Ordinējot jebkuru medikamentu, jābūt pārliecībai par zāļvielas efektivitāti, drošumu, kā arī savietojamību ar citiem medikamentiem konkrētai pacientu grupai. Lietoto medikamentu skaits 2. tipa cukura diabēta gadījumā var būt samērā liels: daļa mērķtiecīgi glikēmijas kontrolei, daļa blakusslimību un diabēta komplikāciju novēršanai. Šajā pasaules literatūras apskatā aplūkota diabētiska retinopātija un tās mijiedarbība ar dažādiem medikamentiem.
Glikozes līmeni pazeminošu medikamentu ietekme uz diabētiskas retinopātijas attīstību 2. tipa cukura diabēta pacientiem
AVOTS: Hasselstrøm Jensen J, Vestergaard P, Hasselstrøm Jensen M. Association between Glucose-lowering Treatments and Risk of Diabetic Retinopathy in People with Type 2 Diabetes: A Nationwide Cohort Study. Current drug safety, 2024; 19(2): 236-243. doi:10.2174/1574886318666230420084701.
Glikēmiskā mainība potenciāli saistīta ar diabētiskas retinopātijas attīstību. Risinājums varētu būt jaunākie otrās līnijas glikozes līmeni pazeminošie preparāti 2. tipa cukura diabēta ārstēšanā. Šā pētījuma mērķis bija analizēt, kuri glikozes līmeni pazeminošie medikamenti var ietekmēt diabētiskas retinopātijas attīstību 2. tipa cukura diabēta pacientiem.
Materiāli un metodes
Plašā kohortas pētījumā Dānijā iekļāva 2. tipa cukura diabēta pacientus, kuri 2008.—2018. gadā saņēma otrās līnijas glikozes līmeni pazeminošus preparātus. Tika aprēķināts laiks līdz diabētiskas retinopātijas attīstībai, pielāgojot pēc vecuma, dzimuma, diabēta ilguma, alkohola patēriņa, ārstēšanas sākuma gada, izglītības līmeņa, ienākumiem, vēlīnu diabēta komplikāciju attīstības, nefatālu nopietnu kardiovaskulāru notikumu anamnēzes, hroniskas nieru slimības anamnēzes un hipoglikēmisku epizožu notikumiem.
Rezultāti un secinājumi
Ārstēšanas stratēģija “metformīns + bazāls insulīns” (HR: 3,15; 95 % TI 2,42—4,10) un “metformīns + GLP1 receptoru agonisti” (HR: 1,46; 95 % TI 1,09—1,96) saistīta ar paaugstinātu risku diabētiskas retinopātijas attīstībai, salīdzinot ar stratēģiju “metformīns + DPP4 inhibitori”. Ārstēšana ar metformīnu kombinācijā ar SGLT2 inhibitoriem (HR: 0,77; 95 % TI 0,28—2,11) saistīta ar skaitliski zemāko risku diabētiskas retinopātijas attīstībai, salīdzinot visas pētītās terapeitiskās stratēģijas.
Autori secina, ka bazālais insulīns un GLP1 receptoru agonisti ir suboptimāla otrās līnijas terapija pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuriem ir paaugstināts risks attīstīties diabētiskai retinopātijai. Tomēr pirms lietderīgākās cukura diabēta terapijas izvēles jāņem vērā dažādi faktori.
Asoc. prof. K. Baumane: “Kā oftalmologs neesmu ievērojusi, ka diabētiskas retinopātijas attīstību būtiski ietekmētu kāda no 2. tipa cukura diabēta ārstēšanas zāļu kombinācijām. Uzskatu, ka ir nepieciešama jebkura diabēta ārstēšana, kas efektīvi palīdz normalizēt paaugstinātu glikēmiju — galveno diabētiskas retinopātijas attīstības riska faktoru, rūpīgi un regulāri kontrolējot tīklenes stāvokli, īpaši pacientiem, kam konstatējami paaugstināta riska faktori.”
