Gastroezofageālā refluksa slimības (GERS) sastopamības rādītāji pasaulē ir 8—33 %. Katram desmitajam pieaugušajam rietumvalstu iedzīvotājam GERS simptomi izpaužas ik nedēļu. Pacientiem, kuriem ir smagas pakāpes GERS, attīstās tādas komplikācijas kā ezofagīts, peptiska striktūra, Bareta barības vads.
Uzturs gastroezofageālā refluksa slimības pārvaldībā
AVOTS: Fox M, Gyawali CP. Dietary factors involved in GERD management. Best practice & research. Clinical gastroenterology, 2023; 62-63: 101826. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2023.101826.
Kā uzturs un ar to saistītie paradumi var ietekmēt GERS pacienta pašsajūtu? Publikācijā aprakstīti svarīgākie ar uztura uzņemšanu saistītie riska faktori, no kā GERS pacientam labāk izvairīties.
Maltītes apjoms un konsistence
Barības vada un kuņģa fizioloģiskos pētījumos norādīts, ka kuņģa izplešanās pēc ēšanas veicina apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju, lai izventilētu gaisu, kas norīts kopā ar maltīti, ko mēs jūtam kā atraugu. Diemžēl vājākas barības vada—kuņģa pārejas zonas (esophago-gastric junction) dēļ GERS pacientiem tas bieži nozīmē ne tikai izventilēt gaisu, bet arī kuņģa skābi ar visu saturu, pacientam to jūtot kā dedzināšanu aiz krūšu kaula un regurgitāciju.
Attiecīgi lielākas maltītes provocē izteiktāku kuņģa izplešanos un nepieciešams ilgāks laiks, lai kuņģis iztukšotos, GERS pacientam tas nozīmē biežākus atviļņa notikumus. Tāpēc šiem pacientiem rekomendē ēst mazākām porcijām, bet biežāk. Šī pragmatiskā, kaut fizioloģiski pamatotā pieeja nav sistemātiski izvērtēta.
Ierobežoti pētījumi ir par maltītes konsistences ietekmi uz GERS. Salīdzinot maltītes viskozitāti šķidrām un cietām maltītēm, nav atrastas būtiskas atšķirības uz atviļņa biežumu. Tomēr kuņģa saturs ar lielāku viskozitāti šķietami nomāc tilpuma regurgitāciju, jo algināta preparātu lietošana, kas rada viskozu kārtu virs apēstās maltītes, arī mazina atvilni un simptomus.
Maltītes sastāvs un GERS
Tie produkti vai sastāvdaļas, kas aizkavē kuņģa iztukšošanos, stimulē skābes sekrēciju vai palielina barības vada jutīgumu pret atvilni un, visticamāk, pasliktinās refluksa simptomus. Šokolāde, cepti un asi ēdieni bieži minēti kā vaininieki GERS simptomu veicināšanā, tomēr labi kontrolētos pētījumos tiek atrasti niecīgi pierādījumi to negatīvai ietekmei.
Liela šķērsgriezuma pētījuma dati rāda, ka diēta ar augstu tauku saturu ir nozīmīgs riska faktors gan atviļņa, gan erozīva ezofagīta attīstībā. Atrade gan kļūst maznozīmīga, kad pielāgota pēc ĶMI. Citos pētījumos norādīta augstas kalorāžas maltītes (1000 kcal) nozīme simptomu attīstībā neatkarīgi no tauku satura.
Ogļhidrātu un vienkāršo cukuru ietekmi uz atvilni studējis Gu ar kolēģiem, pētot 98 veterānus ar aptaukošanos (pārsvarā vīriešus ar vidējo ĶMI 33) un simptomātisku GERS. Pētījumā bija mēģinājumi līdzsvarot kalorāžu dažādās diētās, tomēr visos gadījumos (izņemot diētā ar augstu kopējo ogļhidrātu un augstu cukuru saturu) dalībniekiem tika novērots svara samazinājums. Diēta ar augstu ogļhidrātu un kopējo cukuru saturu paildzināja skābes iedarbības laiku. Toties diēta ar augstu ogļhidrātu, bet zemu vienkāršo cukuru saturu mazināja kā skābes iedarbības ilgumu, tā GERS simptomus. Pretēji iecerētajam arī diēta ar mazu ogļhidrātu un mazu cukuru daudzumu neuzlaboja skābes iedarbības laika rādītājus: pētījumā tas skaidrots ar to, ka kaloriju patēriņš tika aizstāts ar taukiem, kam arī ir potenciāls veicināt GERS.
