Ciskas kaula kakliņa lūzums (tekstā – gūžas lūzums) nav tikai lauzts kauls. Kā redzams, sekas sniedzas tālu prom no bojājuma vietas. Kādi ir šīs traumas cēloņi? Pamatā atbildi sniedz fakti – vidējais pacientu vecums pārsniedz 80 gadus un gandrīz 80% gadījumu gūžas lūzums skar sievietes. Taču ir vēl daudz neskaidrību gan par citiem riska faktoriem, gan kritērijiem.
Tendences
Epidemioloģiskie dati parāda pieaugošu gūžas lūzuma incidenci līdz ar populācijas vecuma palielināšanos. Paralēli tam pētījuma autori (Ženēva, Šveice) norāda uz līdz šim novēroto tendenču izmaiņām populācijā vecuma grupās un starp dzimumiem.
No 1991. līdz 2000. gadam definētā populācijā identificēja 4 115 gūžas lūzuma gadījumus 2 981 sievietei un 822 vīriešiem ar vidējo vecumu attiecīgi 83 un 78 gadi. Atkārtotu gūžas lūzumu dokumentēja 9,3% sieviešu un 4,4% vīriešu vidēji 1,44 gadus pēc pirmā lūzuma neatkarīgi no dzimuma. Kopējā gūžas lūzuma incidence bija 455 gadījumi uz 100 000 persongadu sievietēm un 153 - vīriešiem.
1. tematiskais pielikums
Ķirurģiskās tehnikas
Ikgadējais gūžas lūzumu skaits pētījumā periodā saglabājās konstants, bet vidējais pacientu vecums katru gadu pieauga par 0,13 gadiem sievietēm un 0,04 gadiem vīriešiem. Tālāk, standartizējot datus pēc kopējās valsts populācijas, palielinoties vecumam, risks gūžas lūzumam sievietēm samazinājās par 1,4% gadā, kamēr vīriešiem ievērojamas izmaiņas nekonstatēja. Kopējā gūžas lūzuma incidences dzimumu proporcija (siev./vīr.), kas novērojuma sākumā bija 2,99, ik gadus mazinājās par 0,07, kas norāda uz vīriešu proporcijas palielināšanos.
Chevalley T. Incidence of hip fracture over a 10-year period (1991-2000): reversal of a secular trend//Bone, May 2007, 40(5): 1284-9.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš, Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas virsārsts Salīdzinājumam būtu nepieciešams līdzīgu pētījumu veikt arī Latvijā - atsevišķas zinātniskās publikācijas un arī mana personīgā prakse liecina par ievērojami zemāku Latvijas pacientu vecumu. Nereti traumatoloģijas klīnikā nonāk pacienti, jaunāki par 60 gadiem, ar ciskas kaula proksimālā gala lūzumiem. Iemesls tam varētu būt vispārējā dzīves līmeņa, darba un sadzīves apstākļu, kaitīgo ieradumu, kā arī populācijas veselības un vidējā dzīves ilguma atšķirības starp attīstītākajām Rietumu valstīm un Latviju.
Gūžas lūzums kā mirstības cēlonis
Pamatiemesls - komplikācijas
Mirstība mēneša laikā pēc gūžas lūzuma sasniedz 5-10%. Gada laikā pēc lūzuma mirst aptuveni trešā daļa pacientu. Ievērojami lielāku mirstību, salīdzinot ar vispārējo populāciju, novēro pat 20 gadus pēc lūzuma.
Visi dāņu pacienti ar gūžas lūzumu no 1997. līdz 2001. gadam tika salīdzināti ar trīs vecuma un dzimuma ziņā atbilstošām personām vispārējā populācijā (kopā 169 145 pacienti un 524 010 kontrolpersonas). Kopējie mirstības rādītāji pacientu grupā divkārt pārsniedza kontrolgrupas rādītājus, ko sastāda 19% pārsvars pirmā gada laikā un 1,8% liels ikgadējais pārsvars. Veikta arī analīze, vai agrīna mirstība saistīta ar pacientu veselības stāvokli vēl pirms lūzuma vai ar lūzuma komplikācijām. Secināts, ka galvenais iemesls, kas radīja mirstības pārsvaru, bija tieši lūzuma komplikācijas (un nevis citas pacienta slimības) - 70,8% gadījumu pirmo 30 dienu laikā.
