Rezistenta hipertensija ir bieži sastopama klīniskā problēma gan ģimenes ārstu, gan speciālistu praksē. Lai gan precīza rezistentās hipertensijas izplatība nav zināma, klīniskie pētījumi apliecina, ka tā nav reta saslimšana. Tiek prognozēts, ka saslimstība ar rezistentu hipertensiju pieaugs. Rezistentas hipertensijas prognozes nav zināmas, bet kardiovaskulārā riska līmenis neapšaubāmi paaugstinās, ja pacientam ir ilgstoša, smaga, komplicēta hipertensija kombinācijā ar vairākiem citiem kardiovaskulārajiem riska faktoriem, piemēram, aptaukošanos, miega apnoju, cukura diabētu un hronisku nieru slimību.
Augstāks ambulatorais asinsspiediens un mazāks baltā halāta efekts pacientiem ar hiperaldosteronismu un rezistentu hipertensiju
Ambulatorā asinsspiediena rādītājam ir labāka kardiovaskulāro iznākumu prognoze nekā ārsta kabinetā mērītajam asinsspiediena rādītājam. Hiperaldosteronisma efekts uz ambulatorā asinsspiediena un diennakts asinsspiediena izmaiņām precīzi nav zināms.
Pētījuma mērķis bija salīdzināt 24 stundu ambulatoro asinsspiedienu un baltā halāta efekta līmeni pacientiem ar rezistentu hipertensiju, kuriem ir hiperaldosteronisms un kuriem tā nav.
Tematiskais pielikums
Medikamentu grupas, kas paaugstina asinsspiedienu
Pētījumā piedalījās 138 pacienti ar rezistentu hipertensiju, kuriem tika noteikts plazmas aldosterona līmenis, plazmas renīna aktivitāte, 24 stundu aldosterona līmenis un nātrijs urīnā, kā arī 24 stundu ambulatorā asinsspiediena mērījumi. Tika noteikts arī dienas, nakts un 24 stundu asinsspiediens, kā arī asinsspiediena pazemināšanās uz nakti un asinsspiediena paaugstināšanās no rīta. Hiperaldosteronisms tika definēts kā supresēta plazmas renīna aktivitāte (1 ng/ml/stundā), paaugstināta 24 stundu aldosterona ekskrēcija urīnā (12 g/24 h) un nātrijs pietiekamā daudzumā (200 mEq/24 h).
Kopējais vidējais kabineta asinsspiediens bija 160.325.9/89.816.3 mmHg, vidēji lietojot 4 medikamentus asinsspiediena pazemināšanai. Netika konstatēta vidējā asinsspiediena atšķirība starp 45 pacientiem ar hiperaldosteronismu un 93 pacientiem ar normālu aldosterona līmeni. Tomēr sistoliskais dienas asinsspiediens (149.215.2 pret 138.617.4 mmHg; p
Pētnieki secināja: lai gan vidējais kopējais asinsspiediens bija līdzīgs abās grupās, dienas un nakts ambulatori mērītais asinsspiediens bija augstāks pacientiem ar hiperaldosteronismu, salīdzinot ar pacientiem ar normālu aldosterona līmeni. Šie secinājumi apliecina - kardiovaskulārā riska līmeni paaugstina augsts aldosterona līmenis.
Pimenta E, Pratt-Ubunama MN, Gaddam KK, et al. Higher ambulatory blood pressure and less white-coat effect in subjects with hyperaldosteronism and resistant hypertension. The University of Queensland, Australia, 04 Mar 2010.
