Ģimenes hiperholesterinēmija. Kad kardiovaskulārās nāves risks desmitkāršojas

Grūtības ātrai diagnostikai un ārstēšanai: perspektīva pacientu aprūpes uzlabošanai

AVOTS: Alonso R, Perez de Isla L, Muñiz-Grijalvo O, Mata P. Barriers to Early Diagnosis and Treatment of Familial Hypercholesterolemia: Current Perspectives on Improving Patient Care. Vascular health and risk management, 2020; 16: 11–25. doi:10.2147/VHRM.S192401

ĢH nav reta slimība, tās izplatība ir apmēram viens no 250 indivīdiem vispārējā populācijā. Un, tā kā paaugstināts ZBLH līmenis serumā ĢH pacientam ir agrīni, tad ar koronāro artēriju slimību viņš sastopas jau dzīves trešajā desmitgadē. Spānijas ĢH reģistra dati vēsta, ka vidējais vecums, kad ĢH pacients pieredz savu pirmo KV notikumu, vīriešiem ir 42 gadi, sievietēm — 51 gads. Līderis no šiem notikumiem vīriešiem ir miokarda infarkts.

ĢH pacientu dzīves kvalitātes prognoze pēdējos 30 gados uzlabojusies, jo iespējama lipīdu līmeni pazeminoša terapija ar statīniem, ezetimibu un nu jau arī ar PCSK9 inhibitoriem.

Biežākie šķēršļi agrīnai diagnostikai un ārstēšanai

Smagākie ĢH gadījumi pārsvarā tiek identificēti, bet vieglākie lielākoties atrodas ģimenes ārsta aprūpē un tos var palaist garām, tāpēc ļoti svarīgas ir primārās veselības aprūpes speciālista zināšanas par šo slimību un prasmes to atpazīt.

Grūtības darbā ar ĢH pacientiem varētu iedalīt vairākos blokos:

• ar veselības aprūpes personālu saistītās (piemēram, zināšanas par slimību, informētība par vadlīnijām, problēmas identifikācija dažādos veselības aprūpes līmeņos, sijājošās diagnostikas metodes — kuras no tām tiek izmantotas praksē, ģenētiskās testēšanas pieejamība un citi faktori);
• ar pacientu saistītās (ģimenes un paša izglītības līmenis, izpratne par savu veselības stāvokli, risku uztvere);
• ar kardiovaskulāro risku saistītās (risku nenovērtēšana, citu kardiovaskulāro risku ne-
• identificēšana/nekontrolēšana);
• ar ārstēšanu saistītās (ZBLH mērķi un spēja tos sasniegt, pacientu līdzestība ikdienas paradumu maiņai un zāļu lietošanai, medikamentu izmaksas, jauno medikamentu pieejamība, informācija plašsaziņas līdzekļos un sociālajos tīklos);
• ar reģistriem saistītās (attīstība, klīniskās informācijas pieejamība, pētniecība, auditi);
• ar veselības aprūpi valstī saistītās (sistēma, pieņemtie politiskie lēmumi).

Zināšanas, līdzestība, sijājošā diagnostika

Sāktā terapija nereti ir pārāk mazās devās, zāļu kombinācijas tiek izmantotas neregulāri, daudzi pacienti nesasniedz mērķa ZBLH līmeni. Turklāt gan pacientam, gan speciālistam jāsaprot, ka tā ir terapija visam mūžam, tāpēc jāveicina līdzestība pastāvīgai lipīdu līmeni pazeminošu terapijas līdzekļu lietošanai.

Terapija nereti tiek sākta slimības vēlīnās stadijās, kad jau attīstījusies ateroskleroze. Lai agrīni atklātu šos gadījumus un agrīni ārstētu, īpaši svarīgas ir ārstu zināšanas, pieredze un praktiskās iemaņas. Dažādi pētījumi no dažādām valstīm uzrāda, ka primārās aprūpes speciālistu zināšanās par ĢH ir ievērojami robi: tikai ~ 50 % ir informēti par šo slimību un lielākā daļa nenovērtē augstos KV notikumu riskus.

Vēl raksta autori atzīmē, ka veselības aprūpes sistēma kopumā neatpazīst ĢH kā nopietnu problēmu, iztrūkst arī sijājošās diagnostikas programmu.