Vestergaard P. et al. Increased mortality in patients with a hip fracture-effect of pre-morbid conditions and post-fracture comlications//Osteoporos Int, 2007; Jun 14.
Komplikāciju veidi un blakusslimību nozīme
Pētījuma mērķi: medicīniskās pēcoperācijas komplikācijas un ar tām saistītā pirmā mēneša un gada mirstība; blakusslimību ietekme uz pēcoperācijas komplikācijām un mirstības rādītājiem. Iekļauti 2 090 pacienti (> 60 gadi) ar traumatiskas izcelsmes gūžas lūzumu.
Pirmā mēneša un gada mirstības rādītāji bija attiecīgi 9,6% un 33%. No pēcoperācijas komplikācijām visbiežāk - 9% pacientu - novēroja pneimoniju, 5% - sirds mazspēju. Pacientu vidū, kuriem pēc operācijas attīstījās sirds mazspēja, mēneša mirstības rādītāji bija attiecīgi 65%, pneimonijas gadījumā - 43%.
Attiecībā uz blakusslimībām, novēroja, ka 30 dienu mirstību būtiski paaugstina trīs vai vairāku slimību esamība (OR 2,5), respiratoras (OR 1,8) un ļaundabīgas slimības (OR 1,5).
Roche J. J. et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study//BMJ, 2005; 331(7529): 1374.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš Jāpiekrīt tautas atziņai, ka nelaime nenāk viena. Mūsu pacientiem bieži vērojamas blakusslimības, piemēram, sirds-asinsvadu slimības, hroniska cerebrāla išēmija un citas. Ciskas kaula lūzums uz šo nopietno hronisko slimību fona, kā arī sekojošā papildu trauma - ķirurģiska iejaukšanās - ir ekstremāls pārbaudījums veca cilvēka organismam. Ja runājam par komplikācijām, tad neapšaubāmi lielākais īpatsvars saistāms ar pacienta piespiedu stāvokli gultā sāpju un lūzuma radītās ekstremitātes funkcijas traucējumu rezultātā. Biežākās problēmas - hipostātiska pneimonija, izgulējumi - novērojamas gados veciem, guļošiem pacientiem. Kaut gan ķirurģiska iejaukšanās rada papildu komplikāciju risku (kardiovaskulāras komplikācijas, asiņošana, dziļo vēnu tromboze, trombembolija, infekcija, alerģiskas reakcijas u. c.), tomēr risks ir mazāks, salīdzinājumā ar pacientiem, kuri tiek ārstēti konservatīvi.
2. tematiskais pielikums
Modificējamie augšstilba kaula kakliņa lūzuma riska faktori
Vai apstiprinātie atkārtota gūžas lūzuma riska kritēriji ir pietiekami efektīvi?
Lēmums par antiresorbtīvās terapijas nozīmēšanu pamatā tiek balstīts uz pacienta kaulu minerālo blīvumu (KMB) un osteoporotisku lūzumu anamnēzi.
Pētījuma autori aizrāda, ka, izmantojot līdzšinējos kritērijus atkārtotam gūžas lūzumam, apmēram trešdaļa pacientu netiek iekļauta riska grupā, līdz ar to nesaņemot atbilstošu profilaksi un ārstēšanu.
Pētījumā, kas pamato augstākminēto pieņēmumu, tika iekļauti 113 pacienti (vidēji 72,5 gadus veci) ar gūžas lūzumu anamnēzē. Pacientiem noteica KMB trīs lokalizācijās - muguras skriemeļos, augšstilba kaula kakliņā un gūžas kaulā, kā arī parathormona (PTH) plazmas un seruma līmeni, D3 vitamīna un urīna deoksipiridinolīna (DPD) līmeni.
