Dziļo vēnu tromboze

DVT: epidemioloģija, prognoze un pārvaldība

AVOTS: Patel K, Brenner BE, et al. Deep Venous Thrombosis. Medscape, Updated: Mar 30, 2016

Epidemioloģija

DVT un trombembolija vēl aizvien ir biežs saslimstības un mirstības cēlonis. Precīzs DVT attīstības biežums nav zināms, lēš, ka 80 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju ik gadu. Apmēram vienam no 20 cilvēkiem dzīves laikā attīstās DVT. ASV gada laikā fiksēts apmēram 600 000 stacionēšanas epizožu DVT dēļ.

DVT attīstības risks pieaug līdz ar vecumu: gados veciem pacientiem tas ir četrreiz lielāks nekā gados jaunākiem pacientiem. Hospitālā mirstība no vēnu tromb-embolijas (VTE) ir 12 %, bet gados vecu pacientu populācijā pieaug līdz 21 %. Stacionētu pacientu populācijā vēnu trombembolijas attīstības biežums ir ievērojami lielāks un variē no 20 % līdz 70 %.

DVT parasti skar cilvēkus pēc 40 gadu vecuma. VTE attīstības biežums abiem dzimumiem pieaug līdz ar vecumu. Pēc vecuma standartizētas pirmās VTE epizodes attīstības biežums ir 1,92 uz 1000 persongadiem.

Vīriešiem DVT attīstības risks ir mazliet lielāks — 1,2 : 1 (vīrieši : sievietes).

Riska faktori

Parasti kombinējas vairāki faktori un veicina DVT attīstību. Visus riska faktorus var iedalīt divās grupās: iegūti (medikamentu lietošana, slimības u.c.) un iedzimti (enzīmu trūkums, mutācijas, anatomiskas patoloģijas u.c.). Noderīga var būt riska faktoru dalīšana akūtos stāvokļos un hroniskos, jo tas ietekmē antikoagulantu lietošanas ilgumu.

Galvenie DVT riska faktori apkopoti tabulā.

Prognoze

Lielākā daļa DVT gadījumu izzūd spontāni bez komplikācijām. Galvenā ilgtermiņa slimība DVT dēļ ir posttraumatiskais sindroms (PTS), kurš kā komplikācija attīstās ceturtdaļā no visiem simptomātiskas proksimālas DVT gadījumiem; lielākā daļa attīstās divus gadus pēc DVT epizodes. Nāve no DVT saistīta ar plašu plaušu emboliju (PE), kas ir cēlonis vairāk nekā 300 000 nāves gadījumu ASV. PE ir galvenais novēršamo nāves gadījumu cēlonis slimnīcās.

Trombembolija un atkārtota trombembolija ir smaga iekaisīgu zarnu slimības komplikācija. Pētījumā analizēja informāciju par 84 pacientiem ar iekaisīgu zarnu slimību un secināja, ka 30 % pacientu atkārtoti bijusi trombembolija, 70 pacientiem (83 %) attīstījās venoza trombembolija (40 % no tiem kā DVT un 23 % — PE).

Antitrombotiskā terapija pacientiem ar vēnu trombemboliju. CHEST vadlīnijas

AVOTS: Kearon C, Elie EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. journal.publications.chestnet.org

Jau vairāk nekā 30 gadus CHEST izstrādā un publicē DVT un PE vadlīnijas, šis ir jaunāko vadlīniju apkopojums.

Ilgstoši (pirmie trīs mēneši) un pagarināti (bez noteikta beigu datuma) lietojamu antikoagulantu izvēle