Prof. G. Latkovskis: “Diemžēl pacienti ar ĢH visā pasaulē tiek diagnosticēti pārāk vēlu un situācija Spānijā vēl nav tā sliktākā, jo tur ir slimības reģistra centri, turklāt populācijas kopējais kardiovaskulārais risks ir zemāks nekā mūsu reģionā. Slimībai raksturīga tieši koronārā sirds slimība (KSS) kā biežākā agrīnas aterosklerozes izpausme. Ir zināms, ka KSS risks ĢH pacientiem ir sešas reizes lielāks, ja nav atrasta kauzālā mutācija, un 22 reizes lielāks, ja tāda ir atrasta.

Latvijas Ģimenes hiperholesterinēmijas reģistrā esam identificējuši vairāk nekā 350 pacientus ar klīnisku ĢH un vēl ap 190 ar iespējamu ĢH. No mūsu pieredzes varu teikt, ka šiem pacientiem koronāra ateroskleroze nav retums pat 30—40 gados.

Jaunākais pacients, kam konstatēts koronāro artēriju aterosklerotisks bojājums, bija ~ 27 gadus vecs. Visi rakstā aprakstītie izaicinājumi attiecas arī uz Latviju, bet jāteic, ka kopš 2015. gada, kad Valsts pētījumu programmas ietvaros LU Kardioloģijas un reģeneratīvās medicīnas institūtā sadarbībā ar PSKUS izveidojām reģistru, pacientu diagnostika un aprūpe ir būtiski uzlabojusies.

Agrīna diagnostika ir ļoti svarīga, un šajā ziņā ģimenes ārstiem ir ļoti liela loma, lai savlaicīgi atpazītu pacientus ar aizdomām par ĢH. Tomēr diagnostika nav tik vienkārša, kā varētu šķist, un nevaram arī sagaidīt, ka visiem ģimenes ārstiem jāpārzina visi diagnostikas kritēriji. Tāpēc Latvijā veidojam, manuprāt, ļoti veiksmīgu sadarbības modeli, proti, ja ģimenes ārstam rodas aizdomas par ĢH, pacientu var nosūtīt pie reģistra speciālista uz PSKUS. Ārsts vai paši pacienti var pieteikt konsultāciju (tālruņa numurs 25449674). Koordinators atzvanīs, ja uzreiz nevarēs atbildēt, konkretizēs informāciju un ieplānos vizīti pie speciālista. Redzam, ka pie mums sūta pacientus ne tikai ģimenes ārsti vai kardiologi, bet arī internisti, endokrinologi, asinsvadu ķirurgi, sirds ķirurgi. Konsultants izvērtēs slimības varbūtības pakāpi, vai pacientam ir vai nav klīniska ĢH diagnoze, lems par kaskādes sijājošo diagnostiku un terapijas sākšanu vai intensificēšanu. Būtiski, ka visi iesaistītie speciālisti ir kardiologi vai topošie kardiologi, tāpēc pacienti tiek izvērtēti arī no iespējamās kardiovaskulārās patoloģijas viedokļa. Bieži atrodam smagas koronāras patoloģijas, reizēm pat asimptomātiskas.

Latvijā kopā varētu būt 7—8 tūkstoši pacientu ar ĢH, bieži tie ir vairāki vienas ģimenes locekļi. Pašlaik valsts atbalsts Latvijā šiem pacientiem ir vājš.

Ģenētiskās analīzes nav apmaksātas, zāļu kompensācija ir tikai 50 %, ja vien nav jau noticis kardiovaskulārs notikums, kā arī būtu nepieciešams atbalsts koordinatora darbam.”

Eiropas vadlīnijas heterozigotas ģimenes hiperholesterinēmijas pārvaldībā

AVOTS: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal, 2020; 41(1): 111–188; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

Vadlīnijas uzsver, ka agrīna diagnostika un pienācīga ārstēšana vairāk nekā ievērojami mazina KV notikumu risku ĢH pacientiem. Pasaulē ir ~ 14—34 miljoni ĢH pacientu, bet tikai maza daļa no tiem ir identificēti un atbilstīgi ārstēti.