Aspirīna ietekme uz diabētisku retinopātiju
AVOTS: Sammons EL, et al. ASCEND-Eye: Effects of Aspirin on Diabetic Retinopathy. Ophthalmology, 2024; 131(7): 771-779. doi:10.1016/j.ophtha.2024.01.018.
Preklīniskie pētījumi norāda uz aspirīna aizsargājošo lomu agrīnas diabētiskas retinopātijas gadījumā, bet datu daudzums no nejaušināti kontrolētiem pētījumiem ir ierobežots. Šajā pētījumā prezentēti pierādījumi par aspirīna efektivitāti un drošumu attiecībā uz diabētiskas retinopātijas iznākumiem.
Materiāli un metodes
Šis bija apakšpētījums divkārt maskētam, nejaušinātam, ar placebo kontrolētam pētījumam ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) par 100 mg aspirīna dienā nopietnu kardiovaskulāru notikumu primārajā profilaksē pacientiem ar diabētu. Pētījumā tika iekļauti vismaz 40 gadus veci 15 480 britu pacienti ar diabēta diagnozi.
Tika izgūti dati no Diabēta acs skrīninga programmas datiem Anglijā un Velsā, kā arī medicīniskie ieraksti par acu veselību un izmaiņām pētījuma laikā. Primārais efektivitātes iznākums (end point) bija pirmais ziņojums par slimību (retinopātiju vai makulopātiju) pēc nejaušināšanas. Primārais drošuma iznākums bija pirmā redzi ietekmējošā acs asiņošana, definēta kā klīniski nozīmīga acs asiņošana, kad attīstās neatrisināms redzes zudums vai nepieciešama tāda neatliekama intervence kā fotokoagulācija, vitreoretināla operācija, intraokulāra injekcija vai to kombinācijas.
Rezultāti un secinājumi
Dati tika izgūti par 7360 pacientiem (48 % no tiem nejaušināti ASCEND pētījumā). Vidējā novērošanas periodā (6,5 gadi) slimības notikums konstatēts 539 dalībniekiem (14,6 %) aspirīna grupā un 522 dalībniekiem (14,2 %) placebo grupā (attiecība starp grupām 1,03; 95 % TI 0,91—1,16; p = 0,64). Netika atrasta statistiski nozīmīga atšķirība starp grupām attiecībā uz redzi ietekmējošiem acs asiņošanas notikumiem (attiecīgi 57 [0,7 %] dalībnieki un 64 [0,8 %] dalībnieki; attiecība 0,89, 95 % TI 0,62—1,27).
Šie rezultāti izslēdz jebkādu klīniski nozīmīgu ieguvumu no aspirīna lietošanas diabētiskas retinopātijas gadījumā, bet vienlaikus apstiprina tā oftalmoloģisko drošumu attiecībā uz asiņošanas riskiem.
Asoc. prof. K. Baumane: “Praksē neesmu novērojusi aspirīna būtisku aizsargājošu ietekmi pacientiem ar neproliferatīvu diabētisku retinopātiju. Tomēr vēlos minēt, ka proliferatīvas diabētiskas retinopātijas gadījumā aspirīnam ir vairāk nelabvēlīga ietekme. Tas būtiski palielina acs asiņošanas risku, jo tīklenē ir attīstījušies jaunveidoti asinsvadi, kuri strukturāli ir nekvalitatīvi. Diabēta pacientiem ar proliferatīvu retinopātiju ar hemoftalmu dažreiz pat jārekomendē īslaicīgi pārtraukt antiagregantu un antikoagulantu lietošanu, ja tas ir iespējams, kamēr nav veikta vitrektomija vai asins izplūdums acs dobumā nav uzsūcies.”
Statīni un diabētiska retinopātija
AVOTS: Oren Tomkins-Netzer, Rachael Niederer, Susan Lightman. The role of statins in diabetic retinopathy. Trends in Cardiovascular Medicine, 2024; 34(2): 128-135, https://doi.org/10.1016/j.tcm.2022.11.003.
