Gastroezofageālā atviļņa slimība ir ļoti viltīga — ne vienmēr ir skaidrs, ka vainīgs tieši atvilnis. Daudzus pacientus izmeklējis gan pulmonologs, gan LOR speciālists, taču traucējošo simptomu mazināšana nav sekmējusies. GEAS ir daudzfaktoru slimība, kas mūsdienu straujajā ritmā iegūstama viegli. Smēķēšana, aptaukošanās, neregulāras ēdienreizes — tā ir tikai aisberga redzamā daļa.
Ilgstoša statīnu lietošana novērš ezofagīta attīstību pacientam ar gastroezofageālā atviļņa slimību
AVOTS: Khoury T, et al. Impact of Chronic Statins Use on the Development of Esophagitis in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease. Canadian Journal Of Gastroenterology & Hepatology, 2019; 6415757.
Gastroezofageālā atviļņa slimībai (GEAS) kā hroniskam stāvoklim raksturīgi gan paasinājumi, gan remisijas periodi. Arvien vairāk ziņojumos teikts, ka saistībā ar GEAS sastopamības pieaugumu ievērojami pieaug arī refluksa ezofagīta sastopamība. No GEAS pacientiem apmēram ⅔ dzīves laikā attīstās ezofagīts, tas lielākoties saistīts ar ilgstošu GEAS diagnozi, smēķēšanu, augstāku ĶMI un vīriešu dzimumu.
Refluksa ezofagīta smaguma pakāpi lielākoties nosaka pēc Losandželosas skalas, to klasificējot stadijās no A līdz D, kur D ir vissmagākās pakāpes ezofagīts. Protonu sūkņu inhibitori (PSI) joprojām ir visefektīvākā GEAS terapijas metode, citas farmakoloģiskas metodes vēl tiek pētītas.
Statīnus primāri izmanto kā lipīdus pazeminošus līdzekļus, taču atrasti arī citi labvēlīgi efekti, piemēram, pretiekaisuma, antikoagulācijas, pretvīrusu, antioksidantu, antineoplastiska iedarbība, tie uzlabo arī endotēlija funkciju. Zinot par šiem pleiotropajiem efektiem, pētnieki meklēja atbildes, vai ilgstoša statīnu lietošana pacientiem ar GEAS ietekmē ezofagīta attīstību un smaguma pakāpi.
Metodes
Retrospektīvā šķērsgriezuma, viencentra pētījumā par 4148 GEAS pacientiem, kas EMMS Nazareth slimnīcā Izraēlā ārstējušies 2014.—2018. gadā, pacientus iedalīja piecās grupās: kontroles grupā bija pacienti bez ezofagīta, pārējās grupās bija pacienti pēc Losandželosas A—D kritērijiem.
Primārais izejas punkts — vai GEAS pacientiem aizsargājoši iedarbojas ilgstoša statīnu lietošana (20—40 mg dienā ilgāk nekā 6 mēnešus). Sekundāri tika skaidrots, vai šāda aizsardzība ir pret Bareta barības vadu un adenokarcinomu.
Rezultāti
No 4148 pacientiem 48 % bija vīrieši, 2840 pacienti bija kontroles grupā, pacientu skaits A, B, C un D grupā bija attiecīgi 818, 402, 72 un 16. Loģistiskās regresijas analīze atklāja, ka ilgstoša statīnu lietošana aizsargā pret ezofagīta attīstību (OR 1,362, 1,779 un 1,811; 95 % TI 1,183—1,569, 1,551—2,040 un 1,428—2,298; p < 0,000). Netika atrasta saikne starp statīnu lietošanu un Bareta barības vadu vai adenokarcinomu, tāpat netika konstatēti citi faktori, kas varētu samazināt risku ezofagīta attīstībai.
Faktori, kas palielina risku ezofagīta attīstībai, ir H. pylori infekcija, hiatāla trūce, ilgstoša NSPL lietošana.
