Atbilstoši vispārējām zinātnes tendencēm, arī ar insultu saistīto problēmu risināšana nākotnē ļoti iespējams tiks realizēta molekulārā un gēnu līmenī. Šajā virzienā norit aktīvi pētījumi, tas tiek uzskatīts par cerīgu, un tam veltīts liels publikāciju īpatsvars specializētajā literatūrā. Taču pagaidām disharmonija starp perspektīvu un realitāti ir visai asa – insulta ārstēšanas iespējas ir limitētas, bet ikdienā visaktuālākā jautājuma vietu nereti ieņem gluži triviāli pacienta aprūpes aspekti. Tāpēc šis apskats veltīts atsevišķiem praktiskiem jautājumiem. Izmantojot iespēju un nepakavējoties pie satraucošajiem skaitļiem, kas atspoguļo kardio- un cerebrovaskulāro slimību slogu mūsdienu pasaulei, gribas jo sevišķi atgādināt, ka insults pieder slimībām ar labu primārās profilakses potenciālu.
Sāpju sindroms pēc insulta
Daudzi pacienti pēc insulta cieš no klīniski nozīmīga, bet bieži vien nepietiekami novērtēta un nepietiekami ārstēta sāpju sindroma.
297 pacientiem četrus un 16 mēnešus pēc insulta noteica sāpju intensitāti ar VAS - vizuālās analogās sāpju skalas - palīdzību (kur intervālā 0-100 vidēji stipras un stipras sāpes definēja virs 40), vienlaicīgi lūdzot raksturot savas sāpes un paskaidrot, kāpēc viņi domā, ka tās ir saistītas ar pārciesto insultu. Papildus ar atbilstošu skalu palīdzību tika izvērtēta pacientu kognitīvā funkcija (minimentālā skala) un veikts depresijas skrīnings (geriatriskā depresijas skala).
Vidēji stipras līdz stipras sāpes atzīmēja 96 pacienti jeb 23% respondentu (vidēji 60 pēc VAS). Ar pozitīvu atradi korelēja mazāks pacienta vecums, sieviešu dzimums un augstāki NIHSS (NIH stroke scale ) rādītāji. 16 mēnešus pēc insulta šis rādītājs bija noslīdējis līdz 21%, bet atlikušajā pacientu grupā ar sāpēm to intensitāte bija augstāka nekā iepriekš - vidēji 70. Augstāka sāpju intensitāte korelēja ar sieviešu dzimumu, izteiktākiem depresijas simptomiem un labāku kognitīvo funkciju. Apmēram puse pacientu atzīmēja, ka sāpes ir pastāvīgas un traucē miegu. Mazāk nekā puse (40%) atzina, ka sāpes sākušās jau pirms insulta.
Tematiskais pielikums
Audu plazminogēna aktivatora darbība trombā
Pacienti visbiežāk sūdzējās par vidēji stiprām vai stiprām sāpēm augšējās ekstremitātēs un plecos, bet galvassāpes atzīmēja reti; tikai četros gadījumos bija centrāla tipa pēcinsulta sāpes, un nevienā gadījumā sāpes nebija saistītas ar izgulējumu vai dziļo vēnu trombozi.
Šī analīze neizskaidro sāpju iemeslus, bet parāda, ka trešdaļa pacientu cieš vidēji stipras vai stipras sāpes vismaz dažus mēnešus pēc insulta, un, lai gan sāpju prevalence laika gaitā mazinās, apmēram piektajai daļai pacientu ilgāk par gadu (konkrētajā novērojumā - 16 mēneši) ir vidēji stipras vai stipras sāpes.
Jonsson A. C. et al. Prevalence and intensity of pain after stroke: a population based study focusing on patients perspectives//J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006 May; 77(5): 590-5.
Komentē profesore Gertrūde Eniņa, Latvijas Neirologu biedrības Insulta paneļa vadītāja
Raugoties no psihoterapeita viedokļa, sāpju sindroma intensitātes mazināšanai insulta pacientiem noteiktos gadījumos ir nepieciešami depresijas korektori, kas var ievērojami paaugstināt pacienta aktivitāti, iesaistot tos dinamiskā rehabilitācijas procesā.