29,5% pacientu netika atklāti ne iepriekšēji osteoporotiskie lūzumi, ne pazemināts KMB, bet vidējais urīna DPD (kaulu rezorbcijas marķiera) līmenis bija paaugstināts - 15,9+/-5,8 ng/mg kreatinīna (norma 4-7,3). 89% no šiem pacientiem būtu jāiekļauj augsta riska grupā atkārtotam gūžas lūzumam. 99% gadījumu pacientiem novēroja D vitamīna deficītu.
Segal E. et al. Current criteria for hip fracture risk assessment - are we missing something?//Isr Med Assoc J; 2007 Jan; 9(1): 35-8.
Ekoloģiskais faktors
Pētījums veikts ar mērķi noteikt korelāciju starp saules starojuma ekspozīciju un gūžas lūzuma varbūtību. Balstoties uz literatūras datiem, tika izskaitļots desmit gadu lūzuma risks, parādot, ka, no ekvatora attālinoties par katriem desmit platuma grādiem (piemēram, no Parīzes līdz Stokholmai), gūžas lūzuma varbūtība pieaug par 0,6% - par 0,3% vīriešiem un 0,8% sievietēm.
Papildus novēroja korelāciju ar socioekonomisko labklājību (pēc iekšzemes kopprodukta un mobilo telefonu skaita uz personu) - kopprodukta pieaugums par 10 000 Amerikas dolāru asociējās ar gūžas lūzuma varbūtības pieaugumu par 1,3%.
Johnell O. et al. Latitude, socioeconomic prosperity, mobile phones and hip fracture risk//Osteoporos Int, 2007; 18(3): 333-7.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš Noņemot cepuri pētījumu autoru priekšā, nezaudēsim galvu un atcerēsimies, ka ciskas kaula kakliņa lūzumi parasti ir traumatiska rakstura kaula bojājumi, kas nav iespējami bez mazākas vai lielākas traumas. Vēlos pievērst uzmanību pavisam vienkāršiem, bet ļoti būtiskiem sadzīves profilakses pasākumiem (piemēram, sausa grīda vannas istabā).
Sirds-asinsvadu slimības - patoģenēzes posms?
SAS un gūžas lūzuma risks
Pēdējā laikā tiek diskutēts par sirds-asinsvadu slimību saistību ar osteoporotiskiem lūzumiem, tādējādi cenšoties pamatot augstos mirstības rādītājus pacientiem, kuriem diagnosticēts gūžas lūzums.
Gadījumu-kontroles pētījumam Zviedrijā tika izvēlētas 1 327 pacientes ar gūžas lūzumu un kontrolgrupa - 3 170 (50-81 gadu vecas) sievietes no vispārējās populācijas. Uzsākot pētījumu, kontrolgrupā kardiovaskulārās slimības tika diagnosticētas divreiz mazāk kā pacientēm ar gūžas lūzumu (12% pret 25%). Kopumā korelācija pastiprinājās, pieaugot kardiovasklulāro slimību pacienšu hospitalizācijas reižu skaitam, bet vislielākais risks gūžas lūzumam (OR 2,38) novērots pirmā gada laikā pēc kardiovaskulārā notikuma. Pētījuma autori norāda, ka hipertensija, sirds mazspēja un cerebrovaskulāras patoloģijas diagnozē divkārt un trīskārt palielina risku gūžas lūzumam.
Sennerby U. et al. Cardiovascular diseases and future risk of hip fracture in women//Osteoporos Int, May 2007, 10.
Aortas kalcifikācija kā riska indikators
Prospektīva epidemioloģiskā pētījuma mērķis - noteikt, vai aortas kalcifikācija, ko uzskata par aterosklerozes surogātmarķieri, ir neatkarīgs zema kaulu minerālā blīvuma (KMB), paātrināta kaulu masas zuduma un lūzumu riska indikators sievietēm postmenopauzes vecumā.