Komentē G. Bahs
Jau rezistentas hipertensijas definīcijā ir salīdzinoši sliktāka terapijas efektivitāte. Skaidrojot šā fenomena iemeslus, šobrīd vissvarīgākais fakts ir īpaši augsts aldosterona līmenis personām ar rezistenci pret tradicionāliem antihipertensīviem medikamentiem. Šis fakts ir pārbaudīts un apstiprināts fundamentālos pētījumos. Aprakstītais pētījums atkārtoti apstiprina jau zināmo par rezistentu hipertensiju. Tā saucamās "baltā halāta hipertensijas" patoģenēze gan ir citāda: tajā visnozīmīgākais ir nestabili asinsspiediena pacēlumi simpatoadrenālas CNS stimulācijas dēļ ar sekojošu sirdsdarbības un asinsvadu tonusa reakciju hipertensijas veidā.
Baltā halāta hipertensija var maskēties kā rezistenta hipertensija
Plašā pētījumā atklāts, ka trešdaļa pacientu, kas tiek ārstēti kā rezistentas hipertensijas pacienti, patiesībā ir pacienti ar baltā halāta hipertensiju. Izmantojot datus no Spānijas Ambulatorā asinsspiediena novērtēšanas reģistra, pētnieki identificēja 68 000 pacientu, kas saņēma hipertensiju mazinošu ārstēšanu. No visiem šiem pacientiem 8295 (12%) tika identificēti kā pacienti ar rezistentu hipertensiju, kas tika definēta kā asinsspiediens 140 un 90 mmHg vai augstāks, saņemot 3 vai vairāk antihipertensīvos medikamentus, tostarp diurētiķus.
Pēc ambulatorā asinsspiediena novērtēšanas no sākotnējiem 12%, kas tika uzskatīti par rezistentiem pret ārstēšanu, tikai 62,5% pacientu tika identificēti kā rezistenti pret ārstēšanu, bet atlikušajiem 37,5% tika konstatēta baltā halāta hipertensija.
Tie, kam tika apstiprināta rezistenta hipertensija, biežāk bija vīrieši ar garāku slimošanas laiku ar hipertensiju, tie biežāk bija smēķētāji un pacienti, kam ir arī citu orgānu bojājumi, piemēram, traucēta nieru funkcija, mikroalbumīnūrija, kardiovaskulārā slimība vai cukura diabēts.
Pētījuma autori uzsver, ka patiesībā ir ļoti liels skaits pacientu ar rezistentu hipertensiju, kam nepietiek ar parasto hipertensijas pacientu aprūpi. Lai pareizi klasificētu pacientus ar rezistentu hipertensiju un no šīs pacientu grupas atšķirtu pacientus ar baltā halāta hipertensiju, ļoti svarīga ir asinsspiediena ambulatora kontrole.
De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al. White-Coat Hypertension Can Masquerade as Treatment Resistant. Hypertension, 2011 May; 57(5): 898-902.
Komentē G. Bahs
Jebkuras somatiskas slimības diagnoze parasti nosakāma ar korektiem instrumentāliem mērījumiem un ar objektivizētu tehnoloģiju palīdzību. Izņēmums nav arī hipertensija: spiediena atkārtota mērīšana parastos sadzīves apstākļos (24 stundu ambulatorā spiediena uzraudzība) teorētiski ir ticamāka un objektīvāka mērīšanas metode salīdzinājumā ar sporādiskiem mērījumiem ārsta kabinetā, kas nereti dezinformē ārstu un pacientu par slimības patieso gaitu.
Spironolaktons pacientiem ar rezistentu arteriālu hipertensiju
Aktualitāte
Rezistenta hipertensija parasti tiek definēta kā asinsspiediens virs 140/90 mmHg (vai 130/80 mmHg pacientiem ar cukura diabētu vai nieru mazspēju), lai gan viņi regulāri lieto pilnas devas trīs vai vairāk antihipertensīvos medikamentus, tostarp diurētisko līdzekli. Šobrīd nav skaidra rezistentas hipertensijas izplatība, tiek lēsts, ka tie ir 10% no visiem pacientiem, kas saņem hipertensīvu terapiju. Lielā klīniskā pētījumā tika pierādīts, ka ārstēšanas rezultātā mērķa diastoliskais asinsspiediens (zem 90 mmHg) tiek sasniegts 90% pacientu, bet sistoliskais mērķa asinsspiediens (zem 140 mmHg) tikai 60% pacientu.