Tā sauktais centrālais sāpju sindroms insulta pacientiem novērojams salīdzinoši retāk, mazāk par 5% gadījumu; īpaši tas raksturīgs gadījumos, kad insults attīstās talama rajonā. Centrālais sāpju sindroms biežāk izpaužas visā ķermeņa pusē, nespecifisko pretiekaisuma un analgētisko līdzekļu iedarbības rezultātā tas nemazinās; galvenokārt to mazina antiepileptiskie medikamenti.
Datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse?
Pasaulē aktīvi diskutē par datortomogrāfijas (CT) un magnētiskās rezonanses izmeklējuma (MRI) vietu išēmiska insulta diagnostikā un novērtēšanā. Jautājumi: vai visi pacienti jāizmeklē ar MRI?; vai MRI izkonkurēs CT?
Pētījumā ar 356 pacientiem, 217 no kuriem galīgā klīniskā diagnoze bija akūts insults, akūtajā periodā ar MRI biežāk nekā ar CT uzstādīja insulta (išēmiska vai hemorāģiska) diagnozi: abu metožu efektivitāte bija līdzvērtīga akūtas intrakraniālas hemorāģijas diagnostikā, bet išēmisku insultu ar MRI konstatēja 164 no 356 pacientiem (46%), kamēr ar CT tikai 35 pacientiem jeb 10%. Ja pacientus izmeklēja trīs stundu laikā kopš simptomu sākuma, ar MRI noteica išēmisku insultu 41 no 90 pacientiem (46%), bet ar CT - sešiem no 90 pacientiem jeb 7%. Saskaņojot ar galīgo klīnisko diagnozi, MRI sensitivitāte attiecībā uz jebkuras etioloģijas akūtu insultu bija 83%, bet CT - 26%. Autoru interpretācija: MRI ir labāka par CT akūtas išēmijas noteikšanai; ar šo metodi var konstatēt akūtu un hronisku hemorāģiju; sekojoši MRI būtu dodama priekšroka, izmeklējot pacientus ar aizdomām par akūtu insultu.
Cita dizaina pētījumā salīdzināja klīniskos iznākumus un simptomātiskas intracerebrālas hemorāģijas incidenci 328 pacientiem, kam veikta intravenoza trombolīze ar rekombinanto audu plazminogēna aktivatoru (rtPA), pamatojot indikācijas ar CT vai MRI atradi. Trombolīzei piemērotie pacienti pirmo trīs stundu laikā no simptomu sākuma tika atlasīti ar CT vai MRI palīdzību, pēc tam - tikai ar MRI. Attiecīgi pacientus iedalīja trīs grupās: uz CT atradi trīs stundu ietvaros balstīta trombolīze (n=209), uz MRI atradi trīs stundu ietvaros balstīta trombolīze (n=103) un uz MRI atradi vairāk nekā trīs stundas pēc simptomu sākuma balstīta trombolīze (n=70). 90 dienu iznākumi būtiski neatšķīrās starp šīm grupām: 48% (CT ≤ 3h), 51% (MRI ≤ 3h) un 56% (MRI > 3h) funkcionāli neatkarīgu pacientu. Tāpat pēdējā grupā (MRI ≤ 3h) nenovēroja paaugstinātu simptomātiskas intrakraniālas hemorāģijas (9%, 1%, 6%) vai paaugstinātu letāla iznākuma risku (21%, 13%, 11%). Tomēr kopumā ar MRI atlasītiem pacientiem bija zemāks simptomātiskas intrakraniālas hemorāģijas (3% pret 9%) un mirstības (12% pret 21%) risks nekā ar CT atlasītajiem pacientiem. Šajā pētījumā nenovēroja laika faktora ietekmi uz iznākumiem. Autoru interpretācija: vairāk nekā trīs stundas pēc simptomu sākuma un, iespējams, arī trīs stundu ietvaros, kvalitatīvai pacientu atlasei ir lielāka nozīme nekā terapijas uzsākšanas laikam; uz MRI rezultātu pamata nozīmētai trombolīzei neatkarīgi no laika intervāla, iespējams, ir augstāka drošības pakāpe, un vienlaicīgi tā ir vismaz tikpat efektīva kā standarta - uz CT balstītā - trombolīze trīs stundu ietvaros.
