Diabētiska nieru slimība 1. tipa cukura diabēta pacientiem parasti attīstās apmēram desmit gados, bet 2. tipa cukura diabēta gadījumā var pastāvēt līdztekus. Hroniska nieru slimība kā blakusslimība cukura diabēta pacientiem nav tikai papildu ieraksts medicīnas kartītē, bet gan nopietns risks dialīzei vai nieru transplantācijai nākotnē, kā arī nevēlamiem kardiovaskulāriem notikumiem.
Aptaukošanās saistība ar albuminūriju un progresējušu nieru slimību 2. tipa cukura diabēta pacientiem
AVOTS: Ou, Y.-L. et al. (2021) ‘Obesity-related indices are associated with albuminuria and advanced kidney disease in type 2 diabetes mellitus’, Renal failure, 43(1), pp. 1250-1258. doi: 10.1080/0886022X.2021.1969247.
Hroniska nieru slimība un aptaukošanās ir nopietnas sabiedrības veselības problēmas pasaulē, kas saistītas gan ar augstākiem saslimstības, gan mirstības rādītājiem. Svarīgi pieminēt, ka aptaukošanās rādītājs hroniskas nieru slimības pacientiem ir visai augsts, piemēram, ASV aptaukošanās sastopamība nieru slimnieku grupā no 38 % 1999.—2002. gadā pieaugusi līdz 44 % 2011.—2014. gadā.
Lai izvērtētu aptaukošanās nozīmīgumu, pasaulē tiek izmantoti dažādi mērījumi, piemēram, ķermeņa masas indekss (ĶMI), jostas—gurnu apkārtmēra attiecība (JGA), lipīdu akumulācijas produkts (LAP), ķermeņa apaļuma indekss (ĶApI), koniskuma indekss (KI), viscerālās adipozitātes indekss (VAI), ķermeņa adipozitātes indekss (ĶAdI), vēdera dobuma tilpuma indekss (VTI), ķermeņa formas indekss (ĶFI) un triglicerīdu—glikozes indekss (TGi). Tikai dažos pētījumos novērtēta šo rādītāju saistība ar diabētisko nefropātiju, tāpēc šajā pētījumā tika ievākti dati no vairāk nekā 1800 pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu (CD), lai novērtētu aptaukošanās rādītāju saikni ar albuminūriju un progresējušu nieru slimību.
Materiāli un metodes
Pētījumā tika iekļauti 2. tipa CD pacienti no dažādām klīnikām Taivānā, bet netika pieņemti pacienti ar 1. tipa CD, pacienti, kam veikta nieru transplantācija, un dialīzes pacienti.
Albuminūrija tika definēta kā albumīna/kreatinīna attiecība urīnā virs 30 mg/g. Progresējusi nieru slimība tika definēta pēc aprēķinātā GFĀ (aGFĀ) < 30 ml/min./1,73 m². Tika novērtēti un salīdzināti pacientu demogrāfiskie, klīniskie un laboratoriskie dati, pēc formulām aprēķināti ar aptaukošanos saistītie rādītāji (ĶMI, JGA, LAP, ĶApI, KI, VAI, ĶAdI, VTI, ĶFI, TGi). Datu apstrādei un statistiskai izvērtēšanai izmantoja daudzvariantu loģistiskās regresijas analīzi.
Rezultāti
No analizētajiem 1872 pacientiem ar 2. tipa CD (vidējais vecums 64,0 ± 11,3 gadi, 809 vīrieši, 1063 sievietes) albuminūrija bija 34,7 %, bet aGFĀ zem 30 ml/min./1,73 m² bija 3 %. Daudzvariantu analīze uzrādīja, ka augsts ĶMI (p = 0,016), augsts JGA (p = 0,007), augsts LAP (p = 0,001), augsts ĶapI (p = 0,003), augsts KI (p = 0,034), augsts VAI (p = 0,002) un augsts VTI rādītājs (p = 0,002) ir statistiski nozīmīgi saistīti ar sliktu nieru funkciju, respektīvi, aGFĀ < 30 ml/min./1,73 m². Līdzīgus rezultātus novēroja arī albuminūrijas gadījumā. Jāpiebilst, ka arī augsts TGi apliecināja lielāku albuminūrijas saistību 2. tipa CD pacientiem.
