Gadījumos, kad koncentrējamies uz vienu slimību, nevis pacientu kopumā, sagaidāmais rezultāts nav tik veiksmīgs. Der izvērtēt, kas ārstēšanas taktiku un paredzamo rezultātu var būtiski ietekmēt.
Astma un sirds mazspēja
AVOTS: Nakayama M, et al. Prognostic role of bronchial asthma in patients with heart failure. Heart and vessels, 2020; 35(6): 808-816. doi: 10.1007/s00380-020-01555-7.
Sirds mazspēja (SM) ir viena no terminālajām sirds slimību formām, tās izplatība attīstītajās valstīs 1—2 % pieaugušo, bet cilvēkiem, kas sasnieguši 70 gadu slieksni, līdz 7 %. Blakusslimību radītais sistēmiskais iekaisums un endotēlija disfunkcija varētu būt SM trigeris, īpaši tiem, kam ir SM ar samazinātu KK izsviedes frakciju.
Par HOPS un SM negatīvo saistību runāts daudz, bet jāatceras arī par bronhiālo astmu (BA), kas visā pasaulē skar ~ 300 miljonus cilvēku un izraisa vienu no katriem 250 nāves gadījumiem. Perspektīvi epidemioloģiskie pētījumi ziņo par lielāku kardiovaskulāro notikumu gadījumu skaitu pacientiem, kam ir BA, salīdzinot ar tiem, kam BA nav. Problēmas rada arī savstarpēji nesaderīgo medikamentu nepieciešamība SM un BA gadījumā (bēta blokatori un bēta agonisti). Tāpēc šajā pētījumā zinātnieki centās noskaidrot, vai BA ir slikts prognozes faktors SM pacientiem.
Metodes
Viencentra retrospektīvā novērošanas pētījumā tika iekļauti 323 pacienti ar kompensētu SM (pēc ACC/AHASC klasifikācijas). Tika izslēgti pacienti ar HOPS. BA tika diagnosticēta pēc GINA vadlīnijām, ņemot vērā klīniskos simptomus, spirometrijas rezultātu ar bronhodilatācijas testu, elpceļu hiperatbildreakcijas testa rezultātu, krēpu eozinofiliju utt. Pacientiem tika veikta ehokardiogrāfija, lai noteiktu KK izsviedes frakciju, noteikti tādi biomarķieri kā plazmas BNP, kreatinīns, GFĀ. Kā primārais iznākums tika definēta nāve jebkura iemesla dēļ, ne–fatāls miokarda infarkts, ne–fatāls insults un neplānota hospitalizācija sirds mazspējas dēļ.
Rezultāti
No 323 pacientiem ar SM tālākai analīzei iekļāva 191 pacientu bez HOPS. BA bija 20 pacientiem, lielākajai daļai (80 %) bija saglabāta KK izsviedes frakcija (KKIF ≥ 50 %). Bēta blokatoru lietošana bija retāka (55 % pret 84 %, p = 0,01), sistoliskais asinsspiediens bija augstāks (133 ± 22 pret 120 ± 17 mmHg, p = 0,003) un sirds frekvence augstāka (83 ± 14 pret 74 ± 15 × minūtē, p = 0,02) pacientiem ar BA, salīdzinot ar tiem, kam BA nebija. Vidējā novērošanas periodā (24 mēnešos) kādu no pētījuma primārajiem iznākumiem pieredzēja 45 pacienti (23,6 %). Daudzvariantu Cox regresijas analīze atklāja, ka BA ir neatkarīgi saistīta ar šo primāro iznākumu attīstību (riska attiecība 3,08, 95 % TI 1,42—6,71, p = 0,004). Apakšgrupu analīzē pacientiem ar saglabātu KKIF sliktāks iznākums bija pacientiem ar BA (p = 0,03).
Dr. I. Grīsle: “Šajā pētījumā sirds mazspēja kombinācijā ar BA bija tikai 20 pacientiem, kas, manuprāt, ir pārāk mazs skaits, lai izdarītu tālejošus secinājumus. Lai objektīvi izvērtētu, kā astma ietekmē prognozi pacientiem ar SM, būtu nepieciešami garāki pētījumi ar lielāku pacientu skaitu.