Pacientiem ar aizdomām par rezistentu hipertensiju pirmām kārtām jāizvērtē nozīmēto antihipertensīvo medikamentu lietošanas instrukciju ievērošana. Tad jāizslēdz sekundārie hipertensijas cēloņi, tikai pēc tam var nozīmēt 3, 4, 5 vai vairāk antihipertensīvos līdzekļus, lai pazeminātu asinsspiedienu un pasargātu no kardiovaskulāriem notikumiem.
Spironolaktons ir farmakoloģisks aldosterona antagonists. Tā darbības mehānisms primāri saistīties ar nieru distālo kanāliņu receptoriem, nātrija un kālija reabsorbcija ir atkarīga no aldosterona sekrēcijas. Spironolaktons paaugstina nātrija un ūdens sekrēciju kopā ar kālija aizturi organismā. Pateicoties šim darbības mehānismam, tam ir gan diurētiskais, gan antihipertensīvais efekts.
Šā pētījuma mērķis bija noskaidrot spironolaktona efektivitāti un drošību pacientiem ar rezistentu hipertensiju.
Metodes
Tas bija prospektīvs, daudzcentru, nejaušināts, dubultnepārredzams, placebo kontrolēts paralēlu grupu pētījums. Pētījuma laikā tika salīdzināts efekts uz asinsspiediena pazemināšanu pacientiem ar rezistentu arteriālu hipertensiju gadījuma grupā (spironolaktons 25 mg vienu reizi dienā) ar kontroles grupu (placebo vienu reizi dienā).
Pētījumā piedalījās pacienti, kas ir vecāki par 18 gadiem un kam diagnosticēta rezistenta hipertensija. Rezistenta hipertensija tika definēta kā asinsspiediens virs 140/90 mmHg (vidējais rādītājs no otrā un trešā mērījuma vienas vizītes laikā, ar vismaz 3 min. pārtraukumu), neņemot vērā, ka pacients lieto pilnas devas trīs vai vairāk medikamentu režīmu, tostarp diurētisko līdzekli (tiazīds, hlortalidons, indapamīds, metipamīds, furosemīds, amiloridīns vai to kombinācijas). Cukura diabēta pacientiem vai pacientiem ar nieru mazspēju (kreatinīna līmenis virs 133 µmol/l) vai proteīnūrija vairāk nekā 300 mg 24 stundu laikā rezistenta hipertensija tiek definēta kā asinsspiediens augstāks par 130/80 mmHg, lai gan viņi lieto pilnas devas medikamentus. Kopumā pētījumā piedalījās 117 pacienti (59 pacienti saņēma spironolaktonu un 58 pacienti saņēma placebo - paralēli iepriekš lietotajiem antihipertensīvajiem medikamentiem). Analīze tika veikta par 111 pacientiem (55 spironolaktonu saņēmušie pacienti un 58 placebo saņēmušie pacienti). Medikamenti tika lietoti 8 nedēļas.
Par primāro pētījuma iznākumu uzskatīja statistiski ticamu atšķirību starp vidējā sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena pazeminājumu pēc 8 nedēļu ārstēšanas, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli, pacientiem, kas saņēma spironolaktonu, un pacientiem, kas saņēma placebo. Sekundārais iznākums bija kālija, nātrija un kreatinīna līmeņa, kā arī ķermeņa svara, nakts asinsspiediena un 24 stundu asinsspiediena izmaiņas pēc ārstēšanas abās grupās.