Diabēts saistīts ar paaugstinātu risku plaša spektra vaskulāru slimību attīstībai, un statīni ir nodrošinājuši vietu primārajā un sekundārajā profilaksē, lai mazinātu kardiovaskulāro saslimstību šajā pacientu grupā. Ja statīnu loma kardiovaskulārajā profilaksē ir skaidra, tad mazāk izpētīta un vietām konfliktējoša ir informācija par statīnu iedarbību uz diabētisku retinopātiju (DR) un diabēta makulopātiju (DM) 1. un 2. tipa cukura diabēta pacientiem.
Lipīdi diabētiskas retinopātijas attīstībā
Hiperglikēmija ir nopietnākais DR riska faktors, ko mazina ar dzīvesveida, diētas un medikamentu palīdzību. Par riska faktoriem tiek uzskatīta arī hipertensija un paaugstināts lipīdu profils. Statīnus lieto, lai pazeminātu holesterīna līmeni asinīs un samazinātu vaskulāru slimību risku.
Vairāki pētījumi uzrādījuši pozitīvu saistību starp plazmas ZBLH un DR. Divi nopietni pētījumi DCCT un EDIC norādījuši uz stingru saistību starp DR smaguma pakāpi un 1. tipa CD pacientu seruma lipoproteīniem ZBLH, ĻZBLH un ABLH. Pētījums ETFRS demonstrēja, ka augsts lipīdu līmenis serumā veicina smagu eksudātu attīstību makulā un redzes zudumu.
Šā brīža rekomendācijas 1. tipa CD pacientiem
NICE vadlīnijas 2021 paredz, ka 1. tipa CD pacientam, kam nav attīstījusies kardiovaskulāra slimība (piemēram, infarkts anamnēzē, stenokardija, insults, transitoriska išēmiska lēkme, perifēro artēriju slimība), terapija ar atorvastatīnu 20 mg primārai kardiovaskulārai profilaksei jāpiedāvā, ja:
- pacients ir vecāks par 40 gadiem vai
- diabēts ir ilgāk par 10 gadiem, vai
- ir attīstījusies nefropātija, vai
- ir citi KVS riska faktori (aptaukošanās, hipertensija).
Pacientiem, kam attīstījusies kāda KVS, ārstēšanu rekomendēts sākt ar atorvastatīnu 80 mg sekundārai profilaksei.
Statīni 2. tipa CD pacientiem
Populācijas pētījumi Dānijā uzrādījuši, ka statīnu lietošana pirms CD diagnozes samazina DR kumulatīvo sastopamību pacientiem pēc CD attīstīšanās. Sešu pētījumu sistēmiskā pārskatā statīnu lietošana saistīta ar samazinātu DR un tās apakštipu risku. Statīnu lietošana samazinājusi arī nepieciešamību pēc tādām intervencēm kā lāzerterapija, intravitreāla injekcija un vitrektomija.
Pētīta arī garo ķēžu omega–3 taukskābju ietekme uz diabēta retinopātiju — pētījumā PREDIMED fiksēts, ka omega–3 polinepiesātinātās taukskābes (vismaz 500 mg dienā) saistītas ar relatīvā riska samazinājumu par gandrīz 50 % redzi apdraudošas diabētiskas retinopātijas attīstībai pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu.
Statīni diabētiskas makulopātijas gadījumā
Ieguvumi no lipīdu līmeni pazeminošas terapijas DM gadījumā pētījumos raksturojami kā ļoti heterogēni. Iespējams, tas saistīts ar dažādām pacientu kohortām (1. tipa CD vai 2. tipa CD) vai lipīdu līmeņa rādītājiem izejas datos, sākot pētījumu. Daži pētījumi uzrāda nozīmīgāku statīnu lomu pacientiem ar augstākiem triglicerīdu rādītājiem un zemākiem ABLH rādītājiem pētījuma sākumā. Šā apskata autori rekomendē veidot rūpīgi plānotus nejaušināti kontrolētus lielapjoma pētījumus, lai izslēgtus visus ietekmējošos faktorus, kas šobrīd traucējuši pilnā mērā izvērtēt statīnu ietekmi uz DM.