Pneimonologa praksē novērots, ka blakusslimības, arī sirds mazspēja, veicina respiratoriskus simptomus, ietekmē dzīves kvalitāti un astmas kontroli. Ļoti būtisks aspekts ir astmas un sirds mazspējas optimāla terapija.
Kā redzams pētījumā, astmas pacienti ar sirds mazspēju retāk lieto bēta blokatorus. Tomēr pieredze rāda, ka nevajadzētu baidīties no selektīviem β1 receptoru blokatoriem, tāpēc pacientiem, kam šāda terapija nepieciešama, tā jānozīmē. PVO VigiBase datubāzē apkopoti vairāk nekā 20 miljoni ziņojumu par šo zāļu radītajām blaknēm kopš 1968. gada, bet atrodams tikai viens ar astmu iespējami saistīts letāls gadījums. Tātad astma nav absolūta kontrindikācija selektīvo β1 blokatoru lietošanai.”
Astma un cukura diabēts
AVOTS: Rogala B, Bożek A, Gluck J. Is there a relationship between asthma and diabetes? The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma, 2020; 57(12): 1332-1338. doi: 10.1080/02770903.2019.1652642.
Zinātnes pasaulē daudz diskutē par to, vai bronhiālā astma (BA) un cukura diabēts (CD) līdzpastāv, tāpēc tika veikts pētījums ar mērķi noskaidrot attiecības starp BA un CD un novērtēt, kā BA ārstēšanai lietotie kortikosteroīdi ietekmē CD kontroli.
Metodes
Šķērsgriezuma pētījumā iekļāva 2431 pacientu un sadalīja apakšgrupās: pacienti ar tikai BA, pacienti ar BA un CD un pacienti ar tikai CD. Mērītie un salīdzinātie parametri: glikozes līmenis asinīs tukšā dūšā, glikētais hemoglobīns (HbA1c), orālais glikozes panesības tests.
Rezultāti
HbA1c vērtības pacientiem ar astmu un diabētu tika salīdzinātas ar vērtībām pacientiem ar tikai diabētu, un atšķirība bija šāda: 7,23 ± 1,73 % pret 7,42 ± 2,09 % (p > 0,05). Diabēta kontroles kritērijus izpildīja 48,5 % no pacientiem, kam bija gan BA, gan CD, un 50,6 % pacientu, kam bija tikai diabēts. Tika atklāta negatīva saistība starp smagu astmu un diabēta kontroli. Ikdienas budezonīda (825 µg) lietošana astmas un diabēta pacientiem neietekmēja glikozes rādītājus tukšā dūšā.
Secinājumi
Pētījuma rezultāti nenorāda, ka astma būtiski ietekmētu cukura diabētu, izņemot pacientus, kam ir smagas gaitas BA. Jāuzsver, ka inhalējamie steroīdi mazās un vidējās devās neietekmē glikēmijas rādītājus.
Dr. I. Grīsle: “Piekrītu pētījuma autoriem, ka astma, kas kontrolēta atbilstīgi Starptautiskām astmas ārstēšanas vadlīnijām (GINA), būtiski neietekmē CD pacientus. OPCRD (Optimum Patient Care Research Database) analizēti 4783 pacienti ar vidēju un smagu astmu. Pētnieki secināja, ka potenciālās kortikosteroīdu inducētās slimības identificētas 93 % smagas astmas slimnieku, starp tām minēti metaboliskie traucējumi — ķermeņa masas pieaugums un 2. tipa CD. Protams, pie vainas ir nevis inahalējamie glikokortikoīdi, bet gan sistēmiskie kortikosteroīdi, kas nozīmēti pastāvīgā terapijā vai īslaicīgu kursu veidā. Diemžēl arī Latvijā NVD dati par to lietošanu astmas pacientiem ir satraucoši. Sistēmiskā terapija ar glikokortikoīdiem ir vieglākā ceļa iešana, kas rada blaknes tuvā nākotnē. Tāpēc šādi pacienti obligāti jānosūta pie speciālista, lai izvērtētu gan astmas smagumu, riska faktorus, gan bioloģisko terapiju, kāda Latvijā iespējama smagas eozinofilas astmas pacientiem, kuriem eozinofilu skaits perifērajās asinīs ir virs 350 šūnām/µl.”