ĢH ir monogēna slimība, kam raksturīgas mutācijas LDLR vai apoB gēnos, vai PCSK9 gēnā. Dažas no mutācijām izraisa daļēju funkciju zudumu, dažas — pilnīgu, kas norāda arī uz sliktāku iznākumu.

Diagnostika

Diagnozi parasti nosaka pēc klīniskajām pazīmēm, visbiežāk izmanto Nīderlandes Lipīdu klīniku tīkla izstrādātos kritērijus: ģimenes anamnēze, klīniskā anamnēze, fizikālā izmeklēšana (cīpslu ksantomas, arcus cornealis pirms 45 gadu vecuma), ZBLH līmenis (pirms ārstēšanas), DNS analīzes.

Diagnozi verificē, pierādot mutācijas patogēnajos gēnos. Bet nosakāmas mutācijas ļoti daudzos pētījumos ir 60—80 % pacientu ar klīniski skaidru vai ticamu heĢH.

Ieteikta kaskādes sijājošā diagnostika (kaskādes skrīnings) ģimenes locekļiem.

Ārstēšana

Holesterīna līmeni pazeminoša terapija jāsāk iespējami drīz — ar intensīvām statīnu devām, lielā daļā gadījumu kombinācijā ar ezetimibu. Ja ĢH pacientam ir ļoti augsts AKVS risks, mērķis ir ZBLH līmeni pazemināt par vismaz 50 % no sākotnējā. PCSK9 inhibitori (alirokumabs, evolokumabs) rekomendēti ļoti augsta riska ĢH pacientiem, ja mērķa ZBLH nesasniedz ar maksimālām statīna devām kombinācijā ar ezetimibu.

Prof. G. Latkovskis: “Tik tiešām, pat pieredzes visbagātākajos centros monogēnās kauzālās mutācijas atrod ne vairāk kā 60 % pacientu, kas joprojām nodarbina ekspertu prātu par to, kā vēl izskaidrot tik augstu pārmantotu holesterīna līmeni, — vai tie ir citi mums nezināmi kandidātgēni, poligēnie mehānismi vai kas cits. Ar šo problēmātiku nodarbojamies arī mēs, sadarbībā ar BMC esam saņēmuši Latvijas Zinātnes padomes grantu, kas mums palīdzēs 2021.—2023. gadā veikt pētījumu, lai labāk saprastu ģenētiskos mehānismus hiperholesterinēmijas attīstībā mūsu pacientiem, pievēršot uzmanību ne tikai monogēniem, bet arī poligēniem mehānismiem.

Jaunās Eiropas lipīdu vadlīnijas (2019) norāda, ka ļoti augsta riska grupai pieder ĢH pacienti, kam ir zināma AKVS vai vismaz viens cits riska faktors, kā arī gadījumos, ja ir citas ļoti augsta riska pazīmes (piemēram, HNS IV ar GFĀ < 30 ml/min.). Īpaši jāuzsver, ka visi ĢH pacienti ar vismaz vienu no šiem riska faktoriem — smēķēšana, CD vai AH — ir ļoti augsta riska grupā. Pārējie pieaugušie ĢH pacienti automātiski ir augsta riska grupā. Tātad ĢH diagnozes gadījumā pieaugušam cilvēkam risks nevar būt mērens vai zems.

Par terapijas mērķiem — te bieži rodas pārpratumi. Vadlīnijas uzsver ne tikai ZBLH 50 % redukciju, bet arī to, ka jāsasniedz noteikts ZBLH līmenis, proti, < 1,4 mmol/l ļoti augsta riska pacientiem un < 1,8 mmol/l augsta riska pacientiem.

Tā kā vairākumam ĢH pacientu sākotnējais ZBLH ir > 5 mmol/l, tad tieši ĢH gadījumā ar 50 % redukciju (kas nozīmētu, piemēram, no 5 mmol/l uz 2,5 mmol/l) nepietiek, bet jāsasniedz zemākais līmenis < 1,8 mmol/l vai < 1,4 mmol/l. Tas rada lielus izaicinājumus, tāpēc terapijā jāizmanto maksimālās panesamās statīna un ezetimiba devas visiem ļoti augsta riska ĢH pacientiem un vairākumam augsta riska ĢH pacientu.