Rezultāti
Pēc 8 nedēļu medikamentu lietošanas atšķirība starp vidējo dienas laika ambulatorā asinsspiediena pazeminājumu starp grupām bija -5,4 mmHg (95% TI [-10,0--0,8]) sistoliskajam asinsspiedienam (p=0,024) un -1,0 mmHg (95% TI [-4,0-2,0]) diastoliskajam asinsspiedienam (p=0,358). Ambulatorais nakts laika sistoliskais asinsspiediens, 24 stundu ambulatorais asinsspiediens un kabineta sistoliskais asinsspiediens statistiski ticami pazeminājās spironolaktonu saņēmušo pacientu grupā (atšķirība -8,6, -9,8 un - 6,5 mmHg; p=0,0011, p=0,004 un p=0,011), savukārt attiecībā uz diastoliskā asinsspiediena pazemināšanos netika novērota statistiski ticama atšķirība starp grupām (-3,0, -1,0 un -2,5 mmHg; p=0,079, p=0,405; p=0,079). Blakusparādības abās grupās bija līdzīgas.
Secinājums
Spironolaktons ir efektīvs medikaments sistoliskā asinsspiediena pazemināšanai pacientiem ar rezistentu arteriālu hipertensiju.
Václavík J, Sedlák R, Plachý M, et al. Addition of Spironolactone in Patients with Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT). Hypertension, 2011; 57: 1069-1075.
Komentē G. Bahs
Aprakstītais pētījums apstiprina aldosterona nozīmi pareizi noteiktas rezistentas hipertensijas gadījumā, kā arī "pretaldosterona" līdzekļa spironolaktona labvēlīgo ietekmi uz patoģenētiskas ārstēšanās iespējām.
Racionāla rezistentas hipertensijas pārvaldība
Rezistentas hipertensijas pārvaldība ir izaicinājums ikvienam klīnicistam. Rezistentas hipertensijas pārvaldībā ir vairāki soļi, un tie būtu jāievēro ikvienam ārstam, ja viņam ir aizdomas, ka pacientam varētu būt rezistenta hipertensija.
Jāpārliecinās, ka pacientam patiešām ir rezistenta hipertensija
Jāatšķir pacienti ar pseidorezistenci un jāizslēdz no tālākiem izmeklējumiem. Trīs galvenās problēmas šajā solī: ar pacientu saistītas problēmas, ar ārstu saistītas problēmas un ar asinsspiediena mērīšanas metodi saistītas problēmas.
Ar pacientu saistītas problēmas
Nepietiekama un nepareiza antihipertensīvo medikamentu lietošana ir galvenā arteriālas hipertensijas pārvaldības problēma. Gan epidemioloģiskie, gan klīniskie pētījumi apstiprina, ka pacienti ļoti slikti ievēro ārstu norādījumus par lietojamajiem medikamentiem. Gandrīz puse pacientu pārtrauc medikamentu lietošanu pirmā gada laikā. Detalizēta anamnēzes ievākšana, saziņa ar radiniekiem un īpašas aptaujas anketas izmantošana var palīdzēt identificēt pacientus, kam nesokas medikamentu lietošanas instrukciju ievērošanā. Jāatceras: jo vienkāršāka ir medikamentu lietošanas shēma, jo lielāka iespējamība, ka pacients režīmu ievēros.
Ar ārstu saistītas problēmas
Ārsta inerce arī ir ļoti svarīgs faktors, ārstējot rezistentu hipertensiju. Ir pierādīts, ka ārsti bieži vien nelabprāt palielina zāļu devas, nevēlas pievienot jaunus antihipertensīvos medikamentus vai mainīt medikamentu grupas, lai sasniegtu asinsspiediena mērķa rādītājus.
Vēl viens faktors, kas var ietekmēt ārstēšanu, ir nepiemērotas medikamentu kombinācijas vai neoptimālas devas izvēle. Pētījumos pierādīts: pacientiem ar rezistentu hipertensiju paaugstinot diurētisko līdzekļu devu vai nomainot diurētisko līdzekli, iespējams nozīmīgi pazemināt asinsspiedienu.