Veselības aprūpes speciālisti un astma
AVOTS: Romero Starke K, et al. Are Healthcare Workers at an Increased Risk for Obstructive Respiratory Diseases Due to Cleaning and Disinfection Agents? A Systematic Review and Meta-Analysis. International journal of environmental research and public health, 2021; 18(10). doi: 10.3390/ijerph18105159.
Tīrīšanas un dezinfekcijas līdzekļus bieži lieto ne tikai uzkopšanas darbinieki, bet arī veselības aprūpes speciālisti. Tāpēc tika veikts sistemātisks pārskats ar meta–analīzi, lai novērtētu, kāds ir risks, ka obstruktīvas elpošanas sistēmas slimības attīstīsies veselības aprūpes speciālistiem pēc ikdienas saskares ar šiem līdzekļiem.
Metodes
Tika ievākta līdz 2021. gada 4. februārim datubāzēs Medline un Emabse atrodamā informācija un meklēti primārie pētījumi. Divi neatkarīgi pētnieki izsijāja pētījumu virsrakstus, kopsavilkumus un pilnu tekstu, veica datu ekstrakciju un kvalitātes novērtējumu. Kopumā bija 9432 publikācijas, vēl astoņi pētījumi tika atrasti citos avotos. Pēc publikāciju izsijāšanas pārskatā tika iekļauti 14 pētījumi.
Rezultāti
Jāatzīmē, ka visiem pētījumiem bija augsts noviržu risks, lielākā daļa bija par medmāsām, bronhiālo astmu un par simptomiem, kas saistīti ar hiperatbildreakciju. Viens pētījums bija par HOPS. Meta–analīze noteica, ka lielāks risks astmas attīstībai ir medmāsai (efekta izmērs (ES) = 1,67; 95 % TI 1,11—2,50) nekā citiem darbiniekiem, un atrada paaugstinātu risku pirmreizējai astmai medmāsām, kuras ir saskarē ar virsmu tīrīšanas līdzekļiem un dezinfektantiem (ES = 1,43; 95 % TI 1,09—1,89), instrumentiem (ES = 1,34; 95 % TI 1,09—1,65). Astmas iespējamības risku medmāsām palielina arī saskare ar tādām specifiskām ķīmiskām vielām kā balinātājs un glutāraldehīds (balinātāja ES = 2,44; 95 % TI 1,56—3,82, glutāraldehīda ES = 1,91, 95 % TI 1,35—2,70).
Secinājumi
Kaut arī kopējais pierādījumu līmenis šiem atklājumiem jāvērtē kā zems un pārskatam ir ierobežojumi, dati norāda uz potenciālo un līdz šim nenovērtēto risku medmāsu veselībai.
Dr. I. Grīsle: “Pēc definīcijas HOPS ir slimība, ko izraisa kaitīgu daļiņu vai gāzu inhalācija vismaz desmit gadus.
Teorētiski medicīnas darbiniekiem, kas ilgstoši strādā kaitīgos apstākļos, varētu attīsties HOPS. Tomēr praksē daudz biežāk izpaužas t.s. arodalergozes — ādas alerģijas, alerģisks rinīts un bronhiāla astma, ko izraisa kontakts ar medikamentiem, medicīnas ierīcēm un dezinfekcijas līdzekļiem.
Pētījumā jau minēts, ka dezinfekcijas līdzekļi pastiprina elpceļu gļotādas jutīgumu un rada astmas simptomus mediķiem, īpaši tiem, kas slimo ar astmu un nelieto astmas medikamentus. Saviem astmas pacientiem jau savlaicīgi iesaku apdomāt profesijas izvēli.”