Spriežot pēc vairāku pētījumu datiem, šobrīd GERS pacientiem rekomendēts uzturā mazināt pārtiku ar vienkāršajiem cukuriem, īpaši pacientiem ar aptaukošanos. Olbaltumvielām nav pierādīts negatīvs efekts uz GERS simptomiem.
Dzērieni un GERS
GERS pacienti bieži izvairās no citrusaugļu sulām, gāzētiem un/vai skābiem dzērieniem, kas pasliktina viņu pašsajūtu. Atvilnim līdzīgi simptomi no citrusa un skābiem produktiem, visticamāk, saistīti ar tiešu barības vada receptoru stimulāciju. Atkārtota skābu produktu ekspozīcija var traucēt gļotādas integritāti un veicināt jutīgumu pret skābi. Lietojot gāzētus dzērienus, mehānisms ir šāds: izstiepjas kuņģa sieniņa un kuņģa skābe nonāk barības vadā.
Kafija un kofeīns nav pierādīti kā GERS provocējoši produkti — uz kuņģa motilitāti un sekretoro funkciju kofeīns iedarbojas citādi. Toties alkohols GERS simptomus provocē dažādos veidos: atslābinot gludo muskulatūru, traucējot barības vada klīrensa darbību, kavējot kuņģa iztukšošanās procesus.
Uzvedība ēdot un GERS
Ēšanas ātrumam ir nozīme: vienāda izmēra maltīte, kas apēsta piecās minūtēs, izraisīs GERS simptomus, bet apēsta 30 minūtēs — neizraisīs. Vēl pēc maltītes tiek rekomendēts košļāt bezcukura košļājamo gumiju — tā veicinot siekalu produkciju un rīšanas biežumu, optimizējot gan ķīmiskos, gan mehāniskos gremošanas procesus un mazinot refluksa biežumu. Tāpat būtiski neatgulties uzreiz pēc maltītes, īpaši svarīgi tas ir pacientiem ar hiatālu trūci.
Dr. K. Bernarde: “Labs pārskata raksts par uztura un ēšanas paradumu nozīmi gastroezofageālās slimības novēršanā un ārstēšanā. Rakstā minētās rekomendācijas ir noderīgas klīniskajā praksē, konsultējot pacientus ar gastroezofageālā atviļņa slimību. Biežākas ēdienreizes, ievērojot mērenību, ēst nesteidzoties un neēst pāris stundu pirms naktsmiera ir vispārzināmas rekomendācijas pacientiem ar gastroezofageālā atviļņa slimību, tomēr dažas no šīm rekomendācijām nav sistemātiski pētītas. Ļoti svarīga, bet grūti izpildāma rekomendācija ir ķermeņa masas normalizēšana pacientiem ar aptaukošanos. Skābi produkti, gāzēti dzērieni, alkohols, ogļhidrātiem bagāts un trekns uzturs ir labi zināmi faktori, kas veicina GERS. Ievērojot rakstā minētās diētas un ēšanas režīma rekomendācijas, lielai daļai pacientu gastroezofageālā atviļņa slimību var labi kontrolēt, regulāri nelietojot medikamentus.”
Gastroezofageālā refluksa slimība un mutes dobuma veselība
AVOTS: Mahajan R, Kulkarni R, Stoopler ET. Gastroesophageal reflux disease and oral health: A narrative review. Special care in dentistry : official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry, 2022; 42(6): 555-564. https://doi.org/10.1111/scd.12726.
GERS diagnostika kļūst izaicinošāka, kad klasisko simptomu iztrūkst, bet ir izpausmes ārpus barības vada. Šajā pārskatā — GERS atpazīšana un pārvaldība pacientiem ar mutes dobuma un maksilofaciālām izpausmēm.
Kserostomija
Galvenais skābes ekspozīcijas aizsargmehānisms mutes dobumā ir siekalas. Siekalu plūsma un rīšanas funkcija pacientiem ar GERS var būt traucēta, attiecīgi siekalu apjoma mazināšanās veicina kserostomijas attīstību. Jāņem vērā, ka kserostomija bieži tiek novērota kā blakne, lietojot tādus GERS terapijā izmantojamos medikamentus kā protonu sūkņu inhibitori (PSI).