• Pacientiem ar proksimālu DVT vai plaušu emboliju antikoagulantus rekomendē lietot ilgstoši (trīs mēnešus).
• Pacientiem ar kājas DVT vai PE un bez vēža anamnēzē ilgstošai terapijai ieteikts dabigatrāns, rivaroksabāns, apiksabāns vai edoksabāns (agrāk ieteiktā K vitamīna antagonistu vietā). Pacientiem ar kājas DVT vai PE un bez vēža anamnēzē, kuri nelieto dabigatrānu, rivaroksabānu, apiksabānu vai edoksabānu, iesaka K vitamīna antagonistus, nevis mazmolekulāro heparīnu.
• Sākotnēja parenterāla antikoagulācija nozīmējama pirms terapijas ar dabigatrānu un edoksabānu, bet nav nepieciešama pirms terapijas ar rivaroksabānu un apiksabānu.
• Pacientiem ar kājas DVT vai PE un ļaundabīgu audzēju anamnēzē (ar vēzi saistīta tromboze) ilgstošai terapijai iesaka mazmolekulāro heparīnu, nevis K vitamīna antagonistus, dabigatrānu, rivaroksabānu, apiksabānu vai edoksabānu.
• Pacientiem ar kājas DVT vai PE, kuriem nepieciešama pagarināta terapija, antikoagulantu pēc pirmajiem trim mēnešiem iesaka nemainīt.

Antikoagulantu lietošanas ilgums

• Pacientiem ar proksimālu kājas DVT vai PE, ko provocējusi operācija, iesaka antikoagulējošu terapiju trīs mēnešus.
• Pacientiem ar proksimālu kājas DVT vai PE, ko nav provocējusi operācija, arī iesaka antikoagulējošu terapiju trīs mēnešus. Visiem pacientiem, kas antikoagulantus lieto ilgāk par trim mēnešiem, ieteicams regulāri izvērtēt terapijas nepieciešamību.
• Pacientiem ar izolētu distālu kājas DVT, ko provocējusi operācija vai neķirurģiski īslaicīgi riska faktori, ieteicams antikoagulantus lietot trīs mēnešus. Tomēr jāņem vērā, ka ne visiem šādiem pacientiem jālieto antikoagulanti.
• Pacientiem ar neprovocētu kājas DVT (izolētu distālu vai proksimālu) vai PE ieteicama terapija trīs mēnešus. Pēc trim mēnešiem, lai lemtu par pagarinātu antikoagulantu kursu, jānovērtē riska—ieguvumu attiecība.
• Pacientiem ar pirmoreiz konstatētu vēnu trombemboliju (neprovocētu proksimālu kājas DVT vai PE), kuriem ir niecīgs vai vidējs asiņošanas risks, ieteicama pagarināta terapija, bet pacientiem ar nozīmīgu asiņošanas risku iesaka trīs mēnešus ilgu terapiju.
• Pacientiem ar otro neprovocēto vēnu tromb-embolijas epizodi un mazu—vidēju asiņošanas risku, iesaka pagarinātu antikoagulantu lietošanas kursu; ar lielu asiņošanas risku — trīs mēnešus ilgu.
• Pacientiem ar kājas DVT vai PE, aktīvu vēzi un jebkādas pakāpes asiņošanas risku iesaka pagarinātu antikoagulantu lietošanas kursu.

Aspirīns pagarinātai vēnu trombembolijas ārstēšanai

Pacientiem ar neprovocētu proksimālu DVT vai PE, kuriem tiek pārtraukts antikoagulantu lietošanas kurss un kuriem nav kontrindikāciju aspirīna lietošanai, iesaka aspirīnu, lai izvairītos no atkārtotiem vēnu trombembolijas gadījumiem.

Vai un kā antikoagulēt izolētu, distālu DVT?

• Pacientiem ar akūtu izolētu, distālu kājas DVT un bez smagiem simptomiem vai riska faktoriem dziļo vēnu izmeklēšanu iesaka pēc divām nedēļām bez antikoagulējošas terapijas, bet pacientiem ar smagiem simptomiem vai riska faktoriem ieteicama antikoagulējoša terapija.
• Pacientiem ar akūtu izolētu, distālu kājas DVT, kuriem izraksta antikoagulantus, iesaka lietot tos pašus antikoagulantus, ko pacientiem ar akūtu proksimālu DVT.
• Pacientiem ar akūtu izolētu, distālu kājas DVT, kuriem veic sērijas izmeklējumus, iesaka nelietot antikoagulantus, ja trombs nepalielinās; antikoagulējošā terapija jāsāk, ja trombs palielinās, bet vēl arvien ir distālajās vēnās; antikoagulējošā terapija jāsāk, ja trombs palielinās un nokļūst proksimālajās vēnās.