Mūsu reģistrā šobrīd mērķus nesasniedz > 90 % pacientu, jo ne visi ir pārgājuši uz maksimālās intensitātes statīnu ar ezetimibu (tādu ir tikai 25 %), kā arī daudziem ar visu šo terapiju vēl nepieciešami PCSK9 inhibitori, bet tie viņu gadījumā netiek kompensēti un pats pacients tos nevar atļauties nopirkt.

ZBLH 50 % redukcijas princips ir svarīgs citiem pacientiem, kam AKVS ir attīstījusies vai ir ļoti augsts vai augsts risks ar zemāku ZBLH līmeni. Piemēram, ja sākotnējais ZBLH ir 2 mmol/l, tad mērķis ir < 1 mmol/l (‑50 %), nevis < 1,4 mmol/l vai < 1,8 mmol/l.”

Zināmais un nezināmais par mūsdienīgu statīnu terapiju ģimenes hiperholesterinēmijas pacientiem

AVOTS: Pang J, Chan DC, Watts GF. The Knowns and Unknowns of Contemporary Statin Therapy for Familial Hypercholesterolemia. Curr Atheroscler Rep, 2020; 22(11): 64. Published 2020 Sep 1. doi:10.1007/s11883-020-00884-2

Statīni ir pirmās rindas medikamenti ZBLH līmeņa pazemināšanai ĢH pacientiem (īpaši heterozigotiem). Pārskatā autori analizēja praktiskos aspektus statīnu lietošanā ĢH pacientiem un meklēja jaunus virzienus pētniecībai.

Ko mēs zinām par statīniem?

Statīni selektīvi inhibē hidroksil–metilglutarila koenzīma A (HMG–CoA) reduktāzi, kas ir pamata enzīms, kurš nepieciešams, lai aknās sintezētos holesterīns. Šobrīd pasaulē ir šādi statīni: pravastatīns, lovastatīns, rosuvastatīns, atorvastatīns, simvastatīns, fluvastatīns, pitavastatīns ar 30—60 % spēju pazemināt ZBLH līmeni.

Intensīva terapija ar statīnu (atorvastatīnu 40—80 mg/dienā vai rosuvastatīnu 20—40 mg/dienā) holesterīna līmeni pazemina par 50—60 %, bet mērena (atorvastatīns 10—20 mg /dienā vai pravastatīns 40—80 mg/dienā) — ZBLH līmeni pazemina par 30—40 %.

Statīnu terapeitiskais efekts atkarīgs no ZBL receptoru funkcijas un var būt atkarīgs no ģenētiskajām variācijām — APOE3 un APOE2 alēļu nēsātājiem būs labāka atbildreakcija uz statīnu lietošanu nekā pacientiem ar APOE1 alēli.

Statīni pieaugušajiem

Statīnu drošums un efektivitāte labi noteikta ĢH pacientiem primāra un sekundāra (aterosklerotiska iemesla) KV notikuma profilaksei.

Apjomīgā kohortas pētījumā Nīderlandē vidēji intensīvas statīnu terapijas rezultāts bija par 76 % zemāka mirstība no AKVS. Arī citi līdzīgi pētījumi uzrāda ievērojamu ar KV notikumu saistītas mirstības mazināšanos gan hoĢH, gan heĢH pacientiem.

Grūtniecība un statīni

Grūtniecība saistīta ar ievērojamām izmaiņām lipīdu metabolismā, kas ir svarīgs faktors augļa attīstībai un augšanai. Kādā pētījumā, kur piedalījās 22 grūtnieces ar ĢH, konstatēja, ka no grūtniecības sākuma līdz 36. nedēļai ZBLH līmenis paaugstinās par 30 %.

Grūtniecēm statīni ir kontrindicēti, to lietošana būtu jāpārtrauc jau trīs mēnešus pirms grūtniecības iestāšanās, tos nelieto arī grūtniecības un laktācijas laikā, bet atsāk uzreiz, tiklīdz pārtraukta barošana ar krūti.