Risinājums — adekvāta hidratācija, laba mutes higiēna un regulāri apmeklējumi pie zobārsta, lokāli fluorīdi zobu kariesa profilaksē, mitrinātāju izmantošana, izvairīšanās no cietas, asas un skābas pārtikas.
Halitoze
Simptomātiskas GERS gadījumā ir augsts halitozes risks. Tas saistīts ar kuņģa satura retrogrādu plūsmu barības vadā, kura rada nepatīkamu elpu.
Risinājums — zobu higiēna, mutes skalošana, košļājamās gumijas.
Mukozīts/stomatīts un aftozi bojājumi
Raksturīgas izpausmes gadījumos, kad skābe nonāk mutes dobuma gļotādā. Gļotāda izskatās eritematoza, izteiktāk aukslējas un uvula. Ja aftozs bojājums saistīts tieši ar GERS, visbiežāk skartās zonas mutes dobumā būs mutes dobuma aizmugurējā daļa — mēles un rīkles mugurējā laterālā un ventrālā daļa.
Lokāli ārstēšana ar anestētiķiem, pretiekaisuma līdzekļiem un steroīdiem superinfekcijas novēršanai, čūlu aizsardzībai, iekaisuma mazināšanai. Lai novērstu superinfekciju, skalošanai der 0,12 % hlorheksidīns.
Gingivīts un periodontīts
Hiposalivācija GERS gadījumā veicina hroniska periodontīta attīstību, mutes dobumā veicinot tādu baktēriju kā Actinobacillus actinomycetemcomitans un Porphyromonas gingivalis proliferāciju. Pētījumos minēts, ka traucētās siekalu funkcionalitātes dēļ periodontīts GERS pacientiem ir biežāk nekā gingivīts.
Risinājums — rūpīga mutes dobuma higiēna, zobu tīrīšana divreiz dienā ar fluoru saturošu zobu pastu, diegošana. Bioplēves un zobu aplikuma mazināšanai der 0,12 % hlorheksidīns. Vizītes pie zobārsta ik pēc 4—6 mēnešiem.
Dedzināšanas sajūta UN traucēta garša
Tiešs mutes dobuma gļotādas kontakts ar kuņģa skābi veicina dedzināšanas sajūtu mutē. Daži pacienti piedzīvo hiperestēziju — pastiprinātu mutes gļotādas reakciju uz pieskārienu. Tāpat GERS pacienti bieži sūdzas par metālisku garšu mutē, jo skābes ietekmē viņiem traucēta garšas kārpiņu funkcija.
Risinājums: vizīte pie gastroenterologa citu mutes dedzināšanas iemeslu izslēgšanai, izvairīties no kairinātājiem (alkohols, asi ēdieni), pārskatīt GERS ārstēšanai lietotos medikamentus.
Zobu erozija
Neatgriezeniska emaljas zaudēšana gadījumos, kad nav iesaistītas baktērijas. Hidroksiapatīta kristāli, svarīgs emaljas komponents, tiek bojāti, ja pH < 5,5 (atviļņa satura pH līmenis parasti < 2). Attiecīgi zobi kļūst trauslāki, erozija var skart jebkuru zoba virsmu. Vismazāk skarti parasti ir mandibulārie zobi, jo to aizsardzību nodrošina tuvējie submandibulārie siekalu dziedzeri. Ziņo, ka 37 % bērnu ar GERS ir erozija, 95 % gadījumu aizmugurējos gan piena, gan kaula zobos.
Risinājums — mutes skalošana ar ūdeni, nātrija bikarbonātu, fluorizētu mutes skalotāju pēc skābes atviļņa, jāizvairās no zobu tīrīšanas uzreiz pēc refluksa, nav jālieto abrazīvas zobu pastas, jāizvairās no gāzētu un skābu dzērienu lietošanas, jālieto ksilitolu saturošas košļājamās gumijas, lai stimulētu siekalu plūsmu, jādodas vizītē pie zobārsta atjaunojošu pasākumu indikāciju izvērtēšanai.
Bruksisms
Pierādīta stingra saistība starp simptomātisku GERS un biežām bruksisma epizodēm. Vairākos pētījumos analizēta saikne starp bruksismu un GERS — šī saistība mediēta caur depresiju, trauksmi un sliktu miega kvalitāti.
Risinājums: kapes, psihologa konsultācija, īstermiņa farmakoterapija (miorelaksanti).