Secinājumi
Statīni kopumā tiek izmantoti, lai pazeminātu holesterīna līmeni asinīs un risku attīstīties vaskulārai slimībai. To loma 2. tipa CD gadījumā ir skaidra arī pacientiem ar retinopātijas diagnozi. To loma 1. tipa CD gadījumā nav pilnvērtīgi pierādīta attiecībā uz DR — tos pārsvarā lieto, lai mazinātu slimības ilgtermiņa makrovaskulāro ietekmi un reizē uzmanību pievēršot labai glikēmijas kontrolei kā galvenajam modificējamajam DR riska faktoram.
Asoc. prof. K. Baumane: “Pilnīgi piekrītu, ka diabēta pacientiem ir būtiski normalizēt ne tikai hiperglikēmijas stāvokli, bet arī paaugstinātu holesterīna līmeni. Kaut arī diabētiskā retinopātija ir mikrovaskulāra CD komplikācija, kardiovaskulāru risku samazināšanai ir būtiska nozīme pacienta kopējā veselības stāvokļa saglabāšanā.”
AntiVEGF terapijas ietekme uz proliferatīvas diabētiskas retinopātijas attīstību rutīnas klīniskajā praksē
AVOTS: Moshfeghi AA, et al. Impact of anti-VEGF treatment on development of proliferative diabetic retinopathy in routine clinical practice. BMC ophthalmology, 2024; 24(1): 229. doi:10.1186/s12886-024-03491-w.
Diabētiska retinopātija (DR) ir visbiežākā mikrovaskulārā diabēta komplikācija. Tas ir galvenais redzes traucējumu iemesls darbspējīgā vecuma cilvēkiem ASV — galvenokārt diabētiskas makulopātijas (DM) un proliferatīvas diabētiskas retinopātijas (PDR) dēļ. DR ir progresējoša slimība, klīniskajā praksē to iedala pēc slimības pakāpes: viegla, vidēji smaga, smaga neproliferatīva DR (NPDR). Šajā pētījumā ASV izvērtēja antiVEGF ietekmi uz PDR attīstību pacientiem ar NPDR.
Metodes
Šī bija retrospektīva elektronisku medicīnas ierakstu analīze (no 2013. gada janvāra līdz 2019. gada jūnijam) par pacientiem ar NPDR bez DM, kuri nesaņēma antiVEGF pirms pētījuma sākuma. Pacienti, kas saņēma antiVEGF (ranibizumabs, aflibercepts, bevacizumabs) un/vai lāzerterapiju pētījuma laikā pirms PDR attīstības, tika iekļauti ārstētajā kohortā, pārējie — neārstētajā kohortā. Izdzīvotības analīzē ar Kaplana—Meiera metodi izvērtēja laiku līdz DM un PDR attīstībai attiecībā pret NPDR smaguma pakāpi, ņemot vērā antiVEGF kā mainīgo.
Rezultāti
Ar antiVEGF neārstēto dalībnieku grupā DM kumulatīvā sastopamība acīs ar vieglu (n = 70 050), vidēju (n = 39 116) un smagu (n = 10 692) NPDR pētījumā bija attiecīgi 27,1 %, 51,2 % un 60,6 %. Daudzvariantu regresijas analīzē identificēts, ka NPDR smaguma pakāpe ir svarīgākais paredzošais faktors PDR attīstībai nākamajos 48 mēnešos (HR 2,69; 95 % TI 2,65—2,72 vidēji smagai pret vieglu NPDR un 6,51 (6,47—6,55) smagai pret vieglu NPDR).