Žultsskābju sekvestranti ir vienīgā drošā terapija grūtniecības laikā, bet ZBLH līmeni tie pazemina samērā niecīgi un var pacelt triglicerīdu līmeni asinīs, apgrūtināt taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanos un radīt diskomfortu kuņģa—zarnu traktā.

Seniori un statīni

Joprojām nav skaidrības par statīnu drošumu un efektivitāti senioriem. Kādā 28 nejaušinātu pētījumu meta–analīzē gan uzrādīts, ka statīnu lietošana senioriem pēc 75 gadu vecuma ir droša un saistīta ar labu KV notikumu (ar aterosklerozi saistīto) riska mazināšanu.

ESC/EAS vadlīnijas rekomendē statīnu lietošanu senioriem sākt ar mazāku devu, pakāpeniski titrējot uz augšu un pacientu rūpīgi novērojot. Nav pamatojuma pārtraukt lielu statīna devu lietošanu senioriem ar ĢH, ja vien nav kādu kontrindikāciju vai blakņu.

Statīnu drošums un panesība

CASCADE–FH reģistra dati rāda, ka 15 % heĢH pacientu statīnus nelieto alerģijas vai nepanesības dēļ. Līdzīgā britu reģistrā šis skaits ir mazāks — to pašu iemeslu dēļ statīnus nelieto 6,8 % ĢH pacientu. Statīnu nepanesība bērniem nav īpaši pētīta.

Statīni un lipoproteīns A

Paaugstināts lipoproteīna A (Lp(a)) līmenis ir ļoti nozīmīgs faktors palielinātam riskam KV notikumu attīstībai, ~ 30 % ĢH pacientu Lp(a) koncentrācija asinīs pārsniedz > 0,5 g/l.

Statīnu efekts uz Lp(a) līmeni ļoti atkarīgs no konkrētā statīna: ir pierādījumi gan par to, ka statīni vispār neietekmē Lp(a) līmeni, gan par to, ka statīni var to pat paaugstināt. Jāatzīst, ka autoru apskatītie pētījumi par Lp(a) un statīnu lietošanu nav bijuši specifiski par ĢH pacientiem.

Prof. G. Latkovskis: “Esmu lepns un priecīgs, ka Latvijā pārsvarā lietojam statīnus ar vislabāko ZBLH pazeminošo efektu un labākajiem pierādījumiem pētījumos — atorvastatīnu un rosuvastatīnu. Tomēr ĢH pacientiem ar to vien gandrīz nekad nepietiek, jo pat ar šo statīnu maksimālajām devām varam cerēt uz ZBLH pazemināšanos par 50—55 % un interindividuālās efektivitātes varianti ir diapazonā no 10—20 % līdz 70 %.

Tāpēc vairākumā gadījumu — un es pat teiktu, ka rutīnā — maksimālās statīnu devas ir jākombinē ar ezetimibu, kas šādā kombinācijā var ZBLH pazemināt vidēji par 70 %.

Runājot par pacientu apakšgrupām, kā īpaša grupa jāuzsver jaunas sievietes iespējamās grūtniecības dēļ. Arī mēs ar sievietēm izrunājam iespējamos riskus auglim un informējam, ka, ja tiek lietoti statīni, tad grūtniecība jāplāno un vismaz trīs mēnešus pirms plānotās grūtniecības statīni jāatceļ, un to lietošanu drīkst atsākt tikai pēc tam, kad pabeigta bērna barošana ar krūti, — viss, kā tiek ieteikts starptautiskās rekomedācijās. Tomēr realitātē jārēķinās ar to, ka grūtniecība var iestāties neplānoti. Tad statīni un ezetimibs jāatceļ nekavējoties. Reģistru dati rāda, ka augļa defektus to sieviešu bērniem, kurām grūtniecība sākusies statīnu lietošanas fonā un kurām tos uzreiz atceļ, pārliecinoši biežākas iedzimtas kaites neatrod. Tomēr ļoti svarīgi visus šos aspektus ar sievietēm fertilā vecumā rūpīgi izrunāt pirms terapijas sākšanas. Alternatīva pieeja “vispirms lai piedzimst bērni un tad arī sāksim statīnus” arī nav universāli attaisnojama, jo, ja grūtniecība iestāsies vecumā pēc 30—35 gadiem, jau ir riski, ka var būt attīstījusies koronāra ateroskleroze, kas var izpausties dzemdību laikā. Protams, jāņem vērā arī tas, cik izteikta ir hiperholesterinēmija un vai ir citi zināmi riska faktori (piemēram, smēķēšana, agrīni notikumi ģimenes anamnēzē).