Julio A. Ch. et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison//The Lancet 2007; 369: 293-298.
Köhrmann M. et al. MRI versus CT-based thrombolysis treatment within and beyond the 3 h time window after stroke onset: a cohort study//Lancet Neurology 2006; 5: 661-667.
Komentē profesore Gertrūde Eniņa
CT ir plaši pieejama, salīdzinoši ātri veicama (nozīmīgi īsākā laika vienībā nekā MRI) attēldiagnostiskā metode, kuru plaši pielieto arī insulta diagnostikā, sevišķi kā ekspresmetodi intracerebrālas hemorāģijas diferencēšanai no cerebrāla infarkta, biežāk karotīdās artērijas apasiņošanas zonā un subarahnoidalās hemorāģijas diagnostikai. CT iekārtas strauji tiek pilnveidotas, radot jaunas diagnostiskas iespējas, piemēram, smadzeņu CT perfūziju, CT angiogrāfiju u. c., kas ir ļoti nozīmīgas insulta attīstības fāzes un smadzeņu asins plūsmas rādītāju noteikšanai, kā arī trombolītiskās terapijas indikāciju precizēšanai.
MRI ir nozīmīgi augstāka sensitivitāte nekā CT smadzeņu infarkta noteikšanai pirmajās stundās, infarkta diagnostikai vertebro-bazilārās sistēmas apasiņošanas zonās, lakunāru un reversiblu infarktu un transitorās išēmiskās lēkmes precizēšanai. Ar MRI metodi, pielietojot T2 sekvenci, tūlītēji izdodas noteikt vidējās smadzeņu artērijas akūtu trombemboliju, kā arī mikrohemorāģijas smadzenēs, ko neizdodas precizēt ar CT metodi. MRI metodei ir noteiktas priekšrocības smadzeņu artēriju disekciju un intrakraniālo vēnu un sinusu trombozes diagnostikai. Tomēr, salīdzinot ar CT, MRI metodei biežāk ir arī ierobežojumi izmeklējumu veikšanai, piemēram, sakarā ar nereti sastopamu klaustrofobiju, ja intrakraniāli ir ferromagnētiskie elementi, piemēram, aneirismu klipši, kohleāri implanti, ja implantēti neirostimulatori, sirds stimulators vai citi ferromagnētiski elementi.
Ņemot vērā CT un MRI priekšrocības un pielietošanas iespējas, jāsecina, ka abas arī nākotnē būs kā izvēles metodes diagnostikā.
Trombolīze
Kāpēc realizē nepietiekami?
Intravenoza trombolīze ar rekombinēto audu plazminogēna aktivatoru (recombinated tissue plasminogen activator - rt-PA), ir vienīgā apstiprinātā un efektīvā terapija akūtam išēmiskam insultam. To atkārtoti apliecina arī jaunākie un modernākie pētījumi. Tomēr, ja ņem vērā, ka jau desmit gadus šī metode ir atzīta par dzīvību glābjošu un invalidizāciju mazinošu terapiju, šodien tā tiek pielietota relatīvi maz. Kā galvenie iemsli tiek minēti striktie pacientu atlases kritēriji, šaurais laika logs (trīs stundas no simptomu sākuma), bažas par iespējamām hemorāģiskām komplikācijām, kā ekonomiskie aspekti (augstas izmaksas).
Nākotnes cerības šo problēmu risināšanā saista ar neironavigācijas metožu attīstību un modernizāciju, kas ļautu uzlabot pacientu atlasi un paplašināt laika logu. Intensīvs pētījumu objekts ir arī trombolīze via i/a (intraarteriāli) un jaunas ierīces intravaskulārām (mehāniskā trombolīze) manipulācijām.
Köhrmann M. et al. Thrombolysis for ischemic stroke//Nervenarzt (in german), 2007; 78(4): 393-405.