Obstruktīva miega apnoja un astma
AVOTS: Oyama B, et al. Complicating effects of obstructive sleep apnea syndrome on the severity of adult asthma. J Asthma, 2020; 57(11): 1173-1178. doi: 10.1080/02770903.2019.1652643. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31449432.
Bronhiālā astma (BA) un obstruktīva miega apnoja ir bieži iemesli traucējumiem elpceļu sistēmas darbībā. Daļai pacientu šie divi stāvokļi līdzpastāv un mijiedarbība ir nevēlama, jo viens otru pasliktina un veicina paasinājumus.
Metodes
Retrospektīvi tika novērtēti 60 pacienti, kas lieto medikamentus BA ārstēšanai un kam veikta portatīva polisomnogrāfija (PSG) ar aizdomām par obstruktīvas miega apnojas sindroma (OMAS) saistību starp PSG rezultātu un astmas terapiju vai elpceļu funkciju. BA diagnoze pētījumā noteikta pēc 2015. gada vietējām Astmas profilakses un pārvaldības vadlīnijām.
Rezultāti
Pētnieki atklāja, ka ievērojami augstāks BA ārstēšanas intensitātes solis veikts tiem pacientiem, kam BA bija kombinācijā ar vidēji smagu vai smagu OMAS (p = 0,0016). Tomēr ne elpošanas funkcija, izelpas slāpekļa oksīda frakcija (FeNO), ne forsētas oscilācijas tehnika (FOT) pacientiem ar vai bez OMAS neatšķīrās un apnojas hipopnojas indekss nozīmīgi nekorelēja ar elpceļu funkciju, FeNO vai FOT parametriem.
Secinājumi
Kaut arī BA pacientiem ar OMAS ir laba elpceļu funkcija, viņu BA izpausmes ir smagākas nekā pacientiem bez OMAS, tāpēc pētnieki pieļauj, ka OMAS varētu būt iemesls BA uzliesmojumiem. Fona faktori un astmas parametri nav bijuši predikatīvi PSG rezultātiem, pacienti ar aizdomām par OMAS jānovērtē proaktīvi, tieši izmantojot PSG.
Dr. I. Grīsle: “OMAS diagnostika Latvijā joprojām ir nepietiekama. Zināms, ka OMAS iet roku rokā ar lieko svaru. Ja šādam pacientam ir bronhiālā astma, tās kontrole ir ļoti grūta. To skaidro gan ar elp-
ceļu mehānisku sašaurināšanos, gan atšķirīgu astmas tipu (bieži ne–eozinofilu). Tāpēc šādiem pacientiem neiesaka lielas inhalējamo glikokortikoīdu devas. Daudz efektīvāka ir svara samazināšana un OMAS ārstēšana.”
Astmas pārvaldība pieaugušajiem un pusaudžiem: ASV vadlīnijas
AVOTS: Cloutier MM, et al. Managing Asthma in Adolescents and Adults: 2020 Asthma Guideline Update From the National Asthma Education and Prevention Program. JAMA, 2020; 324(22): 2301-2317. doi: 10.1001/jama.2020.21974.
Bronhiālā astma (BA) kā nozīmīga sabiedrības veselības problēma saistīta ar augstu saslimstību, mirstību un lielām izmaksām. ASV Nacionālā astmas izglītošanas un profilakses programma izlaidusi 2020. gada astmas vadlīniju atjauninājumu pacientiem ar BA.
Atjauninājuma mērķis
Ziņot par jaunumiem sešos virzienos: īslaicīga inhalējamo kortikosteroīdu lietošana, papildu ilgas darbības muskarīna receptoru antagonistu lietošana, frakcionētais izelpotais slāpekļa oksīds, iekštelpu alergēnu novēršana, imūnterapija un bronhu termoplastika.