Proliferatīvas DR kumulatīvā sastopamība 48 mēnešos bija 7,9 % (7,4—8,3 %), 20,9 % (20,0—21,7 %) un 46,8 % (44,4—49,2 %) attiecīgi vieglas, vidēji smagas un smagas NPDR gadījumā. Salīdzinot ārstēšanas metožu efektivitāti smagas NPDR gadījumā, proliferatīvas DR kumulatīvā sastopamība pēc 48 mēnešiem bija 50,1 % acīm, kam bijusi lāzerterapija, 27,4 % acīm, kas saņēmušas antiVEGF, 25,6 % acīm, kas saņēmušas antiVEGF + lāzerterapiju, un 49,9 % acīm, kam nav izmantots nekāds ārstēšanas veids.
Secinājumi
Autori secina, ka diabētiskas makulopātijas un proliferatīvas DR attīstības biežums pieaug līdz ar smagāku neproliferatīvas DR pakāpi. Apmēram pusei no antiVEGF nesaņēmušiem pacientiem ar smagu NPDR četros gados slimība progresēja līdz PDR. Progresēšanas ātrums apmēram par pusi tika samazināts ar antiVEGF palīdzību.
Asoc. prof. K. Baumane: “Jau ilgāku laiku oftalmologi diabēta pacientiem ar vidēji smagu un smagu NPDR rekomendē un veiksmīgi lieto intravitreāli ievadāmos antiVEGF medikamentus, tādējādi attālinot PDR un DM attīstību. Vidējais antiVEGF izmantošanas biežums gadā vidēji smagas un smagas NPDR gadījumā ir retāks nekā gadījumos, kad ar antiVEGF tiek ārstēta klīniski nozīmīga DM un PDR. Būtiski ir laikus atpazīt šos pacientus un ārstēt, tādējādi samazinot risku smagas slimības un komplikāciju attīstībai. Arī Latvijā sekmīgi tiek izmantoti pētījumā minētie antiVEGF medikamenti ranibizumabs, aflibercepts un bevacizumabs, turklāt kopš 2022. gada marta pacienti var lietot arī duālas darbības antiVEGF un Ang2 blokatoru faricimabu, kas ir retāk ievadāms medikaments ar līdzvērtīgu klīnisko efektu.
AntiVEGF blokatori ir izvēles medikamenti diabēta makulopātijas gadījumā un arvien plašāk tiek izmantoti klīniskajā praksē.”
AntiVEGF diabētiskas makulopātijas terapijā: tīkla meta–analīze
AVOTS: Virgili G, et al. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a network meta-analysis. The Cochrane database of systematic reviews, 2023(6): CD007419. doi:10.1002/14651858.CD007419.pub7.
Diabētiska makulopātija (DM) ir bieža diabētiskas retinopātijas (DR) komplikācija. AntiVEGF var mazināt tūsku, uzlabot redzi un novērst turpmāku redzes zudumu. Pārskata mērķis bija salīdzināt dažādu antiVEGF medikamentu efektivitāti un drošumu nejaušināti kontrolētos pētījumos, kur veic ilgtermiņa novērošanu (24 mēnešus).
Metodes
Analīzē tika iekļauti nejaušināti kontrolēti pētījumi, kuros salīdzināts jebkurš antiVEGF medikaments ar citu antiVEGF zāļvielu, citu ārstēšanas metodi, placebo vai neārstēšanu pacientiem ar DM.
Nemainīgi no iepriekšējiem šā apskata atjauninājumiem autori kā references zāļvielu efektivitātes izvērtēšanai izmantoja ranibizumabu un kā referenci sistēmiskam drošumam — kontroli (iekļaujot lāzerterapiju, novērošanu un placebo).