Komentē profesore Gertrūde Eniņa
Multicentru pētījumi Eiropā un ASV pierādīja, ka rt-PA pielietošanai neirovaskulārā praksē ir stingri jāievēro laika logs līdz trīs stundām, kā arī virkne citu ierobežojumu, piemēram, nekoriģējama arteriāla hipertensija, CT konstatētas izmaiņas, kas raksturīgas cerebrālam infarktam vai hemorāģijai, nesen pārciesta kraniocerebrāla trauma, bijusi epileptiska lēkme insulta laikā, nesen veikta ķirurģiska operācija, neseni hemorāģiski sarežģījumi, izteikta hipoglikēmija. Svarīgi, lai pirms insulta sākuma nebūtu lietots varfarīns, heparīns vai citi līdzīgas iedarbības preparāti, kas var radīt hemorāģiskus sarežģījumus. Ļoti svarīga loma rt-PA preparāta (Latvijā Actilyse ) pielietotajai devai, kas nedrīkst pārsniegt 0,9 mg/kg un kopā ne vairāk par 90 mg vienreizēji.
Latvijas Neiroangioloģiskajā centrā iegūtā pieredze apstiprina, ka minēto patoloģisko stāvokļu neievērošana var izraisīt dzīvībai draudīgus sarežģījumus. Ievērojot kontrindikācijas, trombolīzes terapija var būt nozīmīgi efektīva. Rīgas Insulta vienībā pacientiem ar išēmisku insultu 170 gadījumos veikta rt-PA intravenoza ievade un rezultāti salīdzināti ar placebo grupu (190 pacienti), kuriem trombolīze nebija veikta. Konstatēts, ka trombolīzes terapijas pielietošanas rezultātā insulta iznākums bija ļoti labs - ar pilnīgu sindroma likvidāciju (Rankina skalas pakāpe līdzinājās 0) bija par 11,3% biežāk rt-PA grupā nekā placebo grupā. Mirstība rt-PA grupā bija zemāka (9,4%) nekā kontroles grupā (12,6%). Hemorāģiskie sarežģījumi novēroti 9,4% gadījumu, pielietojot rt-PA terapiju, bet kontroles grupā tikai 1,5%. Biežāk hemorāģija pievienojās pacientiem ar kardioembolisku nekā aterotrombotisku infarktu. Novērotās hemorāģijas infarktā, pielietojot trombolīzes preparātu, nepasliktināja mirstības un insulta iznākuma rādītājus. Pierādījās, ka ar sevišķu uzmanību rt-PA var pielietot kardioemboliska infarkta gadījumā, sevišķi pacientiem ar augstu NIHSS ballu skaitu, izteiktu motoru, sensoru un valodas traucējumu kompleksu.
Ņemot vērā trombolīzes iespējamos sarežģījumus, šo preparātu ievadi drīkst veikt tikai Insulta vienībā vai intensīvās terapijas palātā. Domājot par jaunākiem intravenozās trombolīzes terapijas aizstājējiem, vēl nav iegūti ticami rezultāti par citiem antitrombotiskās terapijas veidiem (arī par rt-PA intraarteriālu ievadi), jo multicentru randomizēti placebo kontrolēti pētījumi ar augstu ticamības līmeni nav veikti.
Insulta biomarķieri pacientu atlasē
Asins biomarķieru pielietojums strauji paplašinās un gūst popularitāti daudzās medicīnas nozarēs, tai skaitā cerebrovaskulāro slimību jomā, kur tie varētu būt ārstam noderīgs informācijas avots atsevišķos insulta ārstēšanas posmos. Vai ir iespējams uzstādīt insulta diagnozi, izmantojot specifiskus smadzeņu biomarķierus? Ja šāda pieeja gūs apstiprinājumu, strauji pieaugs pacientu skaits, kam būs indicēta akūta terapija, tai skaitā trombolīze.
