Gan pasaulē, gan Latvijā plaši tiek diskutēts par hormonālās kontracepcijas nozīmi veselībā. Dažādu ārstu viedoklis atšķiras: ir tādi, kas atbalsta hormonālās kontracepcijas izrakstīšanu, ir tādi, kas neatbalsta, un ir vienaldzīgie. Lai gan vienprātības šajā jautājumā trūkst, hormonālā kontracepcija tiek lietota visai plaši, tāpēc rakstā mēģināts apkopot jaunāko pētījumu rezultātus tieši par hormonālās kontracepcijas “pozitīvo pusi” un veselības ieguvumiem.
Hormonālās kontracepcijas izmantošana ne-kontraceptīviem mērķiem
Reproduktīvā vecumā vairāk nekā 80% sieviešu ASV lieto kādu no hormonālās kontracepcijas līdzekļiem. Papildus neplānotas grūtniecības novēršanai hormonālos kontracepcijas līdzekļus lieto tādēļ, lai efektīvi ārstētu menstruālā cikla traucējumus, un tie ir arī kā profilaktisks līdzeklis pret dažām vēža lokalizācijām.
- Dismenoreja- līdz 90% jaunu sieviešu sūdzas par dažādas intensitātes sāpēm menstruāciju laikā, kas ir viens no galvenajiem skolas un darba kavējumu cēloņiem reproduktīvā vecuma sieviešu populācijā. Pētījumā aptuveni trim ceturtdaļām no apsekotajām sievietēm ar sūdzībām par dismenoreju, lietojot kombinētās orālās hormonālās kontracepcijas līdzekļus, tika novērsta sāpju simptomātika. Līdzīgs efekts tik panākts arī ar citu hormonālās kontracepcijas līdzekli- vaginālo riņķi.
- Menorāģija- tās ir smagas menstruālās asiņošanas, un, ja tās netiek ārstētas, var attīstīties anēmija. Par izmaksu efektīvāko metodi menorāģijas ārstēšanā atzīta kombinēto orālo hormonālo līdzekļu lietošana vienugadu un tālākās terapijas turpināšana ar intrauterīno hormonālo (levonorgestrels) sistēmu piecus gadus. Cikliska kombinēta orālā hormonālā terapija mazina menstruālo asiņu zudumu par 40-50% vai pat vairāk. Tomēr šī terapija dažos gadījumos var komplicēties ar starpmenstruālo spotingu blakni.
- Daži pētījumi pierāda, ka etinilestradiola un drospirenona kombinācija var samazināt pirmsmenstruālos disforiskos traucējumus.
- Kombinēto hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana tiek saistīta ar zemāku endometrija vēža risku (50% riska samazinājums orālo kombinēto hormonālo kontracepciju lietojošo sieviešu populācijā, salīdzinot ar nekad dzīvē nelietotājām), olnīcu vēzi (27% riska samazinājums) un kolorektālo vēzi. Lietošanas laikā vai nedaudz pēc pārtraukšanas orālā hormonālā kontracepcija var aizsargāt arī pret taisnās zarnas vēzi īstermiņā (18% riska samazinājums).
Ir izstrādātas rekomendācijas par hormonālās kontracepcijas lietošanu un par tās ietekmi uz veselību. Rekomendācijas ir sadalītas divos līmeņos: A līmeņa rekomendācijas, kas stingri balstītas zinātniskos pierādījumos, un B līmeņa rekomendācijas, kam ir zinātnisks pamatojums, tomēr pētījumu rezultāti atšķiras, proti, tie nav viennozīmīgi.
A līmeņa rekomendācijas:
- hormonālās kontracepcijas līdzekļus nevajadzētu lietot, lai ārstētu ilgstošas funkcionālas olnīcu cistas;
- hormonālās kontracepcijas līdzekļi ir pierādīti kā preventīvi faktori endometrija un olnīcu vēzim;
- ir pierādīts, ka hormonālās kontracepcijas līdzekļu lietošana regulē un samazina menstruālo asiņošanu, ārstē dismenoreju, mazina pirmsmenstruālos disforiskos traucējumus un ārstē pinnes.