Runājot par vecāka gadagājuma pacientiem, redzu, ka bieži netiek nozīmēta adekvāta hipolipidemizējošā terapija, respektīvi, par maz intensīva. Protams, polimorbīdiem pacientiem ar polifarmāciju jābūt piesardzīgiem, bet, ja pacientam vecumā pēc 80 gadiem ir aterosklerotiska kardiovaskulāra slimība, nevajag baidīties kāpināt statīnu devu līdz maksimālai un/vai kombinēt ar ezetimibu, ja pacients to panes labi. Piekrītu, ka sākt ar maksimālo devu gan nevajadzētu, bet svarīgi atcerēties izkontrolēt lipīdus, AlAT, KFK un atbilstoši notitrēt terapiju.”

Ģimenes hiperholesterinēmijas pieaugušo pacientu pārvaldība Covid–19 pandēmijas laikā

AVOTS: Banach M, Penson PE, Fras Z, et al. Brief recommendations on the management of adult patients with familial hypercholesterolemia during the COVID-19 pandemic. Pharmacological research, August 2020: 104891. doi:10.1016/j.phrs.2020.104891

Ģimenes hiperholesterinēmijas pārvaldība dažādās valstīs atšķiras — to nosaka iedzīvotāju raksturlielumi, klīniskā prakse, resursi un likumdošana. Covid–19 ietekmējusi abas ĢH formas — gan heterozigoto (heĢH), gan daudz retāk sastopamo homozigoto (hoĢH) formu.

Konkrētās publikācijas mērķis — sniegt praktiskas rekomendācijas ĢH pacientu aprūpei un optimizēt ārstēšanu pandēmijas laikā.

Lipīdu līmeni pazeminoša terapija SARS–CoV–2 infekcijas gadījumā

Šie pieņēmumi būtu jāapstiprina, turpinot pētījumus. Tomēr, piemēram, pētījumā par infekciozu koronavīrusa izraisītu bronhītu uzrādīts, ka, pazeminoties holesterīna līmenim asinīs, mazinās iespēja koronavīrusam saistīties ar saimniekšūnu. Arī citi līdzīgi pētījumi rāda saistību starp lipīdiem šūnas membrānā un paša vīrusa ārējā slānī un to lomu vīrusa replikācijā un spējās iekļūt šūnā.

Šo lipīdu daudzumu farmakoloģiski mazinot ar efektīvu lipīdu līmeni pazeminošu terapiju, varētu novērst gan vīrusa spēju pieķerties šūnai, gan tajā iekļūt.

Ir izteikts pieņēmums, ka statīni, palielinot angiotensīnu konvertējošā enzīma–2 (AKE2) daudzumu, potenciāli mazinās SARS–CoV–2 invāziju caur AKE2 receptoriem. Pitavastatīns, rosuvastatīns, lovastatīns un fluvastatīns pētījumā in silico uzrādījuši Covid–19 vīrusa galvenās proteāzes inhibējošas īpašības.

Komplikāciju risks

Jebkuram ĢH pacientam ir lielāks risks saslimt ar smagas gaitas Covid–19. Tas ir šo pacientu paaugstinātā KV slimību riska dēļ per se (kas 20—40 gadu vecumā var būt pat 100 × lielāks, salīdzinot ar veselīgiem vienaudžiem). Tāpēc ĢH pacientiem strikti jāievēro sociālās distancēšanās nosacījumi, sabiedriskās vietās jānēsā maskas un cimdi, bieži jāmazgā rokas.

Pacientu uzraudzība ierobežotos darba apstākļos

Nepieciešamā informācija (konsultācija, cita palīdzība, kam nav obligāti nepieciešama klātienes vizīte) pacientam jāsaņem caur e–pakalpojumu platformu. Arī medikamentus var izrakstīt elektroniski, vēlams uz trim mēnešiem.

