Jaunākie pētījumi vakcinācijas jomā

Dažas vakcīnas var pasargāt bērnus no saslimšanas ar leikēmiju

Jaunākais pētījums vēsta, ka bērniem, kas saņēmuši atsevišķas vakcīnas, ir zemāks vēža attīstības risks, īpaši viena leikēmijas tipa risks. Pētījuma rezultāti rāda, ka bērniem, kas dzimuši reģionos, kur lielākā daļa bērnu tiek vakcinēti pret B hepatītu, ir par aptuveni 20% mazāk izredžu saslimt ar visu veidu vēžiem, kas mēdz attīstīties bērnībā, salīdzinot ar tiem bērniem, kas dzimuši reģionos, kur vakcinācija pret B hepatītu ir reta.

Tiem bērniem, kas dzimuši reģionos, kur plaši lieto gan poliomielīta vakcīnas, gan vakcīnu sērijas ar B hepatīta un poliomielīta vakcīnām, ir 30-40% mazāk izredžu saslimt ar akūtu limfoblastisku leikozi.

Tomēr, lai gan saistība ir acīm redzama, nepieciešami papildu pētījumi, jo šobrīd nevar apgalvot: ja bērns ir vakcinēts, viņš nesaslims ar vēzi. Iepriekšējie pētījumi rāda atšķirīgus rezultātus. Dažas teorijas apgalvo, ka vairākas bieži sastopamas infekciju slimības var paaugstināt leikēmijas risku bērniem, jo tās ietekmē imūnsistēmu. Toties vakcinācija teorētiski var arī samazināt vēža risku pat tādā gadījumā, ja pati vakcīna satur minimālu dabīgās infekcijas daudzumu.

Dakteris Šeirers (Scheurer) ar kolēģiem vēlējās noskaidrot, vai bērni, kas dzimuši tajos Teksasas reģionos, kur lielāko daļu bērnu vakcinē, retāk slimo ar ļaundabīgiem audzējiem nekā reģionos, kur ir zems vakcinācijas līmenis. Izmantojot datus par visiem diagnosticētajiem vēža gadījumiem reģionā, viņi bērniem vecumā no 2 līdz 17 gadiem identificēja 2800 vēža gadījumus, kas bija diagnosticēti laikposmā no 1995. līdz 2006. gadam.

Katram bērnam, kam tika diagnosticēts vēzis, pētnieki pretī piemeklēja 4 citus bērnus tādā pašā vecumā un tāda paša dzimuma, tikai bez saslimšanas. Tad tika salīdzināts, cik daudz bērnu ar un bez vēža dzimuši reģionos ar augstu vakcinācijas līmeni.

Bērniem, kas dzimuši reģionos ar augstu B hepatīta vakcinācijas līmeni, ir mazāk izredžu saslimt ar visu veidu ļaundabīgajiem audzējiem (OR=0,81; 95% TI[0,67-0,98]) un akūtu limfoblastisko leikēmiju (OR=0,63; 95% TI[0,46-0,88]). Bērniem, kas dzimuši reģionos ar augstu Haemophilus influenzae B tipa vakcinācijas līmeni, ir mazāk izredžu saslimt ar akūtu limfoblastisko leikēmiju (OR=0,58; 95% TI[0,42-0,82]).

Ievērojamākie atklājumi: leikēmijas risks ir zemāks reģionos ar augstu vakcinācijas līmeni pret B hepatītu un poliomielītu, šis rezultāts sakrīt ar iepriekšējo pētījumu rezultātiem. Pētnieki uzsver, ka šis atklājums ļauj paskatīties uz vakcināciju no citas puses - tā ne tikai mazina infekcijas slimību izplatību, bet var būt saistīta arī ar citiem ieguvumiem.

Pagaoa MA, Okcu MF, Bondy MA, Scheurer ME. Associations between Vaccination and Childhood Cancers in Texas Regions. The Journal of Pediatrics; 2011, Jan.