B līmeņa rekomendācijas:
- hormonālās kontracepcijas līdzekļu lietošana nav saistāma ar dzemdes leiomiomas attīstību, tomēr nepieciešami papildu pētījumi;
- hormonālā kontracepcija nav piemērota menorāģijas ārstēšanai sievietēm, kuras tuvākajā laikā plāno grūtniecību.
Reid RL. Practice Bulletin No. 110: Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives. Obstetetric Gynecology. 2010; 115: 206-218.
Dr. I. Vīberga: Tā kā šīs ir The American College Of Obstetricians And Gynecologists klīniskās vadlīnijas ginekologiem un dzemdību speciālistiem, tās ir būtiskas speciālistiem visā pasaulē, arī Latvijas ginekologiem. Cerams, arī mēs drīz vien izstrādāsim savas asociācijas klīniskās rekomendācijas šajā jomā. To izstrādē noteikti ņemsim vērā arī Amerikas kolēģu pierādījumos balstītās rekomendācijas.
Levonorgestrela intrauterīnā hormonālā sistēma samazina smagas menstruālās asiņošanas
ASV Pārtikas un medikamentu pārvalde (FDA) ir apstiprinājusi jaunu levonorgestrela intrauterīnās hormonālās sistēmas indikāciju - smagu menstruālo asiņošanu ārstēšanai sievietēm, kas izvēlas intrauterīno kontracepciju. Smaga menstruālā asiņošana ir 9-14% sieviešu. FDA pieņēma šo lēmumu, pamatojoties randomizēta klīniskā pētījuma rezultātos, kurā tika salīdzināta levonorgestrela intrauterīnās hormonālās sistēmas un medroksiprogesterona injekciju efektivitāte. Pētījumā piedalījās 160 sievietes ar smagu menstruālo asiņošanu (par smagu asiņošanu tiek uzskatīts asiņu zudums 80 ml vai vairāk), no piedalīšanās pētījumā tika izslēgtas sievietes ar saslimšanām, kas izsauc un veicina smagu sekundāru asiņošanu. Pētī ju ma rezultātā secināts, ka 85% sieviešu, kas lietoja levonorgestrela intrauterīno hormonālo sistēmu, sasniedza 50% vai lielāku menstruālo asiņu samazinājumu, salīdzinot ar 22% sieviešu, kas lietoja medroksiprogesterona acetātu injekcijas (p
Biežākās blakusparādības, par kurām ziņoja levonorgestrela intrauterīnās hormonālās sistēmas lietotājas, bija smērēšanās ar neregulāriem intervāliem, galvassāpes, olnīcu cistas, vaginīts, dismenoreja, iegurņa sāpes un krūšu jutīgums. Tomēr šīs blakusparādības nav tik bieži izplatītas, lai ierobežotu šā hormonālā līdzekļa lietošanu.
Waknine Y. Levonorgestrel IUD Approved to Treat Heavy Menstrual Bleeding. Medscape Medical News. 2009; October 2.
Dr. I. Vīberga: Latvijā norma lietot levonogestrela intrauterīno hormonālo sistēmu menorāģiju terapijai praktiski pastāv kopš 2005. gada, kad tā tika iekļauta kompensējamo (pašlaik 50%) medikamentu sarakstā menorāģijas terapijai. Šis pētījums tikai apliecina to, ka lēmums ir bijis pareizs, ja jau tāda līmeņa institūcija kā ASV FDA arī to akceptē.