Neskatoties uz to, trombolītiskā terapija akūta insulta gadījumā paātrina tromba izšķīšanu un asinsplūsmas atjaunošanos, līdz pat 40-50% pacientu rekanalizācija nenotiek vai notiek pārāk vēlu, bet 6-15% pacientu attīstās hemorāģiskas komplikācijas, kuru gadījumā mirstības rādītāji ir augsti. Runājot par neirovaskulāro vienību, trombolīze var sagraut ekstracelulārās matrices integritāti un paaugstināt neirovaskulāro šūnu bojāejas, hematoencefaliskās barjeras nomākuma, smadzeņu tūskas un hemorāģijas risku. Šobrīd ir identificēti vairāki biomarķieri (matrices metālproteināze-9 (MMP-9), fibronektīns), kurus iespējams lietot, lai identificētu pacientus ar augstu hemorāģijas risku. Augsts plazminogēna aktivatora inhibitora-1 (PAI-1) līmenis savukārt nosaka tromba rezistenci un zemu trombolīzes efektivitāti. Turklāt augsts MMP-9 un MMP-13 līmenis ir saistīts ar radioloģiskās atrades pasliktināšanos par spīti trombolītiskai terapijai, kas apstiprina šo marķieru ultra-agrīno lomu smadzeņu bojājuma attīstībā. Bet ar citu tradicionālāku biomarķieru, piemēram, C-reaktīvā olbaltuma, palīdzību var samērā precīzi paredzēt mirstības risku pēc reperfūzijas terapijas.
Montaner J. Stroke biomarkers: can they help us to guide stroke thrombolysis?//Timely Top Med cardiovasc Dis, 2007; 11: E11.
Komentē profesore Gertrūde Eniņa
Var piekrist, ka tā dēvētie insulta biomarķieri, kas tiek pētīti galvenokārt eksperimentālā līmenī un ar ierobežojumiem klīniskā praksē, var sniegt noderīgu informāciju cerebrāla infarkta vēlākos attīstības posmos. Sevišķa nozīme šiem marķieriem būtu insulta visakūtākajā periodā, kamēr vēl nav attīstījušās perfūzijas un difūzijas koeficientu kritiskās izmaiņas un smadzeņu struktūru perēkļaina nekroze išemizētā zonā. Šis īslaicīgais, tikai dažas stundas ilgais, posms ievērojami ierobežo iespējas analizēt marķierus neatliekamās terapijas pielietošanai.
Pārkāpjot ierobežojumus
Kā zināms, intravenoza trombolīze ar rt-PA išēmiska insulta pacientiem realizējama trīs stundu ietvaros pēc simptomu sākuma un netiek rekomendēta pacientiem, kuri ir vecāki par 80 gadiem. Tomēr parādās arvien vairāk datu, ka pacientus var ārstēt droši un efektīvi, arī atkāpjoties no šiem ierobežojumiem. Raksta autori, pārskatot publicētos datus par trombolīzi pacientiem, vecākiem par 80 gadiem, un pēc trīs stundu loga , secina, ka (1) intravenoza trombolīze ar MRI atlasītiem pacientiem ir droša un efektīva arī paplašinātā laika intervālā - līdz sešām stundām; (2) nav novērots mirstības vai simptomātiskas intracerebrālas hemorāģijas incidences pieaugums pēc trombolīzes pacientiem vecumā virs 80 gadiem.
Minētais ir nozīmīgs insulta pacientu kontingents, jo liela daļa nonāk stacionārā vēlāk nekā trīs stundas kopš saslimšanas sākuma, turklāt attīstītās valstīs arvien pieaug gados ļoti vecu iedzīvotāju (un sekojoši insulta pacientu) skaits. No procedūras viedokļa, šo pacientu ārstēšana būtiski paplašina ar trombolīzi sekmīgi ārstēto pacientu loku.
Rezumējumā autori rekomendē insulta centros ar lielu pieredzi veikt trombolīzi līdz sešu stundu ilgā intervālā, atlasei izmantojot MRI kritērijus, un arī pacientiem vecumā virs 80 gadiem.
Thomalla G. et al. Effective acute stroke treatment beyond approval limitations//Eortschr Neurol Psychiatr (in german), 2007, Mar 16.
Komentē profesore Gertrūde Eniņa
Var piekrist daudzu autoru secinājumam, ka trombolīze nav precīzi kontrindicēta pacientiem vecumā virs 80 gadiem, kā tas tika apstiprināts arī Latvijas Neiroangioloģiskajā centrā. Vienīgi nepieciešams izslēgt citas jau iepriekš minētās kontrindikācijas. Turklāt šāds vecums arī atbilstošās vadlīnijās nav atzīmēts kā noteikta kontrindikācija, bet kā vēlams nelietot .