Dr. U. Dumpja komentārs

Domāju, ka šī publikācija ir interesanta, bet diskutējama, jo aprakstīta tikai statistiska atšķirība starp divām grupām, kas nekādā gadījumā nenorāda, ka vīruss vai baktērija, pret kuru notiek vakcinācija, veicina audzēju veidošanos. Vairākas šādas publikācijas bijušas par tuberkulozes (BCG) un masalu vakcināciju un jaunāku bērnu mirstību attīstības valstīs, un to nevarēja izskaidrot tikai ar vakcīnu iedarbību pret konkrētajām slimībām. Labvēlīgā iznākuma pamatā varētu būt pieņēmums, ka zīdaiņa vecumā vakcinācija varētu veicināt imūnās sistēmas pastiprinātu attīstību citotoksiskās imunitātēs virzienā, kas ir ļoti būtiska audzēja un smagu infekciju gadījumā. Senos laikos bērni zīdaiņa vecumā cieta no ļoti nopietnām infekciju slimībām, ko palīdzēja neitralizēt mātes piens. Tagad šī saskare nav iespējama un vakcīnas zināmā mērā varētu izpildīt to pašu lomu.

Ieguvumi no jaunu vīriešu vakcinācijas pret HPV

Seksuāli transmisīvā cilvēka papilomas vīrusa (HPV) infekcija Amerikas Savienotajās Valstīs ik gadu veicina aptuveni 20 000 invazīva vēža gadījumu, no tiem ap 50% ir dzemdes kakla vēzis, pārējie - maksts, vulvas, peņa, tūpļa, mutes dobuma un rīkles vēzis. Nepilni 25% no vēžiem, kas saistīti ar HPV, attīstās vīriešiem. Tomēr dažās apakšgrupās, piemēram, starp vīriešiem, kam ir seksuālas at tie cības ar vīriešiem, novērots augstāks HPV izraisīta vēža risks, piemēram, tūpļa vēža. HPV onkogēnais tips ir cēlonis gandrīz visiem dzemdes kakla vēža gadījumiem, 90% tūpļa vēža un mazākā proporcijā citiem vēža veidiem. Lielākā daļa vēžu attīstās no diviem HPV tipiem: HPV-16 un HPV-18. Neonkogēnie tipi, HPV-6 un HPV-11, Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu ir cēlonis aptuveni 340 000 dzimumorgānu kārpu gadījumiem.

Ir pieejamas divas profilaktiskas vakcīnas, kas iedarbojas uz HPV-16 un HPV-18. Viena no tām ir kvadrivalenta vakcīna, kas iedarbojas arī uz HPV-6 un HPV-11. Līdz šim bijuši pētījumi par šīs vakcīnas efektivitāti meitenēm un sievietēm, bet maz pētīta efektivitāte zēniem un vīriešiem. Pētnieki apgalvo, ka kvadrivalenta vakcīna ir efektīva ne tikai tādēļ, lai pasargātu no HPV infekcijām, bet arī no ārējo dzimumorgānu bojājumiem jauniem vīriešiem vecumā no 16 līdz 26 gadiem. Jaunāko pētījumu dati rāda, ka kvadrivalenta HPV vakcīna ir efektīvs profilakses līdzeklis pret tūpļa intraepiteliālu neoplāziju un tūpļa vēzi vīriešiem, it īpaši tiem vīriešiem, kam ir seksuālas attiecības ar citu vīrieti.

Pētījumā piedalījās 4065 veseli zēni un vīrieši vecumā no 16 līdz 26 gadiem no 18 valstīm. Primārais mērķis bija pierādīt, ka kvadrivalenta HPV vakcīna saistīta ar zemu ārējo dzimumorgānu bojājumu saslimstību, kas saistīta ar HPV 6., 11., 16. vai 18. tipu. Pētījuma laikā dalībnieki, kas uzradīja negatīvu HPV testu, saņēma visas 3 vakcīnas, pēc tam tie tika salīdzināti ar dalībniekiem, kas saņēma vakcīnu vai placebo neatkarīgi no HPV stāvokļa.