Secinājumi
Šā pētījuma rezultāti norāda uz dažādiem ar aptaukošanos saistītiem mērlielumiem, kas nozīmīgi asociējas arī ar sliktāku nieru funkciju — albuminūriju un aGFĀ kritumu zem 30 ml/min./1,73 m² pacientiem ar 2. tipa CD. Tāpēc šiem pacientiem ļoti svarīgi ir mazināt aptaukošanos, ievērojot ieteikumus gan par dzīvesveidu, gan regulāru fizisku aktivitāti.
Dr. K. Rācenis: “Cukura diabēts un arteriālā hipertensija ir galvenie hroniskas nieru slimības cēloņi pasaulē. Aptaukošanās palielina abu slimību attīstības biežumu, turklāt aptaukošanās ietekmē arī nieru funkciju, veicinot nieru kamoliņu hipertrofiju un sklerozi. Pētījuma dati loģiski ataino aptaukošanās saistību ar mikroalbuminūriju, kas ir būtisks agrīnas nieru kamoliņu disfunkcijas un tādējādi arī nieru mazspējas marķieris. Interesanti, ka mikroalbuminūrijas grupā biežākais ĶMI bija 30—35 kg/m², respektīvi, 51,1 % pacientu. Tas norāda uz liekā svara nozīmi kā neatkarīgu nieru bojājuma faktoru cukura diabēta pacientiem. Tā kā cukura diabēts, hipertensija un adipozitāte ir cieši saistītas patoloģijas, tad precīzu cēloņsakarību nieru slimības progresēšanā un attīstībā būs grūti izvērtēt. Svarīgi veikt regulāru nieru bojājuma skrīningu cukura diabēta pacientiem, nosakot mikroalbuminūriju un vērtējot nieru funkciju. Īpaša vērība jāpievērš 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar adipozitāti, jo viņiem kopējais risks HNS attīstībai ir lielāks un būtu piemērojams ciešāks skrīnings un agresīvāki terapijas mērķi. Galvenā loma risku mazināšanā saglabājas tieši svara samazināšanai.”
Kognitīvu traucējumu attīstības risks pacientiem ar hronisku nieru slimību un diabētu
AVOTS: Hobson, P. et al. (2022) ‘Risk and incidence of cognitive impairment in patients with chronic kidney disease and diabetes: the results from a longitudinal study in a community cohort of patients and an age and gender-matched control cohort in North Wales, UK’, BMJ open, 12(3), p. e053008. doi: 10.1136/
bmjopen-2021-053008.
Pacientiem ar hronisku nieru slimību (HNS) var attīstīties blakusslimības, kas ietekmē gan kopējo dzīvildzi, gan dzīves kvalitāti. Tā kā HNS ir sistēmiska slimība, tās saistība ar neiroloģisko funkciju prasa lielāku iedziļināšanos, īpaši novecojošā populācijas grupā. HNS izraisīto hemodinamisko un vaskulāro izmaiņu dēļ attīstās arī neirodeģeneratīva disfunkcija (viegli kognitīvi traucējumi vai demence), ko dažādu iemeslu dēļ HNS pacientu grupai pienācīgi neizvērtē.
Pētījuma mērķis bija noteikt neirokognitīvo slimību riskus un sastopamību HNS pacientiem ar cukura diabētu iepretī pēc vecuma un dzimuma pielāgotai kontroles grupai.
Metodes
Garengriezuma pētījumā, kas norisinājās vispārējā profila slimnīcās Ziemeļvelsā, tika iekļauti 92 pacienti ar HNS un 143 kontroles grupā, līdzsekošanas periods bija vidēji 36 mēneši.