Gadījumos, kad lipīdu līmeni pazeminošā terapija jau sākta, var atlikt kādu no ZBLH plāna analīzēm, bet pacientiem, kam terapija tikko sākta, tās intensificēšanu nosaka kardiovaskulāro risku stratificēšana un pēdējo divu ZBLH analīžu rezultāti, tātad nepieciešama tālāka ZBLH kontrole, lai izvērtētu terapijas efektivitāti.

Sijājošā diagnostika un terapija jaunatklātos gadījumos

Ļoti daudzās valstīs jaunu ĢH gadījumu aktīva meklēšana ir apstājusies. Bet katrs jauns fenotipisks/genotipisks pacients nekavējoties nosūtāms uz specializētu ĢH pacientu centru. Ja konsultācija klātienē nav iespējama, tā jāorganizē e–vidē reizē ar medikamentu izrakstīšanu elektroniski.

Statīni pacientiem ar koronavīrusa infekciju

Lipīdu līmeni pazeminošās zāles kopumā ir drošas, un to lietošana jāturpina. Ja Covid–19 ārstēšanai lieto antiretrovirālos medikamentus (lopinavīru/ritonavīru), būtu jāpārtrauc atorvastatīna, simvastatīna un lovastatīna lietošana. Rosuvastatīnu varētu turpināt, lietojot mazās devās (5—10 mg), pakāpeniski titrējot uz augšu un kontrolējot kreatīnkināzes līmeni asinīs un muskuļu simptomus.

Zāļu mijiedarbības dēļ šo pacientu ārstēšanā jāuzmanās attiecībā uz makrolīdiem (eritromicīnu, klaritromicīnu). Nav kontrindikāciju statīnu lietošanai ar hlorohīnu vai hidroksihlorohīnu. Nav datu par nevēlamu mijiedarbību arī ar remdesivīru.

Ja terapijā izmanto tocilizumabu, no statīniem jāizvēlas rosuvastatīns, jo zāļu mijiedarbības dēļ simvastatīna un atorvastatīna efektivitāte varētu mazināties.

Ezetimibs un PCSK9 inhibitori

Pacientiem, kam vēlamo ZBLH līmeni nav izdevies sasniegt ar statīnu lietošanu lielās devās vai kam ir to nepanesība, rekomendēts ezetimibs, kā arī PCSK9 inhibitori, kas ĢH pacientiem ievērojami mazina KV notikumu risku, turklāt tiem ir arī pretiekaisuma efekts. Nav datu par šo zāļu mijiedarbību ar tām, ko izmanto Covid–19 terapijā.

Prof. G. Latkovskis: “Ar raksta pirmo autoru esmu labi pazīstams, mums ir kopīgas publikācijas, un domāju, ka šis pārskats labi atspoguļo iespējamos izaicinājumus un risinājumus pandēmijas apstākļos.

Domāju, ka svarīgākā ziņa ir tā, ka pandēmijas apstākļos īpaši svarīgi ir turpināt lipīdu līmeni pazeminošo terapiju un loģistikas problēmu dēļ nepieļaut terapijas pārtraukumus. Jebkurš iekaisums var provocēt pangu destabilizāciju un akūtus kardiovaskulārus notikumus.

Pat ja pacients saslimst ar Covid–19, tad labāk, lai tas notiek zema ZBLH fonā, kas būs saistīts ar mazāku risku akūtu koronāro notikumu attīstībai. Es tos neatceltu nekomplicēta Covid–19 gadījumos, īpaši tāpēc, ka kardiovaskulāras komplikācijas slimības gadījumā ir biežas. Ja ir zāļu mijiedarbības riski, individuāli izvērtētu, vai varam lietot citu statīnu mazākā devā. Ja parādās aknu vai muskuļu bojājuma pazīmes, tad noteikti atceltu. Bet pētniecība šajā virzienā vēl turpinās. Daži novērojošie dati norāda, ka statīni iespējami labvēlīgi ietekmē mazāk komplicētu Covid–19 slimības gaitu, bet arī tie jāvērtē piesardzīgi. Jebkurā gadījumā šobrīd nav norādījumu, ka statīni pasliktinātu Covid–19 norisi vai palielinātu risku ar to saslimt.”