Kopumā tika novēroti 36 ārējo dzimumorgānu bojājumi vakcinēto dalībnieku grupā un 89 - placebo grupā, iegūstot kopējo novēroto efektivitāti 60,2% (95% TI[40,8-73,8]). Vakcīnas efektivitāte attiecībā uz bojājumiem, kas saistīti ar HPV 6., 11., 16. vai 18. tipu, bija 65,5% (95% TI[45,8-78,6]). Populācijā, kas saņēma pilnu vakcīnu kursu, novērotā efektivitāte bija 83,8% (95% TI[61,2-94,4]), bet bojājumu, kas saistīti ar HVP 6., 11., 16. vai 18. tipu, novērotā efektivitāte bija 90,4% (95% TI[69,2-98,1]).

Ņemot vērā šos jaunāko pētījumu rezultātus, Amerikas Savienotajās Valstīs atsākušās diskusijas par nepieciešamību vakcinēt jaunus vīriešus pret HPV. Jaunu vīriešu vakcinācija ne tikai mazinās saslimstību vīriešu vidū, bet pozitīvi ietekmēs arī meiteņu un sieviešu veselību (mazināsies HPV izplatība vīriešu populācijā, līdz ar to samazināsies transmisija starp partneriem), tomēr vēl arvien nav īsti skaidri reālie veselības ieguvumi no šīs vakcinācijas zēniem un vīriešiem.

Kim JJ. Weighing the Benefits and Costs of HPV Vaccination of Young Men. N Engl J Med, 2011; 364: 393-395; http://www.nejm.org/toc/nejm/364/5/

Dr. U. Dumpja komentārs

Tā kā HPV infekcija uzskatāma par seksuāli transmisīvu slimību, tad abu dzimumu vakcinācija būtu epidemioloģiskais atrisinājums šai problēmai. Tomēr vienlaikus jāatzīmē, ka vakcīna nav efektīva pret visiem HPV tipiem un nenodrošina pilnu aizsardzību pret šo infekciju. Vīriešiem, kam ir neaizsargāts sekss ar vīriešiem, šādas infekcijas un komplikāciju risks ir ievērojami augstāks, un viņi ir uzskatāmi par riska grupu, kam šī vakcinācija būtu apsverama. Domāju, ka kvadrivalentai vakcīnai pret četriem tipiem (HPV-16, HPV-18, HPV-6 un HPV-11) būtu priekšrocības, jo tā aizsargā arī pret kārpu un citu veidojumu veidošanos. Tomēr joprojām līdz galam nav atrisināti šo vakcīnu drošības un ilgtermiņa efektivitātes jautājumi, kā arī tas, cik izmaksu efektīva būtu šāda vakcinēšana.

Rota vīrusa vakcīnas reālā ietekme uz sabiedrību

Visā pasaulē diareja ir otrais biežāk sastopamais nāves cēlonis bērniem, proti, katru gadu apmēram 1,34 miljoni nāves gadījumu bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem. Rota vīruss ir galvenais smagu diareju iemesls bērniem un veido aptuveni trešdaļu no visiem ar diareju saistītajiem nāves gadījumiem. Šobrīd pieejamas divas efektīvas Rota vīrusa vakcīnas, ko Pasaules Veselības organizācija rekomendē iekļaut ikvienas pasaules valsts imunizācijas kalendārā. Šo vakcīnu iedarbība attīstītajās valstīs ir no 80 līdz 98%.