Kognitīvā funkcija tika noteikta pētījuma sākumā un beigās gan pacientiem ar HNS (vidējais vecums 75,8 ± 9,1 gads; 49 vīrieši), gan kontroles grupai (vidējais vecums 74,4 ± 6,2 gadi; 71 vīrietis). Neirokognitīvās slimības diagnozi noteica pēc pacienta un piederīgo sniegtās informācijas, klīniskās izpētes, neiropsiholoģiskā novērtējuma un diagnostiskajiem kritērijiem (pēc DSM–5 un Pētersena kritērijiem viegliem kognitīviem traucējumiem).
Rezultāti
Pēc noslēdzošās izvērtēšanas un DSM–5 kritēriju izvērtēšanas kognitīvi traucējumi bija 25 pacientiem no 92 (27 %) HNS grupā un 20 pacientiem no 143 (13,9 %) kontroles grupā, tātad HNS grupā novērots divreiz lielāks risks attīstīties kognitīviem traucējumiem. Neirokognitīvo traucējumu sastopamības rādītājs HNS grupā bija 10,5 % un kontroles grupā 5,1 %. Netika novērota saistība starp HNS stadiju un kognitīvo funkciju.
Dr. K. Rācenis: “Ļoti interesanti pētījuma rezultāti, kas parāda, manuprāt, visas pasaules un arī Latvijas tendenci, ka speciālisti un profesionālās vadlīnijas pārāk maz uzmanības velta psihiskās veselības traucējumiem un kognitīvās funkcijas izmaiņām HNS un cukura diabēta pacientiem. Pētījuma stiprā puse ir tā garengriezuma plānojums, jo tika iekļauti pacienti bez kognitīva bojājuma. Pētījuma autori norāda, ka kognitīvais bojājums saistīts ar vaskulāra rakstura izmaiņām galvas smadzenēs, tomēr pētnieki to neobjektivizēja, kas uzskatāms par pētījuma galveno trūkumu. Arī iekaisuma stāvoklis (piemēram, paaugstināts CRO līmenis) tiek saistīts ar vājāku kognitīvo funkciju, kas būtu jāvērtē turpmākos pētījumos. Interesanti, ka kognitīvās funkcijas izmaiņas nekorelēja ar GFĀ, kas ticis novērots agrākos pētījumos, bet iespējams, ka tas saistīts ar nelielo iekļauto pacientu grupu. Vēroja arī saistību ar zemāku hemoglobīna līmeni, kas norādīts jau citos pētījumos. Ne tikai veselības aprūpes speciālistiem, bet arī veselības politikas veidotājiem būtu jāapzinās kognitīvo traucējumu nozīme dažādās pacientu grupās, lai palīdzētu šiem pacientiem saglabāt kognitīvo funkciju.”
GLP–1 receptoru agonisti un kardiorenālie iznākumi pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu
AVOTS: Giugliano, D. et al. (2021) ‘GLP-1 receptor agonists and cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of eight CVOTs’, Cardiovascular diabetology, 20(1), p. 189. doi: 10.1186/s12933-021-01366-8.
GLP–1 antagonisti (liksizenatīds, eksenatīds, liraglutīds, semaglutīds, albiglutīds un dulaglutīds) pierādīti kā būtiski kardiovaskulāro notikumu (MACE) risku mazinoši terapijas līdzekļi, lietojot pacientiem ar 2. tipa CD. Tomēr līdzšinējie pierādījumi vairāk pārliecina, ka lielāks ieguvums no GLP–1 receptoru antagonistu lietošanas ir pacientiem, kam jau ir kāda kardiovaskulāra slimība, nevis tiem, kam ir tikai riska faktori.
Pētījuma mērķis bija noskaidrot GLP–1 receptoru antagonistu kardiorenālo efektivitāti un izzināt, vai jaunākie atradumi paplašina ieguvumus šīs medikamentu grupas lietotājiem.
Metodes
Līdz 2021. gada jūnijam pētnieki elektroniski meklēja pētījumus, tad veica meta–analīzi un, izmantojot nejaušināšanas efektu modeli, aprēķināja kopējo riska attiecību (RA) un 95 % ticamības intervālus (TI). Meta–analīzē iekļāva datus no astoņiem kardiovaskulāro iznākumu pētījumiem par 60 080 pacientiem (72,4 % ar zināmu kardiovaskulāro slimību).
Rezultāti
GLP–1 receptoru antagonisti par 14 % (RA 0,86; 95 % TI 0,79—0,94, p = 0,006) mazināja MACE, turklāt bez statistiski nozīmīgas heterogenitātes starp grupām ar vai bez zināmas kardiovaskulāras slimības (p = 0,127). Vēl GLP–1 receptoru antagonisti par 13 % mazināja kardiovaskulāras nāves iespējamību (p = 0,016), par 16 % nefatāla insulta risku (p = 0,007), par 10 % hospitalizāciju nieru mazspējas dēļ (p = 0,023), par 12 % visu iemeslu mirstību (p = 0,012), kā arī makroalbuminūrijas mazināšanas dēļ par 17 % (p = 0,012) uzlaboja nieru funkciju (RA 0,74; 95 % TI 0,67—0,82, p < 0,001).
Dr. K. Rācenis: “Kardiovaskulārās slimības un ar tām saistītie riska faktori HNS pacientiem, īpaši pacientiem ar CD, ir izteikti paaugstināti visās kardiovaskulāro slimību grupās. Tādu medikamentu lietošana, kuri spēj mazināt kardiovaskulāros riskus (tātad arī GLP–1 receptoru antagonistu lietošana), noteikti vērtējama pozitīvi, ja tie šos riskus un notikumus spēj samazināt. Tomēr svarīga kardiovaskulāro risku mazināšanā HNS pacientiem ir ļoti savlaicīga terapija, jo, progresējot nieru mazspējai, pārsvaru kardiovaskulāro risku attīstībā rada reducētās nieru funkcijas komplikācijas un sekundārās slimības, piemēram, renāla anēmija, kalcija—fosfora vielmaiņas traucējumi, metaboliska acidoze, un tas attiecīgi mazina citu medikamentu veiksmīgu iedarbību šo risku mazināšanā.”
SGLT–2 inhibitoru renoprotektīvais efekts 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar dažādiem nieru funkcijas izejas rādītājiem
AVOTS: Lin, FJ., Wang, CC., Hsu, CN. et al. Renoprotective effect of SGLT-2 inhibitors among type 2 diabetes patients with different baseline kidney function: a multi-center study. Cardiovasc Diabetol 20, 203 (2021). https://doi.org/10.1186/s12933-021-01396-2.
Par SGLT–2 inhibitoru (empagliflozīna, dapagliflozīna) renoprotektīvo efektu ziņots lielapjoma kardiovaskulāro notikumu analīzes pētījumos. SGLT–2 inhibitori mazina albuminūriju un palēnina nieru funkcijas pasliktināšanos. Šajā pētījumā tiek paplašināta pierādījumu kopa par SGLT–2 labvēlīgo iedarbību samērīgi dažādiem izejas GFĀ rādītājiem.
Metodes
Pētījumā tika iekļauti 13 666 pielāgoti pāri ar pacientiem, no kuriem vienam sākta terapija ar SGLT–2 inhibitoru, bet otrs lietoja citu glikozes līmeni pazeminošu terapijas līdzekli. Primārais pētījuma iznākums bija laiks līdz GFĀ pamazinājumam par 30 %, 40 % un 50 % kopš terapijas sākšanas.
Rezultāti
Pacientiem, kas lietoja citus glikozes līmeni pazeminošus līdzekļus, stabilu GFĀ kritumu (vidējās vērtības [standarta kļūdas] no 85,61 [0,43] uz 82,49 [0,44] ml/min./1,73 m²) novēroja 12 mēnešos, bet SGLT–2 inhibitoru lietotājiem GFĀ kritās pirmajos trīs mēnešos (85,68 [0,37] uz 79,71 [0,41] ml/min./1,73 m²), pēc tam tika novērots nieru funkcijas uzlabojums un stabils GFĀ rādītājs līdz pat pētījuma beigām.
Aprēķinot kopējo GFĀ kritumu, SGLT–2 inhibitoru lietošana apliecināja lēnāku nieru funkcijas pasliktināšanos par 40 % iepretī citiem glikozes līmeni pazeminošiem līdzekļiem visās GFĀ apakšgrupās (GFĀ ≤ 60, GFĀ ≤ 90, GFĀ > 90). Līdzīgs renoprotektīvs efekts tika novērots arī GFĀ kritumam par 30 % un 50 %.
Dr. K. Rācenis: “SGLT–2 inhibitoru ienākšana nefroloģijā uzskatāma par sava veida revolūciju, jo primāri medikaments tika aplūkots no cukura diabēta prizmas, šobrīd arvien jauni pētījumi un dati pierāda šo medikamentu renoprotektīvo efektu HNS pacientu grupās kā ar CD, tā bez CD. Nieru funkcijas izmaiņas īstermiņā ne vienmēr norāda uz medikamenta negatīvo ilgtermiņa efektu, līdzīgi kā ar SGLT–2 inhibitoriem, tā arī ar antihipertensīvajiem medikamentiem — priliem un sartāniem. Tos sākot, arī vērojams GFĀ kritums, kas ir fizioloģiska atbildreakcija, pazeminoties intraglomerulārajam spiedienam, bet neatkarīgi no sākotnējā GFĀ krituma prilu un sartānu ietekme uz nierēm ilgtermiņā ir reno– un kardioprotektīva, turklāt GFĀ kritums, medikamentu atceļot, ir atgriezenisks. Līdzīga situācija veidojas ar SGLT–2, proti, speciālistiem jābūt informētiem, ka sākotnējais GFĀ kritums var maldināt un SGLT–2 inhibitoru efektivitāte jāvērtē ilgtermiņā. Šis pētījums tika veikts, lai vērtētu SGLT–2 inhibitoru labvēlīgo efektu uz nierēm CD pacientiem aziātiem, kas uzskatāms par tā trūkumu Latvijas pacientu populācijai. Tomēr līdzīgi rezultāti no citiem pētījumiem pierādījuši SGLT–2 inhibitoru renoprotektīvo lomu Eiropas populācijā. Šā pētījumi rezultāti nostiprina SGLT–2 inhibitoru lomu HNS pacientu ārstēšanā arī citu rasu pārstāvjiem.”
Hroniska nieru slimība un risku pārvaldība: diabēta pacientu aprūpes standarti ASV 2022
AVOTS: Draznin, B. et al. (2022) ‘11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2022’, Diabetes care, 45(Suppl 1), pp. S175–S184. doi: 10.2337/dc22-S011.
Amerikas Diabēta asociācijas “Cukura diabēta medicīniskās aprūpes standarti” apkopo aktuālās klīniskās prakses rekomendācijas pilnvērtīgai cukura diabēta pacienta aprūpei un uzraudzībai. Ik gadu šie standarti tiek atjaunināti atbilstīgi jaunākajiem klīniskajiem datiem un ziņojumiem.
Diabētiskas nieru slimības diagnostika
Diabētiskas nieru slimības diagnoze parasti ir klīniska, ko nosaka albuminūrija un/vai samazināts GFĀ, ja vien nav citu primāru iemeslu šādām izmaiņām. Tipiska diabētiskās nieru slimības aina ietver ilgstošu CD, retinopātiju, albuminūriju bez hematūrijas un pakāpeniski sarūkošu GFĀ.
Jāpiebilst, ka 1. tipa CD pacientiem tikai retos gadījumos attīstās nieru slimība bez līdztekus retinopātijas. 2. tipa CD pacientiem šī saistība ir vājāka.
Intervences
Uzturs
Olbaltumvielas pacientiem ar nedialīzes HNS dienā jāuzņem ~ 0,8 g/kg ķermeņa masas. Lielāks olbaltumvielu patēriņš (> 20 % no dienas kalorāžas jeb > 1,3 g/kg/dienā) saistīts ar pieaugošu albuminūriju, ātrāku nieru funkcijas zudumu un kardiovaskulāro mirstību. Rekomendācijās netiek atbalstīts arī olbaltumvielu patēriņš zem 0,8 g/kg/dienā. Uzturā uzņemtā sāls mazināšana uz < 2,3 mg/dienā varētu palīdzēt, lai kontrolētu asinsspiedienu un mazinātu kardiovaskulāros riskus, tāpat jāņem vērā kālija līmenis serumā — dažkārt jāmazina kāliju saturošo produktu lietošana.
Glikēmijas mērķi
Albuminūrijas progresēšanu vai tās attīstību gan 1. tipa CD, gan 2. tipa CD pacientiem aptur glikēmijas rādītāja sasniegšana tuvu normoglikēmijai un intensīva glikozes kontrole. Taču pacienti ar kardiovaskulāru slimību, intensīvi kontrolējot glikēmiju, ne tikai iegūst — pastāv arī riski. Tādas blaknes kā hipoglikēmija un mirstība var pieaugt, turklāt jārēķinās, ka ieguvums no intensīvas glikozes kontroles 1. tipa CD gadījumā novērojams pēc desmit gadiem, 2. tipa CD — pēc diviem gadiem.
Medikamentozās terapijas izvēle
Medikamentu izvēli nosaka GFĀ, īpaši pacientiem, kam tas ir zem 60 ml/min./1,73 m², kad dažos gadījumos jādomā par nepieciešamību terapiju dozēt.
Metformīns ir kontrindicēts pacientiem, kam GFĀ zem 30 ml/min./1,73 m², un nieru filtrācija jākontrolē visiem pacientiem, kas to lieto. Ieguvumi un riski metformīna lietošanai jāpārskata, kad GFĀ nokrīt zem 45 ml/min./1,73 m², šai pacientu grupai to var turpināt, bet nebūtu rekomendējams sākt, ja CD līdz šim nav diagnosticēts/ārstēts. Citādi metformīnu joprojām var uzskatīt par pirmo līdzekli glikēmijas kontrolē 2. tipa CD pacientiem, arī ar agrīnu HNS.
SGLT–2 inhibitori rekomendējami visiem pacientiem ar 3. stadijas (vai lielākas) HNS un 2. tipa cukura diabētu neatkarīgi no glikēmiskās kontroles rezultātiem. GLP–1 receptoru antagonistus īpaši rekomendē pacientiem, kam ir augsts kardiovaskulāro notikumu risks, ja tā ir dominējošā problēma.
Lai apturētu HNS progresēšanu, svarīga ir kardiovaskulāro risku un asinsspiediena kontrole — antihipertensīvā terapija mazina albuminūrijas risku. AKE inhibitori un ARB novērš risku terminālas nieru mazspējas progresēšanai. Asinsspiediena mērķim jābūt < 140/90 mmHg, zemāki mērķi (< 130/80 mmHg) jānosaka individuāli, tie var derēt gadījumos, ja albuminūrija pārsniedz 300 mg/g.
Dr. K. Rācenis: “Šā raksta autori ar jaunākajam rekomendācijām apstiprina un norāda uz būtiskākajiem principiem dažādu risku mazināšanai cukura diabēta pacientiem ar HNS. Šie principi ietver jau zināmus mērķus — labu asinsspiediena kontroli, terapijā iekļaujot prilus un sartānus, diētas rekomendācijas ar samazinātu sāls un olbaltumvielu uzņemšanu, kā arī glikēmijas mērķus, kuri HNS pacientu populācijā ir ap 7 mmol/l. Interesanti, ka asinsspiediena mērķi starptautiskajās nieru slimnieku ārstēšanas vadlīnijās (KDIQO) ir zemāki par šeit aprakstītajiem. Tāpat vērojama tendence, ka vadlīnijās arvien vairāk parādās SGLT–2 inhibitoru loma un lietošana.”