Ar asinsspiediena mērīšanas metodi saistītas problēmas
Ir izstrādātas standartizētas prasības asinsspiediena mērīšanai. Lai iegūtu korektu mērījumu un izvairītos no pseidorezistences, svarīgi ir pareizi mērīt asinsspiedienu. Vēl viens svarīgs aspekts ir atšķirt pacientu ar rezistentu hipertensiju no pacienta ar baltā halāta hipertensiju. Ir pierādīts, ka 20-30% pacientu ar rezistentu hipertensiju patiesībā ir pacienti ar baltā halāta hipertensiju. Tāpēc katram pacientam ar aizdomām par rezistentu hipertensiju asinsspiediena mērījumi būtu jāveic ambulatori vai mājas apstākļos, lai izslēgtu šo baltā halāta efektu.
Jāizslēdz medikamentu izraisītas hipertensijas gadījumi
Atsevišķi medikamenti var paaugstināt asinsspiedienu (skat. temata pielikumu), piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, orālie hormonālās kontracepcijas līdzekļi, tāpēc ļoti svarīgi ir ievākt precīzu anamnēzi par saslimšanām un lietotajiem medikamentiem. Asinsspiedienu paaugstinošo medikamentu lietošanas pārtraukšana parasti rezultējas ar asinsspiediena normalizēšanos. Ja asinsspiedienu paaugstinošie medikamenti noteikti jālieto citu saslimšanu dēļ, tad šie medikamenti jāaizstāj ar citiem medikamentiem, kas nepaaugstina asinsspiedienu, vai jāsamazina to lietošanas deva.
Jāsamazina sāls uzņemšana ar uzturu
Rietumu pasaulē ar uzturu tiek uzņemts ļoti daudz sāls, tas lielākoties saistīts ar "slēpto sāli" produktos. Vidējais uzņemtā sāls daudzums krietni pārsniedz rekomendētos 2,4 g dienā. Noskaidrots, ka pacienti ar rezistentu hipertensiju dienā uzņem 10 g sāls. Ir pierādīts, ka sāls uzņemšanas ierobežošana pacientiem ar rezistentu hipertensiju būtiski pazemina asinsspiediena līmeni.
Hipertensijas sekundāro cēloņu novērtēšana
Obstruktīva miega apnoja, primārs aldosteronisms un hroniska nieru slimība ir biežāk sastopamie hipertensijas sekundārie cēloņi. Ir plašas diagnostikas iespējas, lai diagnosticētu šos traucējumus, tomēr vērts atcerēties pavisam vienkāršas pazīmes, kas var palīdzēt diagnostikā:
- obstruktīvas miega apnojas pazīmes: aptaukošanās, krākšana, miegainība dienas laikā un palielināts kakla diametrs;
- primārs aldosteronisms: hipokaliēmija (spontāna vai diurētisko līdzekļu izraisīta) ir gandrīz pusei no primāriem aldosteronisma gadījumiem;
- hroniska nieru slimība: aktīvas urīna nogulsnes, mazas nieres, traucēta nieru funkcija;
- nieru artēriju stenoze: atšķirības nieru izmēros.
Farmakoloģiskā pārvaldība
Rezistentas hipertensijas patofizioloģija nosaka to, ka nepieciešama racionāla un efektīva pārvaldība. Paaugstinātu sistēmisku asinsvadu pretestību kombinācijā ar izteiktu šķidruma uzkrāšanos daudzos gadījumos izdodas mazināt, iedarbojoties ar trīskāršu kombināciju: renīna-angiotenzīna sistēma (AKE inhibitori vai angiotenzīna receptoru blokatori), kalcija kanālu blokatori un diurētiskais līdzeklis. Tomēr pagaidām trūkst pārliecinošu rezultātu, ka šāda kombinācija ir pārāka par citām kombinācijām.