Orālā hormonālā kontracepcija samazina urīna nesaturēšanas attīstības risku
Zviedrijas zinātnieki secinājuši, ka sievietēm reproduktīvā vecumā, kuras lieto orālās hormonālās kontracepcijas līdzekļus, ir zemāks apakšējo urīnceļu disfunkcijas risks nekā līdzīga vecuma sievietēm, kas hormonālās kontracepcijas līdzekļus nelieto. Pētnieki uzsver, ka orālie hormonālie kontracepcijas līdzekļi pozitīvi ietekmē urīnpūšļa un urīnvadu funkciju. Pētījumā tika iesaistītas 8689 dvīnes vecumā no 20 līdz 46 gadiem, no viņām 2072 lietoja orālos hormonālos kontraceptīvos līdzekļus, bet 118 lietoja levonorgestrela intrauterīnās hormonālās sistēmas. Pētījuma rezultātā tika secināts, ka orālo hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana saistāma ar 43% zemāku stresa urīna nesaturēšanas risku, 48% zemāku miksētas urīna nesaturēšanas risku un 64% zemāku steidzamas urīna nesaturēšanas risku. Netika konstatēta statistiski ticama saistība starp orālo hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu un hiperaktīva urīnpūšļa simptomiem.
Šā pētījuma trūkums - netika pētīts kontracepcijas lietošanas ilgums un laiks kopš pēdējās lietošanas, tāpēc pētnieki jau sākuši darbu pie jauna prospektīva pētījuma, kura laikā tiek plānots apkopot datus par 5 gadu periodu. Šāda veida pētījums ļaus pētīt saistību starp lietošanas ilgumu, vecumu, dzemdībām un vides faktoriem, kas var arī ietekmēt urīnpūšļa funkcionalitāti
Iljadou A, Milson I, Pedersen NL, Altman D. Risk of urinary incontinence symptoms in oral contraceptive users: a national cohort study from the Swedish Twin Register. Fertility and Sterility. 2009; Vol. 92, Issue 2: 428-433.
Dr. I. Vīberga: To, vai Latvijas ginekologi apstiprinātu savā praksē novēroto attiecībā uz urīna nesaturēšanas problēmu saistībā ar hormonālās kontracepcijas lietošanu, apšaubu, jo sievietes, kam urīna nesaturēšanas problēma pašlaik varētu būt aktuāla, ir pēc 55 gadu vecuma, un, retrospektīvi skatoties, pirms gadiem 15-25, kad šīs paaudzes sievietes bija reproduktīvajā vecumā, procentuāli ļoti maz no viņām lietoja hormonālo kontracepciju. To, vai tiešām praksē tas apstiprināsies pie mums, redzēsim nākotnē.
Psihoseksuāla labklājība sievietēm, kuras lieto drospirenonu saturošus orālos kontraceptīvos hormonālos līdzekļus
Pēdējos gados gūti ievērojami panākumi, lai uzlabotu hormonālās kontracepcijas lietojumu un mazinātu lietošanas pārtraukšanu nevēlamu blakņu dēļ. Ir izstrādāti jauni perorāli kontracepcijas līdzekļi, kas satur būtiski samazinātu estrogēnās komponentes devu (parasti etinilestradiola (EE)) kombinācijā ar tādiem jaunākās paaudzes progestīniem kā dienogests un drospirenons (DRSP), turklāt ar mainītu aktīvo komponenšu lietošanas formātu (jaunais ir 24/4 formāts nevis standarta 21/7) un novatoriskas hormonu ievades sistēmu (maksts riņķi, transdermāli plāksteri, zemādas implanti un intrauterīnās sistēmas). Jaunie līdzekļi ļauj izvēlēties katrai sievietei piemērotāko hormonālās kontracepcijas veidu, kā arī kontraceptīvo efektu papildināt ar ne-kontracepcijas ieguvumiem, turklāt tiem ir būtiski samazinājusies blakņu sastopamība. Ir pierādīts, ka ar jaunajiem kombinētajiem perorālajiem kontracepcijas līdzekļiem (3 mg DRSP ar 30 mcg un 20 mcg EE) ir novērsta tāda bieža blakusparādība kā svara pieaugums ūdens aiztures dēļ, un tiem ir pierādīta pozitīva ietekme uz fizisko, emocionālo un psihoseksuālo labklājību. Pētnieki uzsver, ka, lietojot zemas devas perorālos kontracepcijas līdzekļus ar īsāku bezhormonu intervālu (4 dienas), iespējams samazināt blaknes, kas var pasliktināt dzīves kvalitāti, un tādējādi palielināt hormonālās kontracepcijas lietošanas turpināšanu.