Tiešie veselības ieguvumi no vakcinācijas

Ir vairāki pētījumi, kas apstiprina Rota vīrusa vakcīnas efektivitāti:

• Meksikā veiktā pētījumā tika secināts, ka 2009.gada Rota vīrusa sezonā par 40% samazinājies hospitalizēto bērnu (jaunāku par 5gadiem) skaits, salīdzinot ar 2007.gadu. Jāpiebilst, ka, sākot ar 2007.gada maiju, Meksikā sākta regulāra bērnu vakcinācija pret Rota vīrusu;
• Austrālijā 2gadus pēc Rota vīrusa vakcinācijas sākšanas par 89-94% samazinājies hospitalizāciju skaits bērniem, kas jaunāki par 5gadiem. Par netiešajiem vakcinācijas ieguvumiem liecina fakts, ka par 50% samazinājusies ar Rota vīrusu saistīta hospitalizācija arī bērniem, kas jaunāki par 2gadiem un kas nav vakcinēti;
• 2010.gadā Amerikas Savienotajās Valstīs pirmo reizi 19gadu laikā netika novērota Rota vīrusa epidēmija sezonas laikā (janvāris-jūnijs). Turklāt tika novērots hospitalizāciju skaita samazinājums par 42-45% bērniem, kas vecāki par 2gadiem, kuri nebija saņēmuši vakcināciju, un tas liek domāt par vakcinācijas netiešajiem ieguvumiem;
• Beļģijā 2gadus pēc Rota vīrusa vakcinācijas sākšanas hospitalizāciju skaits samazinājies par 65-83%.

Netiešie ieguvumi no vakcinācijas

Netiešā aizsardzība veidojas kā rezultāts samazinātai infekcijas aģentu transmisijai sabiedrībā, līdztekus ir vairāk arī tiešo ieguvumu gan starp vakcinētajiem, gan nevakcinētajiem indivīdiem. Zinot citu slimību lielos netiešos ieguvumus, varbūt arī attiecībā uz Rota vīrusa vakcīnu atklājumi nav pārsteidzoši, tomēr vairākās valstīs konstatētie netiešie ieguvumi liek mainīt pastāvošās paradigmas par Rota vīrusa transmisiju. Rota vīruss ir augsti infekciozs patogēns, kas izplatās kontakta veidā, ar atkārtojošos vieglu vai asimptomātisku infekciju visu dzīvi. Lai gan vakcīnas aizsardzība pret smagas formas Rota vīrusu ir augsta, tomēr aizsardzība pret infekciju un vidēja smaguma saslimstību ir zemāka. Ņemot vērā šos apstākļus, sekundāra Rota vīrusa infekcija plaši izplatās pēc primāriem un atkārtotiem saslimšanas gadījumiem, un tas liek domāt, ka vakcinācija nevar ietekmēt kopējo Rota vīrusa transmisiju. Tomēr pēcvakcinācijas dati uzrāda, ka pēc vakcinācijas nelielā vecumā tiek novērots liels saslimstības samazinājums arī starp vecākiem indivīdiem, kas ir par vecu vakcinācijai. Tā kā netiešos ieguvumus novēro pirmajā vai otrajā gadā pēc vakcinācijas, kad tikai zīdaiņi ir saņēmuši vakcīnu, jākonstatē, ka zīdaiņi ir primārais infekcijas pārnēsātājs. Datu izvērtēšana populācijas līmenī uzlabotu zināšanas par Rota vīrusa transmisiju dinamikā, un tas ļautu pilnībā izmantot vakcīnas potenciālu.

 Patel MM, Steele D, Gentsch JR, et al. Real-world Impact of Rotavirus Vaccination. Pediatric Infectious Disease Journal; 2011, Jan; Vol 30, Issue 1: S1-S5.

Dr. U. Dumpja komentārs

Es vēlreiz vēlētos uzsver, cik svarīgi pirms iekļaušanas vakcinācijas kalendārā ieviest nozīmīgu Rota vīrusa infekcijas uzraudzības sistēmu, jo tas ļauj pilnībā izvērtēt vakcinācijas ieguvumus un izmaksu efektivitāti. Kā redzams šajā publikācijā, atšķirības starp valstīm ir diezgan būtiskas, lai gan visas pierāda efektivitāti. Vēl gribētu uzsvērt to, ka šī vakcinācija īpaši būtiska tiem bērniem, kas dzīvo sliktos apstākļos ar ierobežotu medicīnas aprūpes pieejamību.

