Galvassāpes un jo īpaši migrēna ir Pasaules Veselības organizācijas saraksta topā, kurā apkopotas biežākās un darbaspējas ierobežojošās slimības. Covid–19 pandēmija galvassāpju pārvaldību ietekmējusi dažādos aspektos, arī kā neiroloģisku izpausmi infekcijas dēļ. Pandēmija galvassāpju pārvaldību padarījusi grūtāku gan ierobežoto pakalpojumu dēļ, gan arī pacientu psihoemocionālo traucējumu paasinājumu dēļ.
Riska grupu atpazīšana Covid–19 pandēmijas gaitā
AVOTS: Wieckiewicz M, et al. Identification of risk groups for mental disorders, headache and oral behaviors in adults during the COVID-19 pandemic. Scientific reports, 2021; 11(1): 10964. doi: 10.1038/s41598-021-90566-z.
Dramatiski mainīgā situācija Covid–19 pandēmijas ietvaros ir iemesls psihoemocionālu traucējumu attīstībai un somatizācijai. Pētījuma mērķis bija identificēt predisponējošos faktorus, kas saistīti ar psihiskās veselības traucējumiem, galvassāpēm un potenciāli stresa modulētu parafunkcionālu sejas—mutes un žokļa uzvedību. Pētījuma dati par riska grupām varētu ierobežot pandēmijas ilgtermiņa ietekmi uz pacientu psihisko un neiroloģisko veselību.
Metodes
Lai ievāktu datus pētījumam, autori izstrādāja anketu, ko veidoja sociāli demogrāfiskie jautājumi, HADS jeb hospitālās trauksmes un depresijas skala, MIDAS jeb anketa darbspēju zuduma novērtēšanai migrēnas dēļ, OBC jeb sejas, mutes un žokļa uzvedība dienas un nakts laikā. Anketu izplatīja tiešsaistē (caur Google platformu) dažādos ar SARS–CoV–2 saistītos forumos, čatos, interneta lapās, kur apgrozās cilvēki no ASV un Eiropas. Ievāca 1642 aizpildītas anketas.
Tā kā HADS neiekļauj jautājumus par pacienta somatisko stāvokli, autori definēja mērķa augsta riska grupas, kombinējot rezultātus un indikatīvi norādot uz augsta riska psihiskās veselības traucējumiem (HADS–D/A) un augsta riska somatiskās veselības traucējumiem (MIDAS/OBC):
- trauksme un galvassāpes (HADS–A rezultāts ≥ 11, MIDAS rezultāts ≥ 21),
- trauksme un sejas, mutes un žokļa parafunkcionāla aktivitāte (HADS–A ≥ 11 punkti, OBC ≥ 25 punkti),
- depresija un galvassāpes (HADS–D ≥ 11 punkti, MIDAS ≥ 21 punkts),
- depresija un sejas, mutes un žokļa parafunkcionāla aktivitāte (HADS–D ≥ 11 punkti, OBC ≥ 25 punkti).
Pēc pamata statistiskās analīzes otrajā pētījuma analīzes posmā tika veikts regresijas lēmuma koks, lai identificētu daudzdimensionālas atkarības visiem raksturlielumiem, kas identificēti pētījuma pirmajā daļā (vecums, dzimums, dzīvesvieta, attiecību statuss, izglītības līmenis), un analizētas MIDAS, HADS un OBC vērtības.
Rezultāti
Pētījumā tika analizētas 1642 aizpildītas anketas, no tām 1130 bija no Ziemeļamerikas un Eiropas, 99,91 % pilnībā aizpildītas (n = 1129), respondentu vecums 18—72 gadi, vidējais vecums 32,59 gadi, 52,26 % sieviešu.
HADS–A rezultātu ietekmēja dalībnieka dzimums (sievietēm augstāks) un atrašanās vieta (Eiropā augstāks). Jaunākām sievietēm trauksmes rādītāji bija augstāki nekā sievietēm gados. Viszemākie trauksmes rādītāji novēroti amerikāņu vīriešiem, augstākie — Eiropas sievietēm, kas jaunākas par 27,5 gadiem. HADS–D rādītāji bija augsti gan vīriešiem, gan sievietēm, to ietekmēja arī vecums un attiecību statuss. Jauniem vīriešiem ar augstāko izglītību bija zemāki depresijas rādītāji nekā citiem. Visaugstākie HADS–D rezultāti bija sievietēm ar vidusskolas izglītību.
Augstāki OBC rādītāji bija jaunām sievietēm, īpaši vecumgrupā zem 28,5 gadiem. Vīriešiem MIDAS ietekmēja viņu vecums, sievietēm — attiecību statuss un izglītības līmenis. Viszemākais rādītājs (0) bija vīriešiem vecumā virs 34 gadiem, augstākais (15,5 punkti) sievietēm, kam nav augstākās izglītības un kas ir jaunākas par 28,5 gadiem.
Procentuālajos aprēķinos, cik iedzīvotāju ietilpst trauslākajās grupās, norādīts, ka 27,6 % no Eiropas un 45,6 % no Ziemeļamerikas atbilst kritērijiem kā visievainojamākās grupas trauksmes, depresijas, galvassāpju, patoloģiskas mutes, sejas, žokļu parafunkcijas (paaugstinot risku attīstīties orofaciālām sāpēm un temporomandibulārām slimībām) attīstībai Covid–19 pandēmijas ietvaros.
Secinājumi
Pētnieki brīdina par pieaugošu skaitu pacientu ar augstākminētajām problēmām gan pandēmijas, gan vēlākās dzīves laikā. Visaugstākie riski ir sievietēm, kas jaunākas par 28,5 gadiem, kuras ir vientuļas, mazāk izglītotas un dzīvo Eiropā. Šie dati apliecina vajadzību pētīt tieši šo vecumgrupu un izprast cēloņsakarības.
Dr. L. Zvaune: “Varētu piekrist, ka šajā pētījumā identificēta diezgan tipiska galvassāpju pacientu vecuma un dzimuma grupa arī Latvijā, proti, gados jaunas sievietes. Tāpat pētījumos jau pierādīta abpusēja primāro galvassāpju asociācija ar trauksmi un depresiju, ~ 30 % pacientu ar migrēnu cieš arī no kāda no šiem psihiskās veselības traucējumiem un pretēji, trešdaļai depresijas un trauksmes pacientu novēro sūdzības par galvassāpēm. Nav zināms, kāds bijis pētījumā iesaistīto cilvēku iepriekšējās slimības vēstures statuss saistībā ar trauksmi un depresiju, tāpat ar galvassāpēm — ilgums un smagums, ārstēšanas pieredze, tāpēc nevar droši izteikties, cik liela saistība ir tieši ar pandēmijas ietekmi.
No klīniskās prakses novērojumiem nevarētu teikt, ka būtiski būtu pieaudzis galvassāpju pacientu skaits vai ka pacientiem būtu izteikti saasinājušās iepriekš diagnosticētās galvassāpes, bet pieaudzis to cilvēku skaits, kas pēc palīdzības vēršas psihoemocionālu traucējumu dēļ.
Interesanti, ka pētījumā aktualizēti arī orofaciālie disfunkcionālie traucējumi, kuru izcelsme var būt cieši saistīta ar paaugstinātu stresa līmeni, trauksmi vai depresiju.”
Standarta galvassāpju un neiralģijas ārstēšana un SARS–CoV–2: viedoklis
AVOTS: Morollón N, et al. Standard headache and neuralgia treatments and SARS-CoV-2: opinion of the Spanish Society of Neurology’s Headache Study Group. Neurologia (Barcelona, Spain), 2020; 35(9): 628-632. doi: 10.1016/j.nrl.2020.07.007.
Gan sekundārās, gan primārās aprūpes speciālisti izteikuši šaubas par medikamentozās terapijas drošumu, kādu lielākoties ordinē pacientiem ar galvassāpēm un neiralģiju, baidoties, ka šie līdzekļi varētu negatīvi ietekmēt SARS–CoV–2 infekcijas gaitu.
Metodes
Tika ievākta informācija no dažādu zinātnisko asociāciju viedokļiem un zāļu valsts aģentūrām (ASV, Eiropas un Spānijas), lai šaubas vai nu apstiprinātu, vai noliegtu. Jautājums bija par lizinoprila, kandesartāna, ibuprofēna, kortikosteroīdu, karbamazepīna un monoklonālo antivielu mērķterapijas drošumu Covid–19 pandēmijas ietvaros.
Lizinoprils un kandesartāns
Zāles tiek indicētas migrēnas profilaksē: lizinoprils ir AKE inhibitors, kandesartāns — angiotensīna II receptoru antagonists. Šīs ir vienīgās renīna—angiotensīna inhibitoru zāles, ko lieto migrēnas terapijā.
Gan Eiropas, gan ASV asociācijas šos medikamentus definējušas kā drošus antihipertensīvai terapijai Covid–19 pandēmijas laikā, izsverot ieguvumu un riska attiecību. Publikācijas autori nerekomendē lizinoprilu un kandesartānu sākt kā de novo terapiju migrēnas profilaksē, jo ir citas terapeitiskās iespējas, ja I rekomendāciju līmeņa profilakses iespējas izsmeltas. Rekomendē izvēlēties venlafaksīnu, zonisamīdu, lamotrigīnu.
Ibuprofēns
Ibuprofēns tiek izmantots akūtas migrēnas lēkmes kupēšanai. Bez šaubām, tas bijis līdz šim vispretrunīgāk vērtētais medikaments, 2020. gada martā Lancet pat brīdināja par ibuprofēna risku pasliktināt Covid–19 gaitu. Tikai astoņas dienas vēlāk par to brīdināja PVO, īsi pēc tam savu ziņu atceļot, norādot, ka šim apgalvojumam nav bijuši pietiekami pierādījumi.
Arī šajā gadījumā — nav rekomendēts sākt de novo terapiju ar ibuprofēnu, bet tas neattiecas uz pacientiem, kas to jau lieto. Rekomendācija — nepārsniegt 15 tabletes mēnesī. Tāpat atgādināts, ka migrēnas lēkmes terapijā ir alternatīvas: naproksēns, indometacīns, diklofenaks.
Kortikosteroīdi
Tiek indicēti kā transitoriska profilaktiska zāļviela kūlīšveida galvassāpju un migrēnas ārstēšanā. Rekomendē izvairīties no standarta perorālas 1 mg/kg kortikosteroīdu ordinēšanas pacientiem ar kūlīšveida galvassāpēm pandēmijas laikā, bet vairāk izmantot okcipitālo nervu blokādes iespējas ar triamcinolonu, metilprednizolonu, betametazonu, tādējādi izvairoties no sistēmiskām kortikosteroīdu blaknēm.
Karbamazepīns
Indicēts trigeminālas neiralģijas terapijā. Līdz šīs publikācijas izlaišanas brīdim nav bijuši pētījumi saistībā ar Covid–19. Bet, ņemot vērā potenciālos leikopēnijas riskus, rekomendēts izvērtēt arī citas iespējas trigeminālas neiralģijas terapijā de novo, īpaši pacientiem, kam ir augsts risks smagai Covid–19 slimības gaitai.
Šiem pacientiem iespējamas arī citas iespējas: pregabalīns, gabapentīns, baklofēns vai botulīna toksīns A.
Anti–CGRP antivielas
No dažādiem klīniskiem pētījumiem šobrīd secināts, ka ārstēšanai ar anti–CGRP antivielām nav paaugstināta drošuma riska pacientiem saistībā ar Covid–19 infekciju. Izteiktas teorijas, ka šiem medikamentiem ir pat aizsargājošs efekts pret Covid–19.
Dr. L. Zvaune: “Kandesartāns un lizinoprils kā antihipertensīvie līdzekļi, kas bloķē renīna—angiotensīna sistēmu, tāpat nesteroīdais pretiekaisuma līdzeklis ibuprofēns, kuram teorētiski ir iespējama saistība ar angiotensīnu konvertējošā enzīma 2 līmeņa paaugstināšanos (novērots eksperimentos ar žurkām), tika izskatīti kā potenciāli Covid–19 infekcijas risku paaugstinoši medikamenti. Vislielāko rezonansi tomēr izpelnījās ibuprofēns, jo ir viens no visbiežāk lietotajiem medikamentiem pasaulē, tomēr līdz šim tiešām nav pierādīts palielināts risks saistībā ar kādu no šiem medikamentiem un tos uzskata par drošiem lietošanā gan galvassāpju, gan citu slimību terapijā.
Interesanti, ka spāņu grupas neirologi kā alternatīvu rekomendē venlafaksīnu, zonisamīdu un lamotrigīnu, kas nav pirmās izvēles profilaktiskie līdzekļi migrēnai.
Piemērotāka pirmā izvēle varētu būt kāds no bēta blokatoriem, tricikliskie antidepresanti, no antikonvulsantiem priekšroka būtu topiramātam un valproiskābei. Attiecībā uz grupālu (cluster) galvassāpju ārstēšanu ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem — arī tā nav pirmā izvēle, bet kā profilaktisko terapiju iesaka verapamilu vai topiramātu, īslaicīga labošanās tiešām varētu būt iespējama ar okcipitālo nervu blokādi.
Covid–19 pandēmija pasauli pārņēmusi jau otro gadu, zināms, ka jaunos migrēnas profilaktiskos līdzekļus — injicējamās monoklonālās anti—CGRP antivielas lieto jau vairāk nekā 500 000 cilvēku pasaulē, un šajā laikā nav novērota negatīva ietekme uz inficēšanās risku ar Covid–19 vai mijiedarbību ar vakcīnām pret Covid–19.”
Galvassāpju raksturojums Covid–19 pandēmijas ietekmē — aptaujas dati
AVOTS: Uygun Ö, et al. Headache characteristics in COVID-19 pandemic-a survey study. The journal of headache and pain, 2020; 21(1): 121. doi: 10.1186/s10194-020-01188-1.
Galvassāpes ir viens no biežākajiem ar Covid–19 saistītajiem neiroloģiskajiem simptomiem. Pētījumā mērķēja atklāt diagnostiskos galvassāpju rīkus Covid–19 infekcijas gadījumā un izprast primāru galvassāpju ciklu pandēmijas laikā.
Metodes
Pētnieki izveidoja detalizētu tiešsaistes anketu, sijājot galvassāpes raksturojošus parametrus un sāpju gaitu līdztekus Covid–19 infekcijas gaitai. Pacientus grupēja pēc tā, vai ir vai nav diagnosticēta Covid–19 infekcija un vai pirms tam ir bijušas diagnosticētas galvassāpes. Tika meklētas ar Covid–19 infekciju saistītu galvassāpju klīniskās izpausmes. Statistiskajai analīzei tika ņemti bināri loģistiskās regresijas modeļi, lai diferencētu pazīmes, kas saistītas ar Covid–19.
Rezultāti
Anketu aizpildīja 3458 dalībnieki (2341 sieviete, 1495 veselības aprūpes speciālisti), vidējais vecums 43,21 gads. Covid–19 diagnoze bija apstiprināta 262 (48,1 % vīriešu). Vīriešu procentuālais sadalījums grupā bez Covid–19 bija 31 % (991 no 3196 dalībniekiem). Ar Covid–19 saistītas galvassāpes visbiežāk bija līdztekus anosmijai/augēzijai un sūdzībām no kuņģa—zarnu trakta puses (p < 0,000 un p < 0,000) un norādīja uz citādām izpausmēm — spiedošām, pulsējošām, durošām.
Loģistiskās regresijas analīze uzrādīja, ka bilaterālas galvassāpes, sāpju ilgums virs 72 h, rezistence pret analgētiķiem un vīriešu dzimums ir statistiski ticami mainīgie, lai Covid–19 pozitīva pacienta galvassāpes diferencētu no tām, kas bija Covid–19 negatīviem pacientiem (p = 0,04 par ilgumu un p < 0,000 par pārējiem mainīgajiem).
Par iepriekšējo galvassāpju pasliktināšanos līdz ar pandēmijas radītām problēmām šajā pētījumā ziņots maz.
Secinājumi, interpretācija
Pēc pētījumā iegūtajiem datiem varētu spriest par raksturīgo galvassāpju modeli Covid–19 pacientam, drīzāk vīrietim — bilaterālas, ilgstošas, pret analgētiķiem rezistentas galvassāpes, noritošas līdztekus anosmijai/augēzijai un sūdzībām no kuņģa—zarnu trakta puses (1. attēls).
1. attēls
Dažādu mainīgo iespēju attiecība (odds ratio, OR), kas saistīta ar galvassāpēm pacientiem ar Covid–19 infekciju
Dr. L. Zvaune: “Arī citos pētījumos, ko esmu lasījusi, nav atrasts specifisks klīniskais fenotips Covid–19 izraisītām galvassāpēm. Pēc rakstura un ilguma tās var būt ļoti dažādas, tāpēc pandēmijas laikā jebkuru jauna veida galvassāpju gadījumā būtu jāveic Covid–19 tests, īpaši, ja tās pavada arī citi saaukstēšanās simptomi ar vai bez raksturīgā ožas zuduma. Spāņu grupas galvassāpju pētnieki (Caronna E, Ballvé A, Llauradó A, et al. Headache: A striking prodromal and persistent symptom, predictive of COVID–19 clinical evolution. Cephalalgia, 2020; 40(13): 1410-1421. doi:10.1177/0333102420965157) publicējuši savus datus par galvassāpēm un Covid–19, atklājot interesantu faktu, ka pacientiem, kam bija izteiktākas galvassāpes, retāk novēroja sistēmisku iekaisumu plaušās un bija mazāka mirstība.
Izvirzīta teorija, ka neirogēnais iekaisuma mehānisms Covid–19 pacientiem ar galvassāpēm, iespējams, ņem pārsvaru pār sistēmisko, jo pacientiem jau slimības sākumā un visu slimības gaitu bija zemāks interleikīna–6 līmenis, salīdzinot ar Covid–19 pacientiem bez galvassāpēm.”
Perspektīvs kohortas pētījums par alkohola patēriņa ietekmi uz migrēnas lēkmju biežumu
AVOTS: Mostofsky E, et al. Prospective cohort study of daily alcoholic beverage intake as a potential trigger of headaches among adults with episodic migraine. Annals of medicine, 2020; 52(7): 386-392. doi: 10.1080/07853890.2020.1758340.
Lai kāda ir indivīda galvassāpju vēsture pirms tam, alkohola patēriņš nopietnos apmēros var izraisīt t.s. paģiru galvassāpes jeb novēlotas alkohola inducētas galvassāpes. Pacienti ar epizodisku migrēnu norāda, ka alkohola uzņemšana arī nelielos apmēros var provocēt galvassāpes ar līdzīgiem simptomiem kā ierastās migrēnas gadījumā.
Perspektīvā kohortas pētījumā pieaugušajiem ar epizodisku migrēnu novērtēja individuālo galvassāpju risku nākamajā dienā pēc alkohola lietošanas, salīdzinot ar tā paša cilvēka individuālo galvassāpju risku jebkurā citā dienā, pielāgojot citu veidu uzvedībai, kas var būt īslaicīgi saistīta ar alkohola patēriņu un galvassāpju sākšanos.
Metodes
Dalībnieki ar epizodisku migrēnu sešas nedēļas katru rītu un vakaru aizpildīja elektronisku dienasgrāmatu. Katru dienu dalībnieki ziņoja par alkohola patēriņu, dzīvesveida u.c. faktoriem par savām galvassāpēm. Pētnieki konstruēja uz personu attiecinātu, fiksētu efektu modeļus, kas pielāgoti pēc laika variācijas faktoriem, lai aprēķinātu iespēju attiecības starp 1, 2, 3, 4 vai 5+ alkohola devām un galvassāpēm nākamajā dienā.
Rezultāti
2. attēls
Alkohola lietošana un migrēna nākamajā dienā
Starp alkoholu un galvassāpēm nākamajā dienā tika novērota statistiski nozīmīga lineāra asociācija (p–trend = 0,03) 98 dalībniekiem, kas ziņoja par 825 galvassāpju epizodēm kopskaitā 4467 dienās (2. attēls). Atšķirība galvassāpju biežumā netika novērota, salīdzinot alkohola nelietošanu un 1—2 alkohola devas, bet, salīdzinot ar 5+ devām, galvassāpju iespējamība bija 2,08 reizes lielāka (95 % TI 1,16—3,73). Pielāgotais absolūtais galvassāpju risks bija 20 % (95 % TI 19—22 %) dienās, kad alkohols iepriekš nav lietots, un 33 % (95 % TI 22—44 %) dienās, kad iepriekšējā dienā lietotas vairāk nekā 5+ alkohola devas.
Secinājumi
Iepriekšējā dienā lietotas 1—2 devas alkohola statistiski nozīmīgi neietekmē galvassāpju attīstību, bet 5+ devas vairāk nekā divas reizes palielina risku, ka attīstīsies galvassāpes.
Dr. L. Zvaune: “Saistībā ar Covid–19 pandēmiju, striktiem ierobežojumiem, pastiprināta stresa stāvokli un dažādiem ar pandēmiju saistītiem aspektiem vairākas valstis ziņojušas par alkohola patēriņa pieaugumu, kam varētu būt ietekme arī uz lielāku mirstību. Jau sen novērots, ka alkohols var būt lēk-
mju trigeris migrēnas pacientiem — ne visiem, bet lielam vairumam gan. Nevienam citam no ēdieniem vai dzērieniem nav tik izteikta tendence provocēt lēkmes. Turklāt dažiem pacientiem pat niecīga deva alkohola var būt vainojama mokošas migrēnas lēkmes ierosināšanā. Domāju, tieši šā iemesla dēļ saviem migrēnas pacientiem ļoti reti novēroju pārmērīgu alkohola lietošanu vai alkohola atkarības problēmas. Arī smēķētāju starp migrēnas pacientiem ir salīdzinoši maz. Tādējādi sanāk, ka savā ziņā migrēna pat ir zināma aizsardzība pret kaitīgiem ieradumiem.”