Tiešā katetra trombolīze akūtas kājas DVT gadījumā

Pacientiem ar akūtu, proksimālu kājas DVT ieteicami tikai antikoagulanti bez tiešās katetra trombolīzes.

Kompresijas zeķes

Pacientiem ar akūtu kājas DVT neiesaka regulāri lietot kompresijas zeķes PTS profilaksei. Šīs vadlīnijas fokusējas uz hronisku PTS komplikāciju profilaksi, nevis simptomu ārstēšanu. Pacientiem ar akūtiem vai hroniskiem simptomiem pētījumos ir pierādīta kompresijas zeķu efektivitāte.

Antikoagulanti pacientiem ar subsegmentālu PE

Pacientiem ar subsegmentālu PE (nav iesaistītas proksimālās plaušu artērijas) un neproksimālu kājas DVT, kuriem ir mazs atkārtotu vēnu trombembolijas notikumu risks, iesaka klīnisko novērošanu bez antikoagulējošas terapijas, bet pacientiem ar lielu risku atkārtotiem notikumiem iesaka antikoagulējošo terapiju.

Akūtas PE ārstēšana ārpus slimnīcas

Pacientus ar maza riska PE, kuriem ir piemēroti ārstēšanās apstākļi mājās, no slimnīcas var izrakstīt ātrāk (piemēram, pēc pirmajām piecām ārstēšanas dienām).

Sistēmiska trombolītiska terapija pacientiem ar PE

• Pacientiem ar akūtu PE, kas saistīta ar hipotensiju (piemēram, sistoliskais asinsspiediens zem 90 mmHg), ja asiņošanas risks nav liels, iesaka sistēmisku trombolītisku terapiju.
• Lielākajai daļai pacientu ar akūtu PE, kas nav saistīta ar hipotensiju, iesaka ordinēt sistēmisku trombolītisku terapiju.
• Atsevišķiem pacientiem ar akūtu PE, kuriem stāvoklis pēc antikoagulējošas terapijas sākšanas pasliktinās, bet kuriem vēl nav attīstījusies hipotensija un kuriem ir mazs asiņošanas risks, iesaka sistēmisko trombolītisko terapiju.

Tromba izņemšana kā sākotnējā PE terapija

• Pacientiem ar akūtu PE, kuri terapijā lieto trombolītiskos līdzekļus, iesaka sistēmisku trombolītisku terapiju, izmantojot perifērās vēnas, nevis izņemt trombus.
• Pacientiem ar akūtu PE un hipotensiju, kuriem ir liels asiņošanas risks, neizdevusies sistēmiskā trombolīze vai šoks, kas var būt letāls, pirms iedarbosies sistēmiskā trombolīze, ieteicams trombu izņemt.

Trombolītiskā terapija pacientiem ar augšējo ekstremitāšu DVT

• Pacientiem ar akūtu augšējo ekstremitāšu DVT, kad iesaistītas aksilārās vai vairākas proksimālās vēnas, ieteicama antikoagulējoša terapija bez trombolīzes.
• Pacientiem ar akūtu augšējo ekstremitāšu DVT, kuriem veic trombolīzi, ieteicama tādas pašas intensitātes un ilguma antikoagulantu terapija kā pacientiem bez trombolīzes.

Atkārtotas venozas trombembolijas pārvaldība

• Pacientiem, kam pēc K vitamīna antagonistu vai dabigatrāna, rivaroksabāna, apiksabāna vai edoksabāna lietošanas novēro atkārtotu vēnu trombemboliju, iesaka terapijas līdzekli mainīt uz mazmolekulāru heparīnu.
• Pacientiem, kam ir atkārtota venoza trombembolija, lietojot mazmolekulāros heparīnus, iesaka devu palielināt par 1/3 vai 1/4.