Herpes zoster vakcīna vecākiem pieaugušajiem un herpes zoster slimības risks

Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs tiek novērots aptuveni 1 miljons herpes zoster epizožu. Lai gan ir pierādījumi, ka vakcīna ir efektīva ideālos apstākļos, nepieciešami pierādījumi, ka tā ir efektīva arī reālos apstākļos. Pētījuma mērķis bija novērtēt herpes zoster risku pēc herpes zoster vakcinācijas indivīdiem vispārējā populācijā. Pētījums bija retrospektīvs kohortas pētījums, kas norisinājās no 2007. gada 1. janvāra līdz 2009. gada 31. decembrim Kalifornijā. Pētījuma dalībnieki bija 60 un vairāk gadu veci imūnkompetenti pieaugušie. 75 761 vakcinēts kohortas dalībnieks tika samērots (1:3) ar 227 283 nevakcinētiem indivīdiem. Galvenais iznākums bija saslimstība ar herpes zoster.

Starp herpes zoster vakcīnas saņēmējiem daudz biežāk bija baltādaini cilvēki, sievietes, ar biežākiem ambulatorajiem apmeklējumiem un retākām hroniskām saslimšanām. Starp vakcinētajiem indivīdiem tika novēroti 828 herpes zoster gadījumi uz 130 415 persongadiem (6,4 uz 1000 persongadiem; 95% TI[5,9-6,8]), bet starp nevakcinētiem indivīdiem tie bija 4606 gadījumi uz 355 659 persongadiem (13 uz 1000 persongadiem; 95% TI[12,6-13,3]). Pēc samērošanas tika secināts, ka vakcinācija saistīta ar samazinātu herpes zoster risku (draudu attiecība (HR)=0,45; 95% TI[0,42-0,48]); šis samazinājums tika novērots visās vecumgrupās un indivīdiem ar hroniskām saslimšanām. Herpes zoster riska atšķirību daudz lielākā mērā noteica vakcinācijas stāvoklis nekā risks nesaistītu akūtu medicīnisku stāvokļu dēļ, kas liecina par to, ka herpes zoster rezultāti nav saistīti ar iespējamu novirzi. Starp vakcinētiem indivīdiem retāk tika novēroti oftalmiskas herpes zoster (HR=0,37; 95% TI[0,23-0,61]) gadījumi un retāka hospitalizēšana saistībā ar herpes zoster (HR=0,35; 95% TI[0,24-0,51]).

Pētījuma rezultātā secināts, ka imūnkompetentā sabiedrībā, kas vecāka par 60 gadiem, herpes zoster vakcīna saistīta ar zemāku herpes zoster saslimstību. Riska samazinājums tika novērots visās vecumgrupās un visiem indivīdiem ar hroniskām saslimšanām.

Tseng HF, Smith N, Harpaz R, Bialek SR, Sy LS, Jacobsen SJ, et al. Herpes Zoster Vaccine in Older Adults and the Risk of Subsequent Herpes Zoster Disease. JAMA, 2011; 305(2): 160-166.

Dr. U. Dumpja komentārs

Interesants raksts un viela pārdomām. Jāuzsver, ka vakcinācija tika veikta imūnkompetentiem cilvēkiem, kam smagas slimības risks ir ievērojami zemāks nekā imūnkompromitētajiem. Domāju, ka vēl nepieciešami pētījumi, lai vakcināci ju re ko men dē tu visiem veciem cilvēkiem. Šī vakcinācija noteikti būtu rekomendējama cilvēkiem, kam plānota nopietna imūnsupresija (piemēram, transplantācija, kortikosteroīdu lietošana, TNF-alfa inhibitori, audzēju terapija), bet tas jādara savlaicīgi.