Pierādījumu pārskats
2017. gada martā—aprīlī Veselības aprūpes izpētes un kvalitātes aģentūra veica sistemātisku pārskatu par šīm sešām tēmām. Pārskatus atjaunināja 2018. gada oktobrī un ar GRADE metodi pārskatīja 19 ekspertu komanda. Vadlīniju atjauninājumā iekļautas 17 rekomendācijas pacientiem no 12 gadu vecuma.
Atrastais un pielāgotais jaunajām rekomendācijām
No 20 572 identificētajiem literatūras avotiem sešos sistemātiskos pārskatos par minētajām tēmām iekļāva 475 avotus. Salīdzinot ar 2007. gada vadlīnijām, netika rekomendētas izmaiņas pirmā soļa (intermitējoša astma) terapijā (īsas darbības bēta–2 agonistus (SABA) kā glābjošo terapiju lietot pēc nepieciešamības).
Otrajā solī (vieglas pakāpes persistējoša astma) ikdienā lietot inhalējamos kortikosteroīdus (IKS) mazās devās plus SABA pēc nepieciešamības vai vienlaicīgi lietot abas aktīvās vielas. Formoterols kombinācijā ar IKS vienā inhalatorā (uzturošā un simptomus atvieglojošā terapija) rekomendēts kā vēlamā terapijas izvēle vidēji smagas persistējošas astmas ārstēšanā trešajā (mazās devās) un ceturtajā solī (vidējās devās). Īstermiņa IKS devas palielināšana monoterapijā netiek rekomendēta.
Piektajā solī kā papildu terapiju rekomendē pievienot muskarīna receptoru antagonistus, ja astma netiek kontrolēta ar IKS—formoterolu.
Par specifisku alergēnu novēršanu jādomā tikai tiem pacientiem, kam šie alergēni tiešām ietekmē simptomus. Subkutāna imūnterapija rekomendēta kā papild-
terapija standarta terapijai pacientiem ar jutību uz specifiskiem alergēniem. Zemmēles imūnterapija BA pacientiem netiek rekomendēta. Bronhu termoplasti-
ka netiek rekomendēta kā standarta aprūpes daļa, tā vairāk jāizmanto kā virziens pētniecībā.
Dr. I. Grīsle: “Astmas ārstēšanas vadlīnijas dažādās valstīs atšķiras. To nosaka gan sociāli ekonomiskie apstākļi, gan medikamentu pieejamība. Latvijā mēs sekojam GINA (Global Iniative for Asthma) ieteikumiem, kas stipri atšķiras no Amerikas vadlīnijām. Starptautiskās astmas ārstēšanas vadlīnijas (GINA) tiek pārskatītas ik gadu, jaunākos ieteikumus pamato ne tikai ekspertu pieredze, bet arī nozīmīgi klīniskie pētījumi. Viens no būtiskākajiem atklājumiem pēdējos gados saistīts ar vieglas astmas ārstēšanu.
Līdz 2019. gadam astmas ārstēšanas vadlīnijas 1. ārstēšanas solī pacientiem ar epizodisku astmu ieteica tikai īsas darbības β2 agonistus pēc vajadzības (līdzīgi kā šajā publikācijā par atjauninātajām ASV vadlīnijām). Gribu uzsvērt, ka izmaiņas tika veiktas jau 2019. gada GINA vadlīnijās. To pirmajā solī vairs nav minēti īsas darbības β2 agonisti monoterapijā. Pētījumi liecina, ka β2 agonisti var ne tikai izglābt astmas pacienta dzīvību smagas lēkmes laikā, bet arī nogalināt, regulāri lietojot monoterapijā bez pretiekaisuma līdzekļiem. Ārstēšanas 1.—2. solī kā papildu iespēja tradicionālai pastāvīgai ārstēšanai ar mazu IGK devu ir pievienota mazas IGK devas/formoterola lietošana pēc vajadzības. Izmaiņas skārušas arī 5. soli, kur smagas astmas pacientiem papildus tiek nozīmēta bioloģiskā terapija. Iesaku vietnē www.ginasthma.org iepazīties ar jaunajām 2021. gada astmas ārstēšanas vadlīnijām.