Kas attiecas uz autoru ieteikumu trombolīzes terapiju ar rt-PA pielietot arī pēc četrām līdz sešām stundām no insulta sākuma - tas ir noliegts ar ASV veiktu pētījumu (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke : rt-PA Stroke Stady ), jo līdz ar trīs stundu laika loga neievērošanu rt-PA pielietošanai nozīmīgi pieaug sarežģījumu gadījumu skaits. Šāds secinājums ir izdarīts arī Eiropas multicentru pētījumā (The European Cooperative Acute Stroke Study ), kura ietvaros konstatēts, ka, pielietojot rt-PA četras līdz sešas stundas pēc insulta sākuma, novērota augstāka letalitāte, biežāka simptomātiska hemorāģija un nelabvēlīgs iznākums, nekā ievadot preparātu laikā līdz trīs stundām pēc insulta sākuma.
Cik ātri pacienti atgūst funkcionālo neatkarību?
Novērojums ar MATCH (Management of Atherothrombosis With Clopidogrel in High-risk patients ) pētījumā iesaistītajiem išēmiska insulta un TIL (tranzistora išēmiska lēkme) pacientiem.
Pacientu invaliditātes pakāpi definēja pēc modificētas Rankina skalas, kur šajā gadījumā funkcionāla atkarība = ≥ 3.
Sākotnēji (vidēji 14. dienā) 21% no 7 599 novērojumā iesaistītajiem pacientiem bija funkcionāla atkarība (≥ 3 pēc Rankina skalas): 56% pacientu vidēja (=3), 42% izteikta (=4), 2% - smaga (=5). Pēc 18 mēnešiem funkcionālo neatkarību šajās grupās bija atguvuši atbilstoši 63%, 41% un 17% pacientu. Vidējais funkciju atgūšanas ilgums pacientiem ar vidējas pakāpes funkcionālo atkarību bija trīs mēneši, pacientiem ar izteiktu funkcionālo atkarību 18 mēneši, bet 83% smagas funkcionālās atkarības gadījumu, novērtējot 18 mēnešus pēc insulta, pacienti funkcionālo neatkarību nebija atguvuši.
Prognostiskie faktori, kas korelēja ar funkcionālo spēju atjaunošanos, bija insulta indekss (funkcionālās atkarības sākotnējā pakāpe), išēmisks insults anamnēzē, perifērā artēriju slimība un cukura diabēts.
Hankey G. J. et al. Rate, degree and predictors of recorvery from disability following ischemic stroke//Neurology, 2007 May 8; 68(19): 1583-7.
Komentē profesore Gertrūde Eniņa
Tomēr, izmantojot izdevību, jābilst daži vārdi par MATCH pētījumu, jo iegūtais fakts, ka nav ieteicams lietot kopā aspirīnu un klopidogrelu svaiga insulta gadījumā, ir ļoti svarīgs!
Tātad - pētījumā bija salīdzināta klopidogrela (75 mg/d) efektivitāte un drošība salīdzinājumā ar aspirīnu (75 mg/d) un kombinētu klopidogrela un aspirīna pielietošanu. Medikamentus lietoja 18 mēnešus. Tika pētīta šo medikamentu spēja samazināt atkārtota išēmiska insulta, miokarda infarkta un vaskulārās nāves risku. Galvenais preparāta efektivitātes kritērijs bija insulta izraisītās nespējas pakāpes rādītājs, izvērtējot ikdienas klīniskā praksē plaši pielietoto Rankina modificēto skalu. Preparātu lietošanas drošības galvenais rādītājs bija pievienojies asins izplūdums smadzenēs. Rezultātā konstatēts, ka klopidogrels ir efektīvs monoterapijas veidā un tā kombinēta lietošana ar aspirīnu efektivitāti nepalielina, bet paaugstina smadzeņu hemorāģijas risku. Klopidogrela un aspirīna kombinācija tika rekomendēta akūtu koronāru sindromu gadījumā, bet netika ieteikta insulta ārstēšanas un profilakses nolūkos. (Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial, The Lancet, July 2004, Vol. 364, No 9431 ).