Pacientu ar iekaisīgas zarnas slimību vakcinācija

Pacienti ar iekaisīgas zarnas slimību (IZS) ir ar paaugstinātu infekciju risku, tostarp ir daudzas infekcijas, ko var novērst ar vakcīnu palīdzību. Risks paaugstinās imūnsupresīvo medikamentu lietošanas dēļ, to skaitā kortikosteroīdu, imūnmodulatoru un anti-TNF līdzekļu. Infekcijas imūnsupresētiem pacientiem var būt ļoti nopietnas, to skaitā pneimokoku izraisīta pneimonija, vīrushepatīti, cilvēka papilomas vīruss (HPV), vējbakas. Tomēr pētījumi rāda, ka pacienti ar IZS ne vienmēr saņem indicētās vakcīnas. Ir svarīgi novērtēt vakcinācijas stāvokli visiem IZS pacientiem un attiecīgu vakcināciju veikt pirms imūnsupresīvās terapijas.

Vakcinācijas rekomendācijas jāievēro visiem pacientiem ar IZS, izņemot dzīvo vakcīnu lietošanu, kas kontrindicētas pacientiem, kuri saņem imūnsupresēto terapiju. Galvenās dzīvās vakcīnas, no kurām jāizvairās pacientiem, kas saņem imūnsupresīvo terapiju: intranazālā gripas vakcīna, BCG, herpes zoster, vējbaku, MMR un dzeltenā drudža vakcīna. Ja dzīvās vīrusu vakcīnas nepieciešamas, tad tās drīkst lietot tikai 2-3 mēnešus pēc imūnsupresīvās terapijas pārtraukšanas, un šo medikamentu lietošanu nedrīkst atsākt ātrāk kā 6-8 nedēļas pēc dzīvā vīrusa vakcīnas.

Imūnsupresēti pacienti pēc vakcinācijas var izstrādāt samazinātu antivielu daudzumu, tas atkarīgs no katras konkrētas vakcīnas un lietotajiem imūnsupresijas terapijas medikamentiem. Ja iespējams, pēc vakcinācijas ieteicams noteikt antivielu titru.

Gripas vakcīna indicēta visiem pacientiem ar IZS, tomēr jāizvairās no dzīvās intranazālās vakcīnas. Pneimokoku vakcīna ieteicama pacientiem ar IZS, īpaši tiem, kas saņem imūnsupresantus. Vīrushepatīta vakcīnas, A hepatīta un B hepatīta, indicētas pacientiem ar IZS. Ir bijuši ziņojumi par B hepatīta vakcīnas reaktivitāti, akūtu nieru mazspēju riska pacientiem, kas saņem anti-TNF terapiju. Vairāki pētījumi uzrādījuši, ka sievietēm ar IZS ir paaugstināts HPV risks, tāpēc būtu jāveic visu sieviešu ar IZS vakcinācija pret HPV, īpaši tad, ja sieviete saņem imūnsupresīvo terapiju.

Vējbaku un herpes zoster vakcīnas jānozīmē pirms imūnsupresīvo medikamentu lietošanas.

Citas speciālas vakcīnas, to skaitā ceļojumu vakcīnas un dzeltenā drudža vakcīnas, nav nozīmējamas pacientiem ar imūnsupresīvo terapiju.

Ir svarīgi izglītot gan ārstus, gan pacientus par vakcinācijas rekomendācijām pacientiem ar IZS. Jo ātrāk šīs zināšanas tiek sniegtas, jo lielāka iespēja lietot nepieciešamās dzīvās vīrusu vakcīnas un nodrošināt optimālu antivielu atbildes reakciju uz vakcināciju.

Swoger J. Vaccinating patients with IBD. Gastroenterology, 2011, Mar 11. http://boards.medscape.com/forums?128@1019.YViCaMfgPJU@.2a07e139!comment=1

Dr. U. Dumpja komentārs

Publikācija vēlreiz uzsver to, ka pirms plānotas imūnsupresijas (transplantācija, kortikosteroīdi, TNF-alfa inhibitori) būtu vēlams izvērtēt vakcinācijas nepieciešamību, jo pēc tam to vairs nevarēs veikt.