Secinājumi
Ilgstoša statīnu lietošana uzlabo prognozi, mazinot iespēju attīstīties ezofagītam GEAS pacientiem, tātad pētījumi jāturpina, lai statīnu lietošanas aizsargājošo darbības mehānismu izprastu labāk.
Dr. I. Vilkoite: “Jāteic, ka šis ir interesants un rezultātu ziņā daudzsološs pētījums. Protams, gribētos redzēt arī papildu datus no tālākajiem pētījumiem, taču jau tagad ir skaidrs, ka statīnu grupas preparātiem ir vairāk nekā viens pozitīvs efekts, ko līdz šim esam izskatījuši gandrīz tikai saistībā ar lipīdus pazeminošu funkciju.”
Gastroezofageālā atviļņa slimība pacientiem ar aptaukošanos
AVOTS: Valezi AC, et al. Gastroesophageal Reflux Disease in Obese Patients. Journal Of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A, 2018; 28(8): 949–952.
Ļoti bieža kombinācija rietumvalstu iedzīvotājiem ir GEAS un aptaukošanās. Var teikt, ka aptaukošanās kļuvusi par vispasaules epidēmiju, jo ir ⅓ pasaules iedzīvotāju. Aptaukošanās dubulto iespējamību GEAS attīstībai, turklāt — jo augstāks ĶMI, jo lielāka varbūtība GEAS. Šobrīd pētījumos atrasta tieša korelācija starp ĶMI un ezofagīta attīstību. Diemžēl arī varbūtība barības vada un kuņģa kardijas daļas vēža attīstībai pacientiem ar augstu ĶMI tikai palielinās.
Patofizioloģija
GEAS attīstībā raksturīgais pacientiem ar aptaukošanos:
- gastroezofageālās barjeras defekts — sfinktera vājums (ļoti bieži aptaukošanās gadījumā), hiatāla trūce;
- barības vada klīrensa defekts — novājināta salivācija, traucēta barības vada motilitāte;
- izmainīts transdiafragmas spiediena gradients — palielinātā tauku daudzuma dēļ pieaug spiediens vēderdobumā (par katru ĶMI punktu pieaug par 10 %);
- izmainīts hormonālais profils — abdominālo tauku dēļ samazinās adiponektīna daudzums (pretiekaisuma citokīns), pieaug leptīna daudzums. Sievietēm reproduktīvā vecumā un sievietēm pēc menopauzes, kas lieto estrogēnus, ir lielāks risks GEAS attīstībai;
- diētas paradumi — pacienti ar aptaukošanos izvēlas pārtiku ar augstu tauku saturu, arī olas, šokolāde, saldinātie dzērieni un trekni ēdieni drīzāk būs tāda pacienta ēdienkartē, kam ir paaugstināts ĶMI;
- viscerālais jutīgums — kā piemēru var minēt miega deprivāciju miega apnojas dēļ, kas veicina hroniska stresa attīstību un tālāk arī GEAS attīstību.
Ārstēšanas iespējas
Šādu pacientu terapijas plānu var mērķēt gan uz GEAS, gan aptaukošanos, gan abiem — gaidāms uzlabojums. Svara zaudēšana var mazināt simptomus, kas radušies paaugstināta abdominālā spiediena dēļ, tāpat arī hormonālā statusa izmaiņu dēļ.
Ir pierādīts, ka ĶMI mazināšanās par 3,5 kg/m2 par 40 % samazina GEAS risku! Citos pētījumos pierādīta kuņģa skābes ietekmes mazināšanās uz barības vadu pēc svara zuduma. Nav skaidrs, vai pacients ar aptaukošanos uz PSI reaģē citādi nekā cilvēks ar normālu svaru. Pagaidām nav pierādījumu tam, ka aptaukošanās gadījumā terapijai ar PSI jābūt kādā veidā citādai.
Kamēr antirefluksa ķirurģija pacientiem ar aptaukošanos ir strīdīga izvēle, GEAS simptomus svara zuduma dēļ mazina arī bariatriskās operācijas.