Dr. A. Kadišs: “Visā pasaulē ārsti izmanto CHEST rekomendācijas, kas publicētas 2012. gadā, bet atjaunotā versija publicēta 2016. gadā. Rekomendācijas pamato pierādījumi. Ir mainījušās vairākas būtiskas rekomendācijas, ko būtu vērts minēt. Pirmkārt, stacionārā būtu ārstējami tikai komplicētas DVT gadījumi jeb pacienti ar plaušu artērijas trombemboliju (PATE). Piedevām, ja pacients ar DVT un PATE ir hemodinamiski stabils, tad viņš būtu agrīni izrakstāms pēc piecām dienām. Otrkārt, saīsinājies ārstēšanas ilgums, standarta gadījumos tas ir trīs mēneši iepriekšējo 12 mēnešu vietā. Treškārt, pēdējās rekomendācijās rivaroksabāns, dabigatrāns un apiksabāns ieteikti kā pirmās izvēles medikamenti K vitamīna antagonistu vietā. Ja DVT asociēta ar ļaundabīgu audzēju, tad pirmā izvēle ir mazmolekulārais heparīns. Ceturtkārt, distālas DVT gadījumā bez izteiktiem simptomiem nav nepieciešama ārstēšana, tikai kontrole divas nedēļas. Neprovocētas DVT gadījumā pēc antikoagulantu terapijas atcelšanas būtu jāturpina aspirīna lietošana. Visbeidzot kompresijas zeķes joprojām ieteikts lietot DVT simptomu mazināšanai, taču PTS profilaksei pēc DVT tās vairs nerekomendē. Jaunās rekomendācijas pamato Kahnas pētījums, kur salīdzināti pacienti, kas pēc DVT valkāja kompresijas zeķes, un pacienti, kas zeķes nevalkāja. Pacientu daudzums ar PTS abās grupās bija līdzīgs. Pētījums gan izpelnījies daudzu kolēģu kritiku, jo pacientu līdzestība kompresijas zeķu grupā bija ļoti maza (55,6 %). Tātad gandrīz puse pacientu kompresijas zeķu grupā zeķes īstenībā nevalkāja. Diskutējot ar kolēģiem, var secināt, ka absolūtais vairums joprojām rekomendē kompresijas zeķes, lai mazinātu PTS iespēju.”

Perorāls rivaroksabāns pret standarta antikoagulāciju simptomātiskas DVT terapijai

AVOTS: Ageno W, Mantovani LG, Haas S, et al. Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulation for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis (XALIA): an international, prospective, non-interventional study. The Lancet Haematology, Vol. 3, Issue 1, January 2016: e12–e21

Rivaroksabāna efektivitāte un drošums DVT un plaušu embolijas terapijai un profilaksei apstiprināts 3. fāzes pētījumos, tomēr trūka datu par rivaroksabāna lietošanu klīniskajā praksē. Daudzcentru, starptautiskā, perspektīvā pētījumā par pacientiem ar DVT 21 valstī novērtēja rivaroksabāna drošumu un efektivitāti salīdzinājumā ar standarta antikoagulējošo terapiju (sākotnējā terapija ar nefrakcionētu heparīnu, mazmolekulāru heparīnu vai fondaparinuksu) vismaz trīs mēnešus. Visi pacienti bija pieaugušie (≥ 18 gadu veci) ar apstiprinātu DVT diagnozi un indicētu antikoagulējošo terapiju vismaz trīs mēnešus. Primārais efektivitātes un drošuma iznākums bija smaga asiņošana, atkārtota venoza trombembolija un visu cēloņu mirstība. Pētījumā, kas notika no 2012. gada 26. jūnija līdz 2014. gada 31. martam, iesaistīja 5142 pacientus (2619 pacientus rivaroksabāna grupā un 2149 pacientus standarta antikoagulācijas grupā). Pacienti rivaroksabāna grupā bija jaunāki, viņiem retāk bija aktīvs ļaundabīgs audzējs vai vienlaicīga plaušu embolija. Smagas asiņošanas biežums rivaroksabāna grupā bija 0,8 %, standarta antikoagulācijas grupā — 2,1 % (HR = 0,77; 95 % TI [0,4—1,5]; p > 0,05). Atkārtotu venozu trombemboliju biežums rivaroksabāna grupā bija 1,4 %, standarta antikoagulācijas grupā — 2,3 % (HR = 0,91; 95 % TI [0,54—1,54]; p > 0,05). Visu cēloņu mirstība rivaroksabāna grupā bija 0,4 %, standarta antikoagulācijas grupā — 3,4 % (HR = 0,51; 95 % TI [0,24—1,07]; p > 0,05). Pētnieki secināja, ka pacienti, ko ar rivaroksabānu ārstē klīniskajā praksē, ir ar zemāku sākotnējo riska profilu nekā tie, ko ārstē ar standarta antikoagulāciju. Statistikas analīžu rezultāti apstiprina, ka rivaroksabāns ir droša un efektīva alternatīva standarta antikoagulācijai.