Īpaša uzmanība jāvelta, izvēloties maksimālās medikamentu devas diurētiskajiem līdzekļiem vai pacientiem ar zemu glomeruļu filtrācijas ātrumu nozīmējot cilpas diurētiķus.
Pierādīts, ka daudziem pacientiem labāku rezultātu var sasniegt, iepriekš lietotajai terapijai pievienojot simpatisko nervu sistēmu aktivizējošus medikamentus: beta blokatorus, alfa blokatorus un centrālās darbības antihipertensīvos līdzekļus (klonidīnu, alfa metildopu).
Tiešie vazodilatatori, piemēram, hidralazīns un minoksidils, var būt ļoti efektīvi asinsspiediena pazemināšanai pacientiem ar hronisku nieru slimību.
Vairāki pētījumi pierādījuši, ka spironolaktons ir izvēles preparāts, ārstējot rezistentu hipertensiju, tas efektīvi palīdz pazemināt asinsspiedienu.
Hronoterapija tiek minēta kā būtisks līdzeklis, pārvaldot rezistentu hipertensiju.
Viena antihipertensīva līdzekļa lietošana pirms gulētiešanas uzlabo asinsspiediena kontroli pacientiem ar rezistentu hipertensiju.
Jaunākie medikamenti rezistentas hipertensijas pārvaldībā
Priekšizpētē endotelīna antagonisti rāda daudzsološus rezultātus. Darusentāna nākotne pagaidām ir neskaidra, tomēr dažos pētījumos pierādīts, ka darusentāns efektīvāk par placebo pazemina asinsspiedienu, bet nepieciešami papildu pētījumi par šā medikamenta efektivitāti.
Vēl viens jauns un interesants rezistentas hipertensijas ārstēšanas veids ir slāpekļa oksīda izmantošana. Nelielā klīniskā pētījumā ar 6 rezistentas hipertensijas pacientiem pierādīts, ka slāpekļa oksīds kombinācijā ar fosfodiesterāzes-5 inhibitoriem nozīmīgi pazemina asinsspiedienu. Tomēr šie rezultāti jāinterpretē uzmanīgi.
Invazīva rezistentas hipertensijas pārvaldība
Lai gan antihipertensīvā terapija ir plaši pieejama, tomēr nozīmīga pacientu daļa vēl arvien ir ar nekontrolētu asinsspiedienu pat tad, ja lieto trīs un vairāk medikamentus. Šī situācija liek meklēt alternatīvus veidus pacientu ar rezistentu hipertensiju ārstēšanai. Miega baroreceptoriem un novājinātām nierēm ir būtiska nozīme asinsspiediena regulēšanā. Pēdējo desmitgažu laikā praksē ienākušas divas jaunas invazīvas metodes rezistentas hipertensijas pārvaldīšanai: miega baroreceptoru stimulācija un nieru simpatiskā denervācija. Tomēr vēl nepieciešami pētījumi, kas nostiprinātu šo metožu nozīmi rezistentas hipertensijas pārvaldībā.
Faselis Ch, Doumas M, Papademetriou V. Common Secondary Causes of Resistant Hypertension and Rational for Treatment. Part 8. Rational for the Management of Resistant Hypertension. Int J Hypertens, Vol. 2011 (2011).
Komentē G. Bahs
Norādītie apgrūtinājumi rezistentas hipertensijas kontrolē ir pilnīgi pamatoti; jānorāda vēl viens: diezgan daudzu ārstu skepse par hiperaldosteronisma nozīmi hipertensijas patoģenēzē un pārmērīgi formāla pieeja arteriālās hipertensijas diagnozes "šifrēšanai". Rezistenta arteriāla hipertensija kā īpaša forma šobrīd nav iekļauta slimību klasifikatorā, tāpēc ērtāk ir pieņemt, ka tādas diagnozes nemaz nav. Šāda ignorance izraisa pacienta stāvokļa nepareizu interpretāciju un pasliktina ārstēšanas kvalitāti.