Temporomandibulārā slimība
GERS varētu būt riska faktors temporomandibulāras slimības gadījumā — mediēts caur somatizāciju, trauksmi un traucētu miega kvalitāti.
Risinājums — analgētiķi, steroīdi, miorelaksanti, fizikālās procedūras, kapes, KBT un pašizglītošanās pasākumi.
Dr. K. Bernarde: “Interesanta publikācija par gastroezofageālā atviļņa slimības saistību ar mutes dobuma veselības traucējumiem. Halitoze un dedzinoša sajūta mutes dobumā ir biežākās sūdzības pacientiem, kas nāk uz konsultāciju pie gastroenterologa. Šādu slimnieku konsultēšana un ārstēšana ir izaicinājums, jo šo sūdzību gadījumā ir plaša diferenciāldiagnoze ar infekcijas, saistaudu sistēmas, vielmaiņas un citām slimībām. Nebūtu pareizi uzreiz visu izskaidrot ar atvilni. Protonu sūkņu inhibitoru un antacīdu lietošana šiem pacientiem bieži ir mazefektīva, ļoti svarīga ir mutes dobuma higiēna un lokāla gļotādas ārstēšana, kapes, analgētiķi, fizioprocedūras. Bieži sūdzības saistītas arī ar psihosomatiskiem faktoriem — tad var palīdzēt psihoterapeits vai antidepresanti.”
Ar atvilni saistīts hronisks klepus: mehānisms, diagnostika, ārstēšana
AVOTS: Wu J, Ma Y, Chen Y. GERD-related chronic cough: Possible mechanism, diagnosis and treatment. Frontiers in physiology, 2022; 13: 1005404. https://doi.org/10.3389/fphys.2022.1005404.
Ar GERS saistīti 10—59 % hroniska klepus iemeslu. Šajā pārskatā izskatīti diagnostiskie pasākumi un ārstēšanas iespējas ar GERS saistīta klepus gadījumā.
Mehānisms — trīs teorijas
Ir trīs iespējamie patofizioloģiskie mehānismi, kuru dēļ attīstās GERS klepus. Pirmais — refluksa teorija (skābes reflukss, mikroaspirācija un elpceļu reflukss), otrais — refleksa jeb distālā barības vada aferentā nerva mediētā barības vada—traheobronhiālā refleksa teorija (skābes reflekss un vājš skābes reflekss) un trešais — barības vada dismotilitāte.
Riska faktori
Vairāki ar GERS saistīta klepus riska faktori ir zināmi, piemēram, aptaukošanās ir nozīmīgs GERS riska faktors. Novērojuma pētījumos pierādīts, ka, ĶMI samazinot par vismaz 3,5 kg/m², iespējamība atrisināties GERS simptomiem palielinās 1,5—2,4 reizes.
Vēl pierādīts, ka tabaka ir nozīmīgs riska faktors gan erozīva ezofagīta, gan barības vada adenokarcinomas attīstībai. Arī smēķēšanas efekts uz elpceļiem veicina klepus attīstību. Tāpat izpētīts, ka alkohola patēriņš veicina skābes refluksu.
GERS attiecības ar fiziskajām aktivitātēm ir sarežģītas. Daļa fizisko aktivitāšu var veicināt atvilni (liekšanās, riteņbraukšana, svarcelšana, peldēšana un sērfošana).
Diagnostika
Pacientiem, kam nav refluksa pazīmju, ir grūti identificēt ar GERS saistīto klepu kā iemeslu. Ziņots, ka ~ 70 % ar GERS saistīta klepus pacientu nav tādu tipisko KZT simptomu kā atvilnis un dedzināšana aiz krūšu kaula.
Diagnostikā izmantojamās metodes:
- Endoskopija un biopsija. Efektīva, relatīvi droša un specifiska, bieži izmantota metode GERS sindroma diagnostikā.
- Refluksa dinamiskā kontrole (pH metrija).
- Citi impedances mērījumi (DeMeester rādītājs, MNBI, gļotādas impedance, reāllaika magnētiskās rezonanses izmeklējums, protonu sūkņu inhibitoru tests, siekalu pepsīna tests, FSSG jeb gastroezofageālā refluksa simptomu biežuma skala.
Ārstēšana
Šobrīd ar GERS saistītā klepus ārstēšana sakrīt ar GERS ārstēšanas stūrakmeņiem. Galvenās terapijas metodes ir dzīvesveida pārmaiņas, medikamenti, bet smagākos gadījumos — antirefluksa ķirurģiska ārstēšana.