Dr. A. Kadišs: “Nav šaubu, ka rivaroksabāns ir efektīvs un drošs preparāts DVT ārstēšanā, turklāt jaunākajās CHEST rekomendācijās tas ieteikts kā pirmās izvēles preparāts, tomēr to mēs nevaram secināt no veiktā pētījuma. Ja pētījuma grupas ir dažādas, tad salīdzināt tās savā starpā nav korekti un rezultāti nav interpretējami.”

Augšējo un apakšējo DVT salīdzinājums

AVOTS: Cote LP, Greenberg S, Caprini JA, et al. Comparisons Between Upper and Lower Extremity Deep Vein Thrombosis. A Review of the RIETE Registry. Sage Journals, First Published August 29, 2016

Iznākumi pacientiem ar augšējo ekstremitāšu DVT līdz šim nebija konsekventi salīdzināti ar pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu DVT. Tika izmantoti reģistra dati, lai salīdzinātu ārstēšanas iznākumu pacientiem ar augšējo ekstremitāšu DVT un apakšējo ekstremitāšu DVT.

2015. gada augustā pētījumā tika reģistrēti 37 366 pacienti ar akūtu DVT: 35 094 (94 %) bija apakšējo ekstremitāšu DVT, 1334 (3,6 %) ar katetru nesaistīta augšējo ekstremitāšu DVT un 938 (2,5 %) ar katetru saistīta augšējo ekstremitāšu DVT. Antikoagulantu lietošanas laikā pacientiem ar neprovocētu augšējo ekstremitāšu DVT biežāk attīstījās atkārtota DVT (HR = 2,22; 95 % TI [1,37—3,43]) nekā tiem, kam bija neprovocēta apakšējo ekstremitāšu DVT (atkārtotu PE vai smagu asiņošanu biežums bija līdzīgs). Pacientiem ar katetru nesaistītu provocētu augšējo ekstremitāšu DVT iznākumi bija līdzīgi kā pacientiem ar provocētu apakšējo ekstremitāšu DVT. Pacientiem ar augšējo ekstremitāšu DVT, kuriem bija ar katetru nesaistīta DVT, bija mazāka atkārtotas PE iespējamība (HR = 0,06; 95 % TI [0—0,35]) un retāki smagas asiņošanas gadījumi (HR = 0,20; 95 % TI [0,08—0,46]) nekā tiem, kam bija ar katetru saistīta DVT, vai tiem, kam bija ar katetru nesaistīta provocēta DVT (attiecīgi HR = 0,10; 95 % TI [0,004—0,6] un HR = 0,22; 95 % TI [0,08—0,52]). Daudzfaktoru analīzē atšķirības izzuda. Pētnieki secina, ka antikoagulācijas laikā pacientiem ar augšējo ekstremitāšu DVT iznākums ir līdzīgs kā pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu DVT. Pacienti ar augšējo ekstremitāšu DVT atšķiras pēc tā, vai DVT saistīta ar katetru vai citiem riska faktoriem. Samērojot pacientus pēc iespējamiem jaucējfaktoriem, šīs atšķirības izzūd.