Dr. I. Vilkoite: “Šajā pētījumā iegūtos datus novērojam arī ikdienas darbā. Zināms, ka pacientiem ar lielāku ĶMI ezofagīta smagums pēc Losandželosas klasifikācijas būs izteiktāks. Vienmēr pacientiem, kuriem endoskopiski konstatēts ezofagīts, kā arī tiem, kam ir tipiski atviļņa simptomi un palielināts ĶMI, rekomendējam apmeklēt uztura speciālistu, kas palīdzēs koriģēt svaru. Vajadzības gadījumā rekomendējam arī bariatriskās ķirurģijas speciālista konsultāciju. Pēdējā laikā aizvien biežāk tiek izskatīts psiholoģiskais liekā svara un aptaukošanās aspekts, tāpēc problēmas risināšanā nereti jāpiesaista psihoterapeits.”
Ģimenes ārstu un gastroenterologu zināšanas, attieksme un prakse darbā ar gastroezofageālā refluksa slimības pacientiem
AVOTS: Carter D, Dickman R. Practice styles, knowledge and attitudes of general practitioners and gastroenterology specialists who treat gastroesophageal reflux disease. Medicine, 2018; 97(52): e13781.
Ģimenes ārsti lielākoties ir pirmie speciālisti, kas izvēlas terapiju GEAS pacientam. Šobrīd iespēju klāstā ir antacīdi, histamīna 2. tipa receptoru antagonisti (H2RA) un protonu sūkņu inhibitori. Visbiežākā izvēle ir PSI, taču gadījumos, kad slimība nepadodas terapijai, GEAS joprojām var būt izaicinoša diagnoze gan ģimenes ārstam, gan gastroenterologam.
Bieži vien pacienta un ģimenes ārsta vai ģimenes ārsta un gastroenterologa redzējums un terapijas mērķi nesakrīt. Pētījuma mērķis bija noskaidrot, kāda ir ģimenes ārsta un gastroenterologa taktika, stratēģija un mērķi GEAS ārstēšanā.
Metodes
Tiešsaistē aizpildāmu anketu nosūtīja nejaušināti izraudzītiem 290 gastroenterologiem un 1312 ģimenes ārstiem, noskaidrojot GEAS sastopamība viņu praksē, indikācijas, kad pacients tiek sūtīts pie gastroenterologa vai kad gastroenterologs vēlētos, ka pacients tiek nosūtīts, kritēriji PSI izvēlei, papildu vajadzības terapijā.
Rezultāti
Uz nosūtītajām anketām atbildēja 40 gastroenterologi (14 %) un 132 ģimenes ārsti (10 %). Abās grupās nedēļā ārstēja aptuveni 13—14 GEAS pacientus (vidējais vecums 41—50 gadi). Visbiežākā pirmā un otrā izvēle GEAS pacientu terapijā abās grupās bija attiecīgi omeprazols un ezomeprazols.
Gastroenterologi atzīmēja, ka vissvarīgākais terapijas izvēlē ir augsts drošuma profils, bet ģimenes ārstiem svarīgākais bija ātrs simptomātisks atvieglojums. Ja pirmā vai otrā izvēle nedod vēlamo efektu, gastroenterologi izvēlas terapiju bez PSI, bet ģimenes ārsti palielina ezomeprazola devu. Gastroenterologi uzskatīja, ka vislielākie ierobežojumi PSI lietošanā ir dedzināšana naktī un nevēlamās blaknes, bet ģimenes ārstiem svarīgāka bija dažādu zāļu mijiedarbība un manevrējamības trūkums ārstēšanā.
Secinājumi
Ģimenes ārstu un gastroenterologu skatījums uz GEAS pacientu un ārstēšanas taktiku atšķiras.
Dr. I. Vilkoite: “Domāju, ka arī mūsu valstī gan ģimenes ārsti, gan gastroenterologi GEAS terapiju sāk ar PSI grupas preparātiem. Taču aizvien biežāk ir pacienti, kam standarta PSI terapija nav pietiekami efektīva, tā jākoriģē, palielinot medikamenta devu, mainot medikamentu PSI grupas ietvaros vai izvēloties citas grupas preparātus vai preparātu kombinācijas. Lielākajā skaitā gadījumu Latvijas ģimenes ārsti ir pietiekami kompetenti, lai atbilstoši ārstētu gastroezofageālā atviļņa slimību.”
Gastroezofageālā refluksa simptomi Itālijas studentiem: epidemioloģija un diētas ieradumi
AVOTS: Martinucci I, et al. Gastroesophageal reflux symptoms among Italian university students: epidemiology and dietary correlates using automatically recorded transactions. BMC Gastroenterology, 2018; 18(1): 116.
GEAS ir viena no biežākajām slimībām pasaulē, kas ietekmē dzīves kvalitāti un palielina izmaksas gan valsts, gan pacienta līmenī. GEAS etioloģijā kopumā ir vairāk nezināmu nekā zināmu lielumu, taču lielākoties tā saistīta ar paaugstinātu abdominālo spiedienu, vāju sfinkteru darbību, pastiprinātu barības vada jutīgumu. Papildu riska faktori ir aptaukošanās, iedzimtība un smēķēšana.
Pirmais solis GEAS pārvaldībā ir izmaiņas dzīvesveidā: tabakas atmešana, svara samazināšana, izvairīšanās no vēlīnām ēdienreizēm pirms miega, galvgaļa pacelšana guļot. Neseni pētījumi norāda, ka GEAS pacientu labvēlīgi ietekmē arī Vidusjūras diēta.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot, cik bieži GEAS simptomi ir Itālijas studentiem (kuri par simptomiem ziņoja paši), velkot paralēles ar studentu dzīvesveida paradumiem, vairāk iedziļinoties ēdiena izvēlē.
Metodes
Šis pētījums ir daļa no apjomīgāka pētījuma par Pizas Universitātes studentu uztura ieradumiem, un anketu varēja aizpildīt speciālā lietotnē, norādot antropometriskos datus un ikdienas ieradumus, tādējādi students ar vienkāršas aptaujas starpniecību varēja pašdiagnosticēt GEAS. Tika noskaidroti ēšanas ieradumi, maltīšu skaits un apjoms dienā, to saturs.
Rezultāti
Tika savākti dati no 3012 anketām, pēdējās nedēļas laikā par tipiskiem GEAS simptomiem ziņoja 792 studenti (26,2 %), sieviešu dzimuma pārstāvēm simptomi bija biežāk. Starp potenciālajiem GEAS pacientiem bija vairāk smēķētāju un studentu ar augstāku ĶMI.
Studenti ar GEAS retāk izvēlējās pākšaugus, makaronus un rīsus, nedaudz vairāk lietoja maizītes un picas, salīdzinot ar studentiem bez GEAS simptomiem.
Secinājumi
Pētījuma galvenais secinājums: ļoti lielam skaitam jauniešu jau agrīni ir GEAS simptomi. Tas rada bažas par veselības aprūpes sistēmas nākotni kopumā, pieļaujot faktu, ka GEAS attīstības iespēja vēlākā vecumā var būt vēl ticamāka (jauni kaitīgie ieradumi, aptaukošanās, hormonāls disbalanss).
Dr. I. Vilkoite: “Jāņem vērā, ka jauniešu ēšanas un dzīvesveida paradumi nereti var provocēt GEAS simptomus. Ja pavērojam jauniešu ēšanas paradumus Latvijā, redzam, ka skolēni un studenti biežāk izvēlas ēst picas, burgerus, hotdogus, pēdējā laikā populāra uzkoda ir kebabi, kuros ir daudz majonēzei līdzīgas mērces. Zināms, ka šie ēdieni ir riskanti GEAS simptomu attīstībai. Tāpat GEAS simptomus var provocēt kofeīnu saturošu dzērienu lietošana, piemēram, kolas, enerģijas dzērienu un citu līdzīgu. Par to, ka ar GEAS slimos arvien jaunāki pacienti, netieši liecina arī tas, ka uz konsultācijām ar atvilnim tipiskiem simptomiem aizvien biežāk ierodas pacienti, kas dzimuši ap 2000. gadu.”
Dispepsijas un kairinātu zarnu sindroma simptomu slogs pacientiem ar gastroezofageālā refluksa slimību
AVOTS: Lei W, Chang W, Wen S, et al. Impact of concomitant dyspepsia and irritable bowel syndrome on symptom burden in patients with gastroesophageal reflux disease. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan Yi Zhi, 2019; 118(4): 797–806.
Ne tikai GEAS, bet arī dispepsija un kairinātu zarnu sindroms (KZS) ir biežas kuņģa—zarnu trakta funkcionālās slimības — pat 20 % no iedzīvotāju kopuma.
Dispepsijas, KZS un GEAS pārklāšanos pēta Āzijā un rietumvalstīs, un izrādās, ka šīs trīs slimības pārklājas biežāk, nekā gaidīts, — tām ir līdzīgi patofizioloģiskie mehānismi un riska faktori.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot dispepsijas un/vai KZS sastopamību GEAS pacientiem un noskaidrot slimību pārklāšanās ietekmi. Tika meklētas atbildes, vai GEAS un šo slimību pārklāšanās pacientam klīniski izpaužas citādi nekā tikai GEAS.
Metodes
Augšējā gastrointestinālā endoskopija un kolonoskopija pēc pašu iniciatīvas tika veikta 2752 pacientiem, visiem tika lūgts aizpildīt aptaujas anketas. Pētnieki salīdzināja klīniskos un fizioloģiskos faktorus pacientiem ar tikai GEAS un pacientiem, kam pārklājušās visas trīs slimības. Novērtēšanai pētnieki izmantoja tādas anketas/skalas kā Reflux Disease Questionnaire, Pitsburgas miega kvalitātes indekss, Taivānas depresijas aptaujas anketa un State–Trait Anxiety Inventory pirms endoskopiskas izmeklēšanas.
Rezultāti
No visiem GEAS pacientiem KZS diagnosticēja 26 (GEAS–KZS), dispepsiju — 60 (GEAS–D), visas trīs slimības pārklājās 25 pacientiem (GEAS–KZS–D). GEAS–D un GEAS–KZS–D pacientiem bija izteiktāki un smagāki atviļņa simptomi nekā tiem, kam bija tikai GEAS (p < 0,001).
Pacientiem, kam bez GEAS bija arī dispepsija un/vai KZS, novēroja izteiktāku depresīvo simptomātiku, sliktāku miega kvalitāti. Trauksmes rādītāji grupām neatšķīrās.
Secinājumi
GEAS un dispepsijas un/vai KZS pārklāšanās gadījumā pacientam būs ne tikai izteiktāks simptomu spektrs, bet arī lielāka varbūtība attīstīties depresijai, pasliktināties miegam. Tas norāda uz nepieciešamību pielāgot terapiju katrā no šiem gadījumiem, izstrādāt veiksmīgu pārvaldības stratēģiju pacientiem ar slimību pārklāšanos.
Dr. I. Vilkoite: “Visas šajā pētījumā izskatītās slimības ļoti pasliktina pacienta dzīves kvalitāti, ietekmē pacienta spējas strādāt, mācīties, socializēties, dibināt kontaktus. Nereti pacienti ar pētījumā minētajām slimībām nespēj iejusties sabiedrībā. Jāņem vērā, ka dispepsijai, GEAS un KZS katrai ir specifiskas diētas rekomendācijas, tāpēc ēdienu izvēlē pacients ir ierobežots, kompānijās vai saviesīgos pasākumos ir spiests atteikties no piedāvātajiem ēdieniem, un bieži šāda atteikšanās raisa virkni jautājumu no klāt-esošo puses. Domāju, ka šis varētu būt tikai viens no iemesliem depresijas attīstībai. Protams, jāņem vērā arī mikrobioma izmaiņas pacientiem ar funkcionāliem gremošanas traucējumiem, serotonīna deficīts, kura dēļ kairinātas zarnas sindroma ārstēšanai tiek lietoti serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoru grupas preparāti.”