3. tematiskais pielikums
Prognozētais osteoporotisku gūžas lūzumu skaits pasaulē
Pētījumā, iekļāva 2 662 sievietes postmenopauzes vecumā (vidējais vecums 65 gadi), ik gadus izvērtējot KMB (DEXA) un aortas kacifikācijas (Rtg) dinamiku, kā arī mugurkaula skriemeļu un gūžas lūzumu incidenci.
Vertebrālo skriemeļu un gūžas kaula KMB pacientēm ar progresējošu aortas kalsifikāciju bija attiecīgi 0,84 g/cm2 un 0,80 g/cm2, bet pacientēm, kurām netika konstatēta aortas kalsifikācija 0,87 g/cm2 un 0,82 g/cm2. Progresējoša aortas kalcifikācija kā izejas lielums pētījuma sākumā asociējās ar nozīmīgi zemāku KMB un paātrinātu masas zudumu ciskas kaula proksimālajā daļā. Aortas kalcifikācijas pakāpe līdz ar pacientes vecumu un ķermeņa masas indeksu tika atzīti kā neatkarīgi gūžas lūzuma prognostiskie faktori (OR attiecīgi 2,3, 1,1 un 0,9).
Pētījums parāda sirds un asinsvadu slimību ietekmi uz lokālo kaulu vielmaiņu.
Bagger Y. Z. Radiographic measure of aorta calcification is a site-specific predictor of bone loss and fracture risk at the hip//J Intern Med, 2006; 259(6): 598-605 .
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš Aortas kalcifikācijas un ciskas kaula kakliņa lūzumi ir divas atšķirīgas patoloģijas, taču viens no riska faktoriem ir kopīgs - kalcija-fosfora vielmaiņas traucējumi. To apstiprina arī šis pētījums.
Nieru disfunkcija
Uzmanību - arī pirmajām hroniskas nieru slimības stadijām
Ir zināms paaugstināts gūžas lūzuma biežums pacientiem ar hroniskas nieru slimības gala stadijām, kamēr vieglākas pakāpes nieru slimības ietekme uz kaulu veselību ir neskaidra. Saskaņā ar nesen ieviesto terminu hroniska nieru slimība trešajā no tās piecām stadijām atzīmē klīniski nozīmīgu fosfora un kalcija vielmaiņas traucējumu manifestāciju ar sekojošu kaulu minerālā blīvuma samazināšanos (aut. ).
Vienā pētījumā pēc nejaušības principa iekļāva 149 eropeīdās rases sievietes, kurām sešu gadu laikā tika konstatēts gūžas lūzums (kontrolgrupa - 377 pacientes bez gūžas lūzuma). Izlīdzinot datus pēc tradicionālajiem riska faktoriem - vecuma, svara, visa ķermeņa kaulu masas un kaulu minerālā blīvuma, tika konstatēts, ka samazināts glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) arī pirmajās trīs hroniskās nieru slimības stadijās asociējas ar palielinātu risku gūžas lūzumam. Salīdzinājumā ar normālu GFĀ, tika aprēķināts, ka pirmajā hroniskās nieru slimības stadijā risks (hazard ratio ) gūžas lūzumam ir 1,7, otrajā stadijā sasniedzot 2,3. Pētījuma autori gan atzīst, ka minētā saistība vēl nav pietiekami izpētīta.
Citā pētījumā iekļāva 149 sievietes ar gūžas lūzumu un 150 sievietes ar mugurkaula skriemeļu lūzumu (vecākas par 65 gadiem), kurām tika konstatēts arī samazināts GFĀ, kā kontrolgrupu izvēloties 396 sievietes bez minētajām diagnozēm. Tika aprēķināts, ka risks (hazard ratio ) gūžas lūzumam ir 1,57 (GFĀ 45-59 ml/min.) un 2,32 (GFĀ trochanter lūzumu: 3,93 (ja GFĀ 45-59 ml/min.) un 7,17 (ja GFĀ
Moon M. A. Moderate Kidney Dysfunction Raises Women's Hip Fracture Risk//Clinical Endocrinology News, March 2007; Vol.2, Nr. 3: 16.