Rezultāti
Tika iekļauti 23 pētījumi (no tiem 13 — industrijas finansēti), kuros piedalījušies 3513 pacienti ar DMO (vidējais centrālais tīklenes biezums 460 mikroni, starpkvartiļu robeža (IQR) 424—482) un vidēju redzes zudumu (vidējais labāk koriģētais redzes asums [BCVA] 0,48 logMAR, IQR 0,42—0,55). Tīkla meta–analīzē par medikamentu efektivitāti neiekļāva vienu pētījumu, kur pētīja ranibizumabu pret placebo, un otru pētījumu, kur pārsvarā tika iekļauti pacienti ar subklīnisku DM un normālu BCVA.
Astoņi pētījumi nodrošināja informāciju par primāro iznākumu (BCVA izmaiņas 24 mēnešos, logMAR: zemāks ir labāks). Netika atrasti pierādījumi atšķirībai starp šādām intervencēm un ranibizumabu vienu pašu: aflibercepts (vidējā atšķirība (MD) -0,05 logMAR; 95 % TI no -0,12 līdz 0,02; vidējas ticamības), bevacizumabs (MD -0,01 logMAR; 95 % TI -0,13—1,10; zemas ticamības), brolucizumabs (MD 0,00 logMAR; 95 % TI -0,08—0,07; zemas ticamības), ranibizumabs + plānveida lāzerterapija (MD 0,00 logMAR, 95 % TI -0,11—0,10; zemas ticamības) un ranibizumabs + neatliekama lāzerterapija (MD 0,03 logMAR, 95 % TI -0,04—0,09; ļoti zema ticamība).
Tāpat tika analizētas BCVA izmaiņas 12 mēnešos, atrodot vidējas ticamības pierādījumus paaugstinātai efektivitātei ar brolucizumabu (MD -0,07 logMAR, 95 % TI no -0,10 līdz -0,03), faricimabu (MD -0,08 logMAR, 95 % TI no -0,12 līdz -0,05) un afliberceptu (MD -0,07 logMAR, 95 % TI no -0,10 līdz -0,04) salīdzinājumā ar ranibizumabu, bet atšķirība varētu būt klīniski maznozīmīga.
Konstatēti vidējas ticamības pierādījumi vidējam centrālā tīklenes sabiezējuma samazinājumam 24 mēnešos ar brolucizumabu (MD -23 mikroni) un afliberceptu (MD -26 mikroni) salīdzinājumā ar ranibizumabu.
Attiecībā uz visu iemeslu mirstību ilgākajā iespējamajā novērošanas periodā netika atrasti pierādījumi paaugstinātam nāves riskam, lietojot jebkuru pētījumā analizēto medikamentu, tajā pašā laikā pierādījumu ticamība vērtējama kā zema vai ļoti zema. Blakņu sastopamība acīs bija reti, par tām ziņots vāji, tāpēc meta–analīzē tās nebija izvērtējamas.
Asoc. prof. K. Baumane: “Jau ilgstoši izmantojot antiVEGF medikamentus DM ārstēšanā, varu apstiprināt, ka antiVEGF lielākoties efektīvi samazina centrālo tīklenes tūsku un būtiski uzlabo labāko koriģēto redzes asumu. Pēdējos divos gados varam lietot arī duālās darbības antiVEGF un Ang2 blokatoru faricimabu, kas blakus jau minētajiem efektiem nodrošina ātrāku anatomisko uzlabošanos, makulas tūskas mazināšanos un kam ir retāks individualizēts ievades režīms. Svarīgi būtu minēt to, ka ik pacientam nepieciešams atrast individuāli efektīvāko medikamentu, jo, kā zināms, katrs no šiem medikamentiem iedarbojas uz nedaudz atšķirīgiem receptoriem, tādējādi tam, kas vienam būs īpaši efektīvs, ne vienmēr būs līdzvērtīgs rezultāts citam pacientam. Pilnīgi pievienojos pētījuma secinājumiem, ka intravitreāli ievadāmie antiVEGF medikamenti ir droši un labi panesami.”