Jānodala insulta un infarkta sekundārā profilakse
Atkārtotus cerebrovaskulāros notikumus ik gadus novēro vismaz piektajai daļai išēmiska insulta pacientu (3 000 no 13 000 pacientiem Norvēģijā, 200 000 no 700 000 ASV pētījumos utt.), kas labi parāda sekundārās profilakses nozīmi pacientiem pēc insulta vai tranzitoras išēmiskas lēkmes (išēmiska insulta risks neilgi pēc TIL ir ļoti augsts). Profilakses pamatmērķi ir vispārzināmi - asinsspiediena un glikozes līmeņa kontrole, adekvāta antitrombotiskā un lipīdus pazeminošā terapija. Abiem stāvokļiem - išēmiskam insultam un TIL - ir kopīgi riska faktori un sekundārās profilakses principi, tomēr agresīva trombocītu inhibīcija nebūs pareizā atbilde abos gadījumos!
Jāņem vērā (kā to apstiprina arī svaigākie pētījumi), ka pacienti ar išēmisku insultu vai TIL anamnēzē veido savu atsevišķu un atšķirīgu kontingentu, kas nodalāms no pacientiem ar koronāro vai perifēro asinsvadu slimībām. Pamatojums tam daļēji balstās insulta atšķirīgajā etioloģijā un cerebrālo asinsvadu paaugstinātajā jutībā uz hemorāģiju. Tādējādi duālā antitrombotiskā terapija, kas ir indicēta, piemēram, akūta koronāra sindroma un perkutānas koronāras intervences gadījumā, nenodrošina sekundāru insulta profilaksi. Arvien nostiprinās paradigma, ka sekundārai insulta profilaksei ir nepieciešams zināms trombocītu inhibīcijas līmenis, bet, to pārsniedzot, tiek paaugstināts hemorāģijas risks.
Tātad, ņemot vērā, ka lielākajai daļai išēmiska insulta pacientu biežāk nekā miokarda infarkts attīstās atkārtots insults vai TIL, antitrombotiskā terapija šajos gadījumos jānozīmē saskaņā ar smadzeņu, nevis sirds vajadzībām (respektīvi, insulta, nevis infarkta, profilakse). Vistuvāk ideālam, protams, būtu kombinēta terapija, kas nodrošina optimālu trombocītu inhibīciju vienlaicīgi ar vazoprotekciju.
Liao J. K. Secondary prevention of stroke and transient ischemic attack: is more platelet inhibition the answer?//Circulation, 2007; 115(12): 1615-21.
Amerikas vadlīnijas 2007: laiks ir smadzenes!
Šī gada aprīlī Amerikas sirds asociācija un Amerikas insulta asociācija laidusi klajā atjaunotās akūta išēmiska insulta agrīnās terapijas vadlīnijas. Laiks ir smadzenes - tā varētu formulēt renovēto vadlīniju moto, atzīmējot laika faktora kritisko nozīmi attiecībā uz ārstēšanas efektu un iznākumiem. Saskaņā ar to īpaša uzmanība vadlīnijās veltīta prehospitālās terapijas aspektiem.
Iepriekš Amerikas vadlīnijas aktualizēja 2003. un 2005. gadā, kad bija vērojama pārsteidzoša atbilstība starp Eiropas un Amerikas vadlīnijām. Jaunās 2007. gada vadlīnijas paralēli tradicionālajiem skar arī mazāk diskutētus aspektus (intraarteriāla trombolīze, pirmo reizi - išēmiska insulta pacientu paliatīvā aprūpe). Vadlīniju klīniskais konteksts balstās uz vairāk nekā 700 literatūras avotiem (līdz 2006. gadam, ieskaitot).
Vadlīnijas internetā (brīva pieeja): http://stroke.ahajournals.org (http:stroke.ahajornals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.107.181486)
Adams H. P., del Zoppo G., Alberts M. J. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke//Stroke, 2007; 38: 1655-1711.