Ensrud K. E. Renal funcyion and risk of hip and vertebral fractures in older women//Arch Intern Med, 2007; 167: 133-139.
Protonu sūkņa inhibitori un gūžas lūzums
Teorētiski protonu sūkņa inhibitori (PSI) var kavēt kalcija absorbciju saistībā ar samazinātu kuņģa sekrēciju. Otrs mehānisms ir kalcija resorbcijas traucējumi kaulos osteoklastu vakuolārā sūkņa inhibīcijas dēļ.
Pētījumā no vispārējās ārstniecības datu bāzes (1987-2003) atlasīja novērojuma grupu, iekļaujot pacientus, kuri lietoja PSI, un kontrolgrupu ar personām, kuras nelietoja nekādus kuņģa sekrēciju nomācošus medikamentus. Identificējot šajās grupās gūžas lūzuma gadījumus, tika aprēķināts, ka risks (odds ratio ) saistībā ar PSI lietošanu ilgāk par vienu gadu ir 1,44 (1,3-1,59), un tas būtiski pieaug pacientiem, kuriem PSI parakstīti ilgstošai lietošanai lielās devās - 2,65 (1,8-3,9). Kopumā korelācija pastiprinājās, pieaugot PSI terapijas ilgumam - viena, divu, trīs un četru gadu aprēķinātais risks atbilstoši - 1,22/1,41/1,54/1,59. Pētījums parāda gūžas lūzuma riska saistību ar ilgstošu PSI terapiju, sevišķi lietojot augstās devās.
Citā pētījumā iekļāva 124 655 pacientus ar dažāda veida lūzumiem, katram pacientam pielāgojot trīs kontroles personas no vispārējās populācijas. PSI lietošana pēdējā gada laikā asociējās ar nelielu kopējo lūzuma riska (1,45) un gūžas lūzuma riska pieaugumu (1,6). Salīdzinoši histamīna 2. tipa blokatoriem aprēķinātais risks bija 0,69 (samazināts). Pētījuma autori uzskata, ka novērotās izmaiņas ir nelielas un to klīniskā nozīme - ierobežota.
Yang Y. X. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk if hip fracture//JAMA, Dec 2006; 27: 296(24): 2947-53.
Vetsegaard P. et al. Proton pump inhibitors, histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture//Calcif Tissue Int, 2006; 79(2): 76-83.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš Nieru funkcijas traucējumi, protonu sūkņu inhibitoru, kā arī citu medikamentu ilgstoša lietošana, pēc pētījumu autoru datiem, noved pie kaulu minerālā blīvuma samazināšanās, kas savukārt pat nelielas traumas gadījumos var izraisīt kaula lūzumu. Secinājums - jācīnās ar cēloņiem, kas ir attiecīgo speciālistu kompetencē.
Operācijas novilcināšana pasliktina iznākumu
Divos pētījumos meklēta operācijas veikšanas laika ietekme uz īs- un ilgtermiņa iznākumiem pacientiem ar gūžas lūzumu.
Vienā pētījumā piedalījās septiņi lieli terciārās aprūpes centri. Par kritērijiem izvirzot laiku no hospitalizācijas līdz operācijai un viena gada mirstības rādītājus, pētījumā iekļāva 4 633 pacientus, vecākus par 65 gadiem. 17,7% šo pacientu ārstēja ar konservatīvām metodēm, 29,1% pacientu gaidīja operāciju vairāk par divām diennaktīm. Kopumā laika posms no ievietošanas slimnīcā līdz operācijai pēc gūžas lūzuma variēja no nulles līdz četrām dienām. Operāciju veicot pirmo divu dienu laikā, mirstības rādītāji bija zemāki, salīdzinot ar pacientu grupu, kuri operāciju gaidīja četras un vairāk dienas: 2,9% pret 4,6% (intrahospitālā mirstība), 4% pret 6,1% (viena mēneša mirstība) un 17,4% pret 26,2% (viena gada mirstība). Jāatzīmē, ka neoperēto pacientu grupā mirstība pirmā gada laikā sasniedza 36,2%.