Dr. A. Kadišs: “Būtiski zināt, vai DVT ir provocēta vai neprovocēta, tāpēc sīka anamnēzes ievākšana ir tik nozīmīga. Ja DVT ir neprovocēta, tad ir nozīmīgi lielāks atkārtotu trombožu risks. Tas noteikti jāņem vērā, plānojot ārstēšanu. Būtisku atšķirību starp augšējo un apakšējo ekstremitāšu DVT ārstēšanu vai prognozēm nav.”

Trombolīze akūtas DVT gadījumā

AVOTS: Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Library, 10 November 2016.

DVT standarta terapijas mērķis ir mazināt tūlītējas komplikācijas. Trombolītisku jeb trombus šķīdinošu medikamentu lietošana palīdz samazināt PTS ilgtermiņa komplikācijas (sāpes, dedzināšanu, ādas krāsas izmaiņas vai venozu izčūlojumu skartajā kājā). Apskata mērķis bija novērtēt trombolītiskās terapijas un antikoagulējošās terapijas kombināciju salīdzinājumā ar antikoagulējošo monoterapiju pacientiem ar akūtu DVT.

Apskatā tika iekļauti 17 nejaušināta iedalījuma kontrolētie pētījumi par 1103 dalībniekiem. Pētījumos, salīdzinot kombinētas terapijas un monoterapijas efektivitāti, atšķīrās gan izmantotie trombolītiskie līdzekļi, gan metodes to ievadīšanai. Četrpadsmit pētījumi tika klasificēti kā pētījumi ar mazu novirzi, trīs — kā pētījumi ar lielu novirzi. Rezultāti tika kombinēti kā jebkāda trombolīze salīdzinājumā ar standarta antikoagulāciju. Pilnīga tromba izšķīdināšana biežāk tika novērota ārstēšanas grupā ar agrīnu novērošanas laiku (RR = 4,91; 95 % TI 1,66—14,53; p < 0,05) un vidējā novērošanas laikā (RR = 2,44; 95 % TI [1,4—4,27], p < 0,05). Līdzīgs efekts tika novērots attiecībā uz vēnu caurlaidības uzlabošanos. Līdz pieciem gadiem pēc ārstēšanas PTS retāk novēroja pacientiem pēc trombolīzes (RR = 0,66; 95 % TI [0,53—0,81]; p < 0,0001). Šis PTS samazinājums konstatēts arī pēc vēlāka novērošanas laika (vairāk nekā pieciem gadiem; RR = 0,58; 95 % TI [0,45—0,77]; p < 0,0001). Tika novērota arī retāka kājas izčūlošanās, bet ierobežojums bija mazais pacientu skaits (RR = 0,87; 95 % TI [1,41—3,52]; p > 0,05). Pacientiem, kam veica trombolīzi, biežāk novēroja asiņošanu (RR = 2,33; 95 % TI [1,41—3,52; p < 0,001). Netika novērots statistiski ticams efekts uz mirstību. Dati par PE un atkārtotu DVT bija nepārliecinoši.

Pārskata autori secina, ka trombolīze pēc proksimālas DVT palielina vēnu caurlaidību un trīsreiz samazina PTS attīstības biežumu. Pierādījumi liecina, ka efekts pēc sistēmiskas un ar katetru ievadītas trombolīzes ir līdzīgs. Turpmākos pētījumos jābūt striktākiem iekļaušanas kritērijiem, lai uzlabotu drošumu un mazinātu hemorāģijas risku.

Dr. A. Kadišs: “Pēc CHEST rekomendācijām rutīnas trombolīze jāveic tikai pacientiem ar DVT un PATE, un hipotensiju. Sistēmiska trombolīze būtu izvēles metode. Trombolīze ievērojami samazina PTS iespēju, kā arī ādas izmaiņas un trofiskas čūlas. Īpaši svarīgi tas ir proksimālu DVT gadījumā. Latvijā šī metode vēl gaida savu izpētes un izmantošanas laiku.”