība Ziemeļamerikā ir salīdzinoši maza, taču ļoti variabla (5—19,9 %), īpaši attīstās sievietēm ar vairākiem augļiem vai sliktāku ekonomisko stāvokli. Dzelzs preparātu lietošana samazina risku dzelzs deficīta izraisītas gestācijas anēmijas attīstībai.
Tā kā pētījumu skaits ASV un Kanādā šobrīd ir ierobežots, raksta autori izvirzījuši galvenos jautājumus, kas pētījumos jānoskaidro tuvākajā nākotnē. Šobrīd Kanādā notiek vairāki garengriezuma kohortas pētījumi, kas vērtēs dažādus grūtniecības un dzimšanas iznākumus, viens no tiem — pētījums APrON, kurā ievāc datus par dzelzs, hematokrīta, feritīna līmeni grūtniecības laikā, kā arī pētīs jaundzimušā asins paraugus, sekojot to attīstībai līdz trīs gadu vecumam.
Vai sākotnējais dzelzs līmenis asinīs ietekmēs atbildreakciju uz dzelzs preparātiem?
Kādā lielā pētījumā Burkinafaso par uztura bagātinātājiem (n = 1268) novēroja atbildreakciju uz dzelzi saturošiem uztura bagātinātājiem saistībā ar izejas hemoglobīna rādītāju. Pētnieki atrada nozīmīgu hemoglobīna līmeņa kritumu tieši tām sievietēm, kas jau bija anēmiskas pirms pētījuma sākšanas.
Vai hēma uzņemšana ar uzturu ietekmē atbildreakciju uz dzelzs preparātiem?
Dažos pētījumos jau izvērtēta atbildreakcija uz prenatāli lietojamiem dzelzs preparātiem saistībā ar hēma un ne–hēma dzelzs uzņemšanu. Lietojot stabilus dzels izotopus, hēma dzelzs absorbcija bija trīsreiz lielāka nekā ne–hēma dzelzs absorbcija sievietēm bez grūtniecības (50,5 % pret 12,2 %; n = 11; p < 0,001), bet grūtniecēm (67 % bija nenosakāms hepcidīns) atšķirība starp hēma un ne–hēma absorbciju bija ievērojami mazāka (47,7 % pret 40,4 %; n = 18; p = 0,04). Hēma dzelzs absorbcija netika saistīta ar dzelzs vai hepcidīna līmeni asinīs grūtniecēm un sievietēm bez grūtniecības. Hēma izcelsmes dzelzs uzņemšana vairāk tiek saistīta ar tā transportu galvenokārt auglim.
Kā mātes dzelzs līmenis asinīs ietekmē augļa attīstību un neonatālo dzelzs rezervi piedzimstot?
Optimāli dzelzs rezervēm jābūt tādām, lai pietiktu ne tikai visam grūtniecības periodam, bet arī sniegtu dzelzs rezerves jaundzimušajam līdz sešu mēnešu vecumam. Diemžēl ir tikai daži pētījumi par cilvēkiem, kur šīs rezerves noteiktas arī dzimšanas brīdī, turklāt šiem pētījumiem ir daži vērā ņemami rezultātus ietekmējoši faktori, kas traucē līdz galam izvērtēt saikni. Šis ir svarīgi, jo daudzaugļu grūtniecībā apmēram 19 % no jaundzimušajiem ir anēmiski, arī 21 % no pusaudžiem dzimušajiem bērniem dzimšanas brīdī ir anēmiski. Ir jāsaprot placentas loma mātes un augļa dzelzs apmaiņas procesā.
Kas kontrolē dzelzs hemostāzi gestācijas laikā?
Šobrīd tikai ~30 % no mainīgajiem faktoriem dzelzs absorbcijā grūtniecības laikā izskaidrojami ar dzelzs līmeņa indikatoriem un regulējošiem hormoniem. Ir zināmi pieci gēni, kas atbild par dzelzs pārslodzes slimībām (cilvēka hemohromatozes proteīns, feroportīns 1, transferīna receptors 2, hemojuvelīns, hepcidīns). Proteīnu ģenētiskās dažādības iespaids dzelzs hemostāzes gadījumā grūtniecības laikā vēl jāatklāj, taču ir aizdomas par šo proteīnu lomu palielināta gestācijas anēmijas riska attīstībā.
Dr. I. Ramane: “Dzelzs deficīta anēmija ir viena no visbiežākajām grūtnieču problēmām, ar ko saskaras ierindas ginekologs vai vecmāte. Laikā, kad aizvien pieaug pacientu iesaistīšanās veselības nodrošināšanā, ir svarīgi būt informētam par pētījumiem šajā sfērā, lai adekvāti izskaidrotu pacientam, kā labāk dzelzi uzņemt — no gaļas vai no dillītēm, dzert biešu sulu vai tomēr dzelzs preparātus. Tēma ir ļoti vienkārša un saprotama, tomēr praksē bieži vien jāsaskaras ar daudziem mītiem par dzelzs un anēmijas tēmu.”
Hroniskas hipertensijas terapijas ietekme uz komplicētas grūtniecības iznākumu
AVOTS: Webster, Louise M, et al. Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta–Analysis. Journal of the American Heart Association, 2017; vol. 6, no. 5
Hroniska hipertensija ir komplikācija apmēram 3 % grūtniecību. Ir pierādījumi, ka smagas pakāpes hipertensijas ārstēšana grūtniecības laikā samazina mātes mirstības risku. Pētījuma mērķis bija sistemātiski pārskatīt kontrolētus pētījumus ar iedalījumu pēc nejaušības principa par antihipertensīviem līdzekļiem, ko izmanto hroniskas hipertensijas ārstēšanā grūtniecības laikā, un noskaidrot ieguvumus.
Metodes un rezultāti
Tika meklēti ieraksti datubāzēs Medline, Embase un Cochrane Trials Register no 2016. gada 30. novembra. Pārskatā tika iekļauti visi nejaušinātie, kontrolētie pētījumi par spiediena kontroles terapiju grūtniecēm. Datus analizēja Stata (14.1 versija) programmā. Meta–analīzē par derīgiem tika atzīti 15 pētījumi par 1166 sievietēm.
Klīniski nozīmīga smagas pakāpes hipertensijas mazināšanās tika pierādīta gadījumā, kad hipertensija tika ārstēta, salīdzinot ar neārstēšanu vai placebo (5 pētījumi, 446 sievietes; RR 0,33, 95 % TI 0,19—0,56; I2 0,0 %). Netika novērota atšķirība ļoti izteiktas preeklampsijas (7 pētījumi, 727 sievietes; RR 0,74, 95 % TI 0,49—1,11; I2 28,1 %), neonatālas nāves (4 pētījumi, 667 sievietes; RR 0,37, 95 % TI 0,11—1,26; I2 0,0 %), zīdaiņa dzimšanas svara (7 pētījumi, 802 sievietes; svara vidējā atšķirība ‑60 grami, 95 % TI ‑200—80 grami; I2 0,0 %) vai maza gestācijas vecuma (4 pētījumi, 369 sievietes; RR 1,01, 95 % TI 0,53—1,94; I2 0,0 %) sastopamības atšķirībās ārstēšanas un neārstēšanās/placebo grupās.
Secinājumi
Antihipertensīvā terapija samazina risku smagas pakāpes hipertensijas attīstībai grūtniecības periodā sievietēm ar jau iepriekš diagnosticētu hipertensiju. Trūkst datu par konkrēta antihipertensīvā medikamenta izvēli grūtniecēm, nepieciešami papildu pētījumi.
Dr. I. Ramane: “Aktuāla tēma, jo, palielinoties dzemdētāju vidējam vecumam, pieaug arī pacienšu skaits ar iepriekš diagnosticētu hipertensiju. Pacientes laba sadarbība ar ģimenes ārstu ir būtiskākais faktors šīs problēmas risinājumā.”
Patoloģiska vagināla mikroflora grūtniecēm un sievietēm bez grūtniecības: perspektīvs pētījums Grieķijā
AVOTS: Tansarli G, Skalidis T, Legakis N, Falagas M. Abnormal vaginal flora in symptomatic non–pregnant and pregnant women in a Greek hospital: a prospective study. European Journal Of Clinical Microbiology & Infectious Diseases: Official Publication Of The European Society Of Clinical Microbiology [serial online], 2017; 36(2): 227–232
Vaginālās infekcijas jau desmitiem gadu klasificē trīs kategorijās: kandidiāzes, trihomoniāzes un bakteriālā vaginoze (BV). Pieeja vaginālām infekcijām nedaudz mainījusies kopš 21. gadsimta sākuma, kad tika definēts vēl viens ar šīm infekcijām saistīts klīnisks stāvoklis — aerobs vaginīts (AV).
AV patoģenēze vēl tiek noskaidrota. Kopumā tā ir imūna atbildreakcija uz palielinātu iekaisuma reakciju, tai atrasta korelācija ar pienskābo baktēriju floras deficītu sievietes dzimumceļos. Samazināts pienskābo baktēriju spektrs paaugstina vaginālo pH līmeni un veicina patoloģisko aerobo baktēriju augšanu.
Tas ir saistīts ar horioamnionīta un priekšlaicīgu dzemdību risku, kā arī iegurņa iekaisuma slimību un fertilitātes traucējumiem sievietēm bez grūtniecības.
Aerobs vaginīts netiek uzskatīts tikai par infekciozu slimību, jo ir imunoloģiski un hormonāli faktori, kas šo slimību veicina. Pētījumā zinātnieki noskaidroja patoloģiskas vaginālas mikrofloras sastopamību un mikrobioloģisko raksturojumu grūtniecēm/sievietēm bez grūtniecības ar konstatētu iekaisumu, atrasto cenšoties korelēt ar aerobo vaginītu.
Metodes
Tika vāktas vaginālās iztriepes no simptomātiskām grūtniecēm/sievietēm bez grūtniecības, kuras no 2014. gada aprīļa līdz 2015. gada septembrim slimnīcā Atēnās (Obstetrics, Gynecology and Children’s Hospital of Athens) ieradās uz ambulatoru vai stacionāru vizīti.
Definīcijas
Lai apstiprinātu patoloģiskas vaginālas mikrofloras klātieni, iekaisuma rādītājam iztriepē bija jābūt virs 10 leikocītiem un samazinātam pienskābo baktēriju skaitam. BV diagnozes noteikšanai izmantoja Amsela kritērijus.
Rezultāti
Pētījuma periodā slimnīcā uz pārbaudēm atnāca vairāk nekā 700 sieviešu ar vaginīta simptomiem: 478 nebija grūtnieces, 274 bija grūtnieces.
Patoloģisku vaginālu mikrofloru diagnosticēja 182 sievietēm (23,9 %), no tām 66 bija stāvoklī. Pārējām 579 sievietēm diagnosticēja kandidiāzi, BV, trihomoniāzi vai citus vaginīta tipus bez patogēnas bakteriālas floras augšanas.
Bakteriālā flora
Mikroorganismi, kas visbiežāk saistīti ar šo patoloģisko stāvokli, ir E. coli, B grupas streptokoks (GBS), E. faecalis, K. pneumoniae, Staphylococcus aureus. Statistiski nozīmīgas atšķirības sastopamībā tika novērotas tikai P. mirabilis grupā, kas biežāk sastopams grūtniecēm (p = 0,01).
Lielākā daļa Grama negatīvo mikroorganismu bija jutīgi pret amoksicilīnu/klavulānskābi, cefazolīnu, cefuroksīmu, pagarinātas darbības cefalosporīniem, aztreonāmu, imipinēmu, ciprofloksacīnu un trimetoprimu/sulfametoksazolu. Ampicilīns bija vismazāk aktīvā antibiotika pret E. coli un P. mirabilis (52,6 % un 50 %).
Grama pozitīvās baktērijas uzrādīja līdzīgus rezultātus.
Secinājumi
Patoloģiskas vaginālas mikrofloras sastopamība ir diezgan bieža un ir iemesls vaginālam iekaisumam, viens no tā iemesliem ir AV. Lai uzlabotu AV pārvaldību, jāturpina izmeklēt iespējamie patoģenēzes mehānismi, ārstēšanas un profilakses pasākumi.
Dr. I. Ramane: “Vaginālā mikroflora ir tēma, kas pētīta gadu desmitiem vai pat simtiem, un vienmēr ir kāda jauna atziņa, ko varam ņemt vērā un lietot praksē! Arī Latvija var lepoties ar pētījumiem šajā jomā.”
Insulīns gestācijas diabēta ārstēšanai
AVOTS: Brown J, Grzeskowiak L, Williamson K, Downie M, Crowther C. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. The Cochrane Database Of Systematic Reviews [serial online], 2017; 11: CD012037
Gestācijas diabēts saistīts ar īstermiņa un ilgtermiņa komplikācijām gan mātei, gan bērnam. Ja glikozes līmeni sieviete nespēj pārvaldīt ar pārmaiņām dzīvesveidā, tad jāiejaucas farmakoloģiski. Šajā pārskatā insulīns salīdzināts ar perorālu pretdiabēta līdzekļu lietošanu un nefarmakoloģiskiem pasākumiem.
Metodes
Pētnieki izmantoja platformas Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry, lai iekļautu nejaušinātus, kontrolētus pētījumus, kur salīdzināja:
- insulīnu un perorālo pretdiabēta terapiju,
- insulīnu ar nefarmakoloģiskiem pasākumiem glikozes kontrolēšanā,
- insulīnu un insulīna analogus,
- insulīnu un citus pasākumus gestācijas diabēta ārstēšanai.
Rezultāti
Tika iekļauti 53 atbilstīgi pētījumi (103 publikācijas) par 7381 sievieti. Insulīns tika saistīts ar lielāku hipertensijas risku grūtniecības laikā salīdzinājumā ar perorālu terapiju (RR 1,89, 95 %, TI 1,14—3,12; 4 pētījumi, 1214 sievietes, vidējas kvalitātes pētījumi). Netika atrasti skaidri pierādījumi starpībai starp insulīna vai perorālās terapijas ietekmi uz preeklampsijas risku (RR 1,14, 95 % TI 0,86—1,52; 10 pētījumi, 2060 sievietes; vidējas kvalitātes), ķeizargrieziena nepieciešamību dzemdību laikā (RR 1,03, 95 % TI 0,93—1,14; 17 pētījumi, 1988 sievietes, vidējas kvalitātes pierādījumi) vai risku attīstīties 2. tipa cukura diabētam (tikai metformīns) (RR 1,39 95 % TI 0,80—2,44; 2 pētījumi, 754 sievietes; vidējas kvalitātes).
Risks inducētām dzemdībām salīdzinājumā ar perorālo terapiju ir samazināts (vidējais RR 1,30, 95 % TI 0,96—1,75; 3 pētījumi, 348 sievietes; I2 = 32 %; vidējas kvalitātes pierādījumi).
Nav atrasti pierādījumi atšķirībai starp insulīnu un perorālo terapiju attiecībā pret zīdaini — ne pret lielu dzimšanas svaru (vidējais RR 1,01, 95 % TI 0,76—1,35; 13 pētījumi, 2352 jaundzimušie; vidēja līmeņa pierādījumi), ne riskam uz perinatālu mirstību (RR 0,85; 95 % TI 0,29—2,49; 10 pētījumi, 1463 jaundzimušie, zemas kvalitātes pierādījumi).
Meklējot salīdzinājumu starp cilvēka insulīnu iepretī dažādiem insulīna analogiem, netika atrasti pārliecinoši pierādījumi uz veselības iznākumu mātei vai zīdainim, izvēloties kādu no konkrētajiem līdzekļiem.
Secinājumi
Insulīnam un perorāliem pretdiabēta līdzekļiem ir līdzīgs efekts uz veselības iznākumu grūtniecei. Diemžēl trūkst kvalitatīvu datu par metožu salīdzinājumu, kaut šobrīd pierādījumi rāda, ka līdzekļa izvēle paliek speciālista ziņā, ņemot vērā arī gestācijas diabēta smaguma pakāpi un topošās māmiņas izvēli.
Dr. I. Ramane: “Gestācijas diabēts — diagnoze, ar ko sastopamies aizvien biežāk. Iespējams, tāpēc, ka vairāk meklējam un veicam rūpīgāku pacienšu atlasi. Laba ginekologa un endokrinologa sadarbība, kā arī pacientes līdzestība un izpratne par savu slimību ir pamats gestācijas diabēta adekvātai ārstēšanai un kontrolei.”