Otrā pētījumā salīdzināja 30 dienu mirstības rādītājus pēc lūzuma 3 777 pacientiem virs 60 gadu vecuma Ungārijā, atkarībā no operācijas realizācijas laika ( 48 stundas). Mirstība šajās grupās attiecīgi bija 7,7%, 10,5%, 10,5% un 9,4%. Par statistiski nozīmīgu uzskatāms mirstības pieaugums salīdzinājumā ar pirmo grupu, bet par tādu nav uzskatāma mirstības samazināšanās ceturtajā grupā.
Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, tiek secināts, ka operācijas novilcināšana pēc gūžas lūzuma pat par pāris dienām ietekmē pacientu mirstību gan īstermiņā, gan ilgākā laika periodā.
Novack V. et al. Does delay in surgery after hip fracture lead to worse outcomes? A multicenter survey//Int J Qual Health Care, Jun 2007; 19(3): 170-6.
Sebesttyen A. et al. Effect of surgical delay on early mortality in patients with femoral neck fracture//Int Othop, 2007; Feb 24.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš No praktiskā viedokļa pilnīgi piekrītu uzskatam par iespējami agrākas ķirurģiskās iejaukšanās nepieciešamību pēc traumas, tādējādi samazinot gan pēcoperācijas komplikāciju risku, gan pacientu mirstību īstermiņā un ilgākā laika periodā. Pat dažu dienu atrašanās gultā var izraisīt sastrēguma parādības plaušās, saasināt hroniskās slimības, izraisīt izgulējuma veidošanos. Nepārtrauktais sāpju kairinājums, kā arī izmantotie medikamenti to kupēšanai uz smadzeņu asinsrites traucējumu fona un dehidratācija var izraisīt mentālus traucējumus, kas savukārt apgrūtina nozīmētā režīma izpildi un palielina pielietoto implantu mehānisku komplikāciju (skrūvju, plākšņu lūzumi, izkustēšanās, endoprotēžu mežģījumi u. c.) risku.
Operācijas
Pacienta vecums
Pieņemts, ka pacientiem, jaunākiem par 65 gadiem, ar dislocētu gūžas kaula lūzumu izvēles ķirurģiskā metode ir repozīcija ar iekšējo fiksāciju, savukārt pacientiem pēc 80 gadu vecuma - locītavas endoprotezēšana. Tostarp vecuma grupā no 65-80 gadiem izvēli starp šīm divām metodēm iesaka izdarīt, balstoties uz pacienta bioloģisko, nevis kalendāro vecumu - tas ir, ņemot vērā vispārējo pacienta fizisko stāvokli, kognitīvo funkciju, ikdienas ieradumus un aktivitātes, nepieciešamību pēc staigāšanas palīglīdzekļiem un tamlīdzīgiem faktoriem. Atzīmēts, ka kaulu minerālajam blīvumam šajā aspektā būtiskas nozīmes nav.
Raaymakers E. L. Fractures of the femoral neck: a review and personal statement//Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2006; 73(1): 45-59.
Tehniku salīdzinājums
Saskaņā ar literatūras datiem, gūžas locītavas funkcija pēc lūzuma ir tieši atkarīga no pielietotā operācijas veida. Sadalot 129 pacientus (> 70 gadi) ar subkapitālu dislocētu gūžas lūzumu trīs grupās atkarībā no operācijas tipa (vienpusēja vai abpusēja endoprotezēšana vai iekšēja fiksācija), veica detalizētu funkciju analīzi vienu un četrus gadus pēc operācijas. Četrus gadus pēc operācijas Bartela indekss (klasifikators, pēc kura nosaka cilvēka pašaprūpes un mobilitātes spējas) minētajās grupās bija attiecīgi 85,3, 82,6 un 80,1; pēc Harisa skalas (sāpes, funkciju apjoms) attiecīgi 83,7, 79,5 un 73,6 punkti. Būtiskas pasīvo kustību apjoma atšķirības starp grupām nenovēroja, bet pacienti, kuriem bija veikta vienpusēja vai abpusēja endoprotezēšana, spēja staigāt ātrāk un kvalitatīvāk nekā pacienti, kuriem veica iekšējo fiksāciju. Novērotais ļauj secināt, ka gūžas locītavas endoprotezēšana ir labākā izvēle minētajam pacientu kontingentam.