Atšķirība iepretī GERS standarta ārstēšanai — baklofēna un gabapentīna lietošana ar GERS saistīta klepus gadījumā. Tomēr aprēķināts, ka ~ 40 % pacientu ar aizdomām par refraktoru ar GERS saistītu klepu nav atbildreakcijas uz šiem medikamentiem.
Terapijā līdzīgi kā GERS standarta ārstēšanā tiek izmantoti antacīdi un protonu sūkņu inhibitori.
PSI bieži tiek izmantoti pacientiem ar hronisku klepu — kādā pētījumā fiksēts, ka 79 % pacientu ar hronisku klepu simptomi mazinājās pēc PSI lietošanas. Jāpiebilst, ka literatūrā viedoklis par PSI izmantošanu hroniska klepus gadījumā nav nepārprotami skaidrs, tāpēc pētījumi šajā jomā jāturpina.
Vēl kā potenciālas iespējas simptomus mazinošai terapijai minēti algināti, prokinētiķi.
Dr. K. Bernarde: “Pārskata raksts atspoguļo ar GERS saistīta hroniska klepus iemeslus, dažādus attīstības mehānismus, riska faktorus, diagnostikas un ārstēšanas iespējas. Ar atvilni saistīts hronisks klepus arī ir biežs iemesls konsultācijai pie gastroenterologa. Raksts sniedz noderīgu, klīniskā praksē izmantojamu informāciju un parāda, ka ar GERS saistītā klepus diagnostika un ārstēšana nav viegla. Nav skaidri pierādīta PSI efektivitāte ar GERS saistītā klepus ārstēšanā.”
Diagnostiskā precizitāte PSI testam pacientiem ar GERS un nekardiālām sāpēm krūtīs
AVOTS: Ghoneim S, et al. Diagnostic Accuracy of the Proton Pump Inhibitor Test in Gastroesophageal Reflux Disease and Noncardiac Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of clinical gastroenterology, 2023; 57(4): 380-388. doi:10.1097/MCG.0000000000001686.
Viena no diagnostikas metodēm GERS noteikšanā ir atbildreakcijas izvērtēšana pēc PSI terapijas. Līdzšinējā informācija par diagnostisko veiktspēju bijusi ierobežota. Šā pētījuma mērķis bija noteikt PSI testa diagnostisko precizitāti GERS un nekardiālu sāpju krūtīs gadījumā un novērtēt testa veiktspēju erozīvas un neerozīvas refluksa slimības gadījumā.
Metodes
Tika meklēti pētījumi no tādām datubāzēm kā Web of Science, CENTRAL un Medline par pieaugušajiem ar tipisku GERS un nekardiālām sāpēm krūtīs. Tika veikta arī apakšgrupu analīze, savukārt neobjektivitātes riski izvērtēti ar Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 rīka palīdzību.
Rezultāti
Analīzē tika iekļauti 19 pētījumi (GERS = 11, nekardiālas sāpes krūtīs = 8) par 1691 pacientu. GERS gadījumā PSI testam kopējais jutīgums un specifiskums bija attiecīgi 79 % (95 % TI 72—84 %) un 45 % (95 % TI 4—49 %), bet nekardiālu sāpju krūtīs gadījumā kopējais jutīgums un specifiskums bija attiecīgi 79 % (95 % TI 69—86 %) un 79 % (95 % TI 69—86 %). Erozīvas refluksa slimības gadījumā PSI testam kopējais jutīgums bija 76 % un kopējais specifiskums 30 %, bet neerozīvas refluksa slimības gadījumā kopējais jutīgums bija 79 % un kopējais specifiskums 50 %.
Secinājumi
PSI tests ir jutīgs GERS gadījumā, bet ar nepietiekamu specifiskuma rādītāju. Tests vislabāk strādā gadījumā, kad pacientam ir ar GERS saistītas nekardiālas sāpes krūtīs.
Dr. K. Bernarde: “Plašs pētījums, ko pamato nozīmīgas datubāzes, veikta kvalitatīva datu statistiskā analīze 19 pētījumiem. Pētījums parāda, ka PSI tests ir jutīgs GERS gadījumā. Šis tests plaši tiek izmantots arī klīniskajā praksē un ir viens no rīkiem, kas palīdz GERS diagnostikā.”