Avots: Nappi RE, Albani F, Tonani S, Santamaria V, Pisani C, Terreno E, Martini E, Polatti F. Psychosexual well-being in women using oral contraceptives containing drospirenone. Functional Neurology 2009 Apr-Jun; 24(2): 71-75.
Dr. I. Vīberga: Visi jaunākās paaudzes progestīnu preparāti, kas satur drospirenonu un dienogestu, kā standarta, tā jaunajā lietošanas formātā, kā arī tādās novatoriskās hormonu ievades sistēmas kā maksts riņķis, transdermālais plāksteris un IUHS ir pieejami un tiek lietoti Latvijā ar labām atsauksmēm no sieviešu un ginekologu puses. Vienīgais, kas varētu ierobežot šo līdzekļu lietošanu, ir to cena kontekstā ar kopumā zemo sabiedrības maksātspēju.
Hormonālā kontracepcija kā preventīvais faktors bakteriālai vaginozei
Jaunākie pētījumi apliecina, ka sievietēm, kurām bieži diagnosticē vaginālas infekcijas, tostarp bakteriālu vaginozi, sākot hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu, samazinās bakteriālas vaginozes recidīvu biežums. Baltimorā veiktā pētījumā tika analizēti 330 klīniskie gadījumi sievietēm, kas bija apmeklējušas klīniku laikposmā no 2005. gada aprīļa līdz 2006. gada oktobrim. Vidējais pacientes vecums bija 25 gadi. No visiem analizētajiem gadījumiem 40,3% (n=133) bija diagnosticēta bakteriāla vaginoze.
Pētījumā dalībnieces tika sadalītas divās grupās: gadījuma grupa saņēma hormonālās kontracepcijas līdzekļus (progestīnu vai estrogēna-progestīna kombināciju), kontroles grupa nesaņēma nekādus medikamentus. Rezultāti rādīja, ka sievietēm, kuras lietoja hormonālos kontracepcijas līdzekļus, kas satur estrogēnu un progestīnu, par 34% retāk bija bakteriālas vaginozes recidīvi nekā sievietēm, kas hormonālās kontracepcijas līdzekļus nelietoja. Savukārt sieviešu grupā, kas saņēma hormonālos kontracepcijas līdzekļus, kuros bija tikai progestīns, recidīvu biežums bija par 58% retāk, salīdzinot ar kontroles grupu. Pētījuma autori gan neiesaka hormonālos kontracepcijas līdzekļus lietot tikai bakteriālās vaginozes ārstēšanai, taču tas ir kā papildu pozitīvais ieguvums sievietēm, kas izlēmušas lietot hormonālos kontracepcijas līdzekļus.
Saskaņā ar šā pētījuma rezultātiem pētnieki secinājuši, ka hormonālās kontracepcijas līdzekļi mazina bakteriālās vaginozes recidīvu biežumu, ietekmējot maksts mikrofloru un samazinot menstruālo asiņošanu, kas savukārt arī ietekmē maksts mikrofloru un var veicināt bakteriālās vaginozes attīstību.
Avots: Rifkin SB, Smith MR, Brotman RM, Gindi RM, Erbelding EJ. Hormonal contraception and risk of bacterial vaginosis diagnosis in an observational study of women attending STD clinics in Baltimore. Contraception. 2009 July, Vol. 80, Issue 1: 63-67.
Dr. I. Vīberga: Šis pētījums ir patiešām interesants. Es aicinātu kolēģus paanalizēt praksē pieredzēto, kā ir ar bakteriālo vaginozi (BV) hormonālās kontracepcijas lietotājām un nelietotājām. Personīgi man ir iespaids, ka hormonālās kontracepcijas lietotājām BV nav tik aktuāla kā kandidoze.
Hirsutisma ārstēšana
Hirsutisms tiek definēts kā pārmērīga matu augšana sievietēm pārmērīgas vīrišķo hormonu izdalīšanās dēļ. Tā ir samērā bieži sastopama slimība, kas skar aptuveni 5-10% sieviešu reproduktīvā vecumā. Nevēlama matu augšana saistāma ar būtiskām psihosociālām sekām, kas var negatīvi ietekmē pacientes dzīves kvalitāti. Vairāk nekā 70% hirsutisma gadījumu tas ir saistīts ar policistisko olnīcu sindromu. Hirsutisma ārstēšanā perorālos kontracepcijas līdzekļus uzskata par pirmās izvēles medikamentiem sievietēm reproduktīvajā vecumā, ja sieviete nevēlas grūtniecības iestāšanos. Perorālie kontracepcijas līdzekļi nomāc androgēnu produkciju olnīcās. Mazu devu perorālie kontracepcijas līdzekļi, kas satur 30-35 μg estrogēnu, ir ieteicami hirsutisma ārstēšanai, jo tiem ir minimāls kardiovaskulāro komplikāciju risks. Tos var lietot gan atsevišķi, gan kombinācijā ar antiandrogēniem līdzekļiem.
Var lietot arī estrogēna un progestrīna kombināciju, tādējādi samazinot lutenizējošā un folikulstimulējošā hormona izdalīšanos no hipofīzes, kā rezultātā samazinās gonadotropīna hormona izdalīšanās un mazinās hirsutisma simptomi.
Avots: Griffing GT. Hirsutism. Medscape. E-Medicine, 2009 Aug 14.
Dr. I. Vīberga: Attiecībā uz hirsutisma problēmas kosmētisku risināšanu ir sen zināms, ka kombinēto orālo kontraceptīvu (KOK) lietošana ilgtermiņā ir viens no veidiem ķermeņa apmatojuma augšanas palēnināšanai, taču kombinācijā ar citām kosmētiskām apmatojuma mazināšanas metodēm efekts ir sasniedzams ātrāk.
Orālās kontracepcijas līdzekļi primāras dismenorejas gadījumos
Dismenoreja ir sāpīgas menstruācijas, kas var izpausties arī ar krampjiem, galvassāpēm, sliktu dūšu un vemšanu. Sintētiskie kombinētie orālie hormonālās kontracepcijas līdzekļi samazina ovulāciju, samazina arī dismenorejas simptomus. Tika apkopoti 10 nejaušinātu, kontrolētu klīnisko pētījumu rezultāti (pētījumi veikti laikposmā no 2001. gada līdz 2008. gadam). Sešos no tiem tika salīdzināts kombinēto hormonālo kontracepcijas līdzekļu efekts ar placebo efektu, bet četros veikts dažādu devu kombinēto hormonālo līdzekļu iedarbības salīdzinājums. Vienā pētījumā ar ze mas devas estrogēnu un četros pētījumos ar vidējas devas estrogēnu, salīdzinot šos līdzekļus ar placebo, kopumā apsekojot 497 pacientes, konstatēja orālo hormonālo kontraceptīvo līdzekļu spēju mazināt menstruāciju sāpes (OR=2,01 [95% KI 1,32-3,08]).
Trijos pētījumos tika konstatēts pretējs efekts; grupās, kur pacientes saņēma perorālos hormonālos kontracepcijas līdzekļus, novēroja sliktu dūšu, galvassāpes un svara pieaugumu.
Pētnieki uzskata, ka nav pietiekamu pierādījumu orālās hormonālās kontracepcijas lietošanai dismenorejas gadījumos, proti, katrs gadījums ārstam jāizvērtē individuāli.
Avots: Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews. 2008 February 18.
Dr. I. Vīberga: Piecos pētījumos, t.i., pusē no desmit, tika pierādīts KOK efekts dismenorejas ārstēšanā. Tādējādi, protams, no statistiskās analīzes un ticamības viedokļa nevar apgalvot, ka pierādījumu pietiek. Tomēr gribētu teikt, ka pusei pacienšu vajadzētu būt uzlabojumam attiecībā uz sāpīgām mēnešreizēm un KOK lietošanu, un reālajā praksē bieži vien tā ir.