Mouzopoulos G. et al. The four-year functional result after a displaced subcapital hip fracture treated with three different surgical options//Int Orthop, 2007, Mar 13.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš
Balstoties uz pēdējo gadu publikācijām, kā arī novērojumiem praktiskajā darbā, jāuzsver dažādu ķirurģisku tehniku pielietojumu nozīmi ciskas kaula kakliņa lūzumu ārstēšanā. Neapšaubāmi labāki rezultāti un ātrāka atveseļošanās novērojama pacientiem, kuriem savlaicīgi tiek veikta gūžas locītavas aizvietošana jeb endoprotezēšanas operācija.
Fascia iliaca telpas blokāde
Pacienti akūtajā periodā pēc gūžas lūzuma cieš stipras sāpes, tāpēc tiek meklētas optimālas un efektīvas metodes to kupēšanai. Pētījumā iekļāva 48 pacientus no slimnīcas uzņemšanas nodaļas, pirms rentgena apskates un diagnozes apstiprināšanas tos sadalot divās grupās pa 24 pacientiem. Pirmās grupas pacientiem veica fascia iliaca telpas blokādi (FICB - fascia iliaca compartment blockade ) ar 0,1% mepivakaīnu vai placebo - fizioloģisko šķīdumu intramuskulāri. Otra pacientu grupa saņēma placebo FICB ar fizioloģisko šķīdumu vai intramuskulāru morfīna injekciju (0,1 mg/kg). Pēc nepieciešamības tika nozīmēta arī intravenoza morfīna injekcija. Būtiski, ka vidējais morfīna patēriņš FICB grupā bija 0 mg, bet otrā grupā - 6 mg. Tomēr FICB grupā sāpes trīs stundu laikā tika kupētas mazākam skaitam pacientu nekā morfīna grupā.
Pētījuma autori uzsver FICB nozīmi akūtu gūžas lūzuma sāpju remdēšanā, norādot uz metodes efektivitāti, salīdzinoši vienkāršo izpildi un iespēju izvairīties no opioīdu blakusefektiem.
Foss N. B. et al. Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture pacients: a randomized, placebo-controlled trial//Anesthiology, Apr 2007; 106(4): 773-8.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš Šī nebūt ne jaunā lokālā pretsāpju terapija, iespējams, ir nepelnīti aizmirsta mūsu klīnikā. Tomēr jāuzsver, ka to var veikt tikai ārsts, ņemot vērā retu, bet iespējamu lokālu komplikāciju - infekciju.
Dzīves kvalitāte: ar lūzumu saistītas hroniskas sāpes
Pētījumā (1 541 dalībnieks, vidējais vecums 78,4 gadi, sieviešu īpatsvars 76,1%) tika izvērtēta pacientu pašsajūta 6-12 mēnešus pēc augšstilba lūzuma un identificētas iespējamās sāpēs gūžas apvidū. Pēc hronisko sāpju skalas (GCPS - Graded Chronic Pain Scale ) tika vērtēta sāpju intensitāte, ar sāpēm saistīta kustību nespēja un hronisku sāpju biežums. 13,4% pacientu atzina hronisku sāpju esamību, no kuriem vairāk nekā pusei sāpju intensitāte bija virs > 50, bet 65% atzīmēja kustību problēmas tieši neizturamo sāpju dēļ. Sadalot hronisko sāpju intensitāti četrās pakāpēs, visvairāk pacientu (31,5%) bija attiecināmi uz trešo pakāpi, bet 15,1% pacientu - uz ceturto pakāpi. Šī analīze parāda, ka ievērojams skaits gados vecu pacientu ilgstoši pēc augšstilba proksimālās daļas lūzuma cieš no sāpēm gūžas apvidū.
Dasch B. Fracture-related hip pain in elderly patients with proximal femoral fracture after discharge from stationary treatment//Eur J Pain, 2007 Apr 30.
Bailes no kritiena būtiskāk par sāpēm un depresiju kavē atgriešanos pie ikdienas aktivitātēm
Depresīvi un kognitīvi traucējumi negatīvi ietekmē funkciju atjaunošanos (staigāšana) pēc gūžas lūzuma ķirurģiskas korekcijas gados veciem pacientiem. Novērojot pusgada rezultātus 187 pacientiem (depresijas, sāpju, kognitīvo funkciju skalas, staigāšanas testi, pacientu aptaujas divas un astoņas nedēļas pēc lūzuma un operācijas) apstiprinājās jau zināmais, ka jebkuras psihiskās veselības variācijas būtiski ietekmē funkcionālās aktivitātes rādītājus. Tomēr visu faktoru kopanalīze parādīja, ka kognitīvā funkcija un bailes no kritiena otrajā novērtēšanas reizē bija cieši asociētas ar pacientu funkcionālo stāvokli, kamēr sāpju un depresijas nozīme vairs nebija nozīmīga.
Autori norāda, ka šie ir būtiski aspekti, ar ko jāstrādā rehabilitācijas procesa ietvaros.
Oude Voshaar R.C. et al. Fear of falling more important than pain and depression for functional recorvery after surgery for hip fracture in older people//Psychol Med, 2006; 36(11): 1635-45.
Pilnvērtīga uztura nozīme atveseļošanās periodā
Speciālisti ir vienisprātis, ka vecāka gadagājuma pacientiem pēc gūžas lūzuma jāuzņem pilnvērtīgs uzturs, kā būtiskākos minot tieši olbaltumiem bagātus pārtikas produktus.
Kontrolgrupas pacientiem (n=40) pēc gūžas lūzuma tika piedāvāts parastais slimnīcas ēdiens, pētāmajai grupai (n=40) papildus nozīmējot trīs dienas 1000 kcal/dienā (intravenozi) un pēc tam septiņas dienas 400 kcal/dienā (perorāli). Veicot aprēķinus, kontrolgrupa ar uzturu saņēma tikai 54%, bet ar šķidrumu 64% no ieteicamā enerģijas daudzuma dienā. Novērojot pacientus turpmākos četrus mēnešus, komplikācijas konstatēja 70% no kontrolgrupas, kamēr pacientiem, kuriem tika nozīmēta papildus uzturvielu deva, komplikācijas konstatēja tikai 15% gadījumu. 120 dienu laikā nomira četri kontrolgrupas pacienti.
Pētījums parāda olbaltumiem bagāta un pilnvērtīga uztura nozīmi pēcoperācijas komplikāciju un mirstības novēršanā.
Eneroth M. et al. Nutrional supplementation decreases hip fracture-related complications//Clin Orthop Relat Res, Oct 2006; 451: 212-7.
Komentē Dr. med. Andris Jumtiņš Latvijas veselības aprūpes sistēmai šī ir ļoti sāpīga tēma - pacientu dzīves kvalitāte, kopšana, rehabilitācija, kā arī pilnvērtīgs un pareizi izstrādāts uzturs pēc operācijas. Var uzskatīt, ka vairāk vai mazāk apmierinošu rehabilitācijas programmu, iekļaujot tajā arī pilnvērtīgu uzturu, spējam nodrošināt stacionārā. Tomēr jāuzver, ka ambulatorā posmā šo jautājumu risināšana praktiski paliek pacientu ģimenes locekļu ziņā. Ģimenes ārstu uzdevums - palīdzēt risināt problēmas ar adekvātu atsāpināšanu, uztura padomiem, kā arī kopā ar traumatologiem informēt pacientus un viņu radiniekus par nepieciešamo režīmu, ekstremitātes noslodzi un vienkāršākajiem rehabilitācijas pasākumiem.