Mirstība perorālās hormonālās kontracepcijas lietotāju vidū: kohortas pētījums
Pavisam nesen publicēti Lielbritānijā veikta prospektīva kohortas pētījuma rezultāti. Pētījuma mērķis bija noskaidrot, vai atšķiras mirstības risks sievietēm, kas dzīves laikā lietojušas hormonālos kontracepcijas līdzekļus, no sievietēm, kas nekad tos nav lietojušas. Pētījums tika sākts 1968. gadā, un tajā tika apkopoti mirstības dati no primārās veselības aprūpes ārstiem un Nacionālā Veselības dienesta centrālā reģistra; kopumā bija iesaistītas 1400 primārās veselības aprūpes iestādes. 39 gadu laikā tika novērotas 46 112 sievietes. Pētījumā tika analizēti sieviešu gadi - proti, cik ilgi sieviete nodzīvojusi no dzimšanas līdz nāvei. Hormonālās kontracepcijas līdzekļus nekad nelietojušās sievietes veidoja 378 006 sieviešu gadus, savukārt sievietes, kas dzīves laikā bija lietojušas hormonālās kontracepcijas līdzekļus, - 819 175 sieviešu gadus. Hormonālo kontracepciju lietojušās sievietes bija jaunākas, smēķētājas, ar augstāku izglītību un finansiālo statusu nekā nelietojušās sievietes. Pētījumā tika rēķināta standartizētā samērotā relatīvā riska (RR) proporcija starp abām grupām: gadījuma grupu (dzīves laikā ir lietota hormonālā kontracepcija) un kontroles grupu (dzīves laikā hormonālā kontracepcija nav lietota).
Kopumā pētījuma gaitā tika konstatēti 1747 nāves gadījumi kontroles grupā un 2864 - gadījuma grupā. Salīdzinot abas grupas, tika secināts, ka gadījuma grupai ir statistiski ticami zemāks mirstības risks nekā kontroles grupai, gadījuma grupā novēroja par 12% zemāku visu cēloņu mirstības risku (samērots RR=0,88 (95% KI [0,82-0,93])). Gadījuma grupā konstatēja arī statistiski ticami zemāku mirstības risku no visu lokalizāciju ļaundabīgajiem audzējiem. Kopējais mirstības samazinājums gadījuma grupā, salīdzinot ar kontroles grupu, bija 52 uz 100 000 sievietēm gadā. Vidējais hormonālās kontracepcijas līdzekļu lietošanas ilgums bija 44 mēneši, netika novērotas statistiski ticamas atšķirības starp lietošanas ilgumu un mirstību.
Kopumā pētnieki secina, ka orālās kontracepcijas lietošana nav saistīta ar paaugstinātu nāves risku, novērota pat pretēja saistība. Tomēr pētnieki uzsver arī to, ka jāizvērtē riska un ieguvumu attiecība, ņemot vērā sievietes blakus saslimšanas un citus faktorus, un tikai tad jāizlemj par labu hormonālās kontracepcijas sākšanai.
Avots: Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ 2010; 340: c92.
Dr. I. Vīberga: Šis pētījums kārtējo reizi apstiprina to, ka ir jāraizējas par hormonālās kontracepcijas lietošanas iespējamo saistību ar nopietniem sievietes veselības traucējumiem, kas var izsaukt sievietes nāvi. Un atkal ir pierādījumi tam, ka hormonālās kontracepcijas lietotājām ir pat pretēja saistība attiecībā uz nāves risku. Pētījums varētu būt uzskatāms par fundamentālu, jo tā ilgums ir 39 gadi (!) un novērotas 46 112 (!) sievietes. Protams, atkal un atkal tiek uzsvērts: ja runa ir par sievieti ar veselības problēmām un nevis veselu sievieti, ārstam ir jāizsver visi riski un ieguvumi un tikai tad jāiesaka hormonālās kontracepcijas lietošana. Taču atcerēsimies, ka slimas sievietes ir sieviešu reproduktīvā vecuma populācijas mazākā (ja ne ļoti neliela) daļa